UROONKOLOGICKÁ ONEMOCNÌNÍ U SENIORÙ

Transkript

1 UROONKOLOGICKÁ ONEMOCNÌNÍ U SENIORÙ I. KOLOMBO, P. BEÒO, M. TOBÌRNÝ, D. POSPÍŠIL SOUHRN Karcinom prostaty, močového měchýře a ledviny patří k nejčastějším maligním onemocněním. Riziko všech těchto zhoubných nádorů narůstá s přibývajícím věkem. Ve stárnoucí populaci vyspělých zemí představuje uroonkologie závažný medicínský problém. Přehledný článek shrnuje současné poznatky o epidemiologii, diagnostice a léčbě těchto onemocnění s akcentem na šetrné postupy vhodné pro starší nemocné. ABSTRACT Urooncological diseases in older patients. Carcinomas of prostate, urinary bladder and kidney are common malignancies. Risk of these malignant tumors is increasing in the old age. Urooncological diseases represent serious problem in the aging population of advanced countries. The article gives an overview and short summary of recent opinions on epidemiology, diagnostic and treatment of these tumors especially in the older age. ÚVOD Nádorová onemocnění se mohou objevit v kterémkoliv věku. Některé malignity se mohou vyskytovat v mladším věku. Například karcinom varlete se typicky vyskytuje u mladých mužů ve věku let. Riziko většiny zhoubných nádorů se však zvyšuje s přibývajícím věkem. Tento trend se týká všech 3 nejčastějších urologických malignit. Jedná se především o karcinom prostaty (PC prostate carcinoma), močového měchýře (TCC transitional cell carcinoma) a karcinom ledviny (RCC renal cell carcinoma). U všech těchto 3 nejčastějších urologických malignit je v posledních desetiletích patrný velmi nepříznivý nárůst výskytu prakticky ve všech vyspělých zemích světa i Evropy. Například incidence RCC je v ČR dlouhodobě nejvyšší na světě [1]. PC je v současnosti 3. nejčastější příčinou úmrtí na maligní onemocnění u mužů v ČR. Stále častěji se setkáváme s duplicitním, nebo dokonce multiplicitním nádorovým postižením [2,3]. Situace je v řadě parametrů již nyní velmi alarmující a s ohledem na další vývoj stárnoucí populace naší republiky nebude možné celý problém zvládnout pouze za účasti samotných urologů a onkologů. Nezbytná bude pomoc lékařů prvního kontaktu a také erudovaných geriatrů. Přehledný článek proto shrnuje současné názory na tato závažná onemocnění, tak aby bylo dosaženo maximálního profitu pro jednotlivé nemocné a celou společnost. EPIDEMIOLOGIE V řadě vyspělých zemí je výskyt urologických nádorů extrémně vysoký. PC představuje celou 1/3 nově diagnostikovaných nedermatologických malignit u mužů v některých státech Evropy a Severní Ameriky. Obdobně nepříznivé trendy ve zvyšujícím se výskytu lze pozorovat i u RCC a TCC. V některých zemích je již téměř 50 % všech maligních nádorů mužů urologického původu. KARCINOM PROSTATY Z epidemiologických údajů vyplývá závažnost léčby karcinomu prostaty [4,5]. PC je nejčastějším maligním nádorovým onemocněním u mužů na světě a 2. nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění u mužů ve Spojených státech amerických. V letech představoval nárůst incidence karcinomu prostaty přibližně 14 % ročně. Ve Spojených státech mají nejvyšší incidenci PC afroameričané. V roce 1995 byla incidence PC v USA u bělochů 110 případů na mužů za rok a u afroameričanů 170. V Evropě je diagnostikováno asi 2,6 milionů nových případů karcinomu ročně a PC představuje 11 % z celkového množství karcinomů u mužů KLÍÈOVÁ SLOVA karcinom prostaty močového měchýře ledviny epidemiologie diagnostika terapie stárnoucí populace KEY WORDS carcinoma of prostate urinary bladder kidney epidemiology diagnostic treatment aging population výskyt urologických malignit v Evropě a USA 3 nejčastější urologické malignity antropologické podmínění PC v USA role lékařů prvního kontaktu ÈES GER REV 2006; 4(4) 201

2 rozdíly v mortalitě na PC v Evropě situace v ČR mortalita na PC prevalence a incidence TCC mortalita na RCC v Evropě a 9 % úmrtí na karcinom v Evropské unii. Incidence a mortalita PC je obecně vyšší v západních zemích než v zemích rozvojových. V Evropě je situace horší například ve Skandinávii než v jižních státech Evropy. Mortalita PC je 2krát vyšší v Norsku než ve Španělsku (24 na ve srovnání s 13 na ). Ve Švédsku je PC nejčastějším maligním onemocněním mužů a celkový počet dosáhl 31,5 % nových případů rakoviny v roce Obdobně i v USA představuje PC celou 1/3 všech nově zjištěných maligních nádorů u mužů. Dle údajů Národního onkologického registru ČR dosáhla v roce 2000 incidence PC v České republice 54,4 na mužů. Na rozdíl od jiných zhoubných nádorů bohužel narůstá i mortalita, která v roce 2000 dosahovala 26,5 na mužů. V ČR je karcinom prostaty 3. nejčastější příčinou úmrtí na maligní nádorové onemocnění u mužů. Přes zavedení PSA do diagnostiky PC zůstává nepříznivě vysoký podíl pokročilého onemocnění v době stanovení diagnózy [6]. Přibližně 1/3 nemocných má zjištěný lokalizovaný nádor a asi 40 % tumorů je v době diagnózy generalizovaných. Výskyt karcinomu narůstá ve vyšším věku. Více než 75 % nově zjištěných případů karcinomu prostaty postihuje muže starší než 65 let. Narůstá však i incidence PC ve věkové skupině let. Většina nemocných vyžadujících léčbu pro PC se nachází v 6 8. dekádě života. Hereditární zátěž představuje nejrizikovější faktor vzniku PC a hereditární nádor bývá diagnostikován o 6 7 let dříve nežli sporadický karcinom [7]. KARCINOM MOÈOVÉHO MÌCHÝØE Karcinom močového měchýře je 2. nejčastějším nádorem močopohlavního ústrojí a je významnou příčinou nemocnosti a úmrtnosti. Ve Spojených státech je 4. nejčastějším karcinomem po zhoubném nádoru prostaty, plic a kolorekta a představuje 6,2 % všech karcinomů. V roce 2000 bylo v USA diagnostikováno celkem nových případů TCC a muži byli postiženi 2,5krát častěji než ženy. Mezi lety se počet ročně diagnostikovaných případů TCC zvyšoval o 33 %, zhruba ve stejném poměru u obou pohlaví. Nepříznivé trendy v nárůstu incidence tohoto maligního onemocnění přetrvávají [8]. V roce 2002 byl ve Spojených státech TCC diagnostikován u pacientů a odhaduje se, že na toto onemocnění zemřelo mužů a žen. V incidenci je dán přílišný důraz na data z USA, to je opodstatněné snad jen u karcinomu prostaty. Vzhledem k tomu, že u TCC převažuje tendence k lokálním recidivám nad případy progrese vedoucí ke smrti, je prevalence tohoto onemocnění ve srovnání s incidencí ještě výraznější. Prevalence TCC je u amerických mužů ve středním a vyšším věku dokonce 2. nejčastější po PC. Nárůst incidence je patrný i v ostatních západních zemích. U přibližně u % nemocných se jedná o povrchový karcinom, % nemocných je v době diagnózy postiženo infiltrujícím karcinomem či uzlinovými metastázami. Standardní léčbou svalovinu infiltrujícího TCC je radikální cystektomie a oboustranná resekce pánevních uzlin. Chirurgickým výkonem je sice možno dosáhnout vyléčení, avšak přibližně u 50 % pacientů s karcinomem z přechodných buněk (transitional cell carcinoma TCC) s invazí do svaloviny se do 2 let po cystektomii rozvinou metastázy a tito pacienti pak na své onemocnění umírají. Také v ČR incidence TCC stoupá. Podle údajů Národního onkologického registru ČR bylo v České republice v roce 2000 hlášeno nových onemocnění u mužů a 516 u žen. Incidence tak činila 28 na mužů, respektive 9,8 na žen. Nádory se vyskytují ve všech věkových skupinách s převahou okolo 60 let věku. KARCINOM LEDVINY Karcinom ledviny (RCC) představuje ve Spojených státech asi 3 % malignit v dospělosti a je nejmalignějším onemocněním mezi urologickými karcinomy [1]. Na rozdíl od 20% úmrtnosti spojené s PC a TCC zemře na RCC asi 40 % postižených (pozn. USA 38 %, ČR 50 %). Ve Spojených státech je ročně diagnostikováno asi nových případů ročně a asi pacientů na toto onemocnění zemře. Onemocnění se typicky manifestuje v deceniu s mírnou převahou v mužské populaci, přitom poměr mezi muži a ženami je asi 3 : 2. V USA je od roku 1970 pozorován roční nárůst incidence RCC kolem 3 % u bělochů a asi 4 % u afroameričanů. Plošné zavedení sonografického vyšetření umožnilo zlepšit proporcionální poměr počtu lokalizovaných a pokročilých nádorů, přesto v přepočtu na populační jednotku přetrvává od roku 1980 nepříznivý nárůst mortality na pokročilý RCC. Zvyšující se mortalita RCC následuje paralelně trendy narůstající incidence. Mortalita na RCC dosáhla v roce 2000 v celosvětovém měřítku úmrtí. V současnosti je díky používání neinvazivních zobrazovacích technik (sonografie, CT, MRI) zjišťováno při vyšetřování různých nespecifických symptomových komplexů více než 50 % 202 ÈES GER REV 2006; 4(4)

3 REAR VIEW OF EN BLOCK PREPARATION AFTER RADICAL CYSTOPROSTA TECTOMY IN A 73 YEAR OLD Obr. 1. Pohled zezadu na en-bloc preparát po radikální cystoprostatektomii u 73letého nemocného pro duplicitní karcinom prostaty se semennými váčky a infiltrující karcinom močového měchýře s pravostrannou nefroureterektomií pro afunkční hydronefrotickou ledvinu při infiltraci intramurálního úseku ureteru karcinomem. RCC incidentálně. Takto diagnostikované tumory jsou častěji omezeny na ledvinu a byl zaznamenán příznivý dopad na přežívání těchto nemocných. Podle údajů Národního onkologického registru ČR bylo v České republice v roce 2000 hlášeno nových onemocnění u mužů a 943 u žen. Incidence tak činila 26,9 na mužů a 17,9 na u žen a je jednoznačně nejvyšší na světě. Stoupající incidence je celosvětovým rysem. V ČR několik let stagnuje. Zhruba 1/3 nemocných v ČR má v době diagnózy vytvořené metastázy. Nejčastěji jsou postiženy plíce (55 75 %), lymfatické uzliny (34 64 %), kosti (32 43 %), játra (32 41 %), nadledvina (12 19 %) a mozek (6 11 %). DIAGNOSTIKA Základem úspěšné diagnostiky je především na urologické malignity pomýšlet a správně zhodnotit rizikové faktory či případné první příznaky onemocnění. K nejdůležitějším příznakům patří makroskopická nebo mikroskopická hematurie, nemají být podceňovány ani iritační mikční obtíže. Například u nemocných se zjištěnou mikro- Obr. 2. Pohled zpředu na rozstřižený močový měchýř u téhož nemocného, na němž dominuje lokální nález objemného karcinomu močového měchýře infiltrujícího zvláště pravou polovinu a oblast uretrálního ústí. Derivace moči po výkonu zajištěna ortotopickou kontinentní ileální neovezikou dle Ghoneima s antirefluxní reimplantací levého ureteru dle Hassan Ebol-Anaina. Nyní nemocný 2,5 roku po operaci bez známek lokální recidivy a bez známek generalizace maligního onemocnění. Nemocný je s výsledkem operace spokojen, močí se mu mnohem lépe než před operací. Vrátil se ke své původní práci truhláře a mistra odborného výcviku na středním odborném učilišti. skopickou asymptomatickou mikrohematurií by podle současných platných AUA guidelines (American Urological Association) měla dispenzarizace i při negativních nálezech trvat alespoň 3 roky, aby nedošlo k přehlédnutí případného rozvíjejícího se závažného uroonkologického onemocnění. V současné době mezi důležité a přitom velmi šetrné vyšetřovací metody dobře snášené i seniory patří flexibilní cystoskopie a cytologické vyšetření moči, které přispívají k diagnostice TCC. Pro diagnostiku karcinomu prostaty je velmi přínosné stanovení hladin prostatického specifického antigenu (PSA) [9 11]. Toto vyšetření je již dnes zcela běžně dostupné a mělo by být provedeno u symptomatických případů.v rámci časné diagnostiky se používá odběr PSA pro poučené muže v dobrém celkovém stavu obvykle do 70 let věku. V rámci časné diagnostiky pro karcinom ledviny sehrávají největší úlohu zobrazovací metody. Zvláště se jedná o široce dostupnou ultrasonografii a rovněž se výrazně zlepšila dostupnost kvalitních spirálních CT-přístrojů. Mezi velmi důležité rizikové faktory patří kromě rodinné zátěže také kouření, které je spojeno zvláště s rizikem karcinomu močového měchýře. U nemocných s diabetem, obezitou a hypertenzí zase uvažujeme o riziku karcinomu ledviny. EN FACE VIEW OF THE CUT BLADDER IN THE SAME dispenzarizace prevalence a incidence RCC včr vyhodnocení symptomů a rizikových faktorů ÈES GER REV 2006; 4(4) 203

4 INCISION ON THE 3RD DAY AFTER ROBOTI CALLY (DAVINCI INTUITIVE SURGICAL, USA) ASSISTED RESECTION OF THE LOWER POLE RESEC TION OF THE LEFT KIDNEY FOR A 3 CM LARGE KIDNEY CARCINOMA IN AN OBESE 69 YEAR OLD postupy v léčbě primárního onemocnění i metastáz často podceňované symptomy Obr. 3. Incize 3. den po roboticky (davinci Intuitive Surgical, USA) asistované resekci dolního pólu levé ledviny pro 3 cm velký karcinom ledviny u obézního 69letého nemocného s řadou dalších přidružených onemocnění (hypertenze, hyperliporoteinemie). Nemocný od prvního pooperačního dobře mobilní, renální funkce v normě, dobré obnovení mikčního stereotypu a dobrá tolerance dietní zátěže. Hojení p.p.i. a nemocný 4. den po výkonu propuštěn do domácího ošetření. Právě u obézních nemocných a při použití klasického operačního přístupu musí být chirurgická incize poměrně dlouhá, aby umožnila dobrý přehled v oblasti struktur retroperitonea, což zpomaluje pooperační rekonvalescenci nemocných. Robotické operace se jeví jako další slibná metoda pro léčbu uroonkologických malignit. U seniorů se velmi často setkáváme s podceňováním obtíží, které se mnohdy přičítají běžným prostatickým obtížím nebo banálním močovým infekcím. Obdobně mohou být podceněny vertebrogenní obtíže, např. se kromě časté spondylózy při karcinomu prostaty opakovaně setkáváme s nálezem již rozvinutých metastáz skeletu [12]. TERAPIE Pokud bychom nedisponovali účinnými léčebnými prostředky, bylo by vyšetřování samoúčelné. Medicína však udělala v posledních 2 desetiletích velký pokrok a do rutinní praxe byly zavedeny velmi účinné a přitom dostatečně šetrné metody. Pokrok doznala léčba chirurgická, radiační i medikamentózní. Uroonkologické nálezy, které jsme ještě před 20 lety považovali za inkurabilní, dnes mnohdy dokážeme ovlivnit s kurativním efektem a zachováním velmi dobré kvality života (obr. 1, 2). U časných stadií nádorového onemocnění je možná kurativní léčba. Lokalizovaný karcinom prostaty může být odstraněn při prostatovezikulektomii s přijatelnou morbiditou [13]. Kromě konvenční retropubické nebo transperineální operace může být použito také miniinvazivního postupu, jakým je například laparoskopická nebo roboticky asistovaná radikální prostatektomie s využitím vysoce sofistikovaného robotického systému davinci. Roboticky asistované operace mohou být použity i pro další závažná onemocnění (obr. 3). Velmi kvalitní alternativou chirurgie pro léčbu lokalizovaného PC je trojrozměrná konformní radioterapie (3D-CRT) nebo radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT), opět s přijatelnou toxicitou [14]. Všechny tyto moderní léčebné metody jsou již nyní dostupné také v ČR. Při povrchovém karcinomu močového měchýře je dnes standardem endoskopická transuretrální resekce tumoru s následnou intravezikální chemoterapií, popřípadě imunoterapií, které mají snížit recidivitu onemocnění. Tento způsob léčby je dobře tolerován většinou nemocných i v pokročilém věku. Dobrá dostupnost velmi kvalitních zobrazovacích metod (ultrasonografů a spirálních CT-přístrojů) přispěla také k odhalování méně pokročilých stadií RCC. Karcinom ledviny do velikosti 4 cm ve stadiu T1N0M0 může být úspěšně léčen parciální resekcí se zachováním postižené ledviny nefrony šetřící operace. Také při tomto způsobu léčby se stále častěji uplatňuje miniinvazivní laparoskopický a retroperitoneoskopický přístup. U rizikových polymorbidních nemocných může být použita alternativně kryoablace nebo radiofrekvenční ablace (obr. 4). Zlepšují se také možnosti léčby pokročilých stadií onemocnění. Kromě standardní hormonální léčby karcinomu prostaty [15,16] s metastázami ve skeletu je v současnosti možné signifikantně oddálit a snížit riziko skeletálních komplikací podáním zoledronátu [17 19]. Slibné výsledky při plicních metastázách u RCC nabízí kombinovaná imunochemoterapie. U pokročilého TCC jsou pro starší nemocné se sníženou renální funkční rezervou šetrnější nové kombinace cytostatik, jako je například paklitaxel, gemcitabin a karboplatina [6]. Komplexní podpůrná paliativní léčba je nedílnou součástí léčby nádorového onemocnění. ZÁVÌR Přes pokroky v léčbě pokročilého nádorového onemocnění však zůstává platné pravidlo, že 204 ÈES GER REV 2006; 4(4)

5 Obr. 4. Radiofrekvenční ablace lokální recidivy karcinomu ledviny v lůžku po levostranné nefrektomii u 67letého polymorbidního nemocného (diabetes mellitus s komplikacemi, stav po operaci pro ileózní stav, obezita), kdy operační revize pro nemocného neúnosná. PET-vyšetření před radiofrekvenční ablací a za 6 měsíců po výkonu prokazuje vymizení biologické aktivity tumoru (RTG- -dokumentace: 1) CT se zavedenou radiofrekvenční sondou v recidivě tumoru, 2) PET před zákrokem a PET za 6 měsíců po výkonu zapůjčeno s laskavým svolením MUDr. Radko Kříže). RADIO FREQUENCY ABLATION OF LOCAL RECURRENCE OF CARCINOMA IN THE VASCULAR BED OF THE KIDNEY AFTER A LEFT NEPHRECTOMY IN A 67 YEAR OLD POLYMORBID lepších výsledků terapie dosáhneme u časných stadií nádorového onemocnění. U nemocných s vyjádřenými rizikovými faktory či již při prvních příznacích upozorňujících na možnost uroonkologického onemocnění by neměla být potřebná vyšetření ve spolupráci s urologem odkládána. Pozornost, která byla v posledních letech věnována záchytu časných stadií u karcinomu prsu a karcinomu tlustého střeva, by měla být za současných nepříznivých epidemiologických ukazatelů zaměřena také na uroonkologická onemocnění. Spolupráce s lékaři prvního kontaktu se jeví jako klíčová pro osud řady nemocných.

6 LITERATURA 1. Kawaciuk I. Prognóza karcinomu ledviny. 1. ed. Praha: Galén 2005: Kolombo I, Porš J, Berndt D et al. Problematika karcinomu ledviny v koincidenci s nesidiomem v rámci nádorové triplicity. In: Abrahámová J (ed). Vybrané otázky onkologie VIII. Praha: Galén 2004: Kolombo I. Kazuistika adenokarcinom prostaty. 7a8972ac172612b9218e572c1 4. Aus G, Abbou CC, Pacik D et al. Guidelines EAU pro diagnostiku a terapii karcinomu prostaty. Urol List 2003; 1: Dvořáček J. Nádory prostaty. In: Dvořáček J, Babjuk M et al (eds). Uroonkologie. Praha: Galén 2005: Kolombo I, Kolombová J, Dvořáček J et al. Skeletální postižení v uroonkologii. Praha: Galén Pacík D. Aktuální informace o karcinomu prostaty. Urol list 2003; 1: Babjuk M, Matoušková M, Novák J. Zhoubné nádory močového měchýře. In: Babjuk M et al (eds). Doporučené diagnostické a léčebné postupy u urologických nádorů. Praha: Galén 2003: Adam Z, Vorlíček J, Čermák A et al. Nádorové markery. In: Adam Z, Vorlíček J et al (eds). Obecná onkologie. Brno: Masarykova univerzita 2004: Fiala R, Záťura F, Ženíšek J. Adenokarcinom prostaty od PSA k terapii. Praha: StudiaGeo Klener P, Abrahámová J. Karcinom prostaty. In: Klener P (ed). Klinická onkologie. Praha: Galén 2002: Kolombo I, Hanuš T, Štuková R. Skeletální postižení u karcinomu prostaty trnitá cesta k novým zlatým standardům. In: Žaloudík J, Vyzula R (eds). Edukační sborník XXIX. Brněnské onkologické dny. Brno: Masarykův onkologický ústav 2005: Breza J, Bolješíková E, Kliment J. Liečba lokalizovaného karcinómu prostaty. In: Kliment J, Horňák M (eds). Karcinóm prostaty. Martin: Osveta 1999: Odrážka K, Vaculíková M, Zouhar M et al. Chronická toxicita konformní radioterapie karcinomu prostaty. In: Abrahámová J (ed). Vybrané otázky onkologie VII. Praha: Galén 2003: Belej K, Záťura F, Belejová M. Hormonální léčba adenokarcinomu prostaty. Praha: StudiaGeo 2004: Kolombo I. Pokročilý karcinom prostaty přehled léčebných možností. Urolog pro Praxi 2005; 3: Jarolím J, Matoušková M. Kostní komplikace u pokročilého karcinomu prostaty. Zometa v prevenci kostních komplikací, seminář, , Praha. 18. Kolombo I, Kolombová J, Hanuš T. Místo bisfosfonátů při skeletálním postižení u karcinomu prostaty. Klin Onkol 2004; 6: Kolombo I, Kolombová J, Hanuš T. Skeletal metabolic changes and bone affection by prostate cancer initial results of monitoring metabolic study and clinical impact. Abstract book. 5th Central European Meeting of European Association of Urology, 7 8 October 2005, Budapest, Hungary. do redakce doručeno dne přijato k publikaci dne MUDR. IVAN KOLOMBO 1 MUDR. PAVEL BEÒO 1 PRIM. MUDR. MICHAL TOBÌRNÝ 1 PRIM. MUDR. DANIEL POSPÍŠIL 2 1 CENTRUM ROBOTICKÉ CHIRURGIE A UROLOGIE, NEMOCNICE NA HOMOLCE, PRAHA 2 ODDÌLENÍ NÁSLEDNÉ OŠETØOVATELSKÉ PÉÈE, MÌSTSKÁ NEMOCNICE, TURNOV KOLOMBOI@SEZNAM.CZ MUDR. IVAN KOLOMBO (1965) Promoval na Vojenské lékařské akademii JEP a LF UK v Hradci Králové (1989). Složil atestaci 1. a 2. stupně v oboru chirurgie (1992 a 1997) a specializační atestace 1. a 2. stupně v oboru urologie (1998 a 2004). Obhájil prestižní mezinárodní zkoušku pro urology v Paříži a byl mu udělen titul FEBU. Po promoci působil na oddělení všeobecné chirurgie ( ) a poté na oddělení chirurgie v Městské nemocnici Turnov. V současné době pracuje v Centru pro robotickou chirurgii a urologii Nemocnice Na Homolce v Praze (od 2005). Je autorem nebo spoluautorem více než 100 článků, přednášek a 1 monografie (Skeletální postižení v uroonkologii, Galén 2005). Je členem České urologické společnosti ČLS JEP, České chirurgické společnosti ČLS JEP, Společnosti pro robotickou chirurgii, Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP, International Urological Society, European Association of Urology, American Urological Association a International Society of Urology. 206 ÈES GER REV 2006; 4(4)