TUBERKULÓZA NA ARO A JIP. Hana Bartáková KARIM VFN a II. interní klinika FNKV

Transkript

1 TUBERKULÓZA NA ARO A JIP Hana Bartáková KARIM VFN a II. interní klinika FNKV

2 EPIDEMIOLOGIE 1/3 celosvětové populace infikována 9 milionů nových onemocnění/ rok 3 miliony / rok 1/20 MDR-TB, mortalita 50 % ČR: incidence od r <10/ , rizikové skupiny (vězni, alkoholici, narkomani, bezdomovci) >30/ ,3 % recidiv, mortalita 0,5/ Plicní forma 85 %

3 VÝSKYT TBC NA JIP Literární údaje Frame, Active tuberculosis in the medical intensive care unit: a 15-year retrospective analysis, Crit Care Med Nov;15(11) 6000 příjmů/15 let, 61 pac. (= 1 %) TBC, 70% ARS, mortalita TBC 67 %, TBC+ARS 81 % Zahar, Delayed treatment contributes to mortality in ICU patients with severe active pulmonary tuberculosis and acute respiratory failure, In Care Med 2001, 27(3) 99 pac. TBC + ARS/7 let, 38 AIDS, 50 UPV, 30 denní mortalita 26% nezávislé faktory predikující mortalitu: trvání symptomů > 1 měsíc, n selhaných orgánů, albumin 20 g/l, n postižených laloků Ryu YJ, Prognostic factors in pulmonary tuberculosis requiring mechanical ventilation for acute respiratory failure, Respirology, (3) 32 pac. UPV pro TBC+ ARS/ 10 let 59% nemocniční mortalita FNKV ARO 7/2004-9/2009: 3572 pac., 11 (= 0,3%) TBC, 5 (45%), u 2 TBC prim. příčina smrti

4 TBC AKUTNÍ STAVY NA ARO Masivní hemoptýza Tuberkulózní pneumonie Miliární, disseminovaná forma Tamponující perikarditida PNO a hrudní empyem

5 PREVENCE ŠÍŘENÍ TBC Myslet na TBC!!! Ochranné N95 masky nebo PAPR respirátory Izolace podtlak, výměna vzduchu 6/h Časná diagnostika BSK pouze emergentně

6 PŘÍMÝ PRŮKAZ MYKOBAKTERIÍ Mp (Ziehl-Neelsen, fluorescence) min /ml, semikvantitativní hodnocení, závaţný epidemiologický zdroj Kultivace (pevné nebo tekuté půdy), min /ml, 3-9 týdnů, typizace, citlivost vůči AT Urychlené kultivace BACTEC, MGIT detekce růstu do 2 týdnů

7 MOLEKULÁRNĚ GENETICKÉ METODY - NAAT Průkaz amplifikovaných sekvencí NK mykobakterií - NAAT Výsledek za 2-7 hodin Vysoká senzitivita,1 mykobakterium/100 ml AMPLICOR: PCR - DNA Gen-PROBE MTD: amplifikace rrna Enhanced MTD: vylepšená verze Gen-PROBE Septifast: real-time PCR, monitorace přírůstků DNA v čase

8 VÝTĚŢNOST NAAT FDA: Amplicor a MTD se signifikantně neliší Porovnání NAAT a mp u kult. + vzorků mp+ : 95% NAAT+ mp- : 50% NAAT+ specificita > 95% u mp+ i mp- E-MTD vs. mp u skupiny se středním rizikem PPV 100 vs. 30 % NPV 91 vs. 71% Catanzaro: The role of clinical suspicion in evaluating a new diagnostic test for active tuberculosis: results of a multicenter prospective trial. JAMA 2000 Feb 2;283(5) Septifast v porovnání s kult. sensitivita 98%, specificita 96%, PPV 98%, NPV 97% Renton: Direct real-time PCR examination for Mycobacterium tuberculosis in respiratory samples can be cost effective, Health, Volume 1, Number 2 (Sep. 2009)

9 INDIKACE NAAT Obtížně odebratelný materiál Riziko prodlení Mp+, ATS: vždy ověřit NAAT zvláště mandatorní: + vysoký výskyt netuberkulozních mykobakterií v lokalitě + nízká klinická suspekce NAAT- nezahajovat léčbu, další vyšetření, čekání na kultivace Mp- + vysoká klinická suspekce NAAT+ zahájit léčbu + vysoká klinická suspekce NAAT- nezahajovat léčbu, další vyšetření, čekání na kultivace

10 ZÁKLADNÍ AT LÉČBA lék m ě s í c e NÚ INH hepatotoxicita, neurotoxicita RMP PZA ETM STM hepatotoxicita hepatotoxicita, hyperurikemie neuritis opticu barvocit oto- a nefrotoxicita lék INH RMP PZA účinek Vysoce baktericidní Na nemnoţící se a nemetabol. bb Na IC rostoucí bb. v ph stěny kaverny

11 LÉČBA TBC Kortikosteroidy krátkodobý i dlouhodobý benefit pouze u bazilární meningitidy, ostatní indikace kontroverzní Nguyen DB et al.:dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults. Engl J Med 2004 Oct 21;351(17): ECMO a TBC Petrillo TM et al.: Respiratory failure caused by tuberculous pneumonia requiring extracorporeal membrane oxygenation. Perfusion Nov;16(6):525-9

12 VYŠETŘENÍ LATENTNÍ TUBERKULÓZY (LTBI) LTBI Riziko LTBI u opakovaných a závaţných kontaktů Riziko reaktivace LTBI u komorbidit a zvláštních okolností Imunologické testy specifické buněčné odpovědi na mykobakteriální Ag tubrkulinový test krevní testy - T STOP assay, QuantiFERON- TB Gold test Chemoprofylaxe?

13 Lange et al. Nature Clinical Practice Rheumatology (2007) 3,

14 LTBI MTX II Hodnocení: 0-5 mm negativní 6-10 mm postvakcinační alergie 10 mm pozitivní Konverze: negat. pozit., nárůst 6 mm Falešně negativní: imunosuprimovaní, špatná aplikace Falešně pozitivní: BCG, netuberkulozní mykobakteria, alergie

15 Lange et al. Nature Clinical Practice Rheumatology (2007) 3,

16 LTBI - QUANTIFERON QuantiFERON-TB Gold test Detekována infekce M. tbc, M. kansasii, M. szulgai, M. marinum, M. flavescens, M. gastrii (nikoli M. bovis a BCG) Kontrola imunokompetence odpovědi T lymfocytů na nespecifický mitogen Kvantitativní hodnocení Pozitivita po odléčené infekci vyhasíná

17 SENZITIVITA A SPECIFICITA QF Aktivní TBC Senzitivita 89% u kult. + Mori et al. Specific detection of tuberculosis infection, Am J Respir Crit Care Med 2004, 170, Specificita 96% - zdraví, očkovaní Kang et al.: Usefulness of whole blood IFN assay and IFN-enzyme linked immunospot assay in the diagnosis of active pulmonary tuberculosis, Chest 2007, 132 LTBI??? Neexistuje metoda určení správnosti dg. testů QFT -neodliší aktivní TBC a LTBI nutnost bakteriologických testů QFT lépe odráţí míru rizika LTBI u imunokompromitovaných a zdravotníků Kobashi et al. 1) Eur Resp J 2007, 30 2) Int Med Zřejmě ekonomická - nákladů na RTG, a profylaxi u MTX falešně + Diel et al. Chest 2007, 131

18 KAZUISTIKA I 54 letý muţ, podnikatel, dobré zázemí, v minulosti pracoval ve vězeňské službě OA: IM zadní stěny před 2 roky, silný nikotinizmus chr. bronchitis, NO: Poslední rok progrese kašle, hemoptýza 0. V posledních týdnech horečka, únava, zhubl 10 kg/3 měsíce. V den příjmu nalezen rodinou v koupelně v bezvědomí, v ústech a na obličeji krev. Laická resuscitace. RZS asystolie, 18 min. KPR. Vstupní CT susp. z TBC, mp acidorezistentní tyče Zahájena AT léčba HRZE, vyloučena bazilární meningitida, těžké hypoxické postižení mozku, exitus letalis.

19

20 KAZUISTIKA I ZÁVĚR Masivní hemoptýza je typickým příznakem fibrokavernozní formy TBC!

21 KAZUISTIKA II 20 letá ţena, bankovní úřednice, od 12 let DMI, v posledním měsíci na inzulinové pumpě Přijata na MJIP pro hyperglykemické ketoacidotické koma při dysfunkci kanyly koţní absces. Posledních 24 h kašel + bolest pravého hemithoraxu. RTG hrudníku: oválný infiltrát 20x25 mm v pravém středním poli za 24 hodin infiltrát s rozpadem stafylokokový absces? oxacilin 7 dní bez efektu BSK: edém v D6 a D10 mp a PCR-TB z BALu BK negat. Sputum následující den: PCR-BK+ Překlad na pneumologickou kliniku, AT léčba, kult +

22 CT NA PLICNÍ KLINICE

23 KAZUISTIKA II ZÁVĚR Incidence TBC je u diabetiků 2 aţ 4x 11x vyšší Častější výskyt v dolních lalocích neţ u nediabetiků Rychlý rozvoj kaveren

24 KAZUISTIKA III 71-letý s OA: HT, epizoda hemoptýzy před 7 lety Přijat pro cca 2 měsíce trvající lumbalgie, dysurie, hubnutí, nechutenství, subfebrilie-febrilie Zn. uroinfekce, masívně KLPN v moči, zvětšená prostata, redukce renál. parenchymu, ATB, recidivy uroinfekce V rámci širší dif. dg.: onkol. screening negat., autoimunity negat., TTE negat., CT mozku negat., RTG páteře L1 susp. spondylodiscitida indikace MR RTG plic: indurace v horních polích bilat., difusně akcentovaná plicní kresba, MTX II negat., BSK: edematozní D3 BAL: KLPN+,mp- BK negat., PCR-BK negat.

25 KAZUISTIKA III pokrač. Po 3 týdnech hospitalizace kolaps, obraz peritonitidy,pravostranná hemiparesa CT hrudníku a břicha: Difuzní drobná nodulace, bez predilekèní lokalizace. Oboustranně nevelký fluidothorax. Pneumoperitoneum. Sutura perforovaného žaludečního vředu, omentoplastika 4 dny na ARO, MODS, exitus letalis Pitevní diagnosa: Diseminovaná miliární TBC játra, slezina, ledviny, nadledviny, omentum, obratle, ţebra, leptomeningy, bilaterální kaseózní pneumonie max. horní laloky Za 6 týdnů od BSK pozitivní kult. + BK z BAL

26

27

28 KAZUISTIKA III - ZÁVĚR Průkaz nespecifických bakterií nevylučuje TBC Diseminovaná TBC včetně basilární meningitidy můţe být oligosymptomatická Senzitivita molekulárně genetických metod není 100%

29