Metody neinvazivního stanovení pokročilosti jaterní fibrózy

Transkript

1 Hereditárny Hepatologie: angioedém přehledová ako práce príčina bolestí brucha doi: /amgh Metody neinvazivního stanovení pokročilosti jaterní fibrózy Methods for non-invasive determination of advancement of liver fibrosis M. Koula, M. Hrůzová, D. Harmáček, P. Hříbek, A. Černá, D. Dvořáková, P. Urbánek Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha Souhrn: Prognóza, péče a terapie chronických jaterních onemocnění značně závisí na stupni a rychlosti progrese jaterní fibrózy. Dlouhá léta bylo zlatým standardem pro vyšetření pokročilosti jaterní fibrózy histologické hodnocení. Jaterní bio psie je metoda invazivní, její sériové opakování u jednoho nemocného za účelem posouzení progrese onemocnění naráží na celou řadu problémů, vč. etických. Mnoho úsilí proto bylo věnováno nalezení neinvazivního postupu, který by většinu těchto problémů odstranil. Jako velice nadějné se v posledních letech ukazují metody hodnotící jaterní elasticitu. Tyto tzv. elastografické metody využívají střižných vln šířících se jaterní tkání. Samotný princip elastografie je znám již řadu desítek let, ale až zhruba v posledním 10letí dochází k rozvoji přístrojů schopných tento princip přenést do dia gnostiky v hepatologii. Klíčová slova: jaterní fibróza cirhóza elastografie Fibroscan střižné vlny Summary: Prognosis, care, and treatment of chronic liver diseases greatly depend on the degree and rate of progression of hepatic fibrosis. For many years, histological evaluation has been the gold standard for measuring the advancement of liver fibrosis. Liver biopsy is an invasive method, the serial repetition of which in a single patient raises a number of problematic issues, including ethical ones. Therefore, much effort has been devoted to finding a non-invasive procedure. A very promising method in recent years involves the evaluation of liver elasticity. These elastography-based methods use shear waves propagating through hepatic tissues to measure liver elasticity. The principle of elastography itself has been known for many decades, but has only been applied in the last decade in the development of devices capable of providing a diagnosis in hepatology. Key words: liver fibrosis cirrhosis elastography Fibroscan shear-waves Úvod Prognóza, péče a terapie chronických jaterních onemocnění značně závisí na stupni a rychlosti progrese jaterní fibrózy v každém individuálním případě jaterního onemocnění. V posledních 10letích byla metodou volby k určení pokročilosti jaterní fibrózy (stagingu) jaterní bio psie a histologické hodnocení získaného vzorku jaterní tkáně [1]. Nevýhodou bio psie je přirozeně riziko komplikací (i když relativně nízké), cena, větší počet hodnoticích systémů, časová náročnost pro pa cienta a především skutečnost, že její opakované, sériové, provádění v průběhu času u jednoho nemocného je prakticky ne- Biochemické metody Biochemické metody jsou založeny na principu určení a sledování markerů jaterní fibrózy v séru nemocných. Do dnešní doby bylo zkoumáno velké množství bio markerů, jejichž sérové hladiny do určité míry korelují se stupněm jaterní fibrózy. Většina těchto jednotlivých bio markerů jsou metabolity různých typů kolagenu, jiné zase souvisí s aktivitou zánětu. Ně kte rá skóre zahrnují i klinické parametry (věk, pohlaví). Bylo vyvinuto několik algoritmů, které hodnoty těchto parametrů různým způsobem matematicky hodnotí. Výsledkem je určité číslo, koeficient, který je pak na základě velkých klinicproveditelné [2]. Přitom právě sériová indikace bio psie poskytuje informaci o skutečné rychlosti progrese jaterní fibrózy. Tyto problémy vedly ke snaze vyvinout metody nové, pokud možno neinvazivní, které by bylo možné bez větších limitací v čase opakovat a které by poskytovaly stejnou informaci ve smyslu určení stagingu jaterního postižení jako jaterní bio psie. Metody neinvazivního hodnocení stadia jaterní fibrózy Dostupné metody neinvazivního hodnocení stadia jaterní fibrózy lze rozdělit na dvě skupiny: 1. biochemické a 2. fyzikální. 118

2 Metody neinvazivního Hereditárny angioedém stanovení pokročilosti ako príčina bolestí jaterní fibrózy brucha Tab. 1. Početní algoritmy pro určení stadia jaterní fibrózy dle [6]. Tab. 1. Numerical algorithms to determine the stage of liver fibrosis according to [6]. Fibrotest (Biopredictive) AST to Platelet Ratio (APRI) Fibrometer (Echosense) Hepascore (PathWEST) NAFLD Fibrosis score ELF score patentovaný vzorec kombinující α-2-makroglobulin, GGT, apolipoprotein, haptoglobin, celkový bilirubin, věk a pohlaví (AST/horní norma AST)/počet destiček 100 patentovaný vzorec kombinující počet destiček, protrombinový čas, AST, α-2-makroglobulin, hyaluronát, urea, věk y/(y + 1), y = exp [ 4, (0,0249 věk) + (0,7464 pohlaví) + + (1,0039 α-2-makroglobulin) + (0,0302 hyaluronová kyselina + + 0,0691 bilirubin) (0,012 GGT)] ( 1, ,037 věk + 0,094 BMI) + 1,13 IFG/diabetes (ano = 1, ne = 0) + 0,99 AST/ALT 0,013 počet destiček 0,66 albumin patentovaný vzorec kombinující tkáňový inhibitor metaloproteinázy 1 (TIMP-1), aminoterminální propeptid typ III prokolagen (PIIINP) hyaluronovou kyselinu AST asparát aminotransferáza, ALT alanin aminotransferáza, GGT γ-glutamyltransferáza, IFG zvýšená glykemie nalačno, NAFLD nealkoholová steatóza jater shear-wave elastografie mechanický princip tranzientní elastografie ARFI acoustic radiation force impulse imaging Fyzikální metody Fyzikální metody jsou založeny na měření jaterní tuhosti elasticity. Tyto tzv. elastografické metody využívají měkých studií korelován s určitým stadiem jaterní fibrózy v histologickém hodnocení. K tomu je např. používán systém hodnocení METAVIR pro virovou hepatitidu C, či systém NAS pro nealkoholové ztukovatění jater (NAFLD non-alcoholic fatty liver disease) [3]. Jednotlivé algoritmy se liší mírou specificity a senzitivity pro různé stupně jaterní fibrózy (v systému METAVIR označovaných F0 F4, kdy F4 odpovídá jaterní cirhóze). Ně kte ré z těchto matematických postupů jsou patentově chráněny (např. FibroTest, ELF skóre), jiné jsou volně dostupné a využívají rutin ně dostupné laboratorní testy (např. APRI, NAFLD skóre) [4,5]. Parametry, které jsou v nejčastěji používaných systémech hodnoceny, ukazuje tab. 1 [6]. ARFI akustický impulz real-time elastografie supersonic shear-wave Schéma 1. Rozdělení principů elastografie dle [7]. Scheme 1. Categorisation of principles of elastography according to [7]. Praktický přínos analýzy sérových bio markerů spočívá v jejich možnosti použití téměř u všech pa cientů (> 95 %) a snadné reprodukovatelnosti a dostupnosti [7]. Záporem tohoto přístupu je to, že veškeré doposud známé bio markery jsou pro játra nespecifické, a proto mohou být ovlivněny dalšími komorbiditami pa cienta. Sérologické metody nejsou v ČR příliš používány, jejich použití se zatím nedostalo do žádného českého ani evropského standardu, proto nejsou hlavní náplní tohoto přehledu. ření charakteristik střižných vln (shear waves) šířících se jaterní tkání. Střižné vlny jsou poměrně složitým fyzikálním jevem, který je popisován v prostředí různého složení s obsahem vody. Vznikají v důsledku šíření určité energie tímto konkrétním prostředím. Jejich fyzikální charakteristiky se pak liší podle přesného složení prostředí, kterým se šíří. A této vlastnosti se právě využívá při elastografii. Parametrem, který nejvýrazněji ovlivňuje charakteristiky střižných vln v jaterní tkáni, je obsah vaziva, které se svými vlastnostmi nejvýznamněji liší od normální jaterní tkáně. Vlastní fyzikální metody můžeme dále dělit podle mechanizmu vzniku energetického impulzu, který střižné vlny v tkáni generují. Rozlišujeme proto metody s mechanickým původem impulzu a metody ultrazvukové (schéma 1) [8]. Tranzientní elastografie Tranzientní elastografie je nejdéle dostupnou elastografickou metodou (přístroj Fibroscan, výrobce Echosens, Francie). Princip metody je znám řadu let, avšak v posledních letech postupně dochází k zavedení do rutin ní praxe zejména díky výzkumu provedeném u rozsáhlých souborů pa cientů s chronickou virovou hepatitidou C [9]. Samotné vyšetření je velice intuitivní, po patřičném zaškolení může být prováděno sestrou. Základem přístroje je sonda s mechanickým vibrátorem, který po přiložení na kůži do oblasti mezižebří vydá mechanickou vlnu, která se šiří jaterní tkání. Ve stejné době je sondou vyslán ultrazvukový signál, který snímá výše zmíněné střižné vlny vytvořené průchodem mechanické vlny jaterní tkání. Hloubka proniknutí signálu do jaterní tkáně je mezi 25 a 45 m m. Signál je počítačově zpracován a výsledná hodnota je udána v kpa v rozmezí hodnot 2,5 75 kpa (obr. 1) [8]. Výsledek měření je pak možné převést na stupeň jaterní fibrózy pomocí cut-off hodnot 119

3 Hereditárny Metody neinvazivního angioedém stanovení ako príčina pokročilosti bolestí brucha jaterní fibrózy daných korelací jaterních bio psií s hodnotami měření jaterní tuhosti během studií na velkých pa cientských sestavách. I když je samotné měření velice jednoduché, je třeba dodržovat určitá pravidla, aby mohl být výsledek označen za validní. Především musí být provedeno nejméně 10 úspěšných měření, celkový počet úspěšných měření musí být > 60 % ze všech provedených a interkvartilový rozptyl všech měření musí být < 30 % [6]. Interpretace výsledků a převod do klinického výstupu musí zůstat v rukou zkušeného hepatologa znajícího celou anamnézu pa cienta v kontextu ostatních onemocnění. Přestože má tranzientní elastografie vynikající intra- i interobservační shodu, její aplikovatelnost oproti sérovým biomarkerům je nižší (cca 80 %) [10]. Nejčastější příčinou selhání měření je významná obezita pa cienta. Ve snaze minimalizovat počet nevyšetřitelných pa cientů byla vyvinuta tzv. XL sonda, která vyvolává střižné vlny v hloubce m m, a tím umožňuje měření jaterní tuhosti i u obézních pa cientů. Nicméně ani s touto sondou není možné vyšetřit 100 % obézních pa cientů. Míra selhání měření se pohybuje kolem 25 z 50 % nevyšetřitelných M sondou [11]. Kromě obézních pa cientů může být vyšetření jaterní elasticity obtížné či zkreslené u pa cientů s úzkými interkostálními prostory, ascitem, srdečním selháváním, akutní zánětem jater, extrahepatální cholestázou, pokračujícím abúzem alkoholu, abnormalitami tkáně v okolí jater a jiné. Dále není vyšetření optimální u pa cientů, kteří nejsou nalačno [12,13]. Ultrazvuková elastografie Kromě výše zmíněného způsobu měření jaterní tuhosti byly a jsou vyvíjeny i další metody založené na využití měření jaterní tuhosti technikami na principu existence střižných vln. Sem patří technika ARFI (acoustic radiaiton force impulse imaging) a SWE (shear-wave elastography) (schéma 1) [8]. Tech- Obr. 1. Fibroscan záznam vyšetření dle [7]. Fig. 1. Fibroscan an examination record according to [7]. Biochemické metody Využitelnost sérových bio markerů k hodnocení stadia jaterní fibrózy byla zkoumána v řadě studií. Nejčastěji využívaná skóre byla FibroTest a APRI. V roce 2007 byla publikována metaanalýza celkem pa cientů, u kterých byl proveden FibroTest i jaterní bio psie [16] (tab. 2). Celkem bylo hodnoceno pa cientů s virem hepatitidy C (HCV), pa cientů s virem hepatitidy B (HBV), 267 pa cientů s nealkoholovou steatózou jater (NAFLD), 429 pa cientů s alkoholovou jaterní chorobou a 724 pa cientů se smíšeným jaterním onemocněním. Hodnický podklad ARFI spočívá v excitaci jaterní tkáně krátkým akustickým pulzem, který vyvolá propagaci střižných vln a generuje lokalizované mikroposuny ve tkáni. Charakteristika střižné vlny je udávána v m/ s. Objem vyšetřené tkáně je výrazně menší než u tranzientní elastografie (cca 10 6 m m), avšak oblast vyšetření může být definována vyšetřujícím (area of interest). SWE je založena na kombinaci vyvolání vlny indukované ve tkáni akustickým pulzem a ultrazvukovou vykreslovací sekvencí s vysokým rozlišením schopnou zachytit propagaci střižných vln v reálném čase. Hlavní výhoda ARFI a SWE spočívá v tom, že mohou být snadno implementovány na upravené komerčně dostupné ultrasonografické přístroje. Jistou nevýhodou ARFI je, že výsledné hodnoty jsou na rozdíl od tranzientní elastografie a SWE vyjádřeny v m/ s s velice úzkým rozmezím (0,5 4,4 m/ s), což znesnadňuje rozhodování o cut-off hodnotách u jednotlivých pa cientů [14]. Využití a interpretace neinvazivních vyšetřovacích metod V terapii jaterních chorob, zejména u virových hepatitid B a C, lze stanovit dva kritické body v rozhodování o další terapii. Prvním z nich je přítomnost významné fibrózy (F2) jako jasného indikátoru k zahájení protivirové terapie [7]. Druhým rozhodujícím bodem je přítomnost jaterní cirhózy jako indikátoru zahájení monitorace komplikací jaterní cirhózy (rozvoj portální hypertenze či hepatocelulárního karcinomu) [15]. Většina klinických studií zaměřených na zhodnocení významu a použitelnosti všech neinvazivních metod hodnocení fibrózy se proto soustředí na diskriminaci těchto dvou stupňů, tj. a) významné jaterní fibrózy F 2 a b) jaterní cirhózy. 120

4 Metody neinvazivního Hereditárny angioedém stanovení pokročilosti ako príčina bolestí jaterní fibrózy brucha Tab. 2. Senzitivita a specificita biomarkerů pro významnou fibrózu a cirhózu dle [7]. Tab. 2. Sensitivity and specificity of biomarkers for significant fibrosis and cirrhosis according to [7]. Biomarker Studie Rok Etiologie Celkově (n) Biopticky F > 2 F4 Cut-off výsledků příslušných testů Senzitivita Specificita FibroTest Imbert-Bismut et al [4] 2001 HCV > 0, APRI Wai et al [17] 2003 HCV ,5 > 1, MP3 Leroy et al [18] 2004 HCV < 0,3 < 0, Hepascore Adams et al [19] 2005 HCV , > 0, Fibrometer Calès et al [20] 2005 kombi NA NFS Angulo et al [21] 2007 NAFLD < 1,45 > 0, HCV virus hepatitidy C, NAFLD nealkoholová steatóza jater, NA neznámá data, NFS NALFD fibrosis score, APRI aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index Tab. 3. Senzitivita a specificita tranzientní elastografie pro významnou fibrózu a cirhózu dle [7]. Tab. 3. Sensitivity and specificity of transient elastography for significant fibrosis and cirrhosis according to [7]. Autor Studie Rok Etiologie Celkově (n) Biopticky Cut-off jaterní Senzitivita Specificita F 2 F4 elasticity (kpa) Corpechot et al [25] 2006 PBC/PSC , , Arena et al [28] 2008 HCV , , Nobili et al [29] 2008 NAFLD , Nahon et al [30] 2008 ALD , Chan et al [31] 2009 HBV , Zarski et al [32] 2012 HCV , , PBC primární biliární cirhóza, PSC primární sklerozující cholangitida, HCV virus hepatitidy C, NAFLD nealkoholová steatóza jater, ALD alkoholové onemocnění jater, HBV virus hepatitidy B Fyzikální metody Tranzientní elastografie Přínos tranzientní elastografie pro určení pokročilosti jaterní fibrózy byl nesporně prokázán u pa cientů s chronickou HCV infekcí [22,23]. Následně byly tyto výsledky potvrzeny i u jiných chronických jaterních chorob [24 26]. S hodnotami senzitivity % a specificity % při cut-off 7,0 7,3 kpa pro významnou jaterní fibrózu (F 2) a senzitivity % a specificity % při cut-off 13 kpa pro jaterní cirhózu by se mohlo zdát, že se jedná o zcela vyhovující metodu. Nicméně je třeba zdůraznit, že i přes vysoké hodnoty senzitivity a specificity, zejména u pa cientů s nižnoty senzitivity a specificity pro diagnózu významné jaterní fibrózy (F 2) byly %, resp % bez rozdílu základního jaterního onemocnění. Castera et al provedli metaanalýzu různých patentovaných skóre (FibroTest, Fibrometr, Hepascore) a volně dostupných skóre (APRI, NAFLD skóre) dle které vychází jejich přínos pro diagnózu významné jaterní fibrózy prakticky totožný [7], s dosaženými hodnotami senzitivity % a specificity % a stejně tak u jaterní cirhózy se senzitivitou % a specificitou %. Volně dostupná skóre k určení stupně jaterní fibrózy jsou výhodná a dostupná prakticky kdekoli [7]. ším stupněm jaterní fibrózy, může dojít k významnému nadhodnocení hodnoty jaterní tuhosti. Několik metaanalýz dokázalo větší přesnost tranzientní elastografie pro jaterní cirhózu a těžkou jaterní fibrózu než pro fibrózu nižšího stupně (tab. 3). Z tabulky je vidět, že např. Corpechot et al do své studie zařadili celkem 95 pa cientů s různým stupněm jaterní fibrózy při primární biliární cholangitidě nebo primární sklerozující cholangitidě. U 60 % z celkového počtu pa cientů s bio pticky verifikovanou jaterní fibrózou stadia > F2 bylo dosaženo hodnot senzitivity 92 % a specificity 84 % při cut-off 7,3 kpa a u 16 % pa cientů s bio pticky verifikovanou ja- 121

5 Hereditárny Metody neinvazivního angioedém stanovení ako príčina pokročilosti bolestí brucha jaterní fibrózy terní fibrózou stadia F4 bylo dosaženo hodnot senzitivity 93 % a specificity 95 % při cut-off 17,3 kpa [25]. Neinvazivní metody se postupně začínají stávat součástí standardních postupů dia gnostiky a terapie jaterních nemocí [27]. Příkladem standardního použití tranzientní elastografie může být její zařazení do vyšetřovacího programu u pa cientů s nově diagnostikovanou HCV infekcí. Kombinace s ně kte rou ze sérologických metod umožňuje rychlé určení stadia jaterního onemocnění a rychlé zvážení nutnosti a vhodnosti provedení jaterní bio psie (schéma 2). Dosavadní zkušenosti ukazují, že tranzientní elastografie může být velmi úspěšná při odhalování pa cientů s vysokým rizikem rozvoje komplikací spojených s rozvojem portální hypertenze. Několik studií ukázalo, že hodnoty jaterní tuhosti u pa cientů s pokročilým jaterními chorobami korelují s portosystémovým gradientem (HVPG hepatic venous pres sure gradient) [33 35]. Podle recentně provedených metaanalýz je tranzientní elastografie dostatečná pro predikci významné portální hypertenze (HVPG 10 m m Hg) u pa cientů s jaterní cirhózou se senzitivitou 90 % a cut-off pro portální hypertenzi 13,6 kpa a specificitou 90 % s cut-off 21 kpa [36]. Zmíněné hodnoty cut-off tedy umožňují spolehlivě a správně určit přítomnost či nepřítomnost klinicky významné portální hypertenze u pa cientů s kompenzovanou cirhózou. V důsledku této skutečnosti významně klesá potřeba invazivního měření HVPG katetrizace jaterních žil [37]. Uvedené specificity a senzitivity je však dosaženo pouze pro hodnoty HVPG mezi 5 a 12 m m Hg. Nad hodnotou 12 m m Hg přesnost vyšetření již významné klesá. Na vině je zejména to, že s progresí cirhózy se mechanizmy vzniku a progrese portální hypertenze stávají stále méně závislé na intrahepatální fibróze [38]. Korelace mezi jaterní tuhostí a rizikem vzniku jícnových varixů byla po- pisována v několika studiích s hraničními hodnotami jaterní tuhosti 13,9 21,5 kpa [39,40]. Senzitivita pro přítomnost jícnových varixů byla relativně vysoká (76 95 %), nicméně specificita byla zcela nedostatečná (43 78 %). Z toho vyplývá, že tranzientní elastografie není prozatím vhodná ke sledování a odhalování rizika rozvoje jícnových varixů a ke sledování reakce na terapii β-blokátory. Opakované měření jaterní tuhosti se na druhou stranu jeví jako perspektivní u pa cientů po transplantaci jater v průběhu prvního roku po transplantaci, kdy hodnoty jaterní tuhosti > 8,7 kpa jsou spojeny s horší prognózou [41]. Ultrazvuková elastografie Pro ARFI a SWE ukazují dosavadní studie podobnou přesnost jako pro tranzientní elastografii [43]. Největší zkušenosti jsou u pa cientů s virovými hepatitidami B a C. Závěr Podle dosavadních výsledků klinických studií se zdá, že v případech významné jaterní fibrózy je senzitivita a specificita elastografických metod srovnatelná se senzitivitou a specificitou metod sérologických. Využití jednotlivých metod tedy spíše závisí na lokální HCV kombinace dvou neinvazivních metod (např. Fibroscan + Hepascore ) neshoda opakování testů neshoda jaterní biopsie bez fibrózy/ /nízký stupeň fibrózy bez jaterní biopsie sledování či zahájení terapie při extrahepatálních symptomech shoda HCV virus heaptitidy C, HCC hepatocelulární karcinom závažná fibróza bez jaterní biopsie zahájení terapie, screening jícnových varixů a HCC Schéma 2. Schéma neinvazivního vyšetření jater dle [42]. Scheme 2. Diagram of non-invasive liver examination according to [42]. dostupnosti. Jako ideální pro detekci jaterní fibrózy se zdá kombinace někte ré metody sérologické (např. Hepascore ) a ně kte ré z elastografických metod (v současné době nejčastěji Fibroscan ). Příkladem může být využití neinvazivních metod u pa cientů s nově dia gnostikovanou HCV infekcí, kdy kombinace tranzientní elastografie s ně kte rou ze sérologických metod umožňuje rychlé určení stadia jaterního onemocnění bez nutnosti jaterní bio psie. Každý pa cient s chronickou HCV infekcí, což platí i pro ostatní chronická jaterní onemocnění, by proto měl mít alespoň jednou provedené neinvazivní vyšetření jater. Obdobný algoritmus je aplikovatelný taktéž pro NAFLD či alkoholové onemocnění jater. Jakmile je stanovena dia gnóza jaterní cirhózy, zdají se být elastografické metody vhodnější ke screeningu a sledování progrese jaterní cirhózy a rizika rozvoje portální hypertenze. V této indikaci kombinace se sérovými bio markery nezvýšila přesnost dia gnózy. Jako prozatím nevhodné se zdá být využití metod tranzientní elastografie k odhalování rizika vzniku jícnových varixů a ke sledování reakce na terapii β-blokátory. Použitelnost elastografických metod je lehce nižší než u metod sérologických (80 vs. 95 %). 122

6 Metody neinvazivního Hereditárny angioedém stanovení pokročilosti ako príčina bolestí jaterní fibrózy brucha Neinvazivní metody vyšetření jaterní tkáně mohou být využity nejen k identifikaci pa cientů s jaterní cirhózou či významnou fibrózou, ale také ke sledování vývoje (progrese, regrese) jaterní fibrózy v čase u každého nemocného s jaterním onemocněním. V této indikaci poskytují také velmi důležitou informaci o efektivitě zvoleného léčebného postupu. Literatura 1. Castera L, Pinzani M. Non-invasive asses sment of liver fibrosis: are we ready? Lancet 2010; 375(9724): doi: / S (09) Rockey C, Caldwell SH, Goodman ZD et al. Liver Biopsy. Hepatology 2009; 49(3): doi: / hep Bedos sa P, Poynard T. An algo rithm for the grad ing of activity in chronic hepatitis C. The METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology 1996; 24(2): Imbert-Bismut F, Ratziu V, Pieroni L et al. Biochemical markers of liver fibrosis in patients with hepatitis C virus infection: a prospective study. Lancet 2001; 357(9262): Castera L, Vilgrain V, Angulo P. Non-invasive evaluation of NAFLD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 10(11): doi: / nrgastro European As sociation for the Study of the Liver. EASL-ALEH Clinical Practice Guide lines: non-invasive tests for evalu ation of liver disease severity and prognosis. J Hepatology 2015; 63(1): doi: / j.jhep Castera L. Noninvasive as ses sment of liver fibrosis. Dig Dis 2015; 33(4): doi: / Jeong WK, Lim HK, Lee HK et al. Principles and clinical application of ultrasound elastography for dif fuse liver disease. Ultra sonography 2014; 33(3): doi: / usg Castéra L, Vergniol J, Foucher J et al. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver bio psy for the as ses sment of fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology 2005; 128(2): Castéra L, Foucher J, Bernard PH et al. Pitfal ls of liver stif fness measurement: a 5-year prospective study of 13,369 examinations. Hepatology 2010; 51(3): doi: / hep Myers RP, Pomier-Layrargues G, Kirsch R et al. Feasibility and dia gnostic performance of the FibroScan XL probe for liver stiffness measurement in overweight and obese patients. Hepatology 2012; 55(1): doi: / hep Mederacke I, Wursthorn K, Kirschner J et al. Food intake increases liver stiffness in patients with chronic or resolved hepatitis C virus infection. Liver Int 2009; 29(10): doi: / j x. 13. Sandrin L, Fourquet B, Hasquenoph JM et al. Transient elastography: a new noninvasive method for as ses sment of hepatic fibrosis. Ultrasound Med Biol 2003; 29(12): Berzigotti A, Castera L. Update on ultra sound imag ing of liver fibrosis. J Hepatol 2013; 59(1): doi: / j. jhep Castéra L Noninvasive methods to assess liver disease in patients with hepatitis B or C. Gastroenterology 2012; 142(6): doi: / j.gastro Poynard T, Mor ra R, Halfon P et al. Meta - analyses of FibroTest dia gnostic value in chronic liver disease. BMC Gastroenterol 2007; 7: Wai CT, Greenson JK, Fontana RJ et al. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cir rhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2003; 38(2): Leroy V, Monier F, Bottari S et al. Circulat ing matrix metal loproteinases 1, 2, 9 and their inhibitors TIMP-1 and TIMP-2 as serum markers of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C: comparison with PIIINP and hyaluronic acid. Am J Gastroenterol 2004; 99(2): Adams LA, Bulsara M, Ros si E et al. Hepascore: an accurate validated predictor of liver fibrosis in chronic hepatitis C infection. Clin Chem 2005; 51(10): Calès P, Oberti F, Michalak S et al. A novel panel of blood markers to as sess the degree of liver fibrosis. Hepatology 2005; 42(6): Angulo P, Hui JM, Marchesini G et al. The NAFLD fibrosis score: a noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD. Hepatology 2007; 45(4): Castéra L, Vergniol J, Foucher J et al. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver bio psy for the as ses sment of fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology 2005; 128(2): Ziol M, Handra-Luca A, Kettaneh A et al. Noninvasive as ses sment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2005; 41(1): Fraquel li M, Rigamonti C, Casazza G et al. Reproducibility of transient elastography in the evaluation of liver fibrosis in pa- tients with chronic liver disease. Gut 2007; 56(7): Corpechot C, El Naggar A, Poujol-Robert A et al. As ses sment of biliary fibrosis by transient elastography in patients with PBC and PSC. Hepatology 2006; 43(5): Foucher J, Chanteloup E, Vergniol J et al. Dia gnosis of cir rhosis by transient elastography (FibroScan): a prospective study. Gut 2006; 55(3): European As sociation for the Study of the Liver, Asociacion Latinoamericana para el Estudio del Higado. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prog nosis. J Hepatol 2015; 63(1): doi: / j.jhep Arena U, Vizzutti F, Abraldes JG et al. Reliability of transient elastography for the dia gnosis of advanced fibrosis in chronic hepatitis C. Gut 2008; 57(9): doi: / gut Nobili V, Vizzutti F, Arena U et al. Accuracy and reproducibility of transient elasto graphy for the dia gnosis of fibrosis in pediatric nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 2008; 48(2): doi: / hep Nahon P, Kettaneh A, Tengher-Barna I et al. As ses sment of liver fibrosis using transient elastography in patients with alcoholic liver disease. J Hepatol 2008; 49(6): doi: / j. jhep Chan HL, Wong GL, Choi PC et al. Alanine aminotransferase-based algorithms of liver stif fness measurement by transient elastography (Fibroscan) for liver fibrosis in chronic hepatitis B. J Viral Hepat 2009; 16(1): doi: / j x. 32. Zarski JP, Sturm N, Guechot J et al. Comparison of nine blood tests and transient elastography for liver fibrosis in chronic hepatitis C: the ANRS HCEP-23 study. J Hepatol 2012; 56(1): doi: / j. jhep Car rión JA, Navasa M, Bosch J et al. Transient elastography for dia gnosis of advanced fibrosis and portal hypertension in patients with hepatitis C recur rence after liver transplantation. Liver Transpl 2006; 12(12): Vizzutti F, Arena U, Romanel li RG et al. Liver stiffness measurement predicts severe portal hypertension in patients with HCV-related cir rhosis. Hepatology 2007; 45(5): Bureau C, Metivier S, Peron JM et al. Transient elastography accurately predicts presence of significant portal hypertension in patients with chronic liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(12): 123

7 Hereditárny Metody neinvazivního angioedém stanovení ako príčina pokročilosti bolestí brucha jaterní fibrózy doi: / j x. 36. Shi KQ, Fan YC, Pan ZZ et al. Transient elastography: a meta-analysis of diag - nostic accuracy in evaluation of portal hypertension in chronic liver disease. Liver Int 2013; 33(1): doi: / liv Llop E, Berzigotti A, Reig M et al. As ses s - ment of portal hypertension by transient elastography in patients with compensated cir rhosis and potential ly resectable liver tumors. J Hepatol 2012; 56(1): doi: / j.jhep Reiberger T, Ferlitsch A, Payer BA et al. Non-selective beta-blockers improve the cor relation of liver stiffness and portal pres sure in advanced cir rhosis. J Gastroenterol 2012; 47(5): doi: / s Vizzutti F, Arena U, Romanel li F et al. Liver stiffness measurement predicts severe portal hypertension in patients with HCV-related cir rhosis. Hepatology 2007; 45(5): Kazemi F, Kettaneh A, N Kontchou G et al. Liver stiffness measurement selects patients with cir rhosis at risk of bear ing large oesophageal varices. J Hepatol 2006; 45(2): Crespo G, Lens S, Gambato M et al. Liver stiffness 1 year after transplantation predicts clinical outcomes in patients with recur rent hepatitis C. Am J Transplant 2014; 14(2): doi: / ajt European As sociation for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guide lines: management of hepatitis C virus infection. J Hepatol 2014; 60(2): doi: / j.jhep Friedrich-Rust M, Nierhoff J, Lupsor M et al. Performance of acoustic radiation force impulse imag ing for the stag ing of liver fibrosis: a pooled meta-analysis. J Viral Hepat 2012; 19(2): doi: / j x. Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy. The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE uniform requirements for biomedical papers. Doručeno/ Submitted: Přijato/ Accepted: MU Dr. Michal Koula Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha U Vojenské nemocnice Praha 6 michal.koula@uvn.cz XLIV. MÁJOVÉ HEPATOLOGICKÉ DNY Výroční kongres České hepatologické společnosti ČLS JEP s mezinárodní účastí Česká hepatologická společnost ČLS JEP pořádá dne 3. prosince 2016 PODZIMNÍ PRACOVNÍ DEN ČHS ČLS JEP 2016 Clarion Congress Hotel Prague Freyova 33, Praha května 2016 Karlovy Vary Grandhotel Pupp Organizace: Organizace: 124