Novinky ve vnitřním lékařství Jan Václavík I. Interní klinika - kardiologická FN a LF UP Olomouc

Transkript

1 Novinky ve vnitřním lékařství 2013 Jan Václavík I. Interní klinika - kardiologická FN a LF UP Olomouc

2

3 Hokusai-VTE: Edoxaban v léčbě trombembolické nemoci Zařazeno 8240 pacientů s tromboembolickou nemocí (60% s žilní trombózou, 40% s plicní embolií) Pacienti po počátečním užívání heparinu randomizováni kdvojitě zaslepenému užívání warfarinu (s cílovým INR 2-3) nebo edoxabanu vdávce 60 mg denně (s redukcí dávky na 30 mg denně při odhadované glomerulární filtraci snížené do rozmezí ml/min nebo tělesné hmotnosti <60 kg) Léčba trvala 3-12 měsíců dle rozhodnutí ošetřujícího lékaře The Hokusai-VTE Investigators. N Engl J Med 2013 Sep 1; [e-pub ahead of print]

4 Hokusai-VTE Výskyt primárního cíle, tedy rekurence žilní trombembolické nemoci po 1 roce, se mezi skupinami významně nelišil (3,2% u edoxabanu, 3,5% u warfarinu, HR 0,89, p pro noninferioritu edoxabanu <0,001). The Hokusai-VTE Investigators. N Engl J Med 2013 Sep 1; [e-pub ahead of print]

5 Hokusai-VTE Výskyt krvácivých komplikací byl edoxabanem významně snížen o 19% (8,5% vs. 10,3%, p=0,004 pro superioritu) The Hokusai-VTE Investigators. N Engl J Med 2013 Sep 1; [e-pub ahead of print]

6 Hokusai-VTE U poskupiny 938 pacientů s plicní embolií a dysfunkcí pravé komory, hodnocenou na základě zvýšeného NT-proBNP >500 ng/l, byl edoxaban účinnější než warfarin a výskyt rekurence trombembolismu byl snížen o 48% The Hokusai-VTE Investigators. N Engl J Med 2013 Sep 1; [e-pub ahead of print]

7 AMPLIFY: apixaban u VTE 5395 pacientů s akutní tromboembolickou nemocí randomizováno ke konvenční léčbě (LMWH, následně warfarin) nebo podávání apixabanu (10 mg 2x denně prvních 7 dní, následně 5 mg 2x denně po dobu 6 měsíců) Agnelli G et al. NEJM 2013; DOI: /NEJMoa

8 AMPLIFY Výskyt recidivy TEN nebo úmrtí na TEN se významně nelišil (2,3% u apixabanu, 2,9% u konvenční léčby) Agnelli G et al. NEJM 2013; DOI: /NEJMoa

9 AMPLIFY Závažné krvácivé komplikace u apixabanu sníženy o 69% (0,6% vs. 1,8%, p<0,001) Závažné + klinicky významné krvácení sníženo o 56% (4,3% vs. 9,7% p<0,001) Agnelli G et al. NEJM 2013; DOI: /NEJMoa

10 Délka a strategie léčby žilní trombembolické nemoci (TEN) U pacientů s idiopatickou TEN přetrvává i po 6-12 měsíční antikoagulační léčbě riziko recidivy TEN po vysazení warfarinu Dlouhodobá léčba warfarinem zabrání většině recidiv TEN (během 1. roku se riziko snižuje z 10% na 1%), ale nese s sebou zvýšené riziko krvácivých komplikací

11 ASA v dlouhodobé prevenci TEN Ve studiích WARFASA a ASPIRE vedlo dlouhodobé podávání ASA po 6-12 m. antikoagulaci k významnému 32% snížení rekurence TEN, 34% snížení výskytu kardiovaskulárních příhod

12 ASA v dlouhodobé prevenci TEN Výskyt závažného krvácení se mezi ASA a placebem nelišil ASA představuje alternativu dlouhodobé prevence TEN u pacientů, kteří nepreferují dlouhodobé užívání warfarinu z důvodu rizika krvácivých komplikací Brighton TA et al. N Engl J Med 2012;367:

13 RE-MEDY, RE-SONATE V dlouhodobé léčbě žilní trombozy >3 měsíce byl dabigatran 2x150 mg noninferiorní oproti warfarinu, ale měl méně krvácivých komplikací Ve srovnání s placebem byl dabigatran účinnější v prevenci rekurence TEN, ale s vyšším výskytem krvácení Schulman S et al. N Engl J Med 2013;368:

14 AMPLIFY-EXT 2486 pacientů po ukončení 6-12 měsíců trvající antikoagulace pro VTE Rekurence TEN snížena z 8,8% u placeba na 1,7% u 2,5 i 5 mg apixabanu, výskyt krvácivých komplikací se nelišil Agnelli G et al. N Engl J Med 2013;368:

15 RE-ALIGN: dabigatran po náhradě chlopní Ve studii 2. fáze RE-ALIGN byl pacientům s mechanickou chlopenní náhradou nasazován dabigatran nebo warfarin vpoměru 2:1 Dávka dabigatranu byla titrována tak, aby bylo dosaženo plazmatické hladiny na konci dávkovacího intervalu 50 ug/l, cílové INR bylo 2,0-3,5 Eikelboom JW et al. N Engl J Med 2013 Sep 1; [e-pub ahead of print].

16 RE-ALIGN: dabigatran po náhradě chlopní Studie předčasně zastavena pro jednoznačně vyšší výskyt trombotických i krvácivých komplikací u dabigatranu Eikelboom JW et al. N Engl J Med 2013 Sep 1; [e-pub ahead of print].

17 RE-ALIGN: dabigatran po náhradě chlopní CMP, infarkt myokardu a trombóza chlopně vznikly pouze v dabigatranové skupině u 9, 3 a 5 pacientů, u warfarinu nikoliv Kompozitní cíl IM, systémové nebo mozkové embolizace nebo úmrtí byl zaznamenán u 9% při léčbě dabigatranem a 5% při léčbě warfarinem Eikelboom JW et al. N Engl J Med 2013 Sep 1; [e-pub ahead of print].

18 RE-ALIGN: dabigatran po náhradě chlopní Závažných krvácivých komplikací do perikardu bylo 4% oproti 2% u warfarinu Eikelboom JW et al. N Engl J Med 2013 Sep 1; [e-pub ahead of print].

19 RE-ALIGN: dabigatran po náhradě chlopní Na základě výsledků této studie bylo experty ESC konstatováno, že dabigatran nesmí být podáván pacientům s mechanickými chlopenními náhradami Eikelboom JW et al. N Engl J Med 2013 Sep 1; [e-pub ahead of print].

20 D-dimery adjustace na věk Sérová hladina D-dimerů narůstá snarůstajícím věkem, takže u starších pacientů se při použití konvenční horní referenční meze 500 ug/l snižuje specificita vyšetření a narůstá počet falešně pozitivních vyšetření >80 let je specificita pouze 15% - tedy pouze 1,5 pacienta z 10 bude mít při pozitivních D-dimerech přítomnou TEN Schouten HJ et al. BMJ 2013 May 3; 346:f2492.

21 D-dimery adjustace na věk Použití cut-off D-dimerů upravených dle věku (dle rovnice věk v letech x 10 ug/l) zvyšovalo specicitu vyšetření ve všech dekádách věku (viz pravou stranu tabulky uvedené níže), u pacientů >80 let nejvíce - ze 14,7% na 35,2% Schouten HJ et al. BMJ 2013 May 3; 346:f2492.

22 D-dimery adjustace na věk Vynikající senzitivita vyšetření nad 97% zůstala i po adjustaci na věk zachována U 30-54% pacientů by bylo při použití upravených hodnot cut-off možné se vyvarovat provádění zobrazovacích vyšetření, která nejsou nezbytná Schouten HJ et al. BMJ 2013 May 3; 346:f2492.

23 N-acetylcystein ve vysoké dávce u CHOPN V předchozí studii BRONCUS nevedlo u CHOPN podávání 600 mg acetylcysteinu denně po dobu 3 let ke klinickému ani spirometrickému zlepšení Recentní studie s vyšší dávkou 600 mg ACC 2x denně prokázala po roce výrazné snížení reaktivity i rezistence dýchacích cest a také významně nižší výskyt exacerbací (0,96/rok u ACC vs. 1,71/rok u placeba, p=0,02) Tse HN et al. Chest 2013 Jul; 144:106.

24 Magnetický svěrač jícnu v léčbě GERD V uzavřené pozici zabraňuje otevření dolního jícnového svěrače a následnému refluxu

25 Magnetický svěrač jícnu v léčbě GERD V otevřené pozici umožňuje průchod jídla, zvracení a říhání Granz RA et al. N Engl J Med 2013;368:

26 Magnetický svěrač jícnu v léčbě GERD Ve studii 100 pacientů, u nichž se PPI nedařilo kontrolovat symptomy, významně snižoval symptomy refluxu, užívání PPI a zlepšoval kvalitu života Granz RA et al. N Engl J Med 2013;368:

27 Transfúze u GIT krvácení 921 pacientů s akutním závažným krvácením z horního GIT randomizováno buď k restriktivnímu podávání transfuzí (pouze při poklesu Hb <70 g/l) nebo liberálnímu (při Hb <90 g/l) Transfuze nakonec nedostalo 51% pacientů v restriktivní skupině a 14% v liberální Villanueva C et al. N Engl J Med 2013;368:11-21.

28 Transfúze u GIT krvácení Úmrtnost do 6 týdnů byla o 45% nižší v restriktivní skupině (5% vs. 9%, p=0,02) Restriktivní léčba měla i nižší výskyt recidivy krvácení (10 vs. 16%) a jiných nežádoucích příhod (40% vs. 48%) Villanueva C et al. N Engl J Med 2013;368:11-21.

29 Transfúze u GIT krvácení Pravděpodobnost přežití při restriktivní strategii transfuzí byla nejvíce zvýšena u cirhózy Child A nebo B (o 70%), méně u krvácení z vředů (o 30%), nejméně u cirhózy Child C Villanueva C et al. N Engl J Med 2013;368:11-21.

30 Carvedilol v profylaxi krvácení z jícnových varixů Carvedilol u 104 pacientů s jaterní cirhózou a jícnovými varixy výrazně více snižoval portosystémový gradient (jaterní žilní tlakový gradient, HVPG) než propranolol (-19% vs. -12%), a byl účinný i u většiny pacientů (56%), u kterých nedošlo k dostatečné hemodynamické odpovědi při léčbě propranololem (pokles HVPG o >20% nebo <12 mmhg) Reiberger T et al. Gut 2012 Dec 18;

31 Carvedilol v profylaxi krvácení z jícnových varixů Dosud byly v této indikaci používány spíše vyšší dávky carvedilolu, které vedly k projevům systémové hypotenze Redukce transhepatálního gradientu v této studii byla obdobná u nízkých dávek carvedilolu (6,25-12,5 mg/den) i vysokých dávek (25-50 mg/den) 18 a 20 mmhg V léčbě jícnových varixů by klinici měli zvažovat raději podávání carvedilolu v nízké dávce, než standardních betablokátorů Reiberger T et al. Gut 2012 Dec 18

32 Bezlepková dieta u dráždivého tračníku s průjmy I u pacientů bez céliakie může existovat intolerance lepku při požívání diety obsahující lepek 45 pacientů s průjem predomininantním dráždivým tračníkem bylo randomizováno k bezlepkové dietě a dietě obsahující lepek Vazquez-Roque MI et al. Gastroenterology 2013 May; 144:903.

33 Bezlepková dieta u dráždivého tračníku s průjmy Bezlepková dieta oproti běžné vedla k významnému snížení denního počtu stolic (p=0,04) U pacientů s dráživým tračníkem a predominantními průjmy je vhodné vyzkoušet bezlepkovou dietu Vazquez-Roque MI et al. Gastroenterology 2013 May; 144:903.

34 Podávání NSAR po infarktu myokardu je rizikové Dánská studie ukázala, že užívání NSAR po dobu 5 let po infarktu myokardu zvyšuje riziko úmrtí asi 1,6 násobně Podávání NSAR po IM je vhodné se vyhnout Olsen AM et al. Circulation. 2012;126:

35 KV rizika jednotlivých NSAR Metaanalýza 754 studií s NSAR Zvýšení rizika příhod ve srovnání s placebem: Coxiby Diclofenac Ibuprofen Naproxen KV příhody (IM, CMP, úmrtí) 1,37x (p=0,009) 1,41x (p=0,036) 1,44x (p=ns) 0,93x (p=ns) Koronární příhody 1,76x (p=0,0001) 1,70x (p=0,0036) 2,22x (p=0,025) 0,84x (p=ns) CNT Collaboration: Lancet 2013; 382:

36 Prokalcitonin v dg. bakteriálních infekčních komplikací u autoimun. U pacientů s autoimunitními onemocněními je obtížné odlišit, zda horečnatý stav je způsoben bakteriální infekcí nebo relapsem základního onemocnění V metaanalýze 9 studií měl prokalcitonin podobnou senzitivitu jako CRP (75% a 77%), ale výrazně vyšší specificitu (90% vs. 56%) PPV prokalcitoninu byla dostatečná (7,28), NPV nikoliv (0,28) Wu JY. Arth Rheum 2012;64(9):3034.

37 Prokalcitonin v dg. bakteriálních infekčních komplikací u autoimun. Zvýšení prokalcitoninu s vysokou pravděpodobností svědčí pro bakteriální sepsi; k potvrzení dg. je vhodnější než CRP Jako samostatný test jej nelze použít k vyloučení bakteriální infekce Wu JY. Arth Rheum 2012;64(9):3034.

38 Riziko vzniku diabetu při léčbě statiny V kohortě Ontario Diabetes Database bylo ve srovnání s pravastatinem riziko nově vzniklého DM při léčbě statiny při užívání simvastatinu, rosuvastatinu a atorvastatinu zvýšeno o 10%, 18% a 22% Carter AA et al. BMJ 2013;346:f2610 doi: /bmj.f2610

39 Riziko vzniku diabetu při léčbě statiny Střední a vysoké dávky statinů byly ve srovnání s nízkými dávkami asociovány s vyšším rizikem vzniku diabetu Carter AA et al. BMJ 2013;346:f2610 doi: /bmj.f2610

40 JUPITER: Riziko vzniku diabetu při léčbě statiny V subanalýze studie JUPITER byl pozorován mírně vyšší rozvoj diabetu při léčbě 20 mg rosuvastatinu u pacientů, u nichž byl při zahájení studie přítomen nějaký rizikový faktor vzniku diabetu: metabolický syndrom, obezita s BMI >30, zvýšená glykémie nalačno (IFG) nebo HbA1c >6% U pacientů bez rizikových faktorů DM vstupně nebyl pozorován nárůst incidence DM Ridker PM et al. Lancet 2012 Aug 11; 380:565.

41 JUPITER: převažuje protektivní vliv statinu Mezi pacienty s alespoň 1 rizikovým faktorem DM při léčbě rosuvastatinem oproti placebu zaznamenáno o 61 méně KV příhod, o 32 méně tromboembolických příhod nebo nonkv úmrtí, o 54 více nově dg. diabetu Ridker PM et al. Lancet 2012 Aug 11; 380:565.

42 ATB u akutní sinusitidy neovlivnily regresi za 3 dny, jen mírně za 7 dní 166 pacientů s akutní rhinosinusitidou randomizováno k užívání amoxicilinu 3x 500 mg/den nebo placeba na 10 dní Garbutt JM et al. JAMA. 2012;307(7):

43 Neléčit asymptomatickou bakteriurii u mladých žen 673 mladých žen s asymptomatickou bakteriurií (AB) a rekurentními infekcemi močových cest bylo rozděleno do 2 skupin Neléčená skupina měla významně méně rekurencí močových cest po 6 měsících (7,6% vs. 29,7% u léčené) i po 12 měsících (13,1% vs. 46,8%, p<0,0001) než skupina léčená ATB Cai T et al. Clinical Infectious Diseases 2012;55(6):771 7

44 Neléčit asymptomatickou bakteriurii u mladých žen Nejčastěji izolovanými kmeny byly Escherichia coli (39%) a Enterococcus faecalis (33%) Zdá se, že asymptomatická bakteriurie může mít protektivní roli a chránit před vznikem symptomatické rekurence Cai T et al. Clinical Infectious Diseases 2012;55(6):771 7

45 Alergie na penicilin?? Asi 8% pacientů udává alergii na penicilin U 500 pacientů s anamnézou této alergie byly provedeny kožní testy ke zhodnocení IgE zprostředkované alergie (s použitím penicilloyl-poly-lysinu a čerstvého penicilinu G) V případě negativních kožních testů byl perorálně podán amoxicilin s následnou hodinovou observací Macy E. J Allergy Clin Immunol Prac 2013 May; 1:258.

46 Alergie na penicilin?? Z 500 pacientů měli pozitivní kožní reakci 4 pacienti (0,8%) a pozitivní objektivní symptomy po p.o. podání další 4 pacienti (0,8%) Alergických na penicilin tedy bylo 1,6% Anamnézu alergie na penicilin je vhodné otestovat objektivně, neměla by být doživotní diskvalifikací podávání PEN Macy E. J Allergy Clin Immunol Prac 2013 May; 1:258.

47 Obezita a úmrtnost Metaanalýza 97 studií, 2,88 mil. pacientů Riziko úmrtí z jakýchkoliv příčin u pacientů s nadváhou a obezitou ve srovnání s pacienty s normální váhou Flegal KM et al. JAMA. 2013;309(1):71-82.

48 EFIM - Young Internists Day