ODBORNÁ ČÁST LEDEN 2011 KLINICKÝ STANDARD PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU PACIENTŮ SE ZHOUBNÝM ONEMOCNĚNÍM PANKREATU NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ

Transkript

1 NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ 7 KLINICKÝ STANDARD PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU PACIENTŮ SE ZHOUBNÝM ONEMOCNĚNÍM PANKREATU ODBORNÁ ČÁST LEDEN 2011 Klinický standard byl akceptován zainteresovanými odbornými společnostmi, jejichţ zástupci jsou členy autorského týmu a byl schválen Národním referenčním centrem. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 1 z 37

2 OBSAH 1 Lexikon klinického standardu Metodické pojmy Odborné pojmy Základní informace o klinickém standardu Zařazení klinického standardu Zdůvodnění vývoje klinického standardu Způsob vývoje klinického standardu Vymezení klinického standardu Vymezení klinického stavu Vymezení procesu péče Blokové schéma procesu péče Kvalifikační a technické poţadavky na poskytovatele Kvalifikace instituce poskytovatele a jejích oddělení Technické poţadavky Personální kvalifikační poţadavky Popis nemoci a její začátek Definice nemoci Rizika, příčiny a prevence onemocnění Další pouţívané klasifikace onemocnění Proces péče Klinický obraz při vzniku onemocnění Diagnostika a diferenciální diagnostika Základní léčba Následná péče Výstup procesu péče Výsledky Doporučení pro sběr dat za účelem vyhodnocování struktury, procesu a výsledků péče Statistické informace Epidemiologické informace a ekonomické aspekty klinického standardu Odkazy na literaturu Platné legislativní normy České republiky Odborné literární odkazy Národní referenční centrum Odborná část Stránka 2 z 37

3 Vývojové týmy Klinický standard (KS) vyvíjel autorský tým Redakční rady doporučených postupů při výboru České chirurgické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně ve spolupráci s dalšími odbornými společnostmi, za metodické pomoci a vedení pracovníků Národního referenčního centra a Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno, s pouţitím literárních pramenů a zahraničních guidelines. Autorský tým Hlavní autor Doc. MUDr. Františkem Bělina, CSc. Česká chirurgická společnost ČLS JEP Spoluautoři Redakční rada doporučených postupů České chirurgické společnosti ČLS JEP Garant Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. Česká chirurgická společnost ČLS JEP Oponent 1 Prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D. Česká gastroenterologická společnost ČLS JEP Oponent 2 Prof. MUDr. Jan Ţaloudík, CSc. Česká onkologická společnost ČLS JEP Oponent 3 Prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc. Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP Interní garant MUDr. Miloš Suchý Národní referenční centrum Vydání dokumentů klinického standardu KS je vydáván ve čtyřech částech a to části odborné, technické, určené pro pacienty a přehled doporučení. Všechny doposud vydané části naleznete na Prohlášení o účelu, autorských právech a podmínkách distribuce klinického standardu Dokument byl vytvářen a formulován jako soubor doporučení vycházejících z nejnovějších vědeckých poznatků a s cílem podpořit zvyšování kvality péče. V důsledku toho není vhodné jej pouţívat jako právně závazný dokument, protoţe se zabývá problematikou přirozeně variabilní s výskytem četných výjimek. Klinický standard je předmětem autorských práv dle Zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon) v platném znění. Souhlas s pouţíváním a šířením souvisejících dokumentů o klinickém standardu je upraven dohodou mezi autorským týmem a Národním referenčním centrem. Klinický standard byl vytvořen s podporou projektů Interní grantové agentury MZ ČR (IGA, č a NR ). Národní referenční centrum Odborná část Stránka 3 z 37

4 1 LEXIKON KLINICKÉHO STANDARDU 1.1 METODICKÉ POJMY Zkratka Název Výklad pojmu IG Autor klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Autorský tým (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Autorský obor (viz kap. ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Doplňující chorobné stavy (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Garant klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Incidence a incidence na 100 tis. obyvatel (viz kap. EPIDEMIOLOGICKÉ INFORMACE A EKONOMICKÉ ASPEKTY KLINICKÉHO STANDARDU) Interní garant klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Zajišťuje zpracování podstatné části dokumentu KS, spolupracuje při tom s interním garantem a operátorem KS. Autorský tým je reprezentován všemi odborníky, kteří se podílejí na vývoji klinického standardu, a to bez rozdílu, zda jsou v roli hlavního autora, dalších autorů, oponentů, konzultantů, event. interního garanta NRC. Jedinou podmínkou je to, aby tito odborníci byli formálně nominováni do daných rolí odbornými společnostmi.toto nepredikuje autorství jakýchkoliv publikací odvozených od klinického standardu (např. odbornými společnostmi); pouze NRC, pokud bude samo uveřejňovat daný KS, uvede všechny členy Autorského týmu jako AUTORY. Udává odbornost hlavního autora dle číselníku autorských odborností Seznamu výkonů. Představují další chorobné stavy, které mohou souviset s klinickým stavem, který je součástí klinického standardu a jsou zmiňovány v dokumentu klinického standardu, například jako komplikace nebo časté a významné komorbidity. Jsou popsány kódem a názvem diagnózy dle MKN 10. Garantuje aktuálnost obsahu KS (po celou dobu aţ do doby plánované aktualizace). Incidence počet nově vzniklých případů dané nemoci ve vybrané populaci za určité časové období. Incidence je obvykle dávána do poměru k velikosti exponované populace ve studovaném období, např. jako roční incidence nově hlášených zhoubných nádorů na obyvatel ČR. Lékař, případně jiný odborný zdravotnický pracovník, školený v problematice vývoje KS, zajišťuje primární kontakt s navrhovatelem a autory, plánuje a koordinuje proces vývoje individuálního KS, iniciuje změny plánu v případě jeho neplnění, koordinuje proces vývoje individuálního KS, zajišťuje některé rešerše a části dokumentu, konkrétně části týkající se ukazatelů kvality a ekonomických aspektů. Spolupracuje s autory, oponenty a konzultanty na odborné úrovni. KS Klinický standard NRC Klinický doporučený postup doplněný dle metodiky NRC o měřitelná kritéria a ukazatele kvality a efektivity péče, ekonomické aspekty a stať určenou pro pacienty. Výraz je pouţíván výhradně v rámci metodik NRC. Konzultant klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Zastupuje obor s menším podílem na vývoji KS, poskytuje autorovi informace pro zpracování specifických částí dokumentu. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 4 z 37

5 Zkratka Název Výklad pojmu Registr NSSZS Navrhovatel klinického standardu (viz kap. ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Obory, kterých se klinický standard týká (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Operátor klinického standardu (viz kap. ZÁKLADNÍ INFORMACE KLINICKÉHO STANDARDU) Oponent klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Ostatní výkony (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Prevence primární (viz kap. PRIMÁRNÍ PREVENCE) Prevence sekundární (viz kap. SEKUNDÁRNÍ PREVENCE) Prevence terciární (viz kap. PREVENCE RECIDIVY STAVU) Registr Národní sady standardů zdravotních sluţeb (viz kap. ZÁKLADNÍ INFORMACE O KLINICKÉM STANDARDU) Spolupracující obory (viz kap. ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Technologický klinický standard NRC (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STAVU) Určující výkony (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Vědecké ověření standardu (viz kap. VĚDECKÉ OVĚŘENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Navrhuje téma KS, poskytuje základní strukturované informace o svém návrhu prostřednictvím Registru Národní sady standardů zdravotních sluţeb. Obory, kterých se týká především hlavní proces dokumentu, dle číselníku autorských oborů Seznamu výkonů. Odborník školený v procesu a metodice vývoje NRC, koordinuje proces vývoje především v rámci sběru základních informací o klinickém standardu s vyuţitím Registru Národní sady standardů zdravotních sluţeb a zpracovává některé části dokumentu, konkrétně vývojový diagram hlavního procesu KS. Provádí odbornou oponenturu KS, zastupuje pokud moţno jiné obory, kterých se KS také týká. Představují jiné výkony, které mívají také vztah k chorobnému stavu, někdy se pouţívají, ale méně často neţ základní výkony, nebo jsou z klinického hlediska méně významné. Tyto výkony MUSÍ být zmíněny v textu dokumentu KS. Výkony jsou vymezeny kódem a názvem dle Seznamu výkonů. Souhrn činností, které mají za cíl zabránit vzniku onemocnění. Princip spočívá v ovlivňování rizikových faktorů vedoucích ke změně incidence onemocnění. Souhrn činností, které vedou k včasnému rozpoznání (příp. i vyhledání) onemocnění, které jiţ vzniklo a jeho léčba. Cílem je detekce presymptomatických stadií onemocnění, neboť léčba zahájená v časnějším stadiu nemoci je účinnější a vede k lepší prognóze. Souhrn činností zaměřený proti vzniku komplikací jiţ diagnostikovaného a léčeného onemocnění, s cílem zabránit jeho opakování a progresi. Webová aplikace na slouţící k záznamu administrativních dat KS: registraci návrhu KS, registraci spolupracujících osob, evidenci všech stavů KS (převzetí návrhu KS od navrhovatele, rozpracované návrhy KS, schválené návrhy KS, definitivně ukončené KS). Udávají odbornosti ostatních členů autorského týmu a oponentního týmu, dle číselníku autorských odborností Seznamu výkonů. Popisuje pouze dílčí problém chorobného stavu, jeho diagnostiky nebo léčby. Představují výkony, které přímo vymezují daný klinický stav (platí především u KS typu technologický standard TS). Výkony jsou vymezeny kódem a názvem dle Seznamu výkonů. V rámci dokumentu KS se jedná o určení, které uvádí: Stávající stav jaké metody vědeckého ověřování autorský tým pouţíval, zda přebíral vědecké důkazy Národní referenční centrum Odborná část Stránka 5 z 37

6 Zkratka Název Výklad pojmu z jiných klinických doporučených postupů, z literatury, nebo sám realizoval vědecké práce za tímto účelem; zda existuje vazba na vědeckou průkaznost z prací prováděných za účelem zhodnocení KS. Navrhované řešení v případě, ţe se autorský tým domnívá, ţe vědecké dokazování vydaných doporučení u KS můţe být do budoucna vylepšeno, uvede zde navrhovaný způsob (např. doporučení k doplnění vědecké průkaznosti konkrétními studiemi v budoucnu, návrh grantu atd.). Základní určující chorobné stavy (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Základní výkony (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Představují chorobné stavy, které přímo vymezují klinický stav, který je předmětem KS. Jsou popsány kódem a názvem diagnózy dle MKN 10. Představují významné výkony nebo skupiny výkonů, které se v rámci daného klinického stavu často provádějí, ale přímo jej neurčují (nepouţívají se vţdy nebo se pouţívají i u jiných klinických stavů). Tyto výkony MUSÍ být zmíněny v textu dokumentu KS. Jsou vymezeny kódem a názvem dle Seznamu výkonů. 1.2 ODBORNÉ POJMY Zkratka Název Výklad pojmu 5FU 5-fluorouracil Lék ATC skupiny neoplastika AG Angiografie Metoda pro diagnostiku cév AJCC American Joint Committee on Cancer Americká organizace zabývající se rakovinou. AMS Arteria mesenterica superior Horní mezenterická artérie ARO Anesteziologicko - resuscitační oddělení ASA American Society of Anesthesiologists Klasifikace stavu nemocného podle ASA (American Society of Anesthesiologists) do 5 stupňů. CA 19 9 Nádorový marker Zejména u karcinomu pankreatu CEA Carcinoembryonic antigen Karcinoembryonální antigen nádorový marker, který se nachází především ve tkáni nádorů karcinomů tlustého střeva a konečníku. CO Cobalt Zářič pouţívaný v radioterapii CT Computed tomography Počítačová tomografie zobrazovací radiologické vyšetření počítačovým tomografem. CTAG CT angiography CT angiografie. Neinvazivní metoda, kdy při aplikaci jodové kontrastní látky do periferní ţíly se zobrazí tepenné nebo ţilní řečiště poţadované lokalizace. ČCHS Česká chirurgická společnost Odborná společnost České společnosti Jana Evangelisty Purkyně ČLS JEP Česká lékařská společnost Jana Národní referenční centrum Odborná část Stránka 6 z 37

7 Zkratka Název Výklad pojmu Evangelisty Purkyně ČOS Česká onkologická společnost Odborná společnost České společnosti Jana Evangelisty Purkyně DFI Disease free interval Interval bez známek recidivy onemocnění DM Diabetes mellitus Cukrovka DTPA funkční vyšetření ledvin EBM Evidence base medicine medicina zaloţená na důkazech EGD Esofagogastroduodenoskopie Endoskopické vyšetření jícnu, ţaludku a dvanáctníku ERCP Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie Konstrastní vyšetření ţlučových a pankreatických cest při endoskopii z dvanáctníku EUS Endoscopic ultrasound Endoskopická ultrasonografie FNAB Fine needle aspiration biopsy Aspirační biopsie tenkou jehlou GIT Gemcitabin Gastrointestinální trakt Gemcitabin (2`2`- difluorodeoxycitidin, dfdc) je pyrimidinový antimetabolit ze skupiny pojmenované Antimetabolity HPB Hepatopankreatobiliární (chirurgie) Chirurgie zabývající se oblastí jater, slinivky břišní, ţlučníku a ţlučových cest. CHP Chronická pankreatitída Chornický zánět slinivky břišní IMRT Intensity-Modulated Radiation Therapy Radioterapie s modulovanou intenzitou (fotony) IOUS Intraoperative ultrasonography Intraoperační ultrazvuk IPMN Intraducat papillary mucinous neoplasm Intraduktální papilární mucinózní nádor JIP Jednotka intenzivní péče JPS Japan Pancreas Society Japonská odborná společnost KOC Komplexní onkologické centrum Centrum zajišťující komplexní léčebnou, preventivní a vzdělávací činnost v oboru onkologie. MKN-10 Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize Klasifikační systém diagnóz MRCP Magnetic resonance cholangiopancreatography Magnetická rezonance cholangiopankreatografie MR Magnetická rezonance Diagnostická metoda MZ ČR Ministerstvo zdravotnictví ČR Ústřední orgán státní správy NCCN National Comprehensive Cancer Network Organizace sdruţující 21 světových center pro léčbu rakoviny NM Nukleární medicína Obor vyuţívající při diagnostice a léčbě léky označené radionuklidy NOR Národní onkologický registr Účelem je registrace onkologických onemocnění a periodické sledování jejich dalšího vývoje, tj. shromaţďování dat, jejich verifikace, ukládání, ochrana a Národní referenční centrum Odborná část Stránka 7 z 37

8 Zkratka Název Výklad pojmu NRC Národní referenční centrum zpracování. PDE Pankreatoduodenektomie Chirurgické odstranění pankreatu a duodena PET Positron emission tomography Pozitronová emisní tomografie principem je detekce biodistribuce i. v. podané glukosy k tomuto účelu značené záměnou hydroxylové skupiny pozitronovým zářičem F18. PET/CT Positron emission computed tomography Pozitronová emisní počítačová tomografie hybridní systém kombinující spirální výpočetní tomografii (CT) a pozitronovou emisní tomografii (PET). PTC PZT ZUM VZP Percutaneous transhepatic cholangiography Prostředky zdravotnické techniky Perkutánní transhepatická cholangiografie Zvlášť účtované poloţky dle metodiky VZP RCT Randomised control trial Randomizovaná kontrolovaná studie. Typ vědeckého experimentu často pouţívaného pro testování účinnosti a efektivnosti zdravotních sluţeb nebo zdravotnických technologií. RT Radioterapie Terapeutický obor RTG Rentgen Diagnostická metoda TNM Tumor Nodus Metastasis TNM klasifikační schéma nádorů TPS Treatment Planning System Plánovací konsola pouţívaná v radioterapii UICC Union Internationale Contre le Cancer Světová organizace boje proti rakovině se sídlem v Ţenevě, sdruţující cca 400 členů US Ultrasonografie Vyšetření pomocí ultrazvuku ÚZIS ČR Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR VMS Vena mezenterica superior Horní mezenterická ţíla ZUP Zvlášť účtovaná poloţka Zvlášť účtovaná poloţka (materiál, léčivý přípravek) k některým výkonům definováno vyhláškou (4) Národní referenční centrum Odborná část Stránka 8 z 37

9 2 ZÁKLADNÍ INFORMACE O KLINICKÉM STANDARDU Jedná se o klinický standard péče o nemocné se zhoubným onemocněním slinivky břišní. Histologicky jde nejčastěji o adenokarcinom. Nádor je lokalizován v 80 % případů v hlavě slinivky, ve 20 % v těle a ocase ţlázy. 2.1 ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU Kód a název klinického standardu Typ klinického standardu Autorský obor Spolupracující autorské obory KKCCS0007 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zhoubným onemocněním pankreatu Komplexní klinický standard 501 Chirurgie 105 Gastroenterologie, 402 Klinická onkologie, 403 Radiační onkologie 2.2 ZDŮVODNĚNÍ VÝVOJE KLINICKÉHO STANDARDU Vzhledem k náročnosti komplexního přístupu k péči o tyto nemocné vedoucí v některých případech k neţádoucí variabilitě postupů je nutné vytvoření KS péče formou doporučených diagnostických a léčebných postupů a to na úrovni současného poznání lékařské vědy. Stávající výsledky léčby nemocných s maligním onemocněním pankreatu jsou neuspokojivé. Většina nemocných má v době diagnózy pokročilé stádium onemocnění, které neumoţňuje provedení radikálního výkonu. Pouze u malé části nemocných (10 15 %) lze provést radikální resekční výkon. Mortalita se prakticky rovná incidenci. 95 % nemocných umírá do 1 roku a méně neţ 1 % přeţívá 5 let. Střední doba přeţití je 6 měsíců. Přes pokrok v operační technice, pooperační péči a následné terapii se sníţením operační mortality pod 5 %, se 5leté přeţití prakticky nezlepšilo. Většina nemocných zemře do 5 let. Cílem klinického standardu je: zlepšování výsledků léčby nemocných s karcinomem pankreatu, podpora včasného rozhodování o efektivní léčbě indikačním multioborovým týmem (chirurg, klinický onkolog, radiační onkolog, gastroenterolog, radiolog, event. anesteziolog), zvýšení efektivity vynaloţených nákladů, zejména vyloučení nemocných, kde chirurgická resekce neprodluţuje a nezkvalitňuje ţivot a eliminace neúčelného opakování vyšetřování zobrazovacími metodami. Způsob ověřování péče podle klinického standardu Doporučujeme provádět pravidelný audit výsledků péče o tyto nemocné v jednotlivých centrech, vytvoření národní databáze ve spolupráci s NOR a sledování doporučených ukazatelů kvality péče. 2.3 ZPŮSOB VÝVOJE KLINICKÉHO STANDARDU Klinický standard byl vyvíjen jako původní práce v rámci projektu Interní grantové agentury MZ ČR (IGA, č ) za metodické pomoci a vedení pracovníků Národního referenčního centra a Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno. Doporučená doba účinnosti klinického standardu Dva roky. Odborným garantem klinického standardu je Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., který bude po dobu jeho účinnosti dohlíţet na jeho aktuálnost. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 9 z 37

10 2.3.1 VĚDECKÉ OVĚŘENÍ KLINICKÉHO STANDARDU Stávající stav S ohledem na to, ţe v České republice není dosud systematicky pouţíván ţádný systém EBM, byla většina doporučení i s jejich klasifikací převzata z jiných národních nebo nadnárodních systematizovaných odborných zdrojů (především NCCN viz Tyto zdroje budou pouţívány i nadále pro aktualizaci tohoto KS. Statistické údaje o karcinomu pankreatu v ČR jsou čerpány z údajů NOR, ÚZIS ČR. Navrhované řešení 1. Zavedení systematického sběru vědeckých důkazů v oborech týkajících se dané problematiky, a to v součinnosti s rozvojem národního programu péče o tyto nemocné. 2. Vyuţívání grantových projektů: grantové multicentrické studie zaměřené na zhodnocení přínosu perioperační chemoterapie, grantové multicentrické studie zaměřené na zvýšení počtu nemocných indikovaných k resekční léčbě, další grantové aplikace zaměřené na dílčí problematiku léčby těchto nemocných. 3. Zvýšení mezinárodní spolupráce v této problematice a zpřístupnění jejich výsledků pro všechna specializovaná centra KLASIFIKACE VYDANÝCH DOPORUČENÍ Při vývoji tohoto KS byl pouţit níţe uvedený systém klasifikace (Adaptováno podle: Sackett, D., Straus SE, Richardson WS et al: Evidence based medicine. Churchill Livingstone, 2000): Kvalita vědeckého důkazu doporučení I Nejvyšší úroveň evidence a) Primární výstup RCT b) Meta-analýza nejlepších RCT II Střední úroveň evidence a) Randomizované studie menšího rozsahu či významu b) Předdefinované sekundární poznatky významných RCT III Niţší úroveň evidence a) Prospektivní případové studie se skupinou souběţných nebo retrospektivních kontrol b) Následně provedené analýzy významných RTC IV Neurčená úroveň evidence a) Méně významné nekontrolované příkladové studie b) Všeobecná odborná shoda (konsenzus) i přes neexistující důkazy Národní referenční centrum Odborná část Stránka 10 z 37

11 Síla doporučení A Nejvyšší doporučení na podkladě meta - analýz nejlepších RCT a výsledků RCT s adekvátní velikostí vzorku B Střední doporučení na podkladě RCT menšího rozsahu či významu C Niţší stupeň doporučení na podkladě prospektivních, retrospektivních a případových studií se skupinou souběţných nebo retrospektivních kontrol D Velmi nízká aţ neurčená úroveň doporučení na podkladě všeobecné shody (konsenzus) nebo tzv. doporučení expertů V rámci vývoje tohoto KS nebyla klasifikace aplikována u všech doporučení. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 11 z 37

12 3 VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU 3.1 VYMEZENÍ KLINICKÉHO STAVU Obory, kterých se klinický standard týká Hlavní obory: 501 Chirurgie, 105 Gastroenterologie a hepatologie, 402 Klinická onkologie, 403 Radiační onkologie Ostatní obory: 001 Praktický lékař pro dospělé, 101 Interní lékařství, Nukleární medicína, 809 Radiodiagnostika, 807 Patologická anatomie, 823 Laboratoř patologie, 710 Léčba bolesti Oblasti péče, kterých se klinický standard týká Hlavní oblasti: Akutní lůţková standardní a intenzivní. Ostatní oblasti: Akutní ambulantní praktických lékařů i ambulantních specialistů, následná lůţková paliativní, následná ambulantní praktických lékařů a ambulantních specialistů. Skupina pacientů, kterých se klinický standard týká Pacienti s karcinomem slinivky břišní. Vymezující klinické klasifikace Kódy a názvy výkonů uvedených v následujících tabulkách jsou v souladu s platnými verzemi MKN 10 a Seznamu výkonů. Diagnózy Kód MKN 10 Název MKN 10 C25.0 Maligní nádor hlavy pankreatu C25.1 Maligní nádor těla pankreatu C25.2 Maligní nádor ocasu pankreatu C25.3 Maligní nádor pankreatického vývodu C25.4 Maligní endokrinní nádor pankreatu C25.7 Maligní nádor jiné části pankreatu C25.8 Maligní nádor přesahující hranice pankreatu C25.9 Blíţe nespecifikovaný maligní nádor pankreatu Výkony Kód Seznamu výkonů Název ze Seznamu výkonů Levostranná pankreatektomie Hemipankreatoduodenektomie (Whipple) Totální pankreatoduodenektomie Negativní klinické vymezení Vyloučení benigního onemocnění slinivky břišní. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 12 z 37

13 Ostatní klinické klasifikace Výkony Kód Seznamu výkonů Název ze Seznamu výkonů Komplexní vyšetření všeobecným chirurgem Cílené vyšetření všeobecným chirurgem Kontrolní vyšetření všeobecným chirurgem Peroperační pouţití pacientské ohřívací soupravy - warm touch Lokální excize nebo enukleace tumoru nebo jiné léze pankreatu, nekrektomie Pankreatodigestivní spojky Excize papily Vaterské s reimplantací vývodu slinivky a ţlučovodu do duodena Gastroenteroanastomóza nebo resekce a (nebo) anastomóza tenkého střeva nebo výkony v mezenteriu Biliodigestivní spojka se ţaludkem, duodenem nebo jejunem Relaparotomie pro pooperační krvácení, peritonitidu, ileus Explorativní laparotomie Peroperační pouţití sonografu chirurgem Pouţití ultrazvukového skalpelu Diagnostická videolaparoskopie a videotorakoskopie Výkon laparoskopický s torakoskopický Komplexní vyšetření gastroenterologem Cílené vyšetření gastroenterologem Kontrolní vyšetření gastroenterologem Esofagogastroduodenoskopie Endoskopická ultrasonografie Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) endoskopická část Odběr bioptického materiálu při endoskopii Pouţití videoendoskopu při endoskopickém výkonu á 10 minut Transhepatální cholangioskopie Cílená biopsie jater nebo jiného orgánu dutiny břišní při laparoskopii Perkutánní transhepatální extrakce konkrementů pod RTG kontrolou přičti k PTC Endoskopická gastrostomie přičti k ceně základního výkonu Endoskopická dilatace stenóz trávicí trubice Endoskopická papilosfinkterotomie Vnitřní duodenobiliární drenáţ (jen endoskopická část) s dilatací stenóz ţlučových cest Komplexní vyšetření radioterapeutem Cílené vyšetření radioterapeutem Kontrolní vyšetření radioterapeutem Národní referenční centrum Odborná část Stránka 13 z 37

14 Kód Seznamu výkonů Název ze Seznamu výkonů Plánování radioterapie CO 60 nebo urychlovačem s pouţitím TPS (plánovací konsola) Radioterapie lineárním urychlovačem s pouţitím fixačních pomůcek, bloků, kompenzátorů apod. (1 pole) Verifikační snímek na ozařovači (ověření 1 pole) Lokalizace cílového objemu nebo simulace ozařovacího plánu Přímá dozimetrie na nemocném (1 měřící místo) Výroba individuálních bloků Výroba individuálních fixačních pomůcek pro ozařování nebo muláţ Plánování radioterapie technikou IMRT Radioterapie pomocí urychlovače částic s pouţitím techniky IMRT (1 pole) Aplikace protinádorové chemoterapie Podsk. 68 Klíčová slova Staplery [Podskupina 68 číselníku PZT ZUM VZP (spolu s jiným materiálem)] Česká: zhoubné onemocnění pankreatu, chirurgická léčba, resekce pankreatu, chemoterapie, endoskopie Anglická: tumor of the pancreas, surgical therapy, pancreas resection, chemotherapy, endoskopy 3.2 VYMEZENÍ PROCESU PÉČE Hlavní proces péče je ta část procesu, kterou klinický standard popisuje ve všech podrobnostech, ve kterém probíhají klíčové aktivity, které mají vliv na výsledek, ve kterém je spotřebována podstatná část zdrojů a ke kterému se vztahují významné statistiky a ukazatele. Hlavní proces, který je předmětem tohoto klinického standardu je vymezen jako fáze primární léčby nádoru v rámci akutní hospitalizace, především operativní řešení a adjuvantní terapie. Ostatní části procesu, které jsou rovněţ důleţité, mohou být popsány jinými KS. Kritéria vymezující zahájení hlavního procesu Pořadí Popis kritéria 1. Je ukončena základní diagnostika onemocnění (ať s histologickou verifikací, nebo bez ní). 2. Je stanoven předoperační staging tumoru. 3. Je zhodnocen rozsah onemocnění a stav nemocného. 4. Je stanovena strategie léčby. Kritéria vymezující ukončení hlavního procesu Pořadí Popis kriteria 1. Je obnovena pasáţ gastrointestinálním a biliárním traktem 2. Pacient je bez známek probíhající infekce 3. Jsou finálně ošetřeny vzniklé komplikace, vyjma těch, které se běţně ošetřují ambulantně 4. Je stanoven definitivní staging nádorového onemocnění Národní referenční centrum Odborná část Stránka 14 z 37

15 3.3 BLOKOVÉ SCHÉMA PROCESU PÉČE Klinický obraz typický pro ca pankreatu Klinické vyšetření, fyzikální vyšetření břicha, hrudníku a srdce Praktický lékař, gastroenterolog nebo chirurg s special. způsobilostí Kompletní laboratorní vyšetření včetně sérových nádorových markerů (především CA 19-9) Laboratoř biochemická, nebo NM Zobrazovaní metody (Ultrasonografie (US), Výpočetní tomografie (CT), Magnetická rezonance - cholangiopankreatikografie (MRCP), Angiografie (AG) Radiodiagnostické oddělení Endoskopické vyšetření Esofagogastroduodenoskopie (EGD), ERCP, Endoskopická ultrasonografie (EUS), Endoskopické oddělení Pacient přijat do KOC - ukončena základní diagnostika onemocnění, stanoven staging a grading tumoru, zhodnocen rozsah onemocnění a stav, stanovena strategie léčby Multioborový tým v KOC Radikálně resekabilní nádor Lokálně pokročilý nádor Metastazující nádor pankreatu R0 Radikální resekce pankreatu a adjuvantní terapie Pooperační péče, léčba krátkodobých pooperačních komplikací Standardní nebo intenzivní chirurgické oddělení Standardní onkologické oddělení Léčba bolesti, endoskopická léčba v případě biliární či duodenální obstrukce, v případě neúspěchu endoskopického přístupu je alternativou perkutánní biliární drenáž pod US nebo CT kontrolou, Chemoterapie (v závislosti na celkovém stavu nemocného). Chemoterapie, radioterapie, biliodigestivní anastomóza, gastroenteroanastomóza, endoskopické zavedení duodenobiliárního stentu, endoskopické zavedení duodenálního metalického stentu, chemoterapie (5FU) s radioterapií, alternativou je podávání samotné chemoterapie (Gemcitabin), léčba bolesti. Předání do následné péče Legenda: Start/konec Spojnice - proces Spojnice role (odpovědnost v procesu) Stav Akce BUĎ A NEBO Role Národní referenční centrum Odborná část Stránka 15 z 37

16 4 KVALIFIKAČNÍ A TECHNICKÉ POŢADAVKY NA POSKYTOVATELE 4.1 KVALIFIKACE INSTITUCE POSKYTOVATELE A JEJÍCH ODDĚLENÍ PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Přednemocniční péče spočívá v provedení diagnostiky a předoperačního vyšetření v rámci zdravotnických zařízení, která jsou k tomuto účelu náleţitě vybavena. Všechny uvedené úkony přednemocniční péče by měl zajistit praktický lékař s plnou specializační způsobilostí (kategorie L3) NEMOCNIČNÍ PÉČE Zdravotnické zařízení rozsahem srovnatelné s fakultní nebo velkou nemocnicí bývalého krajského typu, specializující se na chirurgii pankreatu. Zdravotnické zařízení musí být schopno řešit všechny vzniklé komplikace léčby, zajišťovat dispenzární kontroly, provádět pravidelný audit a prezentovat výsledky NÁSLEDNÁ PÉČE Onkologická ambulantní nebo lůţková péče by měla být prováděna rovněţ v rámci KOC. Dispenzář ustanovený multioborovým týmem v rámci ambulancí chirurgie, onkologie nebo gastroenterologie. 4.2 TECHNICKÉ POŢADAVKY PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Technické poţadavky musí odpovídat moţnosti provést nebo zajistit následující vyšetření: zobrazovací vyšetření US, CT, CT-angiografie, (MR. MRCP, angiografie, PET/CT), endoskopie - EGD, EUS + FNAB, ERCP, laboratorní vyšetření, předoperační vyšetření NEMOCNIČNÍ PÉČE Technické poţadavky na zdravotnické zařízení musí odpovídat moţnosti provádět operační výkony na pankreatu včetně perioperační péče anesteziologem, intenzivistou a moţnosti ošetřit pooperační komplikace. Technické poţadavky jsou kladeny a specifikovány u následujících pracovišť zdravotnického zařízení: Klinická pracoviště chirurgické pracoviště operační sál se standardním vybavením včetně digitálního C-ramena, IOUS, moţnost peroperačního histologického vyšetření, ARO vybavená lůţka typu podle Vyhlášky č. 134/98 Sb., v platném znění [1], oborová JIP vybavená lůţka podle Vyhlášky č. 134/98 Sb., v platném znění [1], gastroenterologické pracoviště umoţňující provést urgentní endoskopické vyšetření GIT a komplexní terapii biliárních a duodenálních stenóz včetně zavedení metalických stentů, onkologické pracoviště umoţňující aplikovat systémovou (chemoterapii a biologickou léčbu) a radiační terapii (KOC). Národní referenční centrum Odborná část Stránka 16 z 37

17 Pracoviště komplementu RTG pracoviště umoţňující provést urgentně abdominální US, CT (event. MR), angiografické a CTAG vyšetření, transhepatální intervenční výkony, laboratoř, transfuzní sluţba NÁSLEDNÁ PÉČE onkologické pracoviště umoţňující podávání adjuvantní chemoterapie, chemoradioterapie, biologické léčby a radioterapie v rámci ambulantní či lůţkové péče, léčba bolesti poskytovaná v rámci ambulantní či lůţkové péče na pracovišti chirurgie, onkologie či gastroenterologie, nebo pracovištěm specializované na léčbu bolesti dispenzární pracoviště v rámci chirurgie, gastroenterologie nebo klinické či radiační onkologie. 4.3 PERSONÁLNÍ KVALIFIKAČNÍ POŢADAVKY PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE praktický lékař, s plnou specializační způsobilostí (kategorie L3) zajišťuje předoperační vyšetření s moţností provedení specializovaných vyšetření dle potřeby (diabetolog, pneumolog, kardiolog a další), rentgenolog s atestací, gastroenterolog se specializovanou způsobilostí a certifikátem k provádění endoskopických vyšetření GIT, klinický onkolog se specializovanou způsobilostí, radiační onkolog se specializovanou způsobilostí, chirurg s atestací a zaměřením na HPB chirurgii, event. absolvent nadstavbového certifikovaného kurzu z HPB chirurgie. V některých případech jsou výkony obvyklé v přednemocniční péči (diagnostické) prováděny i za hospitalizace NEMOCNIČNÍ PÉČE chirurg se specializovanou způsobilostí a zaměřením na HPB chirurgii, event. absolvent nadstavbového certifikovaného kurzu z HPB chirurgie, anesteziolog se specializovanou způsobilostí a se zkušeností s velkou břišní operativou, rentgenolog se specializovanou způsobilostí a zaměřením na perkutánní intervence, gastroenterolog se specializovanou způsobilostí a certifikátem k provádění endoskopických vyšetření GIT, klinický onkolog se specializovanou způsobilostí, radiační onkolog se specializovanou způsobilostí, lékař se specializací na intenzivní medicínu (anesteziolog, chirurg), další lékaři dle potřeby v rámci konziliární sluţby, nelékařské profese dle legislativy všeobecná sestra, radiologický asistent, fyzioterapeut, niţší zdravotnický personál. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 17 z 37

18 4.3.3 NÁSLEDNÁ PÉČE chirurg se specializovanou způsobilostí a zaměřením na HPB chirurgii, event. absolvent nadstavbového certifikovaného kurzu z HPB chirurgie, gastroenterolog se specializovanou způsobilostí a certifikátem k provádění endoskopických vyšetření GIT, klinický onkolog se specializovanou způsobilostí, radiační onkolog se specializovanou způsobilostí, rentgenolog se specializovanou způsobilostí a zaměřením na perkutánní intervence. Doporučení pro kapitolu Kvalifikační a technické poţadavky na poskytovatele Pořadí Doporučení Klasifikace 1. Kurativní péči by mělo poskytovat zdravotnické zařízení fakultního nebo vyššího typu se zaměřením na HPB chirurgii. 2. Vybavení operačního sálu musí umoţnit provádět výkony v HPB oblasti (peroperační cholangiografie, peroperační ultrasonografie, harmonický skalpel, peroperační rychlá biopsie), včetně laparoskopických výkonů. 3. V nemocnici poskytující péči je dostupné gastroenterologické pracoviště s moţností provádět endoskopické kombinované výkony (EGD, ERCP, stentáţ, EUS + FNAB). 4. Pacientovi má být poskytována péče na onkologickém pracovišti umoţňujícím aplikovat chemoterapii, biologickou léčbu a radioterapii. 5. Pacientovi má být poskytována péče na pracovišti, pro které je dostupné RTG pracoviště vybavené přístroji pro zobrazovací vyšetření a schopné provádět perkutánní invazivní výkony. 6. Pacientovi má být poskytována péče na pracovišti, pro které je nepřetrţitě dostupný kompletní laboratorní komplement. 7. Pacientovi má být poskytována péče na pracovišti, pro které je dostupná nepřetrţitá transfuzní sluţba. * Klasifikace neurčena Národní referenční centrum Odborná část Stránka 18 z 37

19 5 POPIS NEMOCI A JEJÍ ZAČÁTEK 5.1 DEFINICE NEMOCI Ve většině případů maligních nádorů slinivky se jedná o adenokarcinom (90 %). Mezi méně časté zhoubné novotvary patří cystadenokarcinom, sarkom, neuroendokrinní nádor, papilární cystický a solidní nádor pankreatu a další. Primární nádory pankreatu mohou vycházet jak z tkáně exokrinní z buněk pankreatických vývodů nebo acinů, z tkáně endokrinní nebo ze struktur mesenchymálních. Exokrinní nádory mohou být solidní nebo cystické. Z cystických nádorů mají tendenci k malignímu zvratu především cystadenomy s mucinózním obsahem. Nádory z acinárních buněk a z mesenchymových struktur jsou vzácné. Asi 5 % z celkového počtu nádorů tvoří endokrinní tumory, které jsou často spojeny s autozomálně dominantním syndromem mnohočetné endokrinní neoplazie (MEN1). Více neţ 80 % nádorů pankreatu je lokalizováno v hlavě ţlázy, postiţení těla nebo ocasu se nachází asi ve 20 % a zřídka je postiţena ţláza celá. Nádor má tendenci se šířit perineurálně a lymfatickou cestou. Metastazuje do peripankreatických, periduodenálních a periaortálních lymfatických uzlin. Vzdálené metastázy se pak nacházejí v játrech a na peritoneu a extraperitoneálně nejčastěji v plicích. Detailní epidemiologické a statistické údaje naleznete z důvodu jejich provázanosti v kapitole STATISTICKÉ INFORMACE. 5.2 RIZIKA, PŘÍČINY A PREVENCE ONEMOCNĚNÍ RIZIKA A PŘÍČINY ONEMOCNĚNÍ V etiologii duktálního karcinomu pankreatu se uplatňují faktory endogenní (familiární výskyt se udává v 5 10 %, můţe souviset s jinými hereditárními syndromy jako je hereditární chronická pankreatitida, familiární mnohočetný melanom, mutace BRCA2 genu podmiňující karcinom prsu a pankreatu, Lynchův syndrom II, Gardnerův syndrom apod.). Jako rizikové faktory jsou uváděny: Věk - střední věk při stanovení diagnózy činí 65 let, 80 % nemocných s diagnostikovaným tumorem dosáhlo 60. roku ţivota. Po dosaţení věku 75 let činí kumulativní riziko onemocnění karcinomem pankreatu aţ 1 %. Diagnóza onemocnění v mladším věku budí podezření na hereditární příčinu. Kouření - je hlavní exogenní rizikový faktor karcinomu pankreatu. Aktivní kuřáctví je spojováno s dvou aţ trojnásobným zvýšením rizika vzniku malignity pankreatu. U muţů s minimálně 35letou anamnézou kouření 20 cigaret denně bylo oproti nekuřákům popsáno relativní riziko 1,46; stejně silné kuřačky mají po 23 letech relativní riziko zvýšené na 1,84. Chronická pankreatitida - je povaţována za prekancerózu karcinomu pankreatu. Relativní riziko narůstá s délkou trvání nemoci. Riziko vzniku karcinomu pankreatu je oproti normální populaci u nemocných s alkoholickou CHP 15 20x větší a u nemocných s hereditární pankreatitidou aţ 50krát větší. Přes pokroky v diagnostických metodách je rozlišení karcinomu pankreatu v terénu CHP velmi obtíţné. Podezření vzniká zejména při rychlé progresi onemocnění s váhovým úbytkem a vznikem ikteru. V klinice nejčastěji pouţívaným nádorovým markerem je Ca 19 9, kdy hodnota > 120 UI/ml je naměřena u 75 % karcinomů pankreatu a ojediněle u chronické pankreatitidy. Specificita onkomarkerů při diferenciální diagnostice karcinomu se zvyšuje v kombinaci s dalšími diagnostickými metodami, především zobrazovacími technikami. Diabetes mellitus, zvýšena konzumace sacharidů, obezita - z dalších prokázaných rizik je třeba jmenovat dietetické faktory, zejména vysokoenergetickou dietu bohatou na tuky, nadměrný příjem masa, cholesterolu a smaţených pokrmů. Riziko onemocnění signifikantně zvyšuje obezita, fyzická aktivita jej sniţuje u osob s nadváhou. Za vlastní rizikový faktor lze označit insulinorezistenci, k níţ obezita predisponuje. Stejně tak sníţená glukózová tolerance a DM druhého typu navyšují rizika cestou sníţené odpovědi na inzulin. Ačkoliv není jednoznačné, zda diabetes představuje samostatný rizikový faktor či jde o následek destrukce Národní referenční centrum Odborná část Stránka 19 z 37

20 tkáně pankreatu nádorem, bylo riziko následného rozvoje karcinomu pankreatu u diabetiků s pěti a víceletým trváním choroby kvantifikováno jako dvojnásobné. Nadměrná konzumace alkoholu - ve spojení s kouřením PREVENCE VZNIKU ONEMOCNĚNÍ Celopopulační screening karcinomu pankreatu není racionální pro nízkou incidenci onemocnění a neexistenci dostatečně senzitivního markeru premaligních či časných maligních stadií. Primární prevence Primární prevence je problematická a limitovaná (omezení kouření, konzumace alkoholu a dietní opatření atd.). Doporučuje se identifikovat a dispenzarizovat rizikové skupiny nemocných (např. s hereditární pankreatitidou, chronickou pankreatitidou aj.). Sekundární prevence Sekundární prevence je rovněţ limitovaná. Spočívá v pravidelné dispenzarizaci nemocného s kontrolami endoskopickými, zobrazovacími a laboratorními. 5.3 DALŠÍ POUŢÍVANÉ KLASIFIKACE ONEMOCNĚNÍ Dělení maligních epiteliálních nádorů pankreatu dle WHO Classification of Tumors, 2000 Dysplazie těţkého stupně Duktální adenokarcinom o Karcinom z buněk pečetního prstenu o Adenoskvamózní karcinom o Pleomorfní (anaplastický) karcinom o Karcinom z obrovských buněk o Mucinózní necystický karcinom o Smíšený karcinom z duktálních a endokrinních buněk Serózní cystadenokarcinom Mucinózní cysadenokarcinom Intraduktální papilární mucinózní karcinom Solidní pseudopapilární karcinom Karcinom s acinózních buněk Pankreatoblastom Ostatní nádory Histologický grading karcinomu pankreatu Grade I Grade II Grade III dobře diferencované tubulární ţlázky středně diferencované duktální a tubulární ţlázky málo diferencované ţlázky pleomorfní struktury Národní referenční centrum Odborná část Stránka 20 z 37

21 TNM klasifikace Primární nádor Tx T0 Tis T1 T2 T3 primární nádor nelze hodnotit primární nádor nepřítomen karcinoma in situ < 2 cm > 2 cm nádor prorůstá mimo pankreas, bez postiţení celiakální osy nebo AMS T4 nádor postihuje celiakální osu nebo AMS Regionální lymfatické uzliny NX regionální lymfatické uzliny nelze hodnotit N0 N1 N1A bez metastického postiţení regionálních uzlin metastatické postiţení regionálních uzlin postiţení jedné regionální uzliny N1B postiţení více regionálních uzliny Vzdálené metastázy MX přítomnost metastáz nelze stanovit M0 M1 vzdálené metastázy nejsou přítomny vzdálené metastázy jsou přítomny Onemocnění karcinomem pankreatu je klasifikováno dle mezinárodních stagingových systémů: UICC/AJCC (Union Internationale Contre le Cancer) vyuţívající klasického TNM systému (tumor nodus lymphaticus metastasis); je doporučen ke sběru epidemiologických dat v České republice. JPS (Japan Pancreas Society) hodnotí invazi na serózu, do retroperitonea, portálního řečiště, duodena, ţlučových cest a arteriálního systému. Je sloţitější, avšak prognosticky přesnější. Japonská klasifikace klade větší nároky na předoperační diagnostiku, především s vyuţitím EUS s FNAB. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 21 z 37

22 Nová verze systému UICC, která vešla v platnost v roce 2003, umoţňuje rozlišit potenciálně resekabilní (T3) a primárně neresekabilními tumory (T4). Klinická stádia pak jednoznačně diferencují neresekabilní lokálně pokročilý tumor (stádium III) a tumor zakládající vzdálené metastázy (stádium IV). UICC/AJCC staging (AJCC Cancer Staging Handbook. 6 ed. New York: Springer Verlag, 2002) Stadium 0 Stadium IA Stadium IB Stadium IIA Stadium IIB Stadium III Stadium IV Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T1-3 N1 M0 T4 všechna N M0 všechna T všechna N M1 JPN klasifikace (Japan Pancreas Society. Classification of pancreatic carcinoma. 1 English ed., Tokyo: Kanehara, 1996) Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IVa Stadium IVb T1a N0 M0 T1a N1 M0 T1b N0,1 M0 T1a,b N2 M0 T2 N0,1 M0 T1a,b N3 M0 T2 N2 M0 T3 N0,1 M0 T2 N3 M0 T3 N2,3 M0 všechna T všechna N M1 Japonská klasifikace klade větší nároky na předoperační diagnostiku především s vyuţitím EUS s FNAB. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 22 z 37

23 6 PROCES PÉČE 6.1 KLINICKÝ OBRAZ PŘI VZNIKU ONEMOCNĚNÍ ANAMNÉZA Nejčastějšími příznaky v anamnéze, které budí podezření na přítomnost choroby, jsou: bolest (v epigastriu, s propagací do zad, po jídle) u % nemocných, váhový úbytek u % nemocných, nechutenství, nauzea, zvracení, únava, malátnost, průjem KLINICKÝ OBRAZ Vznik choroby se na počátku projevuje následujícími příznaky: ikterus (při lokalizaci v hlavě slinivky) s hmatným rozepjatým ţlučníkem, vznik DM, akutní pankreatitida, hmatná rezistence, migrující tromboflebitidy, kachexie. 6.2 DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Diferenciální diagnostika Při diagnostickém zvaţování je třeba brát níţe uvedené choroby, které se mohou projevovat podobným klinickým obrazem: nádor Vaterské papily, nádor duodena, nádor ţlučových cest, lymfom, endokrinní nádor pankreatu, sarkom, chronická pankreatitida, intraduktální papilární mucinózní nádor (IPMN). Národní referenční centrum Odborná část Stránka 23 z 37

24 Klinické vyšetření Klinické vyšetření zahrnuje fyzikální vyšetření břicha, hrudníku a srdce. Biochemické vyšetření Provádí se kompletní laboratorní vyšetření včetně sérových nádorových markerů. Nejčastěji vyuţívaným nádorovým markerem pro karcinom pankreatu je CA Jeho sérovou hladinu můţe ovlivnit jaterní porucha zamezující jeho degradaci a bývá pozitivní i při nádorech plic, ovarií nebo pankreatitidě. Další nádorové markery, CEA, CA 50 a CA 125, nepřevyšují význam CA Obecně má dynamika hladin nádorových markerů význam pro monitorování nádorové choroby. Zobrazovací vyšetření Doporučuje se provádět níţe uvedená zobrazovací vyšetření. Vyšetření Senzitivita Specificita Ultrasonografie (US) 70 % 85 % Výpočetní tomografie (CT), CT angiografie 85 % 90 % Endoskopická ultrasonografie (EUS) +/- FNAB 95% 92% Magnetická rezonance (MRI) Cholangiopankreatikografie (MRCP) MR angiografie 95 % 98 % Angiografie 75 % 80 % RTG plic Je standardním vyšetřením prováděným za účelem posouzení celkového stavu pacienta a to především za účelem přípravy na operaci (anestézii) a k vyloučení závaţných souběţných onemocnění plic. US a CT pouţívány pro průkaz tumoru, jeho lokalizaci a předoperační staging (TNM) kromě tumoru zobrazí dilatované ţlučovody a metastatická loţiska v játrech. Ne vţdy tato vyšetření umoţní posoudit resekabilitu tumoru. Spirální CT s angio-ct zobrazí případnou invazi nádoru do okolních cévních struktur a lymfatických uzlin, dovolí určit stadium onemocnění s přesností %. Selektivní viscerální angiografie by měla být zváţena před plánovanou operací u pacientů s anamnézou chirurgických výkonů v epigastriu, případně k vyloučení aterosklerotických změn v povodí truncus coeliacus. Magnetická rezonance (MR) nabývá na významu ve spojení s cholangiopankreatografií (MRCP) a spolu s EUS vytlačuje invazivní ERCP, zvláště kdyţ není nutná drenáţ ţlučových cest. MRCP zobrazí pankreatický vývod a ţlučovody, jejich morfologii a vztah nádorovému loţisku. MR angiografie můţe přinést informaci o případné angioinvazi. Přínosná je i při detekci metastatického postiţení jater, infiltraci retroperitoneální tukové tkáně a postiţení lymfatických uzlin. MR tak dosahuje větší přesnosti při určení stadia onemocnění neţ CT. Má však své kontraindikace a nelze ji tedy indikovat u kaţdého pacienta. Endovaskulární (intraportální) endosonografie poskytne přesnou informaci o vztahu nádoru k mezenterické a portální ţíle, ale můţe se uplatnit aţ peroperačně. Není běţným vybavením pracovišť. Ke zváţení je Pozitronová emisní tomografie (PET), která nepatří mezi rutinně prováděné zobrazovací vyšetření v algoritmu diagnostiky tumoru pankreatu a sledování po operaci. Endoskopické vyšetření Doporučuje se provádět níţe uvedená endoskopická vyšetření. Esofagogastroduodenoskopie (EGD) je indikována před plánovanou operací pankreatu jako součást celkového vyšetření. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 24 z 37

25 ERCP její diagnostická úloha je nahrazována EUS a MRCP. Zůstává základní vyšetřovací metodou při diagnostice onemocnění ţlučových cest a pankreatu s nutností endoskopické intervence. Umoţňuje navázat terapeutickým endoskopickým výkonem, nejčastěji zavedením drenáţe ţlučových cest. Má význam pro diagnostiku ampulárních tumorů s přímou vizualizací a biopsii. Abrazivní cytologie z pankreatického vývodu není vyšetření běţným (pozitivní nález je nacházen v 60 % u pacientů s karcinomem pankreatu). U cystických nádorů komunikujících s vývodem se můţe cystická formace kontrastně zobrazit při pankreatikografii. Endoskopická ultrasonografie (EUS) upřesní předoperační staging zobrazením vztahu nádoru k okolí (angioinvaze), zobrazením lymfatických uzlin a umoţní získat punkcí tenkou jehlou (FNAB) materiál k cytologickému vyšetření. Toto vyšetření dosahuje senzitivity 95 % a specificity aţ 92 % a potvrdí diagnózu v 90 %. Doplňkové vyšetření Transperitoneální biopsie nedoporučuje se u potenciálně resekabilních nálezů pro moţnou implantaci nádoru na peritoneum. Můţe být indikována u neresekabilních nálezů pro potvrzení histologie před zahájením paliativní onkologické léčby. Laparoskopie + laparoskopická ultrasonografie můţe předcházet provedení laparotomie NEMOCNIČNÍ PÉČE V případě, ţe provedení některých vyšetření je bezpečnější provést při hospitalizaci, můţe být nemocný krátkodobě hospitalizován. 6.3 ZÁKLADNÍ LÉČBA Léčba zhoubného onemocnění pankreatu je multioborová (chirurgická, endoskopická, onkologická a radiologická). Ze současných poznatků vyplývá, ţe jedinou potencionálně kurabilní léčebnou metodou signifikantně prodluţující ţivot nemocných s karcinomem pankreatu je radikální resekce. Kontraindikací k resekci je přítomnost metastáz v játrech či extrahepatálně (na peritoneu, ve vzdálených lymfatických uzlinách) a lokálně pokročilý tumor (nádorová infiltrace truncus coeliacus, hepatické a mezenterické tepny a infiltrace radixu mezenteria). Relativní kontraindikací radikální resekce je výrazná angioinvaze do mezenterické a portální ţíly. Zvětšené lymfatické uzliny nejsou ukazatelem neresekability. Kontraindikací k radikálnímu výkonu můţe být celkový stav nemocného a přítomnost závaţných komorbidit. Indikace k léčbě Indikace k léčbě nemocného s maligním onemocněním pankreatu je stanovena na základě předoperačního stagingu a rozhodnutí multioborového týmu o léčebném postupu v konkrétním případě. Léčba závisí na celkovém stavu nemocného, přítomných komorbiditách a na lokálních faktorech: absence metastáz, průchodnost portální a horní mezenterické ţíly, absence angioinvaze do trunkus celiakus a horní mezenterické arterie (AMS). Známky angioinvaze do portální ţíly a horní mezenterické ţíly (VMS) nejsou povaţovány za kontraindikací k resekčnímu výkonu. Argumentací je dokumentované shodné přeţívání nemocných po PDE s resekcí porty či VMS při srovnání s PDE bez angioinvaze. Podmínkou je dosaţení R0 resekce. Známky angioinvaze do truncus coeliacus, hepatické artérie nebo horní mezenterické artérie jsou na většině pracovišť povaţovány za kontraindikaci k resekčnímu výkonu. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 25 z 37

26 Léčebné moţnosti 1 Radikálně resekabilní nádor IUCC/AJCC Stage IA (T1N0M0) Stage IB (T2N0M0) Stage IIA (T3N0M0) Stage IIB (T1-3N1M0) Léčba: Radikální resekce (R0) + adjuvantní chemoterapie Není jednoznačně stanoven přínos neoadjuvantní chemoterapie a chemoradioterapie, přínos peroperační či pooperační radioterapie ani přínos biologické léčby, tyto protokoly jsou součástí probíhajících klinických studií. 2 Lokálně pokročilý nádor IUCC/AJCC Stage III (T4 N any M0) Léčba: A) Lokálně pokročilý nádor bez vzdálených metastáz bez obstrukce ţlučovodu a dvanáctníku a) stádium III v některých případech nevylučuje provedení R0 resekce b) chemoterapie (5FU) s radioterapií c) alternativou je podávání samotné chemoterapie (Gemcitabin v monoterapii či v kombinaci) B) Lokálně pokročilý nádor bez vzdálených metastáz s obstrukcí ţlučovodu a dvanáctníku a) stádium III v některých případech nevylučuje provedení R0 resekce b) spojková operace: o biliodigestivní anastomóza (nejčastěji hepatikojejunoanastomóza na exkludovanou kličku jejuna dle Rouxe) o gastroenteroanastomóza c) endoskopické zavedení duodenobiliárního stentu (plastový, metalický) d) endoskopické zavedení duodenálního metalického stentu e) chemoterapie (5FU) s radioterapií f) alternativou je podávání samotné chemoterapie (Gemcitabin) g) léčba bolesti: o medikamentózní o thorakoskopická splanchnikektomie o neurolýza blokáda ganglion celiakum 3 Metastazující nádor pankreatu (metastázy do jater, plic či peritonea) IUCC/AJCC Stage IV (T any N any M1) Léčba: a) léčba bolesti (medikamentózní, radioterapie) b) endoskopická léčba v případě biliární či duodenální obstrukce, v případě neúspěchu endoskopického přístupu je alternativou perkutánní biliární drenáţ pod US nebo CT kontrolou c) chemoterapie (v závislosti na celkovém stavu nemocného), v případě metastáz do skeletu radioterapie Kontraindikace chirurgické léčby přítomnost metastáz, celkový stav nemocného (ASA IV a více, kontraindikace vyslovená anesteziologem), AIDS. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 26 z 37