Samoléčba a finanční spoluúčast pacientů

Transkript

1 konference Samoléčba a finanční spoluúčast pacientů Autor článku: MUDr. Lumír H. Kroček 24. listopadu 2010 uspořádala společnost Androsa již 14. OTC konferenci zaměřenou na samoléčbu a na finanční spoluúčast pacientů. Akce se zúčastnilo přes 50 účastníků a byla zařazena do programu celoživotního vzdělávání Lékárnické komory. Moderátorem byl Mgr. Tomáš Cikrt, který účastníky zasvěceně provázel celým programem. V první části dopoledního bloku rekapitulovali účastníci obecná východiska českého zdravotnictví, podívali se na lékový trh České republiky, také ze středoevropské perspektivy, a byli upozorněni na přetrvávající mentální bloky české populace v jejím vztahu k péči o vlastní zdraví. PharmDr. Josef Suchopár (Infopharm, a.s.) shrnul poznatky z téměř tříletého praktického používání tzv. lékové novely zákona o veřejném zdravotním pojištění obsažené v balíku zákona 261/2007 Sb. Na příkladech ukázal na rezervy ve využívání této novely SÚKLem, zejména dodržování zákonem stanovených lhůt pro dokončení právních řízení o stanovení maximálních cen a výše a podmnínek úhrad. Na příkladu stanovení různé výše úhrad u odlišných sil lékové formy losartanu ukázal na ekonomické neracionality, které se SÚKL nesnaží v rámci svých možností eliminovat, Suchopár dále na grafech vývoje soukromých výdajů na léky preskripčně vázané (Rx), volně prodejné (VP) a celkových soukromých plateb ukázal na trvalý růst soukromých výdajů za léky. Ve struktuře výdajů českých domácností, i při tomto opticky významném nárůstu nákladů na léky, však představovala investice do zdraví necelou čtyřicetinu (2,43 %) celkových výdajů domácností. Výši výdajů domácností na nemocniční péči označil za homeopatickou díky tzv. paragrafu Fišerové. Suchopár v závěru navrhl kompetentním místům několik předsevzetí, jejichž splněním v roce 2011 by se trh s léky vyvíjel podstatně lépe, než dosud: více zdravého selského rozumu, více odbornosti, více ohledů na plátce zdravotního pojištění, více pracovitosti resp. více pracovníků ve sféře regulací a více rozumných aktivit zdravotních pojišťoven. Na obtížnost realizace těchto předsevzetí částečně poukázala ve svém příspěvku i Mgr. Markéta Šafová (Factum Invenio). Výsledky jí prezentovaného výzkumu ukázaly na významný podíl osob v ČR, které odmítají (snad ze zásady?) možnost spoluúčasti při léčbě. Polovina populace není ochotna platit za zdravotní komodity vůbec nic, nebo maximálně částku v řádu ceny za krabičku cigaret. Výzkum poukazuje na závažný projev české populace: bez ohledu na úroveň všeobecné gramotnosti: český občan nemá vůbec představu o tom, jaké jsou skutečné náklady na zdravotní péči. Češi tak nejsou připraveni řešit situaci, kdy by za své zdraví měli platit reálné peníze. Kuba Guzowski (IMS Consumer Health) podal zajímavý přehled o OTC trzích zemí ve Střední Evropě. Trh České republiky stojí, z hlediska růstu OTC prodejů, na chvostu porovnávané čtveřice zemí (Polsko, Česko, Maďarsko a Slovensko). Je to v důsledku stagnace nebo dokonce poklesu největších kategorií trhu (01-Kašel a nachlazení, 04-Vitamíny a minerály, 02-Analgetika) s výjimkou kategorie Digestiv, která rostla výrazně nad průměrným tempem (+6,2%) v porovnání s dynamikou celého českého OTC trhu (+0,8%). V přepočtu na obyvatele zůstává ČR z pohledu spotřeby OTC produktů v porovnávaných zemích na prvním místě s 50 Euro/obyv., v Maďarsku je tato hodnota jen 30 Euro na hlavu to může být i důvodem, proč v Maďarsku roste trh neregistrovaných produktů pomaleji, než trh Rx. V ČR a SR představují neregistrované produkty zhruba 1/3 trhu, polský trh k tomuto poměru (odspodu) rovněž směřuje. Pohled na postavení nejvýznamnějších výrobců OTC na posuzovaných čtyřech trzích je dost podobný dominují světoví hráči, GSK, Novartis, TEVA. Zentiva/sanofi-aventis je na českém a slovenském trhu jedničkou, ale na polském trhu se tato skupina nevešla ani do TOP 10. V Polsku je na prvním místě čistě domácí U.S. Pharmacia a druhý domácí výrobce, Polpharma, pětku uzavírá. Svými tržbami na polském trhu se U.S. Pharmacia drží v TOP 5 celé posuzované čtyřky zemí. V ČR a SR se do TOP 5 vešel vedle zmíněné Zentivy/s-a i Walmark, který boduje na 14. pozici ještě v Maďarsku. Posuzujeme-li čtyři země dohromady, je postavení výrobců podobné celoevropskému: První pětku, kromě již zmíněného polského výrobce, tvoří sanofi-aventis, Novartis CH, GSK CHC a TEVA group. Obdobně, kategorie léků, které trhům dominují, jsou obdobné spotřebě v EU. Jsou to skupiny Kašel a Nachlazení, Bolest a Vitamíny&Minerály. Ve druhé části dopoledne byla zaměřena pozornost na bezpečnost použití léků, na její zohledňování v samoléčbě, INZERCE 24

2 na legislativní předpoklady propagace volně prodejných léků a doplňků stravy a na praktickou komunikaci převodu preskripčně vázaných léků na volně prodejné v takto regulovaném prostředí. MUDr. Tomáš Doležal (iheta) se zaměřil na nežádoucí účinky léků (NÚL) a lékové interakce (LI). Na ně logicky navazuje snaha rozpoznat situace s potenciálem narušit zdraví léčených pacientů, snaha o provádění řádné farmakovigilance (FV). Dvojí použití termínu snaha vyjadřuje současnou realitu frekvence hlášení o neočekávaných nebo závažných NÚL. Ta neodpovídá četnosti hlášení před rokem 1990 v ČR, ani četnosti v zemích s rozvinutou FV v současnosti. Přitom výskyt NÚL představuje závažný fenomén jak z pohledu pacientů, tak z pohledu poskytovatelů zdravotnických služeb, regulátorů a plátců. Extrapolací nálezů Lazaroua (1998) v USA dojdeme pro ČR v souvislosti se závažnými NÚL k číslům cca úmrtí ročně, prodloužení délky hospitalizace o více než 2 dny a podíl 15-20% na nemocničních nákladech! Při změně statutu léku z Rx na VP regulační autority zvlášť posuzují vlastnosti léku ve vztahu k bezpečné samoléčbě. Také u příbalové informace je u VP LP kladen ještě větší důraz na srozumitelnost a návodnost textu, než u Rx, a riziko použití VP léků při samoléčbě nemusí být nijak vyšší. Doležal v této souvislosti zmínil potřebu zkvalitnit dispenzaci léků v lékárně vybraným skupinám pacientů. Jako příklady snahy o zvyšování kvality lékárenské péče uvedl některé akce ČLnK nebo lékárenských řetězců (farmakoterapie ve stáří, v těhotenství apod.). Rezervy jsou rovněž ve zohledňování souběžného užívání doplňků stravy před napsáním receptu nebo vydáním VP v lékárně. Paradoxně, slabým článkem při náležitém posuzování bezpečnosti léků v souvislosti se změnou statutu jsou v ČR zdravotníci, kteří nehlásí přítomnost neočekávaných NÚ, a, sice v menší míře, nehlásí ani závažnější NÚ. U pacientů zatím není dostatečně využívaná možnost aktivně nahlásit na portálu SÚKLu výskyt obtíží, které by bylo možno přisoudit užívání jednoho nebo více léčivých přípravků. Mgr. Libor Štajer (AK KMVS) provedl účastníky konference historií nastavení pravidel propagace potravin a doplňků stravy (DS) a vývojem praxe dohledových orgánů při realizaci těchto pravidel a při ovlivňování legislativy jak zákona o regulaci reklamy (ZORR), tak podzákonných norem. Je dobré si připomenout, že téměř třetinu doby od okamžiku zahájení rekonstrukce tržního prostředí jsme prožili bez ZORR ten byl přijat až v roce V mnoha situacích byla tato norma zpočátku bezzubá, protože vznikala v situaci, kdy ani zákonodárci neměli s tržním chováním obchodních subjektů v tomto ohledu osobní zkušenost! Regulace reklamy na léky v České republice, obdobně jako v ostatních zemích EU, nedovoluje propagaci preskripčně vázaných léků směrem k laické veřejnosti. V kontrastu s tímto striktním omezením chyběly při regulaci reklamy nástroje umožňující rozpoznat, zda reklama v běžných médiích propaguje volně prodejný lék nebo DS. Novela ZORR v roce 2002 již byla krokem ke specifické regulaci léků, stejně jako alkoholu, tabáku a tzv. zvláštní pobídky. Novela zúžila prostor uvádět v omyl konzumenty reklamy (a potravin tvářících se konference 25

3 konference jako lék). Definice DS byla doplněna do ZORR až v novele z roku 2004! Toto vymezení sice umožnilo odlišit běžné potraviny od DS, ale stále ještě příliš nepřispělo ke zřetelnému rozlišení, co je reklamou na potravinu, a co na lék. Toto upřesnění obsahovala až novela z roku 2006, která rovněž účinněji omezila používání výroků a sloganů, které by vyvolávaly očkávání léčivých vlastností u DS. Završením regulačních snah, tentokrát na celoevropské úrovni, se pak stalo přijetí Nařízení Evropského parlamentu o výživových a zdravotních tvrzeních, jehož účinnost nabíhá v krocích od ledna 2007 dosud. Štajer dále zajímavě shrnul rozvoj praktických regulačních kompetencí orgánů odpovědných za dohled nad regulací reklamy. Je otázka, zda sankce Rady pro rozhlasové a televizní vysílání neměly nastoupit dříve a s vyššími pokutami za porušení zákona nebo podzákonných norem. Výrobci doplňků stravy se budou muset naučit v praxi sladit s požadavky na to, jak mají vypadat správně formulovaná výživová tvrzení a v čem se od nich musí odlišovat zdravotní tvrzení. Tato později jmenovaná mají nejen pozitivní vymezení, tj. co mají obsahovat, ale také negativní, tj. co v nich nesmí být uváděno z hlediska pochopení této formy marketingové komunikace jako celku. Konzument, a to je významný posun v přístupu k reklamě, už není pojímán jako neinformovaný blb, ale jako člověk aktivně přistupující ke svému zdraví. Vliv na tuto změnu přístupu k běžnému občanovi má jak vývoj náhledu na aktivní péči obyvatel Evropy o své zdraví, tak judikáty českých soudních instancí. Štajer se zmínil i o přístupu regulátorů k novinářským článkům o lécích a o nových možnostech léčby. Věřme, že se nedožijeme situace, kdy by SÚKL zařazoval práce žurnalistů, pokud budou opravdu nezávislé, do balíku komunikací podléhajících ZORR a přisuzoval odpovědnost za ně držtelům registračních rozhodnutí. O významu komunikace při switchi, tj. při změně statutu registrovaného léku z preskripčně vázaného (Rx) na volně prodejný (VP) pojednal v posledním dopoledním příspěvku RNDr. Peter Balog (Inventive). Uvádění nových přípravků rovnou se statutem VP v devadesátých letech umožnilo předchozí ověřování jejich bezpečnosti v jiných státech světa. U nás regulátor akceptoval tuto historii při svých registračních rozhodnutích. Nové značky léků, které mají potenciál switche, jsou nyní uváděny na trhy Střední Evropy víceméně souběžně s trhy Evropy Západní. Ověřování vhodnosti tak v EU probíhá paralelně. Pokud již k registračnímu switchi dojde, je namístě využít tuto změnu ke komunikaci směrem ke koncovému 26

4 zákazníkovi (komunikační switch). K tomu dochází v různém časovém odstupu od prvého. V době aktivního přístupu pacientů k dostupným informacím se stává, že lidé přcházejí do lékárny pro lék, jenž má nově statut VP, aniž o takové změně v lékárně vědí. Lékárníci proto v diskusi ocenili termín plíživý switch použitý pro takovou situaci. Změnu je třeba komunikovat i směrem k lékařům, kteří dosud předepisovali tento lék. V českém legislativním prostředí neznamená Rx/VP přechod vyřazení z úhrad a preskripční podpora je proto výrobcem vítaná. Na druhou stranu, informace o tom, že lékař může lék pouze doporučit, je vítána lékaři v souvislosti s restrikcemi jejich lékových rozpočtů pojišťovnami. Pro výrobce může switch znamenat výrazný nárůst marketingových nákladů, které se však, byť jsou zaměřeny na laickou populaci, vrací v nárůstu preskripce. Firmy častěji volí, někdy i na základě legislativních podmínek na významných trzích, nový brand pro VP produkt obsahující stejnou účinnou látku. Výrazná DTC komunikace není uplatňována zejména u firem, jejichž hlavní byznys leží v předepisovaných lécích. Odpolední panel byl zaměřen na předpoklady i praktické zkušenosti rozvoje samoléčby. Členové panelu i účastníci 27

5 konference z auditoria diskutovali o překážkách bránících jejímu rozvoji, o potřebě změn v oblasti legislativy, o specifikách vzdělávání zaměřeného na podporu samoléčby, o motivaci lékáren, plátců a zejména samotných pacientů k zapojení se do programů lékárenské péče zacílených na zvyšování odpovědného přístupu k péči o vlastní zdraví nebo zdraví své rodiny. O samoléčbě diskutovali Mgr. Michal Hojný (ústavní lékárna IKEM), PharmDr. Jiří Hromada (lékárník, Alphega), Mgr. Aleš Nedopil (Lékárna U bílého lva, Říčany), Mgr. Karel Šlegr (PHARMOS; Moje lékárna.cz) a PharmDr. Janka Tóthová (Česká lékárna, Dr. Max). Z diskuze vybírám hlavní body: Nové doporučené postupy pro lékárenskou péči budou připraveny v roce 2011 s vyšším zaměřením na praktické využití. Postupně se zvyšují komunikační kompetence pracovníků lékáren, i když je zde stále hodně co posilovat. Hojný uvedl, že lékárna je místem, kam primárně přichází téměř 70% osob poradit se o nezávažném zdravotním problému. Ve stejném průzkumu (SC&C pro ČLnK, podzim 2010) si, podobně jako v Německu, myslí 90% respondentů, že léky nemají být prodejné mimo lékárnu. V oblasti edukace je důležité umět navodit snazší komunikaci lékárny s pacientem. Šlegr uvedl jako vhodná nosná témata gerontologii a s ní související poruchy výživy, demenci, deprese, farmakoterapii ve stáří. Dalším okruhem je imunologie a očkování před cestami do zahraničí a dále kardiologie, s prevencí kardiovaskulárních onemocnění, rizikové faktory, možnosti terapie. Podle Šlegra řetězcům nejde při provozování e-shopů o vlastní prodeje, ale o to, přivést pacienta do kamenné lékárny k cílené konzultační činnosti. Web může fungovat i jako rozcestník, zda je namístě čistá samoléčba, samoléčba po návštěvě lékárny, nebo návštěva lékaře. Podle Tóthové e-shop nenahradí osobní kontakt při konzultaci, ale i při tele-komunikaci lze odvést dobrou práci. Hromada nevidí v e-shopu cestu k podpoře samoléčby, přesto považuje za nutné reflektovat trend e-nakupování. Také však vidí tento komunikační kanál jako nástroj, jehož cílem je dovést pacienta do lékárny. Hromada dále vidí potřebu zavést fixní platbu za konzultaci, což by podle něj podpořilo rozvoj lékárenské péče. V diskusi doporučil zahájit přípravu mladých magistrů ve vedení strukturovaného rozhovoru s klientem hned po nástupu do praxe. Šlegr vidí řešení v průpravě již během 5. ročníku farmacie. Nedopil informoval o vlastním projektu komunikace s návštěvníky lékáren APOtip. Projektem se mu daří zvyšovat návštěvnost ve své lékárně, a následně i v těch lékárnách, které se k projektu připojily. Projekt umožňuje spolupráci lékáren, které si geograficky nekonkurují. Spočívá v přípravě a distribuci informačních letáků, které upozorňují na sortiment na předem dohodnuté téma, které je vybíráno také s ohledem na období, pro něž je leták vydáván (cca 1 až 2 měsíce). Výnos z letákovného je využíván na školení pracovníků lékáren na konkrétní témata lékárenské péče, jež navazují i na povahu smluvního sortimentu. Na tuto základní aktivitu navazují i články v místním tisku a spoluúčast na dalších aktivitách, které pomáhají zviditelnit lékárnu občanům v okolí. Členové panelu hledali odpovědi na snižování nákladů na léky a zdravotnické prostředky. Při dalším poklesu marží už nebudou některé lékárny schopné přežívat. Hojný vidí prostor ke zvýšení efektivity práce za tárou ve školení. Odborní zástupci v lékárně musí být schopni na základě náslechu korigovat práci svých podřízených. Současný vývoj regulace kategorie léků s omezením dělá z lékárníků policajty, místo aby posílil kompetence lékáren při dispenzaci hraničních léků (postkoitální kontracepce, chronická medikace při chybějícím receptu apod.). Kdy doporučit OTC a kdy DS? Na závěrečnou otázku položenou členům panelu zazněla v podstatě jednotná odpověď: pokud 28

6 je alternativa, raději by každý z nich doporučil volně prodejný lék. Na závěr moderátor panelu Mgr. Cikrt shrnul diskusi do tří bodů: Roli lékárny při rozvoji samoléčby by prospěly legislativní změny, které by posílily pozici personálu lékárny a umožnily odměňovat zdravotníky za odborný výkon. Při stagnaci trhu s produkty určenými k samoléčbě budou mít výrobci léků větší zájem na switchích; k tomu je ale třeba nastavit lépe podmínky pro přípravky s vyšší potřebou zapojení konzultační činnosti při dispenzaci, umožnit rozšíření segmentu léků s omezením, avšak neřešit tuto oblast primárně s ohledem na přípravky, jež jsou zneužívány k nelegálním činnostem. Předpokladem rozvoje samoléčby je, aby pracovníci lékáren zvyšovali své komunikační dovednosti, aby sami sebe odanonymizovali aby šli se svojí kůží více na trh. Ještě si dovolím poznámku na závěr: Za předsednickým stolem se vystřídalo velké množství lékárníků. V auditoriu však bylo přece jenom méně lékárníků, než kolik bych očekával u konference zaměřené na oblast, v níž lékarny sehrávají velmi významnou roli, a jejíž rozvoj má významné dopady na chod lékáren v oblasti organizace práce, ekonomiky, vzdělávání a dalších. Pořadatel přitom vyšel lékárnické komunitě vstříc najenom zajímavým programem, ale i tím, že zohlednil zařazení akce do programu celoživotního vzdělávání ČLnK a výši účastnického poplatku nastavil na úrovni necelých 40% jeho výše pro účastníky z řad průmyslu. Na konferencích obdobného zaměření konané na evropské úrovni je poměr dodavatelů volně prodejného sortimentu a lékárnického stavu mnohem vyrovnanější, přestože jsou pořádány Asociací průmyslu samoléčby (AESGP, WSMI), a ne nezávislou agenturou. Lumír H. Kroček PharmBusiness Magazine INZERCE 29