UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

Transkript

1 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Pedagogická fakulta Katedra antropologie a zdravovědy Bc. Jana Kindlová II. ročník kombinované studium Obor: Učitelství odborných předmětů pro zdravotnické školy Postoj ţákyň zdravotnických škol k prevenci karcinomu děloţního čípku Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Ludmila Reslerová, Ph.D. Olomouc 2011

2 PROHLÁŠENÍ AUTORA Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a pouţila jen uvedenou literaturu. V Olomouci dne podpis

3 PODĚKOVÁNÍ Děkuji vedoucí práce Mgr. Ludmile Reslerové, Ph.D. za trpělivé vedení a usměrňování diplomové práce. Dále děkuji Mgr. Janě Zapletalové, Dr. za cenné rady a připomínky při statistickém zpracování dat a také Mgr. René Szotkowski, Ph.D. za poskytnutí odborné konzultace. Mé poděkování patří také školám, které umoţnily realizaci výzkumného šetření a respondentkám za čas věnovaný vyplnění dotazníků.

4 OBSAH ÚVOD... 7 ČÁST TEORETICKÁ HPV PŘÍČINA KARCINOMU DĚLOŢNÍHO ČÍPKU Patogeneze Klinický obraz HPV infekce v ţenském genitálním traktu Diagnostika přítomnosti HPV infekce ZÁKLADNÍ TERMINOLOGIE NÁDORŮ A PREKANCERÓZ PREKANCERÓZY Prekancerózy dlaţdicové Prekancerózy ţlázové Etiopatogeneze Diagnostika Kolposkopie Kolposkopická terminologie a klasifikace Cytologie Cytologická klasifikace HPV test Expertní onkogynekologické ultrazvukové vyšetření Cílená biopsie Metody ošetření prekanceróz Kryoterapie, laserová vaporizace Konizace Cylindrická disekce KARCINOM DĚLOŢNÍHO ČÍPKU Dlaţdicobuněčný karcinom Adenokarcinom Staging TNM klasifikace FIGO klasifikace Diagnostika... 36

5 4.4.1 Ultrazvukové vyšetření MR, CT, PET Další metody Sérové tumorové markery Prognóza onemocnění Léčba Radikální hysterektomie Koncept sentinelové uzliny Radioterapie (aktinoterapie) Chemoterapie Prevence a screening Vakcinace Očkovací látky Věk vakcinace Očkovací schéma Očkování během těhotenství a kojení PSYCHOLOGICKÉ ASPEKTY ONEMOCNĚNÍ Sdělování onkologické diagnózy ČÁST PRAKTICKÁ VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ Cíle práce Hypotézy Metodika šetření Dotazník Charakteristika zkoumaného souboru respondentek Organizace výzkumného šetření Zpracování dat Prezentace získaných dat Testování hypotéz DISKUZE ZÁVĚR SOUHRN SUMMARY

6 LITERATURA A PRAMENY SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM ZKRATEK PŘÍLOHY

7 ÚVOD Karcinom děloţního čípku je zhoubné onemocnění, na které u nás ročně umírají stovky ţen. Rozvoji nádoru předcházejí prekancerózy (přednádorové změny), které se neprojevují ţádnými příznaky. Prekancerózy lze diagnostikovat jen v rámci preventivního gynekologického vyšetření a lze je také úspěšně léčit. Doba, za kterou se z prekancerózy vyvine zhoubný nádor, činí minimálně 10 let. Proto je alarmující ta skutečnost, ţe karcinom děloţního čípku je stále poměrně častou diagnózou. Příčinou onemocnění je infekce lidským papillomavirem (HPV), která se přenáší pohlavním stykem. Infekce tedy hrozí kaţdému sexuálně aktivnímu jedinci, ale na druhou stranu kaţdá ţena by měla pravidelně jednou ročně absolvovat preventivní gynekologické vyšetření, které je schopno včas odhalit buněčné změny probíhající na děloţním čípku. Proti HPV infekci se lze od roku 2006 také očkovat. Kdyby všechny ţeny pravidelně chodily na preventivní gynekologické vyšetření a všechny dívky byly očkovány HPV vakcínou, setkávali bychom se s karcinomem děloţního čípku jen na stránkách učebnic. Skutečnost je však jiná. V diplomové práci se zaměřujeme na postoj ţákyň zdravotnických škol k problematice prevence karcinomu děloţního čípku. Cílem práce je zjistit základní znalosti respondentek o karcinomu děloţního čípku, HPV a gynekologické prevenci. Zjišťujeme, zda respondentky absolvují preventivní gynekologické vyšetření a zda jsou očkovány HPV vakcínou. Dále se zabýváme přítomností rizikových faktorů karcinomu děloţního čípku u respondentek. Diplomová práce je členěna na část teoretickou a část praktickou. Část teoretická je věnována podání uceleného pohledu na problematiku karcinomu děloţního čípku. Popisujeme zde klasifikaci, diagnostiku, léčbu a prevenci prekanceróz a karcinomu děloţního čípku. Rozebíráme také psychologické aspekty onemocnění. Obsahem části praktické je kvantitativní výzkum prováděný mezi ţákyněmi zdravotnických škol v Kroměříţi, Uherském Hradišti, Vsetíně a Zlíně. Popsány jsou zde cíle práce, stanovené hypotézy a metodika výzkumného šetření. 7

8 Výzkumné šetření bylo prováděno metodou dotazníku. Získaná data jsou prezentována v tabulkách a grafech. Hypotézy byly statisticky ověřeny. V diskuzi srovnáváme naše výsledky s pracemi jiných autorů. Výsledky šetření nám ukazují, nakolik jsou ţákyně zdravotnických škol informovány o problematice karcinomu děloţního čípku a zda zodpovědně přistupují k jeho prevenci. 8

9 ČÁST TEORETICKÁ 1 HPV PŘÍČINA KARCINOMU DĚLOŢNÍHO ČÍPKU HPV (human papillomavirus, lidské papillomaviry) jsou DNA viry s dvacetistěnnou ikosahedrální kapsidou. Patří do samostatné čeledi Papillomaviridae. DNA papillomavirů je dvouzávitnicová a obsahuje přibliţně 8000 párů bází. Papillomaviry nemají lipoproteinový obal (patří mezi tzv. nahé viry ), coţ jim poskytuje větší rezistenci a současně menší antigenicitu. V současnosti je známo více neţ 130 genotypů HPV. Z klinického hlediska jsou členěny na základě onkogenního potenciálu na nízce rizikové low risk, LR typy 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72 a 81 a vysoce rizikové high risk, HR typy 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73 a 82 (Freitag, 1998, s ; Cibula aj., 2009, s. 317). Nejdůleţitější roli při kancerogenezi mají onkoproteiny papillomavirů E6 a E7. Onkoproteiny ovlivňují proteiny supresorových genů tak, ţe vyřazení funkce supresorových genů vede ke ztrátě jejich kontrolní antiproliferační a diferenciační funkce. Buňky ztrácí schopnost apoptózy, coţ je jedním ze znaků maligního bujení (Mašata aj., 2004, s. 110; Mašata aj., 2006, s. 58). HPV infekce je nejčastějším pohlavně přenosným onemocněním. Předpokládá se, ţe s papillomavirovou infekcí se v ţivotě setká % ţen, ale jen u malého procenta se vyvine prekanceróza (Robová, 2003, s ). 9

10 1.1 Patogeneze Přenos infekce se uskutečňuje především pohlavním stykem. Vstupní branou jsou mikrotraumata kůţe a sliznic. Moţný je i přenos orální, transamniální a autoinokulace kontaminovanými prsty a prádlem. HPV infikuje pouze lidské proliferující buňky. Inkubační doba je průměrně 3 měsíce. Virové partikule vstupují do zárodečných buněk bazálních vrstev epitelu, v jejichţ jádrech dochází k replikaci viru. Charakteristickými změnami takto napadených buněk je ztráta jader a přítomnost koilocytů buněk s velkým jádrem, které jsou obklopeny průhlednou cytoplazmou zvanou haló. HPV infekce nevede k viremii a také není doprovázena typickými známkami zánětu. Způsobuje naopak down regulaci lokální tvorby cytokinů. U benigních a premaligních lézí je virová DNA lokalizována extrachromozomálně (epizomálně). U maligních lézí dochází k integraci virového genetického materiálu do genomu buněk. HPV infekce můţe ve tkáni perzistovat i ve formě latentní infekce, kterou není moţné detekovat ani pomocí kolposkopu (Cibula aj., 2009, s. 319; Sláma, 2006, s ; Tachezy aj., 2000, s. 413). V důsledku působení přirozených imunitních mechanismů dochází ke spontánní clearence (vyloučení viru z organismu). Její průměrná délka, tzv. clearingový čas, je 7-24 měsíců. Spontánní clearence probíhá pravděpodobně pouze do určitého věku. Kolem 25. roku můţeme HR HPV diagnostikovat asi u 25 % ţen. V 35 letech je HR HPV pozitivních pouze 3-5 % ţen. Ţeny, které jsou HR HPV pozitivní v 35 letech věku, mají vysoké riziko vzniku prekanceróz a následně karcinomu (Cibula aj., 2009, s. 319; Robová aj., 2003, s. 629). Pro maligní transformaci napadené tkáně je nezbytná perzistence HR HPV, jeţ je detekována více neţ jednou v období 6 a více měsíců. Interval mezi aktivizací infekce a rozvojem zhoubného nádoru činí minimálně 10 let. Proces maligní transformace je vícestupňovým dějem, při němţ hraje významnou roli řada podpůrných faktorů. Významným podpůrným faktorem je kouření cigaret, které působí dvojím mechanismem. Polycyklické aromatické uhlovodíky reagují s DNA a mohou ji tak poškozovat. Dále kouření alteruje imunitní systém 10

11 a tím usnadňuje inkorporaci HPV do genomu buněk a znemoţňuje spontánní regresi lézí. Dalším kofaktorem kancerogeneze jsou poruchy imunity, uţívání imunosupresiv a hematologické malignity. Riziko vzniku prekanceróz roste také při dlouhodobém (5 a více let) uţívání hormonální antikoncepce. Hormonální antikoncepce pravděpodobně způsobuje perzistenci HPV a znemoţňuje jeho clearence. Ţeny uţívající hormonální antikoncepci mají také rozsáhlejší transformační zónu a tím i větší plochu metaplastického epitelu, který je vstupní branou pro HPV. Časný začátek pohlavního ţivota (před 17. rokem) usnadňuje vstup infekce přes fragilní nezralou metaplazii transformační zóny. Přítomnost pohlavně přenosných onemocnění (především chlamydiové infekce a infekce herpes simplex virem) nepříznivě ovlivňuje lokální imunitní pochody, poškozuje oblast děloţního čípku a usnadňuje tak vstup HPV do buněk. Promiskuita s sebou nese vyšší riziko sexuálně přenosných onemocnění včetně HPV infekce (Cibula aj., 2009, s ; Robová aj., 2003, s. 627). 1.2 Klinický obraz HPV infekce v ţenském genitálním traktu Hlavním projevem LR HPV infekce v anogenitální oblasti jsou kondylomata accuminata. 95 % kondylomat je způsobeno HPV typy 6 a 11. Vstupní branou infekce jsou mikrotraumata kůţe a sliznic. Věkové maximum výskytu onemocnění je rokem ţivota. Inkubační doba je přibliţně 3 měsíce. Rozlišuje se 5 klinických variant kondylomat: špičatá, papilární, papulózní, obří a plošná. Klinicky jsou obvykle asymptomatická. Kondylomata mohou postihovat kteroukoli část dolního genitálního traktu; hlavní lokalizací je oblast vulvy, perinea, perianální oblast a vestibulum vaginae. Způsob léčby závisí na lokalizaci. Dle toho je moţno pouţít fyzikální a chirurgické techniky (např. excize, CO 2 laser vaporizace aj.), lokální aplikace chemických látek (např. podophyllin, 5-fluorouracil aj.), vakcinace. Uvedené metody je moţno pouţít i v kombinaci (Sláma, 2005, s ; Sláma, 2006, s ). 11

12 K vulvárním lézím asociovaným s HPV patří vulvární intraepiteliální neoplazie VIN. V závislosti na pokročilosti léze rozlišujeme stádia VIN 1, VIN 2 a VIN 3. VIN má dvě základní makroskopicky i histologicky odlišné formy. Jedná se o klasický bowenoidní typ VIN (Bowenova nemoc vulvy) a o simplexní diferencovaný typ VIN. Klasický bowenoidní typ se nachází nejčastěji u mladších ţen ve věku let. Makroskopicky se projevuje jako bělavé aţ erytematózní plaky s pigmentovanými loţisky. Tyto plaky mívají verukózní, polypoidní nebo papulární tvar. Asi u 1/3 pacientek přechází nemoc do invazivního dlaţdicového karcinomu. Aţ v 90 % případů je u této nemoci nacházena přítomnost HPV, nejčastěji jde o typ HPV 16. Simplexní typ VIN postihuje především starší ţeny. Většinou se projevuje jako diskrétní bělošedá loţiska na vulvě. U tohoto typu VIN se HPV nachází pouze v malém procentu případů. Adekvátní léčbou VIN je chirurgická excize loţiska, kterou lze provést skalpelem nebo CO2 laserem. Dále je moţno lokálně aplikovat 5-fluorouracil (Freitag, 2005, s ; Koleta, 1995, s ; Mikyšková aj., 2003, s ; Levret [online]. Dyspalzie vulvy. Dostupné z WWW: < freitag.htm>.). Vaginální intraepiteliální neoplazie (VAIN) jsou detekovány vzácně. Obvykle se nachází v horní třetině pochvy. Zde se nejčastěji uplatňuje typ HPV 16. Léčba zahrnuje tyto moţnosti: laserová ablace, excize vysokofrekvenční elektrickou kličkou, excize skalpelem a event. parciální kolpektomie (Mikyšková, 2003, s. 34; Rob aj., 2008, s. 187). O cervikálních lézích je blíţe pojednáno v kapitole 3. 12

13 1.3 Diagnostika přítomnosti HPV infekce K průkazu HPV infekce se pouţívají jednak metody nepřímé diagnostiky, jednak metody přímé diagnostiky. Metody nepřímé diagnostiky prokazují přítomnost HPV z charakteristických změn, které způsobuje v infikovaném organismu. K nepřímým metodám řadíme kolposkopii, cytologii, histologii (viz kapitola 3.4) a metody sérologické (HPV asociované cervikální léze [online]. Přehled metod. Dostupné z WWW: < Metody přímé diagnostiky prokazují přítomnost infekčního agens. Sem řadíme elektronovou mikroskopii, imunohistochemii a molekulárně biologické metody. Pouţitelnost elektronové mikroskopie je omezená díky náročnosti na provedení a malé výtěţnosti metody. Maturované virové partikule lze totiţ najít pouze v keratinizujících buňkách povrchových vrstev epitelu benigních lézí. Imunohistochemie vyuţívá reakci polyklonálních nebo monoklonálních protilátek s virovými proteiny. Metody molekulárně biologické prokazují především přítomnost DNA papillomavirů. Obvykle je dostačující určení HPV pozitivity nebo HVP negativity. V případě HPV pozitivity pak určení, zda jde o skupinu HR HPV nebo LR HPV. Podstatou je přímá hybridizace HPV DNA. Pro přesné určení typu HPV se pouţívá metodika na bázi PCR (polymerázové řetězové reakce). Je-li třeba přesně lokalizovat virovou DNA v buňce, pouţívá se metoda In situ hybridizace v buňkách tkáňového řezu (HPV asociované cervikální léze [online]. Přímé metody. Dostupné z WWW: < 13

14 2 ZÁKLADNÍ TERMINOLOGIE NÁDORŮ A PREKANCERÓZ Benigní nádor (nezhoubný) je většinou dobře ohraničená tkáň, neprorůstá do okolních tkání, nemetastazuje, ale svým růstem můţe vyvolávat různé obtíţe. Rostou většinou pomaleji neţ maligní nádory. Recidivy jsou po jeho odstranění vzácné (Citterbart a kol., 2001, s. 149). Prekanceróza je tzv. přednádorový stav. Vyznačuje se růstovou aktivitou a proliferací, ale nemá ještě nádorový charakter. Základními histologickými znaky jsou strukturální neklid, atypie buněčných jader a neporušená bazální membrána. Tyto změny mohou samovolně regredovat, ale také progredovat do závaţných forem. K prekancerózám se řadí také tzv. karcinom in situ - preinvazivní karcinom (Citterbart a kol., 2001, s. 149). Nádory potenciálně maligní (hraniční, borderline, semimaligní) se nejčastěji vyskytují na ovariích. Odlišení od maligních nádorů je moţné pouze podle přesně histopatologicky stanovených kritérií (Citterbart a kol., 2001, s. 149). Maligní nádor (zhoubný) má schopnost lokální invaze, prorůstá do okolních tkání a má schopnost zakládat vzdálené metastázy (implantačně, hematogenní cestou, lymfogenní cestou). Maligní nádorová buňka je buňka s porušeným genomem. Její chování se vymyká regulačním mechanismům, coţ umoţňuje její nekontrolovatelnou replikaci. Metastázy jsou nejčastější příčinou úmrtí onkologických pacientů (Citterbart a kol., 2001, s. 149). Nádorový růst je buněčná proliferace, která se vymkla regulačním mechanismům. Je ovlivňován řadou faktorů, jako jsou typ nádoru, vaskularizace, celkový počet buněk. V počáteční fázi růstu nádoru se počet buněk rychle zvětšuje a později (v klinicky jiţ detekovatelném stádiu) se růst nádoru naopak zpomaluje. Příčinou je nedostatek nutričních faktorů a horší přístup kyslíku (Rob aj., 2008, s. 179). 14

15 3 PREKANCERÓZY Incidence prekanceróz předchází o 10 aţ 15 let první vrchol výskytu karcinomu děloţního čípku. Prekancerózy vycházejí z dlaţdicobuněčného i ţlázového epitelu. Incidence dlaţdicobuněčných prekanceróz vůči adenoprekancerózám se v České republice pohybuje v poměru : 1 (naproti tomu incidence spinocelulárního karcinomu vůči adenokarcinomu je v poměru 5-7 : 1). Dlaţdicobuněčné prekancerózy nacházíme jiţ v mladé dospělosti, zatímco nález adenoprekancerózy je před 30. rokem ţivota vzácný (Cibula aj., 2009, s. 315; Sláma, 2007, s. 468). 3.1 Prekancerózy dlaţdicové Dlaţdicové prekancerózy se označují jako cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) nebo také skvamózní intraepiteliální léze (SIL). Jsou to změny asociované s HPV infekcí a jsou prekurzorem invazivního dlaţdicobuněčného karcinomu. Histologicky se rozlišují tři stupně: CIN 1 (mírná dysplazie), CIN 2 (střední dysplazie), CIN 3 (těţká dysplazie vč. carcinoma in situ). V posledních letech se stále častěji (stejně jako v cytologii) rozlišují pouze dva stupně: LG SIL, čili low-grade skvamózní intraepiteliální léze a HG SIL, tedy high-grade skvamózní intraepiteliální léze, vč. carcinoma in situ (Cibula aj., 2009, s ; Dvořák, 2005, s. 484). CIN 1 (cervikální intraepiteliální neoplazie 1. stupně) je na histologické úrovni charakterizována změnami v dolní 1/3 epitelu. Jsou zde patrny poruchy maturace, jaderné atypie buněk a zvýšená mitotická aktivita. Abnormální mitózy jsou vzácné. Cytoplazmatické vyzrávání je přítomno v horních 2/3 epitelu. Součástí mírných atypií povrchové vrstvy epitelu můţe být HPV cytopatický efekt - koilocytóza, dyskeratóza a vícejadernost. Koilocytóza je charakterizována karyomegalií, zvětšením jader s dvojjaderností, nepravidelnostmi jaderné membrány a hyperchromázií. Pravidelná stratifikace epitelu a buněčná polarita 15

16 jsou zachovány (Cibula aj., 2009, s. 316; HPV asociované cervikální léze [online]. Cervikální intraepiteliální neoplázie - CIN. Dostupné z WWW: < CIN 2 (cervikální intraepiteliální neoplazie 2. stupně) je charakterizována maturací horní 1/3 epitelu; v dolních 2/3 jsou patrny poruchy maturace s jadernými atypiemi a četnějšími mitózami. Normální stratifikace je porušena (Cibula aj., 2009, s. 316; HPV asociované cervikální léze [online]. Cervikální intraepiteliální neoplázie - CIN. Dostupné z WWW: < CIN 3 (cervikální intraepiteliální neoplazie 3. stupně) zahrnuje i dlaţdicobuněčný carcinoma in situ. Maturace je přítomna pouze v povrchních vrstvách epitelu, častěji však zcela chybí. V celé tloušťce epitelu nacházíme výrazné jaderné abnormality a vysoký počet mitóz s častými atypickými formami. Případy s výraznou poruchou maturace a těţkými jadernými atypiemi lze hodnotit jako carcinoma in situ. Někteří autoři dle charakteru buněk rozlišují CIN 3 na cytologické podtypy: velkobuněčný rohovějící, velkobuněčný nerohovějící a malobuněčný anaplastický typ. Toto dělení však není zahrnuto ve WHO klasifikaci nádorů a také nemá ţádný klinický význam (Cibula aj., 2009, s ; HPV asociované cervikální léze [online]. Cervikální intraepiteliální neoplázie - CIN. Dostupné z WWW: < 3.2 Prekancerózy ţlázové Ţlázové prekancerózy neboli cervikální glandulární intraepiteliální neoplazie (CGIN) se dělí na adenoatypie (LG CGIN) a prekancerózy v uţším slova smyslu (HG CGIN) zastoupené adenokarcinomem in situ. Aţ 72 % ţlázových prekanceróz je provázeno přítomností dlaţdicové léze. Takové nálezy se označují jako mixed prekancerózy. Nález CGIN je většinou náhodným histopatologickým objevem při vyšetření pro podezření na CIN (Cibula aj., 2009, s. 317). 16

17 3.3 Etiopatogeneze V etiopatogenezi prekanceróz děloţního čípku se uplatňuje infekce vysoce rizikovými onkogenními typy lidských papillomavirů (HPV). Nejčastěji jsou detekovány typy HPV 16, 18, 31 a 45 (Cibula aj., 2009, s ). 3.4 Diagnostika Prekancerózy děloţního čípku diagnostikujeme pomocí jednak prebioptických metod a jednak pomocí cílené biopsie. Účelem biopsie je stanovení histopatologické diagnózy nebo zjištění, zda bylo patologické loţisko odstraněno celé. Do prebioptických metod zařazujeme kolposkopii, vyšetření cytologického stěru a HPV testaci. Při podezření na invazi je moţno pouţít expertní onkogynekologické ultrazvukové vyšetření (Cibula aj., 2009, s. 320; Jirásek, 1992, s. 20) Kolposkopie Kolposkopie není metodou screeningu karcinomu děloţního čípku, je ale nejdůleţitější prebioptickou metodou. Pro detekci CIN je kolposkopie vysoce senzitivní, ale méně specifickou metodou. Pomáhá určit závaţnost léze, typ léze a její vztah k endocervikálnímu kanálu (Freitag, 2000, s. 432; Rob, 2004, s. 57). Kolposkopické vyšetření se skládá z vlastního vyšetření čípku pomocí kolposkopu, z obrázku popisného záznamu, z vyhodnocení nálezu a dalšího doporučení. K popisu a k vyhodnocení kolposkopického nálezu se pouţívají kolposkopické znaky a kolposkopická nomenklatura (viz níţe). Výtěţek kolposkopie je tím vyšší, čím vyšší je erudice lékaře v kolposkopii (Havránková aj., 2004, s ; Kaňka aj., 1998, s. 7). 17

18 Principem kolposkopie je prohlédnutí ektocervixu děloţního čípku pomocí binokulárního optického zvětšovacího přístroje - kolposkopu. Zvětšení je 6-40 násobné. Toto vyšetření je nedílnou součástí preventivního gynekologického vyšetření. Kromě děloţního čípku je moţno vyšetřit také pochvu, zevní rodidla, perineum a perianální oblast. Kolposkopické vyšetření musí předcházet palpačnímu, aby nedošlo k poranění ektocervixu vyšetřujícím prstem (Roztočil aj., 1998, s ). Při nativním vyšetření je vyšetřovaná oblast prohlíţena bez aplikace jakéhokoliv roztoku. Hodnotí se barva čípku, charakter poševního sekretu. Po setření sekretu a hlenu se prohlíţí ektocervix, zevní ústí děloţního čípku, viditelná část cervikálního kanálu a junkční zóna (Koliba aj., 2004, s. 14). Principem rozšířené kolposkopie je aplikace různých roztoků na děloţní čípek a jeho pozorování při pouţití filtrů. Roztoky se nanáší vatovým tamponem jemným přiloţením k děloţnímu čípku po dobu minimálně sekund. Nejprve se nanáší 3-5% roztok kyseliny octové. Ten způsobí koagulaci cytoplazmatických proteinů v dlaţdicovém epitelu a odplavení cervikálního hlenu. Tak dojde k diferenciaci dlaţdicového a cylindrického epitelu. Ektopický cylindrický epitel ztrácí červené zbarvení a objeví se hrozníčky ektopie. Hranice obou epitelů se zvýrazní. Pomocí Lugolova roztoku (1% vodného roztoku jódu a jodidu draselného) se prokazuje přítomnost glykogenu v dlaţdicovém epitelu. Normální hormonálně dobře stimulovaný dlaţdicový epitel se zbarvuje do mahagonově hnědé. Alterovaný epitel bývá jod negativní nebo jod světlejší. Jod světlejší bývá také mladý dlaţdicový epitel. Karcinom bývá jod negativní nebo jod světlejší. Jod pozitivní nález vylučuje z 99 % přítomnost karcinomu. Dále je moţno provádět tzv. Collinsovu zkoušku pomocí toluidinové modři. Ta je zaloţena na zvýšené barvitelnosti jader buněk atypického a maligního epitelu. Pozorování cév děloţního čípku se provádí pod zeleným filtrem (Roztočil aj., 1998, s. 78). K vizualizaci nedostupných lokalit (cervikální kanál) je během vyšetření potřeba pouţít nástroje vatová štětička, zahnutý peán nebo endocervikální Koganova zrcadla (Cibula aj., 2009, s ). 18

19 Kaţdá ordinace ambulantního gynekologa v České republice musí mít kolposkop jako součást povinného vybavení. Dále je u nás certifikována nástavbová licence kolposkopická expertiza. Její nositelé provádějí úplnou diagnostiku a indikují i provádějí léčebné výkony (Fait a kol., 2009, s ) Kolposkopická terminologie a klasifikace K popisu kolposkopického obrazu se pouţívá mezinárodní nomenklatura, která byla oficiálně doporučena na kongresu v Barceloně v červnu 2002 (klasifikace Barcelona 2002). Popisné znaky hodnotí změny charakteristické pro dlaţdicobuněčné léze. Kolposkopická diagnostika ţlázových lézí je obtíţnější. Změny jsou variabilnější a diskrétnější, často jsou multifokální. Zřetelnější bývají aţ ve stádiu adenokarcinom in situ (Cibula aj., 2009, s ). Mezinárodní kolposkopické názvosloví A. Normální kolposkopické nálezy A.1 Originální dlaţdicový epitel (O). Je původní vícevrstevnatý dlaţdicový epitel cervixu a pochvy. Nejsou v něm zbytky cylindrického epitelu, ústí ţlázových krypt nebo ovula Nabothi. Epitel po aplikaci roztoku kyseliny octové nezbělá a po aplikaci roztoku se zbarví dohněda. A.2 Cylindrický epitel (E ektropium). Je jednořadý hlenotvorný epitel mezi endometriem aţ k originálnímu dlaţdicovému epitelu nebo metaplastickému epitelu kaudálně. Při kolposkopii po aplikaci octové kyseliny má tato oblast typickou hrozníčkovitou strukturu. Cylindrický epitel se můţe vyskytovat v endocervixu, na exocervixu a raritně i v pochvě. A.3 Transformační zóna (TZ). Je oblast mezi originálním dlaţdicovým epitelem a cylindrickým epitelem, v níţ lze rozeznat různé stupně vyzrávání. Dle stadií vyzrávání se metaplastický epitel můţe barvit lehce doběla po aplikaci kyseliny octové a zčásti dohněda po aplikaci Lugolova roztoku. Součástmi normální transformační zóny mohou být ostrůvky cylindrického epitelu, obklopené metaplastickým dlaţdicovým epitelem ústí ţlázových krypt a ovula Nabothi. Transformační zóna můţe být zcela viditelná na ektocervixu (typ 1) 19

20 nebo zasahuje do endocervixu, ale stále je kolposkopicky viditelná (typ 2), případně můţe zasahovat nebo být celá v endocervikálním kanálu, ale její proximální hranici nelze identifikovat při kolposkopii (typ 3). B. Abnormální kolposkopické nálezy B.1 Atypická transformační zóna (ATZ). Obsahuje znaky svědčící pro cervikální epiteliální lézi: B.1.1 Bílý epitel (BE). Po aplikaci zředěného roztoku kyseliny octové okrsky s vyšší hustotou jader zbělají. Třebaţe tento jev nastává i v případech nezralé dlaţdicové metaplazie, všeobecně platí, ţe čím výraznější (denznější) je zbělání, čím rychleji je změna patrná a déle přetrvává, tím je léze závaţnější. B.1.2 Jod negativita (JNU). Po aplikaci Lugolova roztoku vyzrálý dlaţdicový epitel, který obsahuje glykogen, se zbarví do tmavě hnědé. Jod negativní okrsky mohou znamenat nezralou metaplazii, squamózní intraepiteliální lézi nebo hypoestrinní stav, tj. atrofii. Kropenatý vzhled v oblasti s mírnou pozitivitou po kyseliny octové můţe znamenat nezralou metaplazii nebo LG SIL. Úplná jod negativita, ţluté zbarvení v okrsku, který jevil silnou pozitivitu po kyselině octové, svědčí pro HG SIL. B.1.3 Tečkování (puntíčkování) (P). Je loţiskový kolposkopický obraz v němţ cévy vytvářejí obraz tečkování. Čím jemnější je vzhled teček, tím pravděpodobněji se jedná o LG lézi nebo metaplazii, čím větší je vzdálenost mezi kapilárami a hrubší je tečkování, tím spíše jde o HG lézi. B.1.4 Mozaika (M) loţiskový jev, při němţ novotvorba cév vytváří pravoúhlé vzory napodobující mozaiku. Čím menší jsou políčka mozaiky, tím pravděpodobněji se jedná o LG lézi nebo metaplazii. Čím hrubší, plošně větší a nepravidelnější jsou políčka mozaiky, tím pravděpodobněji se jedná o HG lézi. B.1.5 Leukoplakie, keratóza (L) je loţiskový kolposkopický obraz, ve kterém je hyperkeratóza, která tvoří vyvýšený bílý plát. Bělost změn je viditelná jiţ před aplikací kyseliny octové a můţe překáţet adekvátní vizualizaci pod hyperkeratózou leţící transformační zóně. B.1.6 Atypické cévy (V). Loţiskový abnormální kolposkopický obraz, ve kterém cévní kresba nepřipomíná ani tečkování, ani mozaiku, ani jemně 20

21 větvené cévy normálního epitelu, ale cévy jsou nepravidelné, s náhlými přerušeními, vzhledu čárek, vývrtek nebo vytváří špagetovité formy. C. Jiné ostatní abnormální kolposkopické obrazy C.1 Eroze pravá eroze je epitelu zbavená oblast. Můţe být způsobena traumatem a můţe ukazovat, ţe povrchní epitel je zranitelný a moţná abnormální. C.2 Kondylomy, papilární léze mohou se vyskytovat uvnitř nebo vně transformační zóny a jsou obvykle projevem infekce humánními papillomaviry. D. Nedostatečná kolposkopie nelze vizualizovat originální nebo novou skvamokolumnární junkci (poranění, záněty). (Převzato z: ROB, L. a kol. Kolposkopická terminologie a klasifikace. Moderní gynekologie a porodnictví. 2003, roč. 12, č. 4, s ) Kolposkopická klasifikace A. Kolposkopické obrazy svědčící pro metaplazii. Hladký povrch s jemnými cévami stejnoměrného kalibru. Mírné zbělání po kyseliny octové. Negativita nebo částečná pozitivita po Lugolově roztoku B. Kolposkopické obrazy svědčící pro LG lézi. Hladký povrch s nepravidelným vnějším ohraničením. Mírné zbělání po kyseliny octové, pomalu nastupující a rychle odeznívající. Mírná, obvykle kropenatá jod pozitivita. Jemné tečkování a jemná pravidelná mozaika. C. Kolposkopické obrazy svědčící pro HG lézi. Obecně hladký povrch s ostrým vnějším ohraničením. Výrazné (denzní) zbělání po kyseliny octové, jeţ nastupuje rychle a odeznívá pomalu, můţe mít perleťový vzhled. Denzní bílý epitel je jod negativní. Hrubé tečkování a široká, nepravidelná mozaika různých rozměrů. 21

22 D. Kolposkopické obrazy svědčící pro invazivní karcinomy. Nepravidelný povrch. Eroze nebo ulcerace. Výrazné zbělání po kyseliny octové. Značně nepravidelné tečkování a mozaika. Abnormální cévy. (Převzato z: ROB, L. a kol. Kolposkopická terminologie a klasifikace. Moderní gynekologie a porodnictví. 2003, roč. 12, č. 4, s. 652.) Cytologie Onkologická cytologie je základní prebioptickou metodou a zároveň také hlavní metodou screeningovou. Principem je získat stěr z oblasti transformační zóny (kde bývá lokalizována převáţná většina počínajících patologických změn) a stěr z endocervikálního kanálu (Rob, 2004, s. 56). Stěr z děloţního čípku se provádí při zavedení vaginálních zrcadel. Nejprve se tamponem smočeným ve fyziologickém roztoku setře cervikální hlen. Poté se vhodným instrumentem provede stěr z ektocervixu i z endocervixu. Pro odběr materiálu z ektocervixu je se pouţívá vatová štětička, platinová klička, Ayreho špátle nebo Szalayova špátle. Z endocervixu je nejlépe provádět stěr pomocí tzv. kartáčku (cytobrusch). Existují také nástroje, které umoţňují stěr současně z ektocervixu i endocervixu, např. tzv. Cervex (Kobilková, 2003, s ; Kobilková, 2006, s ). Cytologický stěr rozlišujeme na konvenční (s nátěrem na sklo) a odběr do tekutého média (liquid based cytology). Při nanášení na sklo musí být podloţní skla vţdy čistá. Čistí se alkoholéterem a uchovávají se v uzavřené nádobě. Je-li cervikální stěr odebrán dvěma instrumenty (např. z ektocervixu špátlí a z endocervixu kartáčkem), musí se pouţít dvě podloţní skla. Na podloţní sklo se přenesou buňky tak, aby na nástroji nezůstal matriál. Ze špachtle přenášíme buňky ve dvou samostatných prouţcích tak, ţe se při druhém tahu špachtle otočí na opačnou stranu. Z kartáčku se materiál na sklo natírá příčně, aby nedošlo k nakupení buněk, které nelze správně fixovat, barvit a ani posuzovat. Skla s nátěrem se neprodleně fixují v 96% metylalkoholu nebo izopropylalkoholu. Doba fixace je minut. Cytologické stěry bez fixace mají narušeny jemné struktury jádra a cytoplazmy a závěr vyšetření tudíţ není 22

23 validní. Do laboratoře se cytologický stěr odesílá s řádně vyplněnou průvodkou, která obsahuje informace nutné pro komplexní posouzení stěru (Kobilková, 2006, s ). Při pouţití metody liquid based cytologie se koncová část odběrového instrumentu ponoří do zkumavky s tekutým médiem. V laboratoři se cytologický materiál odstředí centrifugací nebo sedimentací. Preparát je tak zbaven příměsí krve a zánětlivých elementů a poté se v tenké vrstvě rozprostře na podloţní sklo. Větší senzitivita této metody vůči konvenčním stěrům však nebyla prokázána. V České republice není tato metoda pro její nákladnost příliš vyuţívána (Fait a kol., 2009, s. 29). Cytologický stěr se odesílá do akreditované laboratoře, které splňuje kritéria pro screening karcinomu děloţního čípku (Cervix [online]. Cervikální screening v České republice. Dostupné z WWW: < Cytologická klasifikace V České republice se k hodnocení cytologických stěrů z děloţního čípku pouţívá klasifikace Bethesda, která nahradila zastaralé Papanicolaouovo třídění. Evropskou modifikací klasifikace Bethesda je Mnichovská nomenklatura. Aktuální verzí systému Bethesda je Bethesda Cytologický závěr musí být hodnotitelný s kolposkopickým nálezem (Barcelona 2002) a srovnatelný s histologií (CIN 1, CIN 2, CIN 3). Metoda cytologického hodnocení Bethesda 2001 je rozdělena do čtyř skupin: kvalita stěru, interpretace cytologického nálezu, závěr a doporučení (Beková, 2003, s. 636; Kobilková, 2007, s. 223). Cytologická klasifikace Bethesda ) Kvalita stěru dostatečný pro hodnocení popisuje přítomnost, resp. nepřítomnost endocervikální komponenty a komponenty transformační zóny, popř. jiné faktory ovlivňující kvalitu: krev, zánět, cytolýza. Stačí 10 endocervikálních nebo metaplastických buněk pro indikaci transformační zóny. 23

24 nedostatečný pro hodnocení např. vzorek vyřazen a v laboratoři nehodnocen (poškození preparátu, nevhodná fixace aj.), nebo vzorek zpracován, ale nehodnotitelný, např. z důvodu těţkého zánětu nebo nekrózy 2) Interpretace cytologického nálezu a) Mikroorganismy: Trichomonas, Candida, bakteriální vaginóza, herpes, Actinomyces. b) Jiné nálezy: reaktivní buněčné změny spojené se zánětem, radiací, IUD, ţlázové buňky po hysterektomii, atrofie. c) Endometriální buňky u ţen nad 40 let (do 40 let se neuvádějí). Dlaždicové buňky: normální negativní pro lézi; atypické dlaţdicové buňky ASC o neurčitého významu ASC-US; jde o změny naznačující SIL, ale nesplňující kritéria určující interpretace. Tato mnoţina zahrnuje: - menšinu případů, dříve označovaných jako ASCUS, spíše reaktivních - většinu případů, dříve označovaných jako ASCUS, spíše SIL. Vylučuje případy podezřelé z HSIL. o nevylučující HG SIL ASC H: cytologické nálezy naznačující HSIL, ale nesplňující kritéria pro definitivní interpretaci. Jsou indikací k biopsii. LG-SIL: zahrnující HPV, CIN 1 HG-SIL: zahrnující CIN 2, CIN 3, s charakteristikami suspektními z invaze Dlaţdicobuněčný karcinom Žlázové buňky: normální negativní pro lézi; atypické o endocervikální buňky AGC-NOS, o endometriální buňky AGC-NOS, o glandulární buňky AGC-NOS 24

25 atypické o endocervikální buňky spíše neoplastického původu AGC-NEO, o glandulární buňky spíše neoplastického původu AGC-NEO, o endocervikální karcinom in situ AIS adenokarcinom o endocervikální, o endometriální, o extrauterinní, o blíţe nespecifikovaný 3) Závěr Negativní pro intraepiteliální lézi nebo malignitu: zahrnuje i mikroorganismy a reaktivní buněčné změny. Epiteliální buněčné abnormality: dlaţdicové, ţlázové. Jiné bez neoplazie: zahrnuje situace, jeţ nepatří do prvních dvou kategorií, např. exfoliované endometriální buňky u ţeny nad 40 let a nonepiteliální malignitu. 4) Doporučení laboratoře Ad I. Kvalita stěru: Dostatečný pro hodnocení, ale postrádající komponentu TZ (transformační zóna) nebo s částečným překrytím: kontrola ve 12 měsíčním intervalu Nedostatečný pro hodnocení: opakování cytologického vyšetření za 3 měsíce, event. léčba zánětu v případě překrytí zánětem. Ad II.: Dlaţdicové buňky ACS-US: - do 35 let věku kontrola cytologie za 6 měsíců; - nad 35 let a) HPV-HR negativní kontrola za rok, HPV-HR pozitivní kontrola za 3 měsíce; b) bez HPV cytologie za 6 měsíců 25

26 ASC- H LG-SIL HG-SIL - do 35 let věku biopsie k vyloučení HG léze; - nad 35 let - a) HPV-HR negativní kontrola za rok; b) HPV-HR pozitivní konizace, cylindrická disekce c) bez HPV cytologie za 3 měsíce - kontrola za 3 měsíce, při opakovaném nálezu expertní kolposkopie - expertní kolposkopie k vyloučení invaze Dlaţdicobuněčný karcinom histologická verifikace Ţlázové buňky AGC-NOS - kontrola za 3 měsíce, při stejném nálezu expertní kolposkopie AGC-NEO - u ţen do 30 let expertní kolposkopie a kontrola za 3 měsíce - u ţen nad 30 let expertní kolposkopie, další postup v rukou klinika Při pouţití HPV testace: Bez HPV testu: HPV-HR negativní kontrola za rok HPV-HR pozitivní konizace, cylindrická dissekce a) konizace, cylindrická disekce b) opakování cytologie za 3 měsíce AIS - cylindrická disekce, konizace, kyretáţ hrdla Adenokarcinom: histologická verifikace (Převzato z: BEKOVÁ, A. a kol. Cytologická diagnostika. Moderní gynekologie a porodnictví. 2003, roč. 12, č. 4, s ) HPV test Přítomnost HPV stanovujeme pomocí molekulárně biologických technik DNA hybridizace a PCR. Prokazuje se tak přítomnost virové DNA. HPV test se pouţívá jako doplnění prebioptických metod. Většina standardních testů typizuje pouze HR (vysoce rizikové) HPV 16 a 18. Testování LR typů není klinicky přínosné. V souvislosti s prevalencí HPV infekce a spontánní clearence je testování opodstatněné aţ po 30. roce ţivota ţeny. V klinické praxi lze test na HR HPV pouţít u ţen s borderline výsledky cytologie (Cibula aj., 2009, s ). 26

27 3.4.4 Expertní onkogynekologické ultrazvukové vyšetření Jedná se o transvaginální nebo transrektální ultrazvukové vyšetření prováděné sonografistou specializovaným na onkogynekologickou problematiku. Vyšetření spolehlivě detekuje i zcela endocervikálně lokalizovaný nádor (Cibula aj., 2009, s. 330) Cílená biopsie K definitivnímu potvrzení výsledků prebioptických metod je nutné bioptické ověření. Materiál k histopatologickému vyšetření se získává pomocí těchto metod: punch biopsie (minibiopsie speciálními kleštěmi pod kolposkopickou kontrolou), endocervikální kyretáţ ( výškrab kyretou z endocervikálního kanálu), cold knife excize (excize pomocí skalpelu), LEEP (loop electroexcisional procedure excize vysokofrekvenční elektrickou kličkou). Dále je moţné provést výkon diagnosticko-terapeutický. Sem spadá konizace a cylindrická disekce, o kterých je blíţe pojednáno v následující kapitole (Cibula aj., 2009, s. 330). 3.5 Metody ošetření prekanceróz Smyslem ošetření prekanceróz je odstranění patologického loţiska buď jeho destrukcí, nebo excizí. Při indikaci metod ošetření prekanceróz vycházíme z kolposkopie, cytologie event. biopsie a HPV testace (Kačírek aj., 2003, s. 658) Kryoterapie, laserová vaporizace Jedná se o tzv. destrukční metody. Kryoterapie vyuţívá chladu tekutý dusík. Po přiloţení sondy s tekutým dusíkem dochází k nekróze tkáně. Hojení je ale zdlouhavé. Laserová vaporizace pomocí CO 2 laseru odpaří tkáň do potřebné hloubky. Hojení je rychlejší neţ u kryodestrukce. Nevýhodou těchto 27

28 metod je, ţe destruovaná tkáň není histopatologicky vyšetřena. Destrukční metody jsou dnes nahrazovány metodami ablačními - konizace, cylindrická disekce (Rob aj., 2008, s. 194) Konizace Jedná se kruhovitou kuţelovitou excizi tkáně děloţního čípku. V současné době se konizace provádí převáţně pomocí vysokofrekvenční elektrických nástrojů (klička, event. jehla nebo nůţ). Vyťatý kónus musí dosahovat za okraje transformační zóny. Výška kónusu se řídí podle předpokládaného dosahu patologické léze. K výkonu se připojuje kyretáţ zbytku endocervikálního kanálu. Klasická cold knife excize pomocí skalpelu s uzávěrem defektu je obsolentní přitáhne k sobě okraje tkáně v blízkosti vyťaté transformační zóny a znemoţní tak dispenzarizaci změn v této oblasti (Kolařík aj., 2008, s. 900). Při jehlové konizaci se pouţívá vysokofrekvenční rigidní jehla. Výhodou je moţnost šetrného ošetření endocervikálně lokalizovaných lézí. Konizaci je moţno provádět také za pomoci laserového paprsku (Rob aj., 2008, s ) Cylindrická disekce Cylindrická disekce je podobný zákrok jako konizace, výsledný tvar získaného materiálu je váleček (cylindr) a ne kónus. Uţívá se u pacientek s hlouběji uloţenými změnami v děloţním čípku. Je moţno ji provádět skalpelem, vysokofrekvenční elektrickou jehlou nebo laserem (Cibula aj., 2009, s. 333; Onkogyn [online]. Cylindrická disekce. Dostupné z WWW: < 28

29 4 KARCINOM DĚLOŢNÍHO ČÍPKU V současné době umírá ve vyspělých státech světa čtvrtina obyvatel v souvislosti se zhoubnými nádory. Incidence zhoubných nádorů všeobecně narůstá. Jako příčina jsou nejčastěji zmiňovány civilizační faktory, prodlouţení střední délky ţivota a antiselekční působení medicíny (např. sníţení mortality na kardiovaskulární onemocnění). Nejdůleţitější ukazatele pouţívané pro hodnocení výskytu nádorů jsou incidence, mortalita a prevalence. Incidence nádorů je frekvence nově vzniklých onemocnění v dané populaci v určitém časovém období (všeobecně se udává za rok). Vyjadřuje se počtem nových onemocnění na 100 tisíc obyvatel v dané populaci. Mortalita vyjadřuje počet zemřelých v dané populaci za rok, obvykle na 100 tisíc obyvatel. Prevalence je ukazatelem úrovně nemocnosti k určitému datu. Je definována jako počet ţijících osob s nádorovým onemocněním k určitému datu. V České republice zajišťuje zpracování epidemiologie nádorů Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Základem zpracování dat je povinné hlášení diagnostikovaných zhoubných nádorů (Cibula aj., 2009, s ). Karcinom děloţního čípku představuje v současnosti třetí nejčastější malignitu ţenských pohlavních orgánů. Hlavním etiologickým agens je infekce lidským papillomavirem, konkrétně se jedná o vysoce rizikové typy 16, 18, 31, 33 a 45. První vrchol výskytu karcinomu děloţního čípku je uţ po 40. roce věku, ale výjimkou není ani u ţen mladších 30 let (Šafář, 2000, s. 640; Sláma, 2009, s. 125; Čepický aj., 2003, s. 38). Při preventivní gynekologické prohlídce je děloţní čípek snadno přístupný aspekci i prebioptickým metodám (kolposkopii a cytologii), coţ umoţňuje včasnou diagnostiku počínající prekancerózy a následně zahájení léčby (Rob aj., 2008, s. 188). Většina karcinomů děloţního čípku jsou maligní epitelové nádory s převahou dlaţdicobuněčného karcinomu. Ze sekundárních nádorů je nejčastější přímé prorůstání nádorů z pánevní oblasti z děloţního těla, rekta, močového měchýře. Histologicky se v % jedná o dlaţdicobuněčný 29

30 (spinocelulární) karcinom, v % o adenokarcinom. Zbylá část připadá na vzácné nádory. HPV viry se uplatňují při vzniku téměř všech spinocelulárních karcinomů (vznik spinocelulárního karcinomu bez přítomnosti HPV virů je sice moţný, ale vzácný) a jsou prokazovány ve tkáních většiny adenokarcinomů. V zemích, kde funguje screeningový program, dochází k poklesu incidence spinocelulárních karcinomů, ale zvyšuje se podíl adenokarcinomů (Cibula aj., 2009, s. 394; Mikyšková aj., 2003, s. 34). Karcinom děloţního čípku se můţe šířit per continuatem do pochvy nebo děloţního istmu. Kontinuálně nebo dyskontinuálně se šíří cestou předních, postranních a zadních parametrií. Spádovými lymfatickými uzlinami jsou vnitřní, zevní, společné ilické a presakrální uzliny. Postiţení paraaortálních uzlin je hodnoceno jako přítomnost vzdálených metastáz. Vzdálené metastázy se dále vyskytují v mediastinu, plicích a skeletu (Fischerová, 2007, s. 522). Nejčastějším příznakem u pacientek s rozvinutým karcinomem děloţního čípku je krvácení. Krvácení se nejčastěji objevuje po pohlavním styku, ale můţe se také objevit jako nepravidelné krvácení mimo menstruaci nebo postmenopauzální krvácení. Dále se onemocnění můţe projevovat bolestmi v podbřišku nebo anémií. V pokročilém stádiu onemocnění se objevuje zapáchající výtok, úbytek hmotnosti, poruchy vyprazdňování moče, hematurie nebo hematochezie (Bankowski a kol., 2002, s. 481). 4.1 Dlaţdicobuněčný karcinom Jak jiţ bylo uvedeno, většinu zhoubných nádorů děloţního čípku tvoří dlaţdicobuněčný karcinom. Ze skupiny invazivních karcinomů je vyčleněna jednotka tzv. mikroinvazivního karcinomu, tedy karcinomu s počínající invazí. Počínající invaze je definována jako hloubka invaze do 3 mm, v horizontálním rozměru do 7 mm. U mikroinvazivního karcinomu nejsou zasaţeny lymfatické ani krevní cévy (Cibula aj., 2009, s ). 30

31 Invazivní dlaţdicobuněčný karcinom se podle histologického obrazu dělí na několik typů. Nejčastější je rozlišení na rohovějící a nerohovějící dlaţdicobuněčný karcinom. Rohovějící dlaţdicobuněčný karcinom je tvořen nádorovými buňkami s různým stupněm diferenciace. Typickým rysem je přítomnost keratinizace s tvorbou tzv. keratinových perel, tj. vírovitě uspořádaných skupin buněk s keratinovým materiálem (Cibula aj., 2009, s. 395; Dundr, 2007, s. 502). Nerohovějící dlaţdicobuněčný karcinom je tvořen nádorovými buňkami podobného charakteru jako rohovějící karcinom, avšak bez přítomnosti keratinových perel (Cibula aj., 2009, s. 395). Dalšími, méně častými variantami karcinomu děloţního čípku jsou: bazaloidní dlaţdicobuněčný karcinom, kondylomatózní dlaţdicobuněčný karcinom, verukózní dlaţdicobuněčný karcinom, papilární dlaţdicobuněčný karcinom, lymphoepitelioma-like dlaţdicobuněčný karcinom a skvamotranzicionální karcinom (Cibula aj., 2009, s ). 4.2 Adenokarcinom Maligní nádory ze ţlázového epitelu jsou skupinou nádorů, které jsou charakterizovány glandulární diferenciací. Nádory bývají často tvořeny více neţ jedním typem adenokarcinomu. Zde platí, ţe pokud minoritní sloţka přesahuje 10 % objemu nádoru, je nádor hodnocen jako smíšený adenokarcinom (Cibula aj., 2009, s , Dundr, 2007, s. 502). Podobně jako u spinocelulárního karcinomu, je i u adenokarcinomu vyčleněna jednotka mikroinvazivní adenokarcinom s hloubkou invaze do 3 mm, v horizontálním rozměru do 7 mm. Na histologické úrovni je však časná invaze adenokarcinomu často obtíţně rozpoznatelná (Cibula aj., 2009, s. 397). Nejčastějším adenokarcinomem je mucinózní adenokarcinom, který představuje % adenokarcinomů. Podle histologické struktury se dělí na endocervikální, intestinální, z prstenčitých buněk, viloglandulární a minimálně 31

32 deviovaný. Nejčastějším typem (70 %) je endocervikální mucinózní adenokarcinom. Je tvořen buňkami s objemnou světlou cytoplazmou, ve které lze po speciálním barvení prokázat hlenotvorbu. Asi 30 % endocervikálních adenokarcinomů tvoří endometroidní adenokarcinom. Histologicky je totoţný s endometroidním adenokarcinomem těla děloţního, a tudíţ je důleţité rozlišení zda se jedná o primární nádor děloţního čípku nebo o prorůstání adenokarcinomu z těla děloţního. Velmi vzácně se vyskytují světlobuněčný adenokarcinom, serózní adenokarcinom, mezonefrický adenokarcinom, adenoskvamózní karcinom, adenoidně cystický karcinom a adenoidně bazocelulární karcinom (Cibula aj., 2009, s ). 4.3 Staging Cílem stagingu je stanovení co nejpřesnější informace o rozsahu nádoru. Základním kritériem pro určení stádia onemocnění je klasifikace anatomického rozsahu, který je určen klinicky a histopatologicky. V současné době jsou pouţívány dva klasifikační systémy systém TNM a systém FIGO, které jsou definovány tak, aby si vzájemně odpovídaly. Oba systémy jsou pravidelně revidovány a upravovány. Stádium onemocnění zůstává po celou dobu ţivota pacientky neměnné. Není korigováno ani v případě generalizace nebo recidivy onemocnění. Součástí informace o stagingu (stádiu onemocnění) je také informace o stupni diferenciace tumoru gradingu G. Stupeň diferenciace buď nejde posoudit GX nebo rozlišuje dobře G1, středně G2 a špatně diferencovaný resp. nediferencovaný nádor G3 (Cibula aj., 2009, s. 97; Onkogyn [online]. Staging gynekologických ZN - Úvod. Dostupné z WWW: < Význam stagingu spočívá především v poskytnutí jednoznačného popisu rozsahu onemocnění, plánování adekvátní léčby, hodnocení a srovnání výsledků léčby a poskytnutí prognostických údajů (Cibula aj., 2009, s. 97). 32

33 4.3.1 TNM klasifikace Systém TNM je zaloţen na popisu tří sloţek anatomického rozsahu onemocnění. T (tumor) rozsah primárního nádoru, N (nodus) přítomnost nebo nepřítomnost a rozsah metastáz v regionálních lymfatických uzlinách, M (metastáza) přítomnost nebo nepřítomnost vzdálených metastáz. Pro kaţdé onemocnění existují dvě TNM klasifikace klinická (předléčebná) - ctnm a patologická (pooperační) ptnm (Cibula aj., 2009, s. 99; Onkogyn [online]. TNM klasifikace. Dostupné z WWW: < Hodnocení primárního nádoru: TX T0 Tis T1 T1a stádium primárního nádoru nelze hodnotit bez známek primárního nádoru karcinom in situ (CIS) karcinom děloţního hrdla omezený na dělohu invazivní karcinom diagnostikovaný pouze mikroskopicky T1a1 stromální invaze do hloubky ne větší neţ 3,0 mm a horizontální šíření 7,0 mm nebo méně T1a2 stromální invaze více neţ 3,0 mm, ne však více neţ 5,0 mm s horizontálním šířením 7,0 mm nebo méně T1b klinicky zřetelná léze omezená na děloţní hrdlo nebo mikroskopická léze větší neţ T1a2 T1b1 klinicky zřetelná léze 4,0 cm nebo méně v největším rozměru T1b2 klinicky zřetelná léze větší neţ 4,0 cm v největším rozměru T2 T2a nádor se šíří mimo dělohu, ale ne ke stěně pánevní či do dolní třetiny pochvy bez šíření do parametria T2a1 bez šíření do parametria, léze 4,0 cm nebo méně v největším rozměru T2a2 bez šíření do parametria, léze větší neţ 4,0 cm v největším rozměru 33

34 T2b T3 T3a T3b T4 se šířením do parametria nádor se šíří ke stěně pánevní, postihuje dolní třetinu pochvy nebo způsobuje hydronefrózu či afunkci ledviny nádor postihuje dolní třetinu pochvy, bez šíření ke stěně pánevní nádor se šíří ke stěně pánevní nebo způsobuje hydronefrózu či afunkci ledviny nádor postihuje sliznici močového měchýře nebo rekta nebo se šíří mimo malou pánev Hodnocení regionálních mízních uzlin: Regionálními mízními uzlinami jsou uzliny paracervikální, parametriální, hypogastrické (vnitřní ilické a obturatorní), společné a zevní ilické, presakrální a laterální sakrální. NX - regionální mízní uzliny nelze hodnotit N0 - v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy N1 - metastázy v regionálních mízních uzlinách Hodnocení vzdálených metastáz: MX - vzdálené metastázy nelze hodnotit M0 - nejsou vzdálené metastázy M1 - vzdálené metastázy (Převzato z: Onkogyn [online] [cit ]. Karcinom děloţního hrdla (C 53). Dostupné z WWW: < FIGO klasifikace FIGO klasifikace je zaloţena na klinických vyšetřeních, v poslední revizi je však zřejmý posun ke klasifikaci na základě histopatologického vyšetření. FIGO klasifikace člení onemocnění do čtyř stádií: Stádium I časné onemocnění 34

35 omezené na primární orgán; Stádium II onemocnění s lokální progresí mimo primární orgán postihující přilehlé tkáně; Stádium III onemocnění s extenzivnějším, avšak lokálním šířením; Stádium IV metastatické onemocnění. (Cibula aj., 2009, s. 99; Onkogyn [online]. FIGO klasifikace. Dostupné z WWW: < Souhrn klasifikací TNM a FIGO viz Příloha 3. 0 karcinom in situ I IA IA1 IA2 IB IB1 IB2 II IIA IIB III IIIA IIIB IVA IVB nádor limitován na děloţní hrdlo, resp. dělohu mikroskopický nádor stromální invaze 3 mm, horizontální šíření 7 mm stromální invaze > 3 a 5 mm, horizontálně 7 mm mikroskopický nádor > IA2 nebo klinicky evidentní nádor nádor v největším rozměru 4 cm nádor v největším rozměru > 4 cm (bulky nádor) nádor se šíří z děloţního hrdla, ale nedosahuje k pánevní stěně nebo do dolní třetiny pochvy šíření do horních dvou třetin pochvy, bez postiţení parametrií infiltrace parametrií nedosahující aţ ke stěně pánevní nádor sahá aţ k pánevní stěně a/nebo do dolní třetiny pochvy a/nebo je přítomná hydronefróza či nefunkční ledvina nádor se šíří do dolní třetiny pochvy, nedosahuje k pánevní stěně nádor sahá aţ k pánevní stěně a/nebo je přítomna hydronefróza nádor infiltruje sliznici močového měchýře a/nebo rekta nebo se šíří mimo malou pánev přítomnost vzdálených metastáz (Převzato z: FISCHEROVÁ, D. Diagnostika a staging v onkogynekologii. Moderní gynekologie a porodnictví. 2007, roč. 16, č. 3, s ) 35

36 4.4 Diagnostika Základem diagnostiky je gynekologické vyšetření s kolposkopií a bioptickou verifikací léze. Podle doporučení FIGO z roku 2000 patří mezi obligatorní vyšetření fyzikální vyšetření v celkové anestezii a intravenózní vylučovací urografie; u pokročilých stádií také cystoskopie a rektoskopie. Klinické stanovení stádia onemocnění dle doporučení FIGO je však nepřesné. Fyzikálním vyšetřením nelze většinou upřesnit vztah nádoru k močovému měchýři a rektu, posoudit postiţení lymfatických uzlin nebo přítomnost vzdálených metastáz. Pro zvolení adekvátní léčby je nutno vyuţít zobrazovací metody. V současnosti tak u nás k obligatorním vyšetřením při karcinomu děloţního čípku patří anamnéza, gynekologické vyšetření, laboratorní vyšetření, skiagram plic, expertní ultrazvuk pánve a dutiny břišní a/nebo magnetická rezonance pánve. Mezi fakultativní vyšetření se řadí uretrocystoskopie, rekto-/kolonoskopie, lymfografie, intravenózní vylučovací urografie, CT pánve, břicha, hrudníku, PET a tumorové markery (Cibula aj., 2009, s ; Fischerová, 2007, s. 525) Ultrazvukové vyšetření Při ultrazvukovém vyšetření děloţního čípku je vyuţíváno kombinace transrektálního a transabdominálního vyšetření. Význam transrektálního ultrazvuku spočívá v přesnější vizualizaci parametrií, infiltrace pochvy a stěny rekta. Transvaginální vyšetření takovéto informace neposkytuje a naopak je spojeno s rizikem krvácení z exofyticky rostoucího nádoru. Informace o přesném ohraničení nádoru poskytuje kombinace sonomorfologické vyšetření s dopplerovským vyšetřením. Transabdominální ultrazvukové vyšetření doplňuje informaci o rozsahu onemocnění. Princip vyšetření spočívá v nádorové změně echogenity děloţního čípku nádorová tkáň je v 60 % hypoechogenní, u adenokarcinomů hyperechogenní. U isoechogenních nádorů se jejich rozsah upřesňuje dopplerovským vyšetřením s ozřejměním přítomnosti a uloţení intratumorózních cév. K upřesnění invaze do parametrií je důleţité transrektální ultrazvukové vyšetření (TRUS). Ultrazvuk má dále význam při stanovení infiltrace 36

37 pochvy, stanovení invaze do sousedních orgánů (močový měchýř a rektum), stanovení infiltrace lymfatických uzlin a detekce vzdálených metastáz (Fischerová aj., 2007, s ) MR, CT, PET MR se vyuţívá pro staging jiţ prokázaného tumoru. Vyšetření je schopno detekovat šíření do parametrií, propagaci do okolních orgánů a lymfatických uzlin. MR umoţňuje získat prostorový obraz orgánů v pánvi a břišní dutině. Vyuţívá počítačového zpracování kmitů prvků v těle ve vytvořeném magnetickém poli (Cibula aj., 2009, s. 409; Onkogyn [online]. Nukleární magnetická rezonance (NMR). Dostupné z WWW: < Význam CT je ve stagingu karcinomu děloţního čípku ve srovnání s MR menší. Limitací pro CT je menší tkáňový kontrast a obtíţné posuzování šíření nádoru. Jednoznačným přínosem CT je diagnostika postiţení vzdálených uzlin a metastáz. Princip vyšetření spočívá ve vytváření snímků průřezů lidským tělem pomocí počítačového zpracování vysílaných rentgenových paprsků. Přesnost vyšetření se zvyšuje po aplikaci kontrastní látky (Cibula aj., 2009, s. 410; Onkogyn [online]. Počítačová tomografie. Dostupné z WWW: < Metoda PET je významná především pro detekci postiţení lymfatických uzlin. K zobrazení dochází na principu vychytávání předem označených látek (glukóza) ve tkáních s urychleným metabolismem (Cibula aj., 2009, s. 410; Onkogyn [online]. Pozitronová emisní tomografie (PET). Dostupné z WWW: < Další metody Dalšími metodami pouţívanými v diagnostice karcinomu děloţního čípku jsou lymfografie (zobrazení lymfatického systému pomocí kontrastní látky) 37

38 a endoskopické metody (cystoskopie a rekto-/kolonoskopie). Cystoskopie (metoda umoţňující vizualizaci a biopsii sliznice močového měchýře) a rekto-/kolonoskopie (metoda umoţňující vizualizaci a biopsii sliznice rekta / metoda umoţňující vizualizaci a drobné zákroky na sliznici tlustého střeva) jsou indikovány k bioptickému ověření prorůstání nádoru do těchto orgánů (Cibula aj., 2009, s. 410; Velký lékařský slovník [online]. Lymfografie. Dostupné z WWW: < Sérové tumorové markery Tumorové markery se pouţívají hlavně při stanovení prognózy onemocnění, při odhadu rozsahu nádoru a ke včasnému odhalení recidivy po léčbě. Marker SCCA poskytuje informace hlavně o metastatickém postiţení uzlin, ale má i prognostický význam nízké hodnoty před léčbou jsou známkou dobré prognózy. Vzestup hladiny SCCA po ukončení léčby předchází klinické projevy onemocnění o cca 5 měsíců. Pro sledování pacientek s adenokarcinomem není SCCA signifikantní, protoţe je zvýšen asi jen u třetiny nebo čtvrtiny nemocných. Zde je vhodný marker CA 125 a CEA, které jsou zvýšené asi u 75 % pacientek. CA 125 bývá zvýšen při metastatickém postiţení uzlin (Cibula aj., 2009, s ). 4.5 Prognóza onemocnění Mezi rozhodující prognostické faktory patří postiţení lymfatických uzlin počet postiţených uzlin, velikost metastáz (mikrometastáz). Závaţné je především postiţení paraaortálních uzlin, dále pak přítomnost parametrální invaze a šíření na poševní stěnu. Tyto faktory jsou zahrnuty ve stagingu onemocnění. Nepříznivými prognostickými faktory jsou dále velikost primárního nádoru, hloubka stromální invaze, extenze nádoru do děloţního isthmu, invaze do krevních a lymfatických cév a předléčebná hodnota SCCA. Na rozdíl 38

39 v prognóze dlaţdicobuněčných karcinomů a adenokarcinomů jsou v současnosti nejednotné názory. Prognózu významně ovlivňují faktory léčby (Freitag, 2007, s. 493). 4.6 Léčba V léčbě časných stádií karcinomu děloţního čípku je základní metodou chirurgické řešení. Při šíření nádoru do parametrií (stádium 2b a výše) je indikována aktinoterapie (ozařování). Důraz je kladen na minimalizaci pozdních komplikací. V poslední době je při léčbě časných stádií onemocnění vyuţívána detekce sentinelové uzliny (Rob aj., 2008, s ). Časná stádia: T1a1 plánuje-li ţena těhotenství konizace neplánuje-li těhotenství hysterektomie (odstranění dělohy) U endocervikálně lokalizovaných lézí se pouţívá techniky LEEP; u lézí, které zasahují do endocervixu je pouţíváno konizace jehlou nebo studeným noţem. Pokud je přítomna angioinvaze, je vhodné zrevidovat lymfatické uzliny (laparoskopicky, laparotomicky). T1a2, T1b1, T2a laparoskopická lymfadenektomie s radikální vaginální hysterektomií (indikováno u stádia 1b1 u nádorů do 20 mm) laparoskopická lymfadenektomie s tracheloplastikou (indikováno u stádia 1a2 a 1b1 s maximální infiltrací do poloviny stromatu a maximálním rozměru 20 mm a při přání těhotenství) radioterapie brachyterapie a teleterapie (v případech vysokého rizika oparační léčby) 39

40 T1b2, bulky tumory Klasickým postupem při těchto stádiích onemocnění je radikální hysterektomie Wertheim, která však u velké části pacientek vyţaduje adjuvantní radioterapii. Kombinace radikální operace a radioterapie však výrazně zvyšuje morbiditu. Alternativou tohoto postupu je neoadjuvantní chemoterapie a následně provedení hysterektomie anebo konkomitantní chemoradioterapie. Aktinoterapie má vyšší procento komplikací, a proto se jí dává přednost pouze u ţen s vysokým operačním rizikem. Pooperační aktinoterapie je indikována při nepříznivém výsledku histologie (Rob aj., 2008, s ). Pozdní stádia: T2b, T3a, T3b kombinovaná aktinoterapie (brachyterapie a teleterapie) kombinovaná aktinoterapie s konkomitantní chemoterapií T4 Individuální léčba podle nálezu (aktinoterapie, chemoterapie) U pozdních stádií je základní metodou léčby aktinoterapie, která se provádí většinou kombinací brychyterapie a teleterapie. Radioterapeutický plán se stanovuje podle rozsahu onemocnění a stavu pacientky (Rob aj., 2008, s. 199) Radikální hysterektomie Radikální hysterektomie je základním operačním výkonem v léčbě karcinomu děloţního čípku. Termín označuje způsob odstranění dělohy, nezahrnuje tedy odstranění adnex a lymfadenektomii, ačkoliv jsou tyto výkony zpravidla prováděny současně s radikální hysterektomií. Od prosté hysterektomie se radikální operace liší ve dvou parametrech: resekce horní části pochvy a parametrií. Radikální hysterektomie zahrnuje několik typů operací s odlišnou technikou. Existuje několik typů klasifikací operace, ale v klinické praxi je pouţíváno rozlišení typu I, II a III. Rozsah typu I je charakterizován 40

41 ponecháním pericervikální tkáně po celém obvodu děloţního čípku. Principem typu II je omezená resekce parametrií, nejčastěji v rozsahu poloviny předních parametrií, třetiny postranních a zadních parametrií. Typ III je charakterizován maximální resekcí parametrií. Přední parametria jsou resekována u stěny močového měchýře. Postranní parametria se resekují v úrovni mediální stěny vena iliaca interna. Zadní parametria jsou resekována laterálně od rekta, asi 2 cm od kosti kříţové. V případě asymetrického uloţení tumoru a jeho rozdílné vzdálenosti od pericervikální fascie je moţno operovat se stranově odlišnou radikalitou (Cibula aj., 2009, s ). Jaký typ radikální hysterektomie bude proveden, je určovány těmito faktory: velikost nádoru, poměr hloubky invaze do stromatu k rozměrům čípku, přítomnost lymfovaskulární invaze, grading, výsledek peroperačního vyšetření sentinelové uzliny. Kritéria pro indikaci radikální hysterektomie typu III jsou nejednotná, většinou se však provádí u objemných nádorů (věší neţ 4 cm tzv. bulky tumor), u nádorů dosahujících k pericervikálnímu okraji a u větších nádorů s lymfovaskulární invazí. Rozsah resekce pochvy se řídí přítomností a rozsahem infiltrace kleneb poševních a pochvy (Cibula aj., 2009, s. 417) Koncept sentinelové uzliny Sentinelová uzlina je definována jako uzlina, do které lymfa z tumoru přichází jako první a tudíţ jako první bývá postiţena metastaickým procesem. Stav sentinelové uzliny reprezentuje všechny regionální uzliny (je-li sentinelová uzlina negativní, lze předpokládat, ţe tomu tak bude i u ostatních uzlin). Koncept sentinelové uzliny je zaloţen na detekci této uzliny a následně jejím histologickým vyšetřením. K vizualizaci sentinelové uzliny se pouţívá modré barvivo a radioizotop technecium. Po zviditelnění sentinelové uzliny následuje frosen section histologie (Balega, Van Trappen, 2006). Pozitivita peroperační histologie sentinelové uzliny má vést k maximálně radikální oboustranné inguinofemorální lymfadenektomii. Exstirpace pouze sentinelové uzliny není standardním postupem (Rob, 2006, s. 47). 41

42 4.6.3 Radioterapie (aktinoterapie) Radioterapie (léčba nádoru ionizujícím zářením) je u stádií IA1 aţ IIA indikována pouze v případě, ţe stav pacientky nedovoluje operační výkon. U stádií IIB a III je kurativně pouţíváno kombinace zevní radioterapie (teleradioterapie) s brachyradioterapií (zdroj záření je v přímém kontaktu s nádorem) a při dobrém stavu pacientky je moţno podat i chemoterapii (chemoradioterapie). U stádia IV je radioterapie pouţívána jako paliativní metoda (Cibula aj., 2009, s ) Chemoterapie U karcinomu děloţního čípku se chemoterapie pouţívá u pokročilých forem onemocnění. V tomto případě je aplikována konkomitantně s radioterapií. U rizikových pacientek je indikována pooperační adjuvantní chemoradioterapie. U pokročilých nálezů je moţno chemoterapii provádět neoadjuvantně (předoperačně) s cílem zmenšení nádoru před operací. Chemoterapie se běţně pouţívá jako paliativní léčba (Cibula aj., 2009, s ; Vorlíček aj., 2006, s. 271). 4.7 Prevence a screening V České republice byl program organizovaného cervikálního screeningu zahájen na začátku roku Do té doby měl screening karcinomu děloţního čípku oportunní charakter. Legislativní rámec je dán vyhláškou Ministerstva zdravotnictví (MZ) ČR č. 3/2010 (viz Příloha 4.), kterou se stanoví obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek; kritéria a podmínky programu pro cervikální screening stanoví Věstník MZ ČR, částka 07/2007 (viz Příloha 5.). Průběh programu, dodrţování stanovených pravidel a vědecký rozvoj projektu 42

43 je garantován Komisí MZ ČR pro screening karcinomu děloţního hrdla (Cervix [online]. Cervikální screening v České republice. Dostupné z WWW: < Fait aj., 2009, s. 36). Cytologické vyšetření stěru z děloţního čípku prováděné jedenkrát ročně je jedinou screeningovou metodou s ověřeným účinkem pro sníţení počtu karcinomů děloţního čípku. Screeningový program je zaměřen na dospělé ţeny ve věku let. Ţeny, které 2 roky nebyly vyšetřeny v rámci gynekologické prevence, jsou zdravotní pojišťovnou informovány o moţnosti vyšetření. Nedostaví-li se, jsou informovány kaţdý následující rok (Fait aj., 2009, s. 38; Cervix [online]. Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky. Dostupné z WWW: < HPV test není součástí screeningu karcinomu děloţního čípku; v současnosti je povaţován za vyšetření indikované u ţen starších 30 let, v případech opakovaného nálezu ASC-US a před ukončením dispenzárního dohledu po léčbě CIN (Dvořák, Ondruš, 2010, s. 68) Vakcinace Jedinou moţností prevence karcinomu děloţního čípku byla donedávna pouze sekundární prevence zaloţená na screeningovém systému. Na podzim roku 2006 byla do klinické praxe uvedena první vakcína umoţňující primární prevenci karcinomu děloţního čípku a dalších onemocnění spojených s vakcinovanými typy lidských papillomavirů. V ČR je vakcína registrována pod obchodním názvem Silgard. Na podzim 2007 byla v Evropě registrována druhá HPV vakcína - Cervarix. Vedle očkování proti ţloutence typu B jde o zatím jedinou očkovací látku proti infekci s kauzálním vlivem na nádorové onemocnění. Jedná se o vakcíny profylaktické, nevykazující terapeutický účinek (Fait a kol., 2009, s. 46; Pluta, 2006, s ). Profylaktické vakcíny jsou zaloţené na tzv. VLP (Virus Like Particle, viru podobné částice) syntetizované na podkladě kapsidového antigenu L (buď L1 43

44 nebo L1 a L2), které indukují silnou imunitní odpověď s tvorbou neutralizujících protilátek. Vzhledem k tomu, ţe kapsidy jsou pouze napodobeninou antigenní struktury viru, nehrozí ţádné nebezpečí vyvolání nemoci (pro rozvoj nemoci je nezbytná inkorporace virové DNA do buňky hostitele). Mezi vakcínami je určitý rozdíl ve sloţení a v podání imunitní dávky (Fait a kol., 2009, s. 52; Pluta, 2006, s. 612). V současné době není v ČR HPV vakcinace zavedena do plošného očkovacího kalendáře a vakcíny jsou hrazené pacientem. Některé zdravotní pojišťovny přispívají na očkování v rámci nadstandardních preventivních programů (Smetana aj., 2009, s. 15). Vakcinované ţeny by měly být poučeny o nutnosti pravidelných preventivních gynekologických prohlídek, jejichţ frekvence se neliší od ţen nevakcinovaných. Na screeningu karcinomu děloţního čípku se u očkovaných nic nemění (Fait a kol., 2009, s. 67) Očkovací látky V současné době jsou v ČR dostupné dvě HPV vakcíny bivalentní Cervarix a kvadrivalentní Silgard (Srovnání vakcín viz Příloha 6.). Vakcíny se liší v počtu a mnoţství antigenů, v produkčním systému pouţitém na přípravu antigenů, v adjuvantním systému a v indikačním rozsahu. Obě vakcíny jsou určeny k prevenci cervikálních intraepiteliálních lézí vysokého stupně a cervikálního karcinomu způsobených HPV typy 16 a 18. Kvadrivalentní vakcína Silgard je navíc určena k prevenci kondylomat vyvolaných HPV typy 6 a 11. Po aplikaci vakcíny dochází k imunitní odpovědi a následně k produkci specifických neutralizačních protilátek. Vakcína Silgard pouţívá k posílení imunogenity klasický adjuvant hlinitou sůl. Imunogenita vakcíny Cervarix je posílena inovativním adjuvantním systémem nové generace AS04, díky němuţ je dosaţeno vyšších postvakcinačních titrů protilátek proti HPV 16 a 18. Studie s kvadrivalentní vakcínou prokazují přetrvávající hladinu protilátek minimálně po dobu 5,5 let, studie s bivalentní vakcínou minimálně po dobu 6,4 let. Významná je zkříţená protektivita vakcín zejména proti vysoce rizikovým HPV 44

45 typům 45 a 31, které můţe rozšiřovat spektrum prevence aţ na 80 % karcinomů děloţního čípku. Obě vakcíny deklarují vysokou bezpečnost a téměř 100% účinnost. V současné době lze předpokládat, ţe očkování chrání minimálně po dobu let. Zhruba po 15 letech bývá aţ u 20 % očkovaných jedinců pozorována ztráta imunologické paměti (Fait a kol., 2009, s ; Chlíbek, 2008, s ) Věk vakcinace Vakcína Silgard je určena pro věkovou skupinu 9-26 let, u vakcíny Cervarix je to věk let. Optimální doba pro očkování je před zahájením sexuálního ţivota, i nekoitálního (moţný přenos infekce v genitálních sekretech). Obecně se doporučuje věková kategorie let. Očkování je vhodné i pro ţeny, které jsou jiţ sexuálně aktivní, ale neovlivní jiţ přítomnou HPV infekci (efekt vakcinace můţe být niţší neţ u HPV negativních ţen). Z doporučení Národní referenční laboratoře pro papillomaviry vyplývá, ţe vzhledem k tomu, ţe během 2 let od zahájení pohlavního ţivota se HPV infekcí nakazí asi 60 % dívek, lze 100% účinek vakcinace očekávat pouze u těch, které pohlavní styk ještě neměly (Fait a kol., 2009, s ; Smetana aj., 2009, s ) Očkovací schéma Základní očkovací schéma se skládá z 3 samostatných dávek aplikovaných ve schématu měsíců v případě vakcíny Cervarix a měsíců v případě vakcíny Silgard. Všechny tři dávky by měly být podány během jednoho roku. Doporučováno je dokončení očkování vţdy stejnou vakcínou od jednoho výrobce. Prodlouţení intervalu mezi jednotlivými dávkami většinou nevede k negativnímu ovlivnění imunitní odpovědi. Rozhodně se však nedoporučuje zkracování intervalů mezi jednotlivými dávkami (kratší interval má vyšší riziko sníţené imunitní odpovědi). Nutnost aplikace posilovací dávky vakcíny (přeočkování) nebyla dosud stanovena (Smetana aj., 2009, s. 9-15). 45

46 Očkování během těhotenství a kojení Vzhledem k neexistujícím studiím se očkování těhotným ţenám nedoporučuje. V případě otěhotnění během vakcinačního schématu se doporučuje dokončit očkování aţ po ukončení těhotenství. Podání vakcíny v průběhu těhotenství není indikací k přerušení gravidity. Aplikace neţivých vakcín není rizikem pro kojící ţenu ani pro kojence. Kojení není kontraindikací očkování (Fait a kol., 2009, s ; Smetana aj., 2009, s. 14). 46

47 5 PSYCHOLOGICKÉ ASPEKTY ONEMOCNĚNÍ Informace o onkologické diagnóze narušuje u kaţdého pacienta jeho tělesnou i duševní integritu. Podle Fallera (1998) se onkologičtí pacienti potýkají zejména s těmito problémy: hrozby smrti, ztráta přirozeného pocitu nezranitelnosti, ztráta autonomie (pocitu sebeurčení a řízení vlastního osudu), omezení či znemoţnění vykonávání obvyklých aktivit, sociální izolace, strach ze stigmatizace, ohroţení sociální identity a pocitu vlastní hodnoty. Vyrovnání se s nemocí probíhá v několika fázích: šok (odpoutání se od reality, pocity depersonalizace a derealizace); usebrání (psychický návrat do skutečnosti, ale s neuspořádanými myšlenkami a s negativními emocemi); popření (odpočinek od reality, dočasná úleva); řešení krize pokus o nastolení rovnováhy (Jandourková, Cibula, 2007, s. 565). Onkologická terapie s sebou kromě problémů psychických nese i řadu potíţí fyzického charakteru jako je zvracení, vypadávání vlasů, celkové oslabení, malátnost, změna tělesného vzezření, sterilita aj. I s těmi se pacient musí vyrovnat (Křivohlavý, 2002, s. 128). Opuštění nemocnice po ukončení léčby je pro mnoho pacientů těţkým záţitkem. V nemocnici se cítí v dobrých rukou a po propuštění pociťují ztrátu této opory, coţ můţe vyústit v deprese, úzkost nebo dokonce projevy zlosti a hněvu (Křivohlavý, 2002, s. 129). Psychoterapeutická pomoc by měla směřovat ke zmírnění pocitu osamělosti v nemoci, zmírnění strachu z léčby, zmírnění zoufalství a deprese. Dále by měla napomáhat při pocitu izolace, bezmocnosti, beznaděje, osamělosti. Pacienti by měli být vedeni k zodpovědnosti za své uzdravování a k aktivnímu přístupu k nemoci a spolupráci s lékařským týmem (Jandourková, Cibula, 2007, s. 567). 47

48 5.1 Sdělování onkologické diagnózy Průzkumy mezi zdravou populací, ale také mezi onkologicky nemocnými v západní Evropě a v Severní Americe ukazují, ţe velká většina lidí si přeje být informována o diagnóze, moţnostech léčby a také o prognóze. Komunikace s pacientem o všech stránkách jeho onemocnění je jednou z nejdůleţitějších dovedností lékaře, ale i přesto má mnoho lékařů se sdělováním závaţné diagnózy velké problémy. Někteří lékaři informují své pacienty pouze částečně, jiní volí tzv. milosrdnou leţ a někteří se jakémukoliv informovaní zcela vyhnou, aniţ by si uvědomovali, ţe otevřeně a zároveň citlivě podaná informace o povaze onemocnění vede k lepšímu vyrovnání se s nemocí, k posílení důvěry v lékaře a k povzbuzení realistických očekávání. Jako jakási osnova pro sdělování závaţné diagnózy můţe slouţit tzv. Desatero zásad sdělování onkologické diagnózy, které v roce 2001 publikovali J. Vorlíček, O. Sláma a L. Kalvodová z Interní hematoonkologické kliniky FN Brno, Bohunice (Umírání [online]. Sdělování onkologické diagnózy. Dostupné z WWW: < Desatero zásad sdělování onkologické diagnózy 1. Informace o podstatě nemoci poskytuj všem nemocným s maligním onemocněním, ale diferencovaně co do obsahu a způsobu podání. 2. Informaci o diagnóze podává vţdy lékař. Pacient si můţe určit, kdo má být při sdělování diagnózy dále přítomen (např. členové rodiny, přátelé, další lékař, zdravotní sestra, psycholog). Informaci o nemoci a terapii podávej opakovaně, nestačí jednorázový rozhovor. 3. Informaci podej nejdříve pacientovi, potom dle jeho přání členům rodiny či jiným určeným lidem. Nemocný sám rozhoduje, koho a do jaké míry informovat. 4. S podstatou nemoci, vyšetřovacími a terapeutickými postupy seznam nemocného neprodleně, ještě před aplikací první léčby. 5. Zdůrazňuj moţnosti léčby, ale neslibuj vyléčení. 48

49 6. Odpovídej na otázky, obavy a sdílené pocity ze strany pacienta i jeho blízkých. Věnuj čas naznačeným, ale nevyřčeným dotazům. 7. Informace o prognóze nemoci z hlediska doby přeţití podávej uváţlivě, pouze na přímý pacientův dotaz. Nikdy neříkej konkrétní datum, spíše nastiň určitý časový rámec vycházející ze znalosti obvyklého průběhu daného onemocnění. Zdůrazni moţné odchylky oběma směry od obvyklého průběhu. 8. Jednotnou informovanost zajisti důsledným předáváním informací mezi personálem navzájem (lékařská a sesterská dokumentace). 9. Ujisti pacienta o svém odhodlání vést léčbu v celém průběhu nemoci a komplexně řešit všechny obtíţe, které mu onemocnění a jeho léčba přinesou. 10. Svým přístupem u nemocného probouzej a udrţuj realistické naděje a očekávání. (Převzato z: Umírání [online] [cit ]. Sdělování onkologické diagnózy. Dostupné z WWW: < 49

50 ČÁST PRAKTICKÁ 6 VÝZKUMNÉ ŠETŘENÍ 6.1 Cíle práce Cíl 1 Cíl 2 Zjistit vztah mezi znalostí HPV jako etiologického agens karcinomu děloţního čípku a věkem respondentek Zjistit vztah mezi absolvováním preventivního gynekologického vyšetření a věkem respondentek Cíl 3 Zjistit vztah mezi informovaností o moţnosti vakcinace a věkem respondentek Cíl 4 Zjistit vztah mezi proočkovaností HPV vakcínou a věkem respondentek 50

51 6.2 Hypotézy H 01 Informovanost o etiologickém vztahu HPV a karcinomu děloţního čípku není závislá na věku H A1 Informovanost o etiologickém vztahu HPV a karcinomu děloţního čípku je závislá na věku H 02 Návštěvnost preventivního gynekologické vyšetření není závislá na věku H A2 Návštěvnost preventivního gynekologického vyšetření je závislá na věku H 03 Informovanost o moţnosti vakcinace není závislá na věku H A3 Informovanost o moţnosti vakcinace je závislá na věku H 04 Proočkovanost HPV vakcínou není závislá na věku H A4 Proočkovanost HPV vakcínou je závislá na věku 51

52 6.3 Metodika šetření Vlastnímu výzkumnému šetření předcházela přípravná etapa, která zahrnovala pořízení rešerší a následné studium odborné literatury, na jejímţ základě byly stanoveny cíle práce, hypotézy a vypracován dotazník. Dotazníková metoda byla zvolena proto, ţe dotazník umoţňuje v relativně krátkém časovém intervalu shromáţdit velké mnoţství informací. Po sestavení dotazníku byl proveden předvýzkum, který absolvovalo 20 respondentek. Cílem bylo zjistit srozumitelnost jednotlivých poloţek dotazníku. Na základě předvýzkumu byly provedeny drobné korekce dotazníkových poloţek, konkrétně se jednalo o poloţky 2 a 4. Následně bylo zahájeno vlastní výzkumné šetření Dotazník Dotazník (viz Příloha 2.) sestává z 20 poloţek. 2 poloţky jsou otevřené, kdy respondentky vepisují svou odpověď. 2 poloţky jsou polouzavřené, kdy respondentky mohou zvolit z nabídnutých odpovědí nebo vepsat odpověď svou. 16 poloţek je uzavřených, kdy respondentky volí z nabídnutých odpovědí. V úvodu dotazníku byly respondentky seznámeny s cílem šetření a ujištěny o anonymitě údajů. Dále byly instruovány, jak mají dotazník vyplnit. U 9 označených poloţek bylo moţno zvolit více odpovědí. Poloţka 1 zjišťuje věk respondentek. Poloţky 2, 3, 4, a 5 se zabývají absolvováním preventivních gynekologických vyšetření. Poloţky 6, 7 a 8 zjišťují znalosti o komponentách preventivního gynekologického vyšetření. Poloţky 9, 10, 11 a 12 se zabývají informovaností o příčině a prevenci karcinomu děloţního čípku. Poloţky 13, 14, 15 a 16 zjišťují informace týkající se očkování proti karcinomu děloţního čípku. Poloţka 17 zjišťuje, zda se respondentkám dostává ve škole dostatek informací o HPV infekci, její prevenci a následcích. Poloţky 18, 52

53 19 a 20 se zabývají přítomností rizikových faktorů karcinomu děloţního čípku u zkoumaného souboru respondentek Charakteristika zkoumaného souboru respondentek Cílovou skupinou respondentek byly ţákyně středních zdravotnických škol v Kroměříţi, Uherském Hradišti, Vsetíně a Zlíně; konkrétně se jednalo o ţákyně studijního oboru Zdravotnický asistent. Ţádosti o povolení realizace výzkumného šetření na jednotlivých školách jsou uvedeny v Příloze Organizace výzkumného šetření Výzkumné šetření probíhalo na středních zdravotnických školách v Kroměříţi, Uherském Hradišti, Vsetíně a Zlíně v měsíci listopadu roku Dotazníky byly vyplňovány za přítomnosti vyučujících a po vyplnění byly vloţeny do připravené obálky. Ve Zlíně byly dotazníky rozdány a sesbírány osobně. Na ostatní školy byly dotazníky dodány osobně a zpět se vrátily poštou. Celkem bylo rozdáno 160 dotazníků a 142 jich bylo řádně vyplněno a vráceno. Návratnost tedy činila 89 % Zpracování dat Po shromáţdění všech dotazníků bylo provedeno vyhodnocení získaných dat. Za účelem porovnávání zpracovávaných dat byly respondentky rozděleny do 2 skupin, a sice na respondentky ve věku let a respondentky ve věku 19 let. Jednotlivé poloţky dotazníku byly zpracovány a vyhodnoceny pomocí počítačového programu Microsoft Office Excel 2007 a jsou prezentovány v tabulkách a grafech. V tabulkách jsou uvedeny moţnosti odpovědí, dáleabsolutní četnost odpovědí, relativní četnost odpovědí a celkový počet 53

54 odpovědí. Pouţitým typem grafu je graf sloupcový a graf pruhový. Stanovené hypotézy byly statisticky ověřeny. 54

55 6.4 Prezentace získaných dat V této kapitole jsou prezentovány výsledky šetření postupně podle jednotlivých poloţek dotazníku. Výsledky kaţdé z poloţek jsou pro přehlednost zpracovány v tabulkách a grafech. Poloţka 1 - Věk respondentek Jak ukazuje Tabulka 1., ve zkoumaném souboru respondentek bylo celkem 142 ţákyň zdravotnických škol. Ţákyň ve věkové kategorii let bylo 72 (51 %). Ţákyň 19 let bylo 70 (49 %). Rozdělení četností respondentek je znázorněno v Grafu 1. Tabulka 1. Věk respondentek Věková skupina Absolutní četnost Relativní četnost [%] let % 19 let % Graf 1. Věk respondentek 60% 50% 40% 30% 20% 10% 51% 49% 0% let 19 let 55

56 Poloţka 2 Chodíte na preventivní gynekologické vyšetření? Z výsledků je patrné, ţe ve skupině dívek ve věku let jich chodí jednou ročně na preventivní vyšetření 35 (49 %). Preventivní návštěvu lékaře 1x za dva roky uvádí 3 (4 %) dívky. 1x za 3 roky dochází na preventivní vyšetření 1 (1 %) dívka. Ţe na preventivní vyšetření dochází nepravidelně, uvádí 9 (13 %) ţákyň. Na preventivní vyšetření vůbec nechodí 24 (33 %) respondentek (Tabulka 2., Graf 2.). Ve skupině ţákyň 19 let na preventivní gynekologické vyšetření chodí 1x za rok 54 (77 %) dívek. 4 (6 %) dívky chodí 1x za dva roky a rovněţ 4 (6 %) chodí nepravidelně. Na preventivní vyšetření vůbec nechodí 8 (11 %) dívek (Tabulka 2., Graf 2.). Tabulka 2. Absolvování preventivních vyšetření Absolvování preventivních vyšetření let (Σ 72) 19 let (Σ 70) Absolutní četnost Relativní četnost [%] Absolutní četnost Relativní četnost [%] 1x za rok 35 49% 54 77% 1x za 2 roky 3 4% 4 6% 1x za 3 roky 1 1% 0 0% Nepravidelně 9 13% 4 6% Nechodí 24 33% 8 11% 56

57 Graf 2. Absolvování preventivních vyšetření 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1x za rok 49% 77% 1x za 2 roky 1x za 3 roky Nepravidelně 4% 6% 1% 0% 13% 6% let 19 let Nechodí 11% 33% 57

58 Poloţka 3 Pokud na preventivní gynekologická vyšetření nechodíte, jaký je Váš důvod? Co se týče respondentek z věkové skupiny let, 7 (29 %) jich odpovědělo, ţe je o gynekologické prevenci nikdo neinformoval. 3 (13 %) uvádí, ţe se bojí, co by jim při vyšetření zjistili. 9 (38 %) dívek udává, ţe prevence je zbytečná. 5 (21 %) respondentek se na vyšetření chystá jít (Tabulka 3., Graf 3.). Ve skupině ţákyň 19 let jich neinformovanost uvádí 3 (38 %). Obavy z toho, co by se při vyšetření zjistilo, udávají rovněţ 3 (38 %) dívky. Preventivní vyšetření povaţují za zbytečné 2 (25 %) respondentky (Tabulka 3., Graf 3.). Tabulka 3. Důvod neabsolvování preventivních vyšetření Důvod neabsolvování preventivních vyšetření let (Σ 24) 19 let (Σ 8) Absolutní četnost Relativní četnost [%] Absolutní četnost Relativní četnost [%] Nikdo mě neinformoval 7 29% 3 38% Bojím se, co by zjistili 3 13% 3 38% Je to zbytečné 9 38% 2 25% Chystám se 5 21% 0 0% Graf 3. Důvod neabsolvování preventivních vyšetření 0% 10% 20% 30% 40% Nikdo mě neinformoval 29% 38% Bojím se, co by zjistili 13% 38% let 19 let Je to zbytečné 25% 38% Chystám se 0% 21% 58

59 Poloţka 4 Kdo Vám doporučil chodit na preventivní gynekologické vyšetření? U této poloţky dotazníku mohly respondentky zvolit více moţností. Z výsledků vyplývá, ve věkové skupině let se 27 (38 %) dívek pro návštěvy preventivních vyšetření rozhodlo samo. Moţnost rodiče byla zvolena 31x (43 %), kamarádka pak 6x (8 %), pediatr 7x (10 %) a učitel nebo učitelka 3x (4 %) (Tabulka 4., Graf 4.). Podobně tomu bylo u respondentek 19 let. 30 (43 %) se jich pro absolvování preventivního gynekologického vyšetření rozhodlo samo. Rodiče byli uvedeni v 29 (41 %) případech odpovědí, kamarádka v 7 (10 %), pediatr v 6 (9 %) a učitel nebo učitelka v 1 (1 %) případě (Tabulka 4., Graf 4.). Tabulka 4. Doporučení preventivních gynekologických prohlídek Doporučení preventivních gynekologických prohlídek let (Σ 72) 19 let (Σ 70) Relativní Absolutní četnost [%] četnost Absolutní četnost Relativní četnost [%] Sama 27 38% 30 43% Rodiče 31 43% 29 41% Kamarádka 6 8% 7 10% Pediatr 7 10% 6 9% Učitel/ka 3 4% 1 1% 59

60 Graf 4. Doporučení preventivních gynekologických prohlídek 0% 10% 20% 30% 40% 50% Sama 38% 43% Rodiče Kamarádka 8% 10% 43% 41% let 19 let Pediatr 10% 9% Učitel/ka 4% 1% 60

61 Poloţka 5 Jak často se podle zákona má provádět preventivní gynekologické vyšetření? Odpověď 1x za půl roku označilo 43 (60 %) respondentek ve věku let. Odpověď 1x za rok povaţuje za správnou 24 (33 %) respondentek. Moţnost 1x za dva roky označily 4 (6 %) dívky a moţnost 1x za 3 roky 1 (1 %) dívka (Tabulka 5., Graf 5.). Respondentky ve věkové kategorii 19 let odpovídaly takto: moţnost 1x za půl roku označilo 37 (53 %) dívek, 1x za rok 28 (40 %) dívek, 1x za dva roky 3 (4 %) a 1x za 3 roky 2 (3 %) dívky (Tabulka 5., Graf 5.). Tabulka 5. Častost preventivních vyšetření dle zákona Častost preventivních vyšetření dle zákona let (Σ 72) 19 let (Σ 70) Absolutní četnost Relativní četnost [%] Absolutní četnost Relativní četnost [%] 1x za půl roku 43 60% 37 53% 1x za rok 24 33% 28 40% 1x za 2 roky 4 6% 3 4% 1x za 3 roky 1 1% 2 3% Graf 5. Častost preventivních vyšetření dle zákona 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 1x za půl roku 60% 53% 1x za rok 1x za 2 roky 6% 4% 33% 40% let 19 let 1x za 3 roky 1% 3% 61

62 Poloţka 6 Preventivní gynekologické vyšetření zahrnuje: U této poloţky dotazníku mohly respondentky zvolit více moţností. Ve věkové kategorii let bylo vyšetření v zrcadlech zvoleno 42x (58 %), kolposkopie 12x (17 %), RTG 3x (4 %), odběr cytologie 26x (36 %), mamografie 10x (14 %), palpační vyšetření 37x (51 %), odběr krve 7x (10 %), amniocentéza 3x (4 %) a ultrazvuk 37x (51 %). 10x (14 %) byla označena odpověď nevím (Tabulka 6., Graf 6.). V kategorii respondentek 19 let bylo vyšetření v zrcadlech označeno 55x (79 %), kolposkopie 29x (41 %), RTG 1x (1 %), odběr cytologie 41x (59 %), mamografie 20x (29 %), palpační vyšetření 49x (70 %), odběr krve 8x (11 %), amniocentéza 4x (6 %) a ultrazvuk 33x (47 %). 2x (3 %) byla označena moţnost nevím (Tabulka 6., Graf 6.). Tabulka 6. Součásti preventivního gynekologického vyšetření Součásti preventivního gynekologického vyšetření let (Σ 72) 19 let (Σ 70) Absolutní četnost Relativní četnost [%] Absolutní četnost Relativní četnost [%] Vyšetření v zrcadlech 42 58% 55 79% Kolposkopie 12 17% 29 41% RTG 3 4% 1 1% Odběr cytologie 26 36% 41 59% Mamografie 10 14% 20 29% Palpační vyšetření 37 51% 49 70% Odběr krve 7 10% 8 11% Amniocentéza 3 4% 4 6% Ultrazvukové vyšetření 37 51% 33 47% Nevím 10 14% 2 3% 62

63 Graf 6. Součásti preventivního gynekologického vyšetření 0% 20% 40% 60% 80% 100% Vyšetření v zrcadlech 58% 79% Kolposkopie 17% 41% RTG 4% 1% Odběr cytologie 36% 59% Mamografie Palpační vyšetření 14% 29% 51% 70% let 19 let Odběr krve 10% 11% Amniocentéza 4% 6% Ultrazvukové vyšetření 51% 47% Nevím 3% 14% 63

64 Poloţka 7 Jaký je důvod provádění cytologického vyšetření? U této poloţky dotazníku mohly respondentky zvolit více moţností. Ve věkové kategorii let byla diagnostika rakoviny zvolena 40x (56 %), diagnostika zánětu 19x (26 %), diagnostika virů 7x (10 %), diagnostika bakterií 10x (14 %), diagnostika pohlavních chorob 15x (21 %), prevence rakoviny 28x (39 %), rozbor bakterií 8x (11 %) a moţnost nevím 16x (22 %) (Tabulka 7., Graf 7.). Sloţení odpovědí u věkové kategorie 19 let bylo následující: diagnostika rakoviny byla označena 51x (73 %), diagnostika zánětu 20x (29 %), diagnostika virů 17x (24 %), diagnostika bakterií 10x (14 %), diagnostika pohlavních chorob 8x (11 %), prevence rakoviny 40x (57 %), rozbor bakterií 8x (11 %) a moţnost nevím 2x (3 %) (Tabulka 7., Graf 7.). Tabulka 7. Důvod provádění cytologického vyšetření Důvod provádění cytologického vyšetření let (Σ 72) 19 let (Σ 70) Absolutní četnost Relativní četnost [%] Absolutní četnost Relativní četnost [%] Diagnostika rakoviny 40 56% 51 73% Diagnostika zánětu 19 26% 20 29% Diagnostika virů 7 10% 17 24% Diagnostika bakterií 10 14% 10 14% Diagnostika pohlav. chor % 8 11% Prevence rakoviny 28 39% 40 57% Rozbor bakterií 8 11% 8 11% Nevím 16 22% 2 3% 64

65 Graf 7. Důvod provádění cytologického vyšetření 0% 20% 40% 60% 80% Diagnostika rakoviny 56% 73% Diagnostika zánětu Diagnostika virů 10% 26% 29% 24% Diagnostika bakterií Diagnostika pohlav. chor. 14% 14% 21% 11% let 19 let Prevence rakoviny 39% 57% Rozbor bakterií 11% 11% Nevím 3% 22% 65

66 Poloţka 8 Jaký je důvod provádění kolposkopického vyšetření? U této poloţky dotazníku mohly respondentky zvolit více moţností. Ve věkové kategorii let byla diagnostika rakoviny zvolena 15x (21 %), diagnostika zánětu 11x (15 %), diagnostika virů 3x (4 %), diagnostika bakterií 5x (7 %), diagnostika pohlavních chorob 7x (10 %), prevence rakoviny 12x (17 %), rozbor bakterií 3x (4 %) a moţnost nevím 38x (53 %) (Tabulka 8., Graf 8.). Sloţení odpovědí u věkové kategorie 19 let bylo následující: diagnostika rakoviny byla označena 24x (34 %), diagnostika zánětu 14x (20 %), diagnostika virů 2x (3 %), diagnostika bakterií 2x (3 %), diagnostika pohlavních chorob 11x (16 %), prevence rakoviny 25x (36 %), rozbor bakterií 2x (3 %) a moţnost nevím 19x (27 %) (Tabulka 8., Graf 8.). Tabulka 8. Důvod provádění kolposkopického vyšetření Důvod provádění kolposkopického vyšetření let (Σ 72) 19 let (Σ 70) Absolutní četnost Relativní četnost [%] Absolutní četnost Relativní četnost [%] Diagnostika rakoviny 15 21% 24 34% Diagnostika zánětu 11 15% 14 20% Diagnostika virů 3 4% 2 3% Diagnostika bakterií 5 7% 2 3% Diagnostika pohlav. chor. 7 10% 11 16% Prevence rakoviny 12 17% 25 36% Rozbor bakterií 3 4% 2 3% Nevím 38 53% 19 27% 66

67 Graf 8. Důvod provádění kolposkopického vyšetření 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Diagnostika rakoviny Diagnostika zánětu 21% 15% 20% 34% Diagnostika virů Diagnostika bakterií Diagnostika pohlav. chor. 4% 3% 7% 3% 10% 16% let 19 let Prevence rakoviny 17% 36% Rozbor bakterií 4% 3% Nevím 27% 53% 67

68 Poloţka 9 Co může způsobovat HPV? U této poloţky dotazníku mohly respondentky zvolit více moţností. Ve věkové kategorii let byly odpovědi následující: kapavka byla označena 3x (4 %), syfilis 5x (7 %), gynekologické záněty 8x (11 %), genitální opary 1x (1 %), kvasinkové infekce 9x (13 %), výtok z rodidel 2x (3 %), rakovina děloţního čípku 14x (19 %) genitální bradavice 3x (4 %), AIDS rovněţ 3x (4 %) a moţnost nevím 43x (60 %) (Tabulka 9., Graf 9.). Respondentky 19 let odpovídaly takto: kapavka 9x (13 %), syfilis 6x (9 %), gynekologické záněty 9x (13 %), genitální opary 5x (7 %), kvasinkové infekce 7x (10 %), výtok z rodidel 4x (6 %), rakovina děloţního čípku 25x (36 %), genitální bradavice 5x (7 %), AIDS 4x (6 %) a moţnost nevím 25x (36 %) (Tabulka 9., Graf 9). Tabulka 9. Co způsobuje HPV Co způsobuje HPV let (Σ 72) 19 let (Σ 70) Absolutní četnost Relativní četnost [%] Absolutní četnost Relativní četnost [%] Kapavku 3 4% 9 13% Syfilis 5 7% 6 9% Gynekologické záněty 8 11% 9 13% Genitální opary 1 1% 5 7% Kvasinkové infekce 9 13% 7 10% Výtok z rodidel 2 3% 4 6% Rakovinu děloţního čípku 14 19% 25 36% Genitální bradavice 3 4% 5 7% AIDS 3 4% 4 6% Nevím 43 60% 25 36% 68

69 Graf 9. Co způsobuje HPV 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Kapavku 4% 13% Syfilis Gynekologické záněty Genitální opary Kvasinkové infekce Výtok z rodidel 7% 9% 11% 13% 1% 7% 13% 10% 3% 6% let 19 let Rakovinu děloţního čípku 19% 36% Genitální bradavice AIDS 4% 7% 4% 6% Nevím 36% 60% 69

70 Poloţka 10 Co se podílí na vzniku rakoviny děložního čípku? U této poloţky dotazníku mohly respondentky zvolit více moţností. U respondentek ve věkové kategorii let je 37x (51 %) uvedena odpověď dědičnost, 19x (26 %) promiskuita, 3x (4 %) těhotenství a porody, 29x (40 %) nechráněný pohlavní styk, 28x (39 %) zanedbání prevence, 14x (19 %) HPV, 11 (15 %) nedostatečná hygiena, 8x (11 %) časný začátek sexuálního ţivota, 18x (25 %) časté záněty a infekce, 4x (6 %) pouţívání menstruačních tamponů, 12x (17 %) ţivotní styl a stres, 15x (21 %) kouření, 10x (14 %) poruchy imunity, 3x (4 %) hormonální antikoncepce a 11x (15 %) odpověď nevím (Tabulka 10., Graf 10.). Odpovědi respondentek 19 let byly následující: dědičnost 42x (60 %), promiskuita 25x (36 %), těhotenství a porody 4x (6 %), nechráněný pohlavní styk 31x (44 %), zanedbání prevence 45x (64 %), HPV 25 (36 %), nedostatečná hygiena 9x (13 %), časný začátek sexuálního ţivota 10x (14 %), časté záněty a infekce 16x (23 %), pouţívání menstruačních tamponů 1x (1 %), ţivotní styl a stres 15x (21 %), kouření 16x (23 %), poruchy imunity 6x (9 %), hormonální antikoncepce 7x (10 %) a 6x (9 %) odpověď nevím (Tabulka 10., Graf 10.). 70

71 Tabulka 10. Co se podílí na vzniku rakoviny děloţního čípku Co se podílí na vzniku rakovniny děloţního čípku let (Σ 72) 19 let (Σ 70) Absolutní četnost Relativní četnost [%] Absolutní četnost Relativní četnost [%] Dědičnost 37 51% 42 60% Promiskuita 19 26% 25 36% Těhotenství, porody 3 4% 4 6% Nechráněný pohlavní styk 29 40% 31 44% Zanedbání prevence 28 39% 45 64% HPV 14 19% 25 36% Nedostatečná hygiena 11 15% 9 13% Časný začátek sex. ţivota 8 11% 10 14% Časté infekce, záněty 18 25% 16 23% Pouţívání tamponů 4 6% 1 1% Ţivotní styl, stres 12 17% 15 21% Kouření 15 21% 16 23% Poruchy imunity 10 14% 6 9% Hormonální antikoncepce 3 4% 7 10% Nevím 11 15% 6 9% 71

72 Graf 10. Co se podílí na vzniku rakoviny děloţního čípku 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Dědičnost 51% 60% Promiskuita 26% 36% Těhotenství, porody 4% 6% Nechráněný pohlavní styk Zanedbání prevence 40% 44% 39% 64% HPV 19% 36% Nedostatečná hygiena Časný začátek sex. ţivota Časté infekce, záněty Pouţívání tamponů Ţivotní styl, stres Kouření Poruchy imunity Hormonální antikoncepce Nevím 15% 13% 11% 14% 25% 23% 6% 1% 17% 21% 21% 23% 14% 9% 4% 10% 15% 9% let 19 let 72

73 Poloţka 11 Existují preventivní opatření před rakovinou děložního čípku? U této poloţky dotazníku mohly respondentky zvolit více moţností. V této poloţce dotazníku odpovídaly respondentky ve věkové kategorii let takto: většina respondentek se domnívá, ţe preventivní opatření před rakovinou děloţního čípku existují resp. ani jedna respondentka neuvedla, ţe by preventivní opatření neexistovala a ve 4 (6 %) případech bylo uvedeno, ţe neví. Další odpovědi byly následující: ano, preventivní gynekologické vyšetření 46x (64 %), ano, nestřídat sexuální partnery 15x (21 %), ano, očkování 65x (90 %), ano, chráněný pohlavní styk 17x (24 %), ano, uţívání hormonální antikoncepce 4x (6 %), ano, zdravý ţivotní styl 13x (18 %) (Tabulka 11., Graf 11.). Ve věkové kategorii 19 let ţádná z respondentek neuvádí, ţe prevence před rakovinou děloţního čípku neexistuje. Ani jednou nebyla uvedena odpověď nevím. Další zvolené moţnosti byly tyto: ano, preventivní gynekologické vyšetření 59x (84 %), ano, nestřídat sexuální partnery 19x (27 %), ano, očkování 62x (89 %), ano, chráněný pohlavní styk 27x (39 %), ano, uţívání hormonální antikoncepce 6x (9 %), ano, zdravý ţivotní styl 15x (21 %) (Tabulka 11., Graf 11.). Tabulka 11. Preventivní opatření před rakovinou děloţního čípku Preventivní opatření před rakovinou děloţního čípku let (Σ 72) 19 let (Σ 70) Absolutní četnost Relativní četnost [%] Absolutní četnost Relativní četnost [%] Ano, prevent. gyn. vyš % 59 84% Ano, nestřídat sex. partnery 15 21% 19 27% Ano, očkování 65 90% 62 89% Ano, chráněný sex. styk 17 24% 27 39% Ano, uţívání HAK 4 6% 6 9% Ano, zdravý ţivotní styl 13 18% 15 21% Ne 0 0% 0 0% Nevím 4 6% 0 0% 73

74 Graf 11. Preventivní opatření před rakovinou děloţního čípku 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ano, prevent. gyn. vyš. 64% 84% Ano, nestřídat sex. partnery 21% 27% Ano, očkování Ano, chráněný sex. styk 24% 39% 90% 89% let 19 let Ano, uţívání HAK 6% 9% Ano, zdravý ţivotní styl 18% 21% Ne 0% 0% 74

75 Poloţka 12 Kde se dozvídáte nejvíce informací o HPV infekci a rakovině děložního čípku? Ve věkové kategorii let označilo jako nejčastější zdroj informací média 25 (35 %) respondentek, kamarádky 2 (3 %) respondentky, školu 3 (4 %), rodiče rovněţ 3 (4 %) respondentky, pediatra 6 (8 %), gynekologa 25 (35 %) a zdravotní sestru nebo porodní asistentku 1 (1 %) respondentka. 7 (10 %) respondentek uvádí, ţe nemá ţádné informace (Tabulka 12., Graf 12.). Odpovědi respondentek 19 let byly následující: média zvolilo 21 (30 %) dívek, kamarádky 3 (4 %), školu a rodiče shodně 5 (7 %) dívek, pediatra 2 (3 %), gynekologa 29 (41 %) a zdravotní sestru nebo porodní asistentku 3 (4 %) respondentky. 2 (3 %) dívky uvádí, ţe nemají ţádné informace (Tabulka 12., Graf 12.). Tabulka 12. Nejčastější zdroj informací o HPV a rakovině děloţního čípku Nejčastější zdroj informací o HPV a rakovině děloţního čípku let (Σ 72) 19 let (Σ 70) Absolutní četnost Relativní četnost [%] Absolutní četnost Relativní četnost [%] Média 25 35% 21 30% Kamarádky 2 3% 3 4% Škola 3 4% 5 7% Rodiče 3 4% 5 7% Pediatr 6 8% 2 3% Gynekolog 25 35% 29 41% Zdrav. sestra / por. asist. 1 1% 3 4% Nemám ţádné info. 7 10% 2 3% 75

76 Graf 12. Nejčastější zdroj informací o HPV a rakovině děloţního čípku 0% 10% 20% 30% 40% 50% Média 35% 30% Kamarádky Škola Rodiče Pediatr 3% 4% 4% 7% 4% 7% 8% 3% let 19 let Gynekolog 35% 41% Zdravotní sestra Nemám ţádné info. 1% 4% 3% 10% 76

77 Poloţka 13 Slyšela jste o možnosti očkování proti rakovině děložního čípku? Ve věkové kategorii let uvádí 65 (90 %) respondentek, ţe o očkování jiţ slyšely. 7 (10 %) respondentek o moţnosti očkování informováno není (Tabulka 13., Graf 13.). Stejně tomu je u respondentek 19 let - 63 (90 %) dívek je s moţností očkování obeznámeno, 7 (10 %) nikoliv (Tabulka 13., Graf 13.). Tabulka 13. Informovanost o moţnosti očkování Informovanost o moţnosti očkování let (Σ 72) 19 let (Σ 70) Absolutní četnost Relativní četnost [%] Absolutní četnost Relativní četnost [%] Ano 65 90% 63 90% Ne 7 10% 7 10% Graf 13. Informovanost o moţnosti očkování 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 90% Ano 90% 10% Ne 10% let 19 let 77