D. Mikulenková Morfologicko- cytochemická laboratoř, ÚHKT, Praha Podzimní hematologický seminář OKH FN Brno

Transkript

1 D. Mikulenková Morfologicko- cytochemická laboratoř, ÚHKT, Praha

2 Lymfoproliferativní onemocnění - úvod Maligní klonální onemocnění z B či T lymfocytů Formy leukemické (lymfocytózy) či tumorózní Klinické příznaky: celkové příznaky (B symptomy), infekty, krvácivé příznaky, bolesti hlavy, patologické fraktury Objektivní nález: lymfadenopatie, (hepato)splenomegalie, nitrobřišní či mediastinální masy

3 Lymfoproliferativní onemocnění - lymfocytóza Zvýšená hodnotu počtu lymfocytů v periferní krvi nad normu: Absolutní lymfocytóza > /l Relativní lymfocytóza > 45% lymfocytů z celkového počtu leukocytů

4 Rozdělení lymfocytů dle funkce Funkčně a imunologicky odlišné B- a T-lymfocyty, NK buňky (FCM vyšetření) 1. B lymfocyty: diferenciace v kostní dřeni, tvorba specifických protilátek 2. T lymfocyty (Th helper, Tc cytotoxické): diferenciace v tymu, buňkami zprostředkovaná imunita 3. NK buňky (natural killer): zabíjení infikovaných buněk Lymfocyty migrují z primárních lymfatických orgánů do sekundárních lymfatických orgánů, jen 2% celkového počtu lymfocytů koluje v periferní krvi

5 Rozdělení lymfocytů dle morfologie - I. malé lymfocyty: µm vysoký N/C, kulaté či lehce indentované jádro s kondenzovaným chromatinem velké lymfocyty (<10%): µm, kulaté, oválné, či lehce nepravidelné jádro, méně kondenzovaný chromatin, LGL (10-15% buněk)

6 Rozdělení lymfocytů dle morfologie II. 1. Reaktivní (aktivované) lymfocyty lymfocyty reagující na infekční agens 2. Atypické (patologické) lymfocyty lymfocyty atypické velikostí, tvarem a konturou jádra, charakterem chromatinu, atypickou barvitelností, prostorností, či konturou cytoplazmy (ALL, B - a T - lymfoproliferativní onemocnění, např. CLL, PLL, jiné leukemizované lymfomy)

7 1. Reaktivní lymfocytózy (EBV, CMV ) µm jádro kulaté, oválné, členité chromatin rozvolněný početnější jadérka cytoplazma bohatá, sytěji homogenně bazofilní, více v okrajích, často nepravidelná kontura ojediněle jemná azurofilní granula a/nebo vakuoly

8

9 Kazuistika 20-letý muž, týden léčený ATB pro akutní tonzilitidu, trvají febrílie, hepatosplenomegalie WBC 43, /l HGB 148 g/l PLT /l 36% LGL 41% reaktivních lymfocytů

10 2. Lymfoproliferativní onemocnění Klonální leukemizovaná onemocnění z B- či T lymfocytů, z NK buněk

11 III. M. Hodgkin IV. T- PLL, T- LGL, agresivní leukemie z NK buněk, leukemie/lymfom z T- buněk u dospělých (HTLV-1), extranodální lymfom z NK/Tbuněk nazálního typu, intestinální lymfom z T- buněk, hepatosplenický T-lymfom, panikulitický podkožní T- lymfom, blastický NK lymfom, Mycosis fungoides a Sezaryho syndrom, angioimunoblastický T- lymfom, primární kožní CD30 pozitivní T- lymfoproliferativní onemocnění, periferní T-lymfom nespecifikovaný, anaplastický velkobuněčný T-lymfom II. CLL/SCL, B -PLL, lymfoplazmocytární lymfom/waldenströmova makroglobulinémie, splenický lymfom z marginální zóny, vlasatobuněčná leukemie, malignity z plazmatických buněk, folikulární lymfom, lymfom z plášťových buněk, DLBCL, Burkittův lymfom/leukemie, extranodální lymfom z B buněk, nodálním lymfom z B buněk marginální zóny, mediastinální velkobuněčný lymfom, intravaskulární velkobuněčný lymfom, lymfomatoidní granulomatóza I. Neoplazma z lymfoidních B- a T- prekursorů

12 III. M. Hodgkin IV. T- PLL, T- LGL, agresivní leukemie z NK buněk, leukemie/lymfom z T- buněk u dospělých (HTLV-1), extranodální lymfom z NK/Tbuněk nazálního typu, intestinální lymfom z T- buněk, hepatosplenický T-lymfom, panikulitický podkožní T- lymfom, blastický NK lymfom, Mycosis fungoides a Sezaryho syndrom, angioimunoblastický T- lymfom, primární kožní CD30 pozitivní T- lymfoproliferativní onemocnění, periferní T-lymfom nespecifikovaný, anaplastický velkobuněčný T-lymfom II. CLL/SCL, B -PLL, lymfoplazmocytární lymfom/waldenströmova makroglobulinémie, splenický lymfom z marginální zóny, vlasatobuněčná leukemie, malignity z plazmatických buněk, folikulární lymfom, lymfom z plášťových buněk, DLBCL, Burkittův lymfom/leukemie, extranodální lymfom z B buněk, nodálním lymfom z B buněk marginální zóny, mediastinální velkobuněčný lymfom, intravaskulární velkobuněčný lymfom, lymfomatoidní granulomatóza

13 Chronická lymfocytární leukemie nejčastější leukemické onemocnění dospělých v západním světě věk nad 50 let, převaha mužského pohlaví nebolestivá generalizovaná lymfadenopatie s lymfocytózou z B lymfocytů (splenomegalie, anémie, trombocytopenie, opakované infekty) transformace do CLL/PL či DLBCL

14 Chronická lymfocytární leukemie - rozdělení Dle FAB klasifikace z r (morfologie lymfocytů) rozlišujeme formu typickou a atypickou Dle cytogenetického vyšetření Dle klinického nálezu v kontextu s laboratorními vyšetřeními (Binet, Rai). Dle mutačního stavu IgVH

15 Chronická lymfocytární leukemie rozdělení dle morfologie (FAB) Typická forma Atypická forma (mixed cells): 1. Dimorfní typ: CLL/PL- prolymfocyty 11-54% 2. Pleomorfní typ: atypie cytoplazmy a jádra, přítomnost jadérka, velikost, méně než 10% prolymfocytů

16 I. Typická forma CLL malé lymfocyty (menší než 2násobek erytrocytu), úzký lem cytoplazmy, vysoký N/C, pravidelný tvar jádra či oj. zářezy, blokový chromatin, bez jadérek, do 10% atypických lymfocytů (i prolymfocytů) Gumprechtovy jaderné stíny

17 II.A dimorfní CLL/PLL dimorfní obraz leukemické populace malé lymfocyty + prolymfocyty podíl prolymfocytů 10% a 55% prolymfocyt: větší než malý lymfocyt, jádro centrálně uložené, méně kondenzovaný chromatin, zřetelné jadérko, cytoplazma je více objemná, slabě či středně bazofilní, bez granulace

18 II.B - pleomorfní CLL atypická velikost, atypie cytoplazmy a jádra, přítomnost jadérka méně než 10% prolymfocytů

19 Prolymfocytární leukemie z B- lymfocytů 70% PLL Vzácné onemocnění, věkový medián 70 let, muži Infiltrace dřeně, krve a sleziny (výrazná splenomegalie) Výrazná lymfocytóza, více než 55% prolymfocytů v PK Podzimní hematologický seminář OKH FN Brno

20 2 měsíce B příznaky, zvětšování a bolestivosti břicha WBC 445,33 x 10 9 /l HGB 84 g/l PLT 54 x 10 9 /l 94 % atyp. lymfocytů Splenomegalie (237 mm)

21 Vlasatobuněčná leukemie (HCL) Charakteristická morfologie lymfocytů: oválné či ledvinovité jádro (i atypické), prostorná cytoplazma s jemnými protruzemi Periferní krev, kostní dřeň, červená pulpa sleziny (játra, LU, kůže) Pancytopenie (neutro- a monocytopenie), splenomegalie Variantní forma: leukocytóza, kulaté či oválné jádro s jadérkem, TRAP negativní Trepanobiopsie: fried-egg (DBA44)

22 1 měsíc B příznaky WBC 2,03 x 10 9 /l HGB 127 g/l PLT 81 x 10 9 /l 2,4 % HCL 1% monocytů

23 28,2% granulopoeza 27% erytropoeza 44,4% lymfopoeza 21,8% HCL

24 oválné čtyřlístkovité bilobární

25 prsténčité

26 Variantní HCL

27 Lymfoplazmocytární lymfom/m.waldenström Neoplazma z malých B-lymfocytů, plazmocytoidních lymfocytů a plazmocytů Kostní dřeň, periferní krev, uzliny, slezina M-komponenta: často IgM- hyperviskózní syndrom, kryoglobulinémie KO: -cytopenie PK: normální nebo cirkulující plazmocytoidní lymfocyty, anémie, rouleaux, aglutinace KD: normální nebo infiltrace lymfocyty like CLL, plazmocytoidními lymfocyty, plazmocyty, mastocyty

28 4 roky sledována pro paraproteinémii IgM kappa (8g/l), postupně anemizace WBC 3,91 x 10 9 /l HGB 81 g/l PLT 79 x 10 9 /l

29 23% granulopoeza 3,3% erytropoeza 71% lymfocytopoeza 26% atypických lymfocytů

30

31

32

33 Folikulární lymfom (FCL) Neoplazma z centrocytů a centroblastů zárodečného centra lymfatických folikulů LU, slezina, kostní dřeň, periferní krev, Waldayerův okruh

34 Lymfom z plášťové zóny (MCL) Neoplazma z malých až středně velkých B- lymfocytů plášťové zóny lymfatických folikulů Lymfadenopatie, hepatosplenomegalie, GIT, Waldayerův okruh

35 Splenický lymfom z marginální zony (SMZL) Neoplazma z malých B- lymfocytů Slezina (marginální zona bílé pulpy), (kostní dřeň), periferní krev V PK: vilózní lymfocyty (SLVL), plazmocytoidní lymfocyty

36 DLBCL Neoplazma z velkých B- lymfocytů (2x větší než lymfocyt) 30-40% NHL Nodální či extranodální lokalizace De novo Progrese CLL/SLL, FCL, NMZL, Histologie: centroblastický, imunoblastický, lymfom bohatý na T- buňky/histiocyty, anaplastický FCM: panb znaky (CD5, CD10, CD30) t(14,18) s přestavbou BCL2, t(3,14) s bcl6 Varianty: mediastinální, primárně exsudativní (HHV-8), intravaskulární

37 Mediastinální tumor pancytopenie

38 Neoplazma z plazmatických buněk Klonální malignity z plazmatických buněk či z plazmocytoidních lymfocytů Sekrece klonálního Ig: M-komponenta Elektroforeza séra a moči: dysproteinémie, paraproteinémie, gamapatie Dif.dg.: MGUS, LPL/MW, benigní gamapatie V KO: normální hodnoty (anémie) V nátěru PK: roleaux Klinicky: bolesti kostí (fraktury), anemický sy, opakované infekty, porucha ledvin, hyperviskosní sy, hyperkalcemie

39 Neoplazma z plazmatických buněk Plazmocytární myelom Varianty: Nesekreční myelom Indolentní myelom Doutnající myelom Plazmocytární leukemie Plazmocytom Solitární plazmocytom kosti Extramedulární plazmocytom Nemoci z depozice imunoglobulinů Primární amyloidóza Nemoc ze systémové depozice lehkých a těžkých řetězců Osteosklerotický myelom (POEMS syndrom) Nemoc těžkých řetězců (HCD) γhcd μhcd αhcd

40

41

42

43

44 Plazmocelulární/ plazmablastová leukemie Klonální malignita z plazmatických buněk či z plazmocytoidních lymfocytů Sekrece jednoho homogenního imunoglobulinu (Mkomponenta) více než 20% z WBC či /l

45 Burkittova leukemie/lymfom Vysoce agresivní onemocnění středně velké B-lymfocyty se sytě bazofilní cytoplazmou a vysokým mitotickým indexem Formy: endemická, sporadická, asociovaná s imunodeficity Nitrobřišní tumory, bulky disease, leukemická forma

46 Burkittova leukemie/lymfom - kazuistika 1,5 měsíce trvající obtíže - prvním příznakem tuhnutí a anestezie levé poloviny brady, později mívala i silné bolesti křečovitého charakteru, přidaly se bolesti v zádech, bolesti dolních končetin, pocit jejich těžkosti, silné bolesti hlavy zvláště v zátylku Silné pocení, hubnutí Užívala velké množství analgetik Bez teplot a krvácení 11 dní před přijetím hospitalizována a vyšetřována na interním oddělení Den před přijetím provedeno MRI mozku

47 WBC 7,87 x 10 9 /l, HGB 109 g/l, PLT 52 x 10 9 /l 11% atypických buněk

48 Aspirát kostní dřeně

49 Mikroskopicky: Leuko: 784/3 (norma <15/3) Ery: 1256/3 (norma <15/3)

50

51 T- LGL leukemie Heterogenní onemocnění perzistující LGL lymfocytóza Periferní krev, kostní dřeň, slezina, játra (LU) Indolentní průběh Těžká neutropenie, anémie

52 Prolymfocytární leukemie z T- lymfocytů Agresivní forma T- leukemie Generalizovaná lymfadenopatie, hepatosplenomegalie, postižení pleury, kůže KO: anémie, trombocytopenie, lymfocytóza (100 tis.) Malé a středně velké lymfocyty, kulaté, oválné či nepravidelné jádro s jadérkem

53 Sézaryho syndrom Generalizovaný lymfom ze zralých T-buněk s postižením kůže, LU a PK PK: Lutznerovy bb., Sezaryho bb., reaktivní eozinofílie Postižení KD výjimečné

54 Prekurzorové B - a T-lymfoidních leukemie 25% pacientů má leukopenii/pancytopenie (leukoerytroblastický obraz) někdy vstupně útlum dřeně hepatosplenomegalie, lymfadenopatie, mediastinální či nitrobřišní tumor infiltrace CNS

55 B ALL (L1)

56 PAS B - ALL (L2) myeloblast Podzimní hematologický seminář OKH FN Brno

57 T - ALL

58 T - ALL Kyselá fosfatáza

59 Infiltrace CNS Podzimní hematologický seminář OKH FN Brno

60 Závěr I. Morfologické zhodnocení zmnožených lymfocytů v nátěru periferní krve v některých případech pomůže stanovit diagnózu (morfologické změny patologických lymfocytů jsou v nátěru PK výraznější velikost buněk, uniformita populace, atypie jádra a cytoplazmy)

61 Závěr II. Definitivní diagnóza u pacienta s lymfocytózou - FCM a histopatologické vyšetření (PK, KD, uzliny ), genetika

62 Závěr III. Ne každá lymfocytóza v hodnotách KO je pravá lymfocytóza!!! nutné je prohlédnout nátěr periferní krve

63

64 myeloperoxidáza

65 myeloperoxidáza Akutní myeloidní leukemie bez známek vyzrávání (AML M1)

66 Děkuji za pozornost