Význam očkovo prevenci adenokarcinomů

Transkript

1 Význam očkovo kování v prevenci adenokarcinomů děložního hrdla Petr Halada, lékařská fakulta UK, porodnická a gynekologická klinika Hradec Králové, přednosta doc. MUDr. Jindřich Tošner, CSc.

2 Karcinom dělod ložního hrdla Incidence vzhledem k nefunkčnímu screeningu v ČR patří k nejvyšším v Evropě V roce 2003 to bylo 1007 případů (19,2 na žen) Ročně umírá kolem 400 žen Cibula D, Onkogynekologie, 2009, s. 394

3 Histologické typy cervikáln lního karcinomu dlaždicobuněčný (spinocelulární) karcinom: 75 % je podobně jako adenokarcinom způsobený HPV Endometrium Myometrium Děložní dutina adenokarcinom: 23 % nárůst incidence u pokročilých stádií horší prognóza

4 Nárůst incidence adenokarcinomu rozsáhlá studie Vinh- Hun et al., prokázala pokles incidence dlaždicobuňěčného karcinomu (1) - naopak incidence adenokarcinomu a adenoskvamózního karcinomu ve stejném období vzrostla (1) adenokarcinom dlaždicobuněčný karcinom adenoskvamózní karcinom 1. Vinh-Hung V, et al. BMC Cancer 2007; 7:

5 Adenokarcinom se obtížněji detekuje - CYTOLOGIE 1 endocervikální kanál není pro gynekologické preventivní stěry z děložního čípku tak dobře přístupný jako vnější povrch děložního hrdla Hayes MMM, et al. Cytopathology 1997; 8:

6 Adenokarcinom se obtížněji detekuje - CYTOLOGIE 2 detekce všech forem neoplazie žlázových buněk včetně AIS pomocí cytologických stěrů má senzitivitu % (1) citlivost narůstá s opakováním 1. Harriet OS, et all.cancer 2002;6:

7 Adenokarcinom se obtížněji detekuje - KOLPOSKOPIE kolposkopická diagnostika žlázových lézí je oproti kolposkopii skvamózních lézí značně obtížnější, změny jsou variabilnější a diskrétnější, často multifokální (tzv. skip léze). Zřetelnější bývají obvykle až ve stádiu AIS.

8 Prognóza adenokarcinomu je považov ována za vážnějšív Cervikální adenokarcinom je ve více než ve 30% diagnostikován u žen mladších 35 let (1) Adenokarcinom hrdla je ve srovnání s dlaždicobuněčným karcinomem považován za agresivnější pro svou rychlejší progresi (2) 1. Parkin DM, et al. Vaccine 2006; 24(Suppl 3):11-25; 2. Hildesheim A, et al. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:

9 Etiopatogeneze přítomnost DNA HR HPV lze prokázat u 56-94% adenokarcinomů děložního hrdla (1) 1. Cibula D, Onkogynekologie, 2009, s. 319

10 Souvislost očkovo kování a prevence adenokarcinomu Protilátky vytvořené v souvislosti s očkováním mohou poskytovat ochranu i proti jiným typům virů HPV 16 & 31 a 18 & 45 jsou blízce fylogeneticky příbuzní Silná imunitní odpověď na HPV vakcinaci vede ke cross-protekci v případě infekce příbuznými viry Tato skutečnost je důležitá pro prevenci adenokarcinomů hrdla Bosch FX et all. Vaccine, 2008; 26S:K1-K16

11

12 Typy HPV v etiopatogenezi adenokarcinomu HPV % HPV 16 47,8 HPV ,8 HPV ,1 HPV ,3 Bosch FX et all. Vaccine, 2008; 26S:K1-K16

13 Význam protilátek tek Slizniční protilátky IgG, transsudující z krevního oběhu, se v ochraně proti HPV uplatňují především (1) Výška hladiny protilátek v séru koreluje s jejich množstvím na sliznici (2) Protilátky neutralizují virové částice a zabraňují virům vstoupit do buněk (3, 4) 1. Plotkin SA, Vaccines, 2008; 47: ; 2. ; 2. Poncelet, et al. ESPID, Porto, Portugal, 2007; Abstract 37, Session ES2; 3. Stanley M. HPV Today, 2007; 11:1 16; 4. Einstein M. Cancer Immunol Immunother, 2007; 57:

14 Aktivní ochrana navozená imunizací je zprostředkov edkována neutralizujícími protilátkami tkami Neutralizující protilátky HPV Cervikální kanál Epitel Krevní céva Mikrotrauma epitelu Bazální membrána 1. Stanley M. Vaccine 2006; 24:S16 S22; 2. Giannini S, et al. Vaccine 2006; 24: ; 3. Nardelli-Haefliger D, et al. J Natl Cancer Inst 2003; 95: ; 4. Poncelet S, et al. IPC 2007(poster).

15 Korelace hladin protilátek tek v séru s a cervikovagináln lním sekretu po vakcíně Cervarix TM Korelace hladin protilátek v séru a cervikovaginálním sekretu (CVS) měřených u žen ve věku let je velmi vysoká 2.5 Anti-HPV Anti-HPV 18 Hladiny protilátek v CVS* let let let R = R = R= Hladiny protilátek v CVS* let lets lets R = R = R = Hladiny protilátek v séru Hladiny protilátek v séru * Log titru CVS/celkové IgG Log titru serum/celkové IgG Poncelet, et al. 24th International Papillomavirus Conference 2007; Abstract PS19 25.

16 HPV 16 Cervarix studie fáze f IIb: vysoké a přetrvp etrvávající protilátky tky po dobu aža 7,3 let (metodou ELISA) EU/ml 10,000 1, Seropositivita 98% 13x vyšší než hladina po přirozené infekci ,000 Seropositivita 98% HPV 18 EU/ml 1, x vyšší než hladina po přirozené infekci Měsíce De Carvalho, N et al. 25th International Papillomavirus Conference (Abstract P-29.15), 2009.

17 HPV 16 a 18 neutralizační protilátky: tky: GMT, poměr r GMT a serokonverze HPV-16 Cervarix Gardasil HPV-18 Cervarix Gardasil ATP Cohorts Ženy let Ženy let Ženy let 3.7x 7.3x 4.8x 9.1x 2.3x 6.8x GMT (ED 50 ) % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 98% 100% 100% 100% 100% Serokonverze Einstein MH, on behalf of the HPV-010 study group. 25th International Papillomavirus Conference (Abstract O-01.02), 2009.

18 Typy HPV v etiopatogenezi adenokarcinomu hrdla HPV % HPV 16 47,8 HPV ,8 HPV ,1 HPV ,3 Bosch FX et all. Vaccine. 2008; 26S:K1-K16

19 Cervarix - účinnost proti CIN2+ na podkladě nevakcínových nových onkogenních HPV typů (39,5 měs.) m Endpoint % Účinnost 96.1% CI P-value HPV-31/ < HPV-31/33/45/52/ < HPV-31/33/35/39/45/52/51/56/58/ < A9 species (HPV-31/33/35/52/58) A7 species (HPV-39/45/59/68) 14 oncogenic HPV types (HPV- 16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/66/68) TVC-naive cohort < < Skinner SR et al. 25th International Papillomavirus Conference (Abstract O-29.01), 2009.

20 KAZUISTIKA Pacientka P. Ž., nar RA: otec + na CMP v 56 letech OA: vážně nestonala GA: menarché ve 13 letech, cyklus pravidelný 28/6, nulligravida NO: odeslána z jiného pracoviště pro histologický nález v amputovaném čípku: invazivní adenokarcinom, horizontálně 9 mm, do hloubky 2,5 mm. Místy zastižena karcinomatózní lymfangiopatie. pt1b1 NX M0, G2 Obj.: v zrcadlech čípek po amputaci, růžový výtok

21 KAZUISTIKA palpačně děloha v AVF, normální velikosti, volná, adnexa bez patologií, parametria volná NMR: nejsou známky lokální infiltrace parametrií ani signifikantní lymfadenopatie v malé pánvi Doporučeno: radikální operace (hysterektomia abdominalis sec. Wertheim- Meigs, lymphadenectomia pelvica, appendectomia, lavage, transpozice adnex) Histol.: low-grade cervikální glandulární intraepiteliální neoplázie. Jinak je histologický nález včetně uzlin bez maligních struktur. Doporučeno: sledování

22 ZÁVĚR Incidence adenokarcinomů hrdla vzrůstá Adenokarcinomy hrdla jsou považovány za agresivnější a obtížněji detekovatelné HPV zodpovídají za 90,3 % případů V případě Cervarixu vysoká hladina vakcinací indukovaných protilátek a vzniklá cross-protekce spektrum těchto virů pokrývá