Bazocelulární karcinom. Zaostřeno na

Transkript

1 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Můžete přispět tím, že nahlásíte jakékoli podezření na nežádoucí účinky na ERIVEDGE 150mg tvrdé tobolky ZÁKLADNÍ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Účinná látka: vismodegibum. Držitel rozhodnutí o registraci: Roche Registration Limited, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/13/848/001.Indikace:Vismodegib je indikován k léčbě dospělých pacientů se symptomatickým metastazujícím bazocelulárním karcinomem; anebo lokálně pokročilým bazocelulárním karcinomem, který není vhodný k chirurgické léčbě nebo radioterapii. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku; Těhotné nebo kojící ženy; ženy ve fertilním věku, které nesplňují požadavky Programu prevence početí. Zvláštní upozornění: Přípravek Erivedge může způsobit embryo-fetální úmrtí nebo závažné vrozené vady, pokud se podává těhotným ženám. U inhibitorů signalizační kaskády Hedgehog, jako je vismodegib, byly prokázány embryotoxické a/nebo teratogenní účinky. Tyto inhibitory mohou způsobovat závažné malformace, včetně kraniofaciálních anomálií, defektů středočárových struktur a defektů končetin. Přípravek Erivedge se nesmí používat v průběhu těhotenství. Klinicky významné interakce: Léčivé přípravky, které ovlivňují ph horní části gastrointestinálního traktu (např. inhibitory protonové pumpy, antagonisty H2-receptorů a antacida), mohou ovlivňovat rozpustnost vismodegibu a snižovat jeho biologickou dostupnost. Pokud se vismodegib podává společně s inhibitory protonové pumpy, antagonisty H2-receptorů nebo antacidy, může být systémová expozice vismodegibu snížená. Vliv na účinnost vismodegibu není znám. U pacientů s achlorhydrií by byl tento možný účinek stejný. Studie in vitro naznačují, že vismodegib je substrátem efluxního transportéru pro P-glykoprotein a enzymů CYP2C9 a CYP3A4. Pokud se vismodegib podává společně s léčivými přípravky, které inhibují P-glykoprotein (např. klaritromycin, erytromycin, azitromycin, verapamil, cyklosporin), CYP2C9 (amiodaron, flukonazol, mikonazol nebo oxandrolon) nebo CYP3A4 (boceprevir, klaritromycin, konivaptan, indinavir, itrakonazol, ketokonazol, lopinavir/ritonavir, mibefradil, nefazodon, nelfinavir, posakonazol, ritonavir, sachinavir, telaprevir, telitromycin nebo vorikonazol) může dojít ke zvýšení systémové expozice vismodegibu a častějšímu výskytu nežádoucích příhod. Podobně, pokud je vismodegib podáván společně s induktory CYP (avasimib, rifampin, karbamazepin, fenytoin, třezalka tečkovaná (St. John s wort), může být expozice vismodegibu snížena, vliv na účinnost vismodegibu není znám. Hlavní klinicky významné nežádoucí účinky: Nejčastější nežádoucí účinky (> 30 %) byly svalové spasmy, alopecie, dysgeuzie, pokles tělesné hmotnosti, únava a nauzea. Těhotenství a kojení: Vzhledem k riziku embryo-fetálního úmrtí nebo závažných vrozených vad, které způsobuje vismodegib, nesmí být ženy užívající přípravek Erivedge těhotné ani nesmí otěhotnět v průběhu léčby a po dobu 7 měsíců po podání poslední dávky. V případě těhotenství u žen léčených přípravkem Erivedge, musí být léčba okamžitě ukončena. Není známo, v jakém rozsahu se vismodegib vylučuje do mateřského mléka. Z důvodu možných závažných vývojových defektů, nesmí ženy během léčby přípravkem Erivedge a po dobu 7 měsíců po podání poslední dávky kojit. Vismodegib je obsažen ve spermatu. Aby se zabránilo možné expozici plodu během těhotenství, musí muži během léčby přípravkem Erivedge a po dobu 2 měsíců po podání poslední dávky při pohlavním styku s partnerkou používat vždy kondom. Dávkování a způsob podávání: Doporučená dávka vismodegibu je jedna 150 mg tobolka jednou denně. Pokud dojde k vynechání dávky, má být pacient poučen, aby si tuto vynechanou dávku nebral, ale pokračoval v léčbě další pravidelnou dávkou. Přípravek Erivedge je určen k perorálnímu podání. Tobolky se musí polykat celé a zapít vodou, mohou se užívat s jídlem i bez jídla. Tobolky se nesmí otevírat, aby se předešlo nechtěné expozici pacientů a zdravotníků. Dostupná balení přípravku: Lahev se šroubovacím pojistným uzávěrem obsahující 28 tvrdých tobolek. Jedno balení obsahuje jednu lahev. Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30 C. Datum poslední revize textu: Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. O úhradě léčivého přípravku z prostředků veřejného zdravotního pojištění dosud nebylo rozhodnuto. Další podmínky viz. Další informace o přípravku získáte z platného Souhrnu údajů o přípravku Erivedge, nebo na adrese: Roche, s.r.o., Dukelských hrdinů 52, Praha 7, telefon Zaostřeno na Bazocelulární karcinom Profil vhodného pacienta pro léčbu vismodegibem. Shodneme se s plátcem? Satelitní sympozium Roche, 16. října 2014, Český Krumlov Podrobné informace o tomto přípravku jsou uveřejněny na webových stránkách Evropské lékové agentury (EMA) o n vydá 2014

2 OBSAH Vismodegib v léčbě pokročilého a metastazujícího bazaliomu MUDr. Ivana Krajsová, MBA... 1 Léčba bazocelulárního karcinomu kůže radioterapií MUDr. Milan Vošmik, Ph.D Kazuistika paní Anny, první pacient v ČR komerčně léčený vismodegibem prof. MUDr. Karel Pizinger, CSc Kazuistika pana Adama, léčba vismodegibem na Dermatovenerologické klinice FN KV Praha prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc Kazuistika pana Bohumila, léčba vismodegibem na Dermatovenerologické klinice FN KV Praha MUDr. Jiří Ettler, MBA... 9 Kazuistika pana Davida, vhodný pacient pro léčbu vismodegibem? MUDr. Jiří Ettler, MBA Kazuistika pana Cyrila, lokálně pokročilý bazocelulární karcinom ucha MUDr. Milan Vošmik, Ph.D Účastníci sympozia MUDr. Ivana Krajsová, MBA primářka Dermatovenerologické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze MUDr. Eva Sedláčková, MBA primářka Onkologické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze MUDr. Milan Vošmik, PhD. zástupce přednosty Kliniky onkologie a radioterapie Fakultní nemocnice Hradec Králové prof. MUDr. Karel Pizinger, CSc. přednosta Dermatovenerologické kliniky Fakultní nemocnice v Plzni prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc. přednosta Dermatovenerologické kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha MUDr. Jiří Ettler, MBA lékař Dermatovenerologické kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha Kompletní audio- a videozáznam a elektronická verze této publikace jsou dostupné na Šéfredaktorka: PharmDr. Kateřina Tuhá Odborná redakce: Mgr. Dagmar Dolinská, PharmDr. Jana Mlíchová, Mgr. Alice Poláková, PharmDr. Eva Šimonová Jazyková redakce: Mgr. Dagmar Fousková Grafická úprava a obálka: Jiří Novák, Ivan Hořejší Reklama, marketing, inzerce: Jakub Štěpánovský, Jitka Hensel Copyright: 2014 Nakladatelství a vydavatelství CZ Pharma s. r. o. Žádná část z obsahu tohoto časopisu, reprintu, suplementa nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv. Ke zhotovování a zasílání kopií stránek či jednotlivých článků je oprávněna pouze redakce časopisu. Vydavatel, adresa redakce PharmDr. MUDr. Jan Šimon, PharmDr. Eva Šimonová CZ Pharma s. r. o., náměstí Smiřických Kostelec nad Černými lesy telefon: (+420) remedia@remedia.cz,

3 Vismodegib v léčbě pokročilého a metastazujícího bazaliomu abstrakt přednášky MUDr. Ivana Krajsová, MBA Dermatovenerologická klinika VFN v Praze Bazaliom je nejčastějším maligním nádorem, tvoří až 80 % nemelanomových kožních nádorů. V roce 2011 dosáhla incidence bazaliomu (dg. C44) v České republice 196/ obyvatel (20 679), mortalita 4,5/ obyvatel (472), z čehož lokálně pokročilé bazaliomy (labcc) představovaly 10 % a metastazující bazaliomy (mbcc) 0,003 0,5 %. V patogenezi a progresi bazaliomu hraje zásadní roli abnormální signalizace Hedgehog (HH) řízená specifickou genetickou změnou funkční ztrátou v oblasti Patched 1 (PTCH) nebo aktivační mutací v oblasti Smoothened (SMO). Vismodegib je první perorální inhibitor signální dráhy HH, na základě výsledků studie fáze II ERIVANCE BCC byl schválen pro léčbu dospělých pacientů s inoperabilním bazaliomem rezistentním k aktinoterapii nebo nevhodným pro tuto léčbu i pro aplikaci dalších léčebných metod. Studie ERIVANCE BCC Studie ERIVANCE BCC byla jednoramenná dvoukohortní studie (obr. 1), jejímž primárním cílem byla četnost objektivních léčebných odpovědí (ORR) hodnocená nezávislou komisí. Odpověď byla definována jako: zmenšení viditelného ložiska o 30 % a více; zmenšení ložiska o 30 % a více hodnocené počítačovou tomografií (CT); kompletní zhojení ulcerace, pokud byla přítomna při zahájení léčby. podíl pacientů s léčebnou odpovědí Graf 1 Analýza doby trvání léčebné odpovědi; podle [3] Sekulic, et al., Literatura 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Obr. 1 Design studie ERIVANCE BCC; podle [1] Sekulic, et al., Odpověď musela být potvrzena v odstupu čtyř týdnů. Za progresi bylo považováno: zvětšení viditelného ložiska o 20 % a více; zvětšení ložiska o 20 % a více dle CT; vznik nové ulcerace nebo nového ložiska. Pro pacienty s mnohočetnými ložisky se za základ hodnocení považoval součet nejdelších rozměrů všech ložisek. Pacienti s mbcc byli hodnoceni podle kritérií RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors, hodnocení odpovědi nádoru na léčbu) 1,0 pomocí vyšetření CT nebo magnetickou rezonancí. Cílem studie bylo zjistit, zda četnost léčebných odpovědí bude vyšší než 20 % u pacientů metastazující BCC (n = 16) lokálně pokročilý BCC (n = 38) 0, čas první potvrzené odpovědi (měsíce) počet pacientů v riziku metastazující lokálně pokročilý zařazování pacientů lokálně pokročilý BCC n = 71 metastazující BCC n = 33 BCC n = 104 kontinuální podávání vismodegibu 150 mg/den p.o. léčba ukončena v případě: progrese onemocnění nepřijatelné toxicity vyřazení ze studie z jiných důvodů s labcc a vyšší než 10 % u pacientů s mbcc. Primární analýza studie ERIVANCE BCC byla založena na datech z listopadu 2010 a prokázala významnou účinnost vismodegibu v léčbě labcc i mbcc. Ve skupině nemocných s labcc dosáhlo léčebné odpovědi 43 % pacientů, z toho u 21 % došlo ke kompletní remisi potvrzené histologicky; ve skupině pacientů s mbcc byla odpověď na léčbu zaznamenána u 30 % nemocných. Klinický přínos léčby vismodegibem v rámci studie ERIVANCE BCC byl zhodnocen za dalších 12 měsíců tři nezávislí odborníci v léčbě bazaliomu hodnotili účinnost léčby na základě fotografické a radiologické dokumentace, tíže onemocnění při zahájení a na konci studie a doby trvání odpovědi [2]. Dle hodnocení mělo z léčby vismodegibem prospěch 76,2 % pacientů s velmi závažným a rozsáhlým onemocněním. Na kongresu ASCO 2014 byla publikována data z dalšího sledování nemocných ve studii ERIVANCE BCC (30 měsíců po první analýze). Na rozdíl od původní analýzy byly tyto údaje založeny pouze na hodnocení investigátorů [3]. Aktualizovaná analýza prokázala významné prodloužení doby trvání léčebných odpovědí (DOR) pro pacienty s mbcc z 12,9 měsíce na 14,8 měsíce, při léčbě labcc ze 7,6 měsíce na 26,2 měsíce (graf 1). Trojnásobné prodloužení DOR u nemocných s labcc ukazuje, že u pacientů, kteří odpověděli na léčbu již prvním zhodnocení, nedošlo v průběhu následujících 30 měsíců k progresi. [1] Sekulic, A. Midgen MR, Oro AE, et al. Efficacy and safety of vismodegib in advanced basal-cell carcinoma. N Engl J Med 2012; 23: [2] Dreno B, Basset-Seguin N, Caro I, et al. Clinical Benefit Assessment of Vismodegib Therapy in Patients With Advanced Basal Cell Carcinoma. The Oncologist 2014 July, doi: /theoncologist [3] Sekulic,A, Migden R, Basset-Seguin N, et al. Long-term safety and efficacy of vismodegib in patients with advanced basal-cell carcinoma: final update (30-months) of the pivotal ERIVANCE BCC study. Presented at the ASCO 2014, J Clin Oncol 2014; 32 (suppl.): Abstr Vismodegib v léčbě pokročilého a metastazujícího bazaliomu abstrakt přednášky 1

4 Léčba bazocelulárního karcinomu kůže radioterapií abstrakt přednášky MUDr. Milan Vošmik, Ph.D. Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové Radioterapie je v léčbě bazocelulárního karcinomu obdobně jako obecně v onkologii druhou nejúčinnější léčebnou modalitou po léčbě chirurgické. Výsledky radioterapie jsou srovnatelné s chirurgickou léčbou, nevýhodou radioterapie je její komplikovanost a nežádoucí účinky. Současná radioterapie se opírá o znalosti radiobiologie, využívá přesnou dozimetrii a moderní metody i přístrojové vybavení. V této oblasti léčby se uplatňují různé metody. Ortovoltážní rentgenová terapie pracuje s elektromagnetickým zářením X o nízké energii ( kev), kdy maximum dávky působí na povrch kůže. Směrování svazku umožňují tubusy vhodné velikosti, k ochraně okolní tkáně slouží individuálně tvarovaná olověná krytí. Metoda se používá pro povrchové, dobře ohraničené léze, pro léze s hloubkou > 1 cm už je méně vhodná. a) b) c) Obr. 1a c Ukázka použití ortovoltážní rentgenové terapie. Elektronová radioterapie aplikuje megavoltážní elektronové záření (6 15 MeV) generované lineárním urychlovačem, které je vhodné pro léze s hloubkou > 1 cm (s narůstající energií roste hloubka dosahu ozáření). Relativní biologická účinnost je nižší, denní i celkovou dávku je nutné navýšit o % oproti ortovoltážní terapii. a) b) c) Obr. 2a c Ilustrace zobrazení při použití elektronové radioterapie. Fotonová radioterapie používá megavoltážní fotonové záření (6 18 MeV) a je určena pro objemné a plošné nádory nevhodné pro rentgenovou a elektronovou radioterapii, pro nádory s větší hloubkou invaze do měkkých tkání a skeletu (> 5 cm) a k ozařování spádových lymfatických struktur. a) b) c) Obr. 3a c Náhled zobrazení při aplikaci fotonové radioterapie. 2 Léčba bazocelulárního karcinomu kůže radioterapií abstrakt přednášky

5 Brachyterapie pracuje na principu gama záření arteficiálního radionuklidu (Ir 192 ) o vyšším dávkovém gradientu (rychlý pokles dávky s rostoucí vzdáleností od zdroje), jedná se o metodu technicky náročnější s individuálním tvarováním geometrie aplikace a možností asymetrické distribuce rozložení dávky. Dnes se nejvíce používá tzv. HDR (high dose radiotherapy) brachyterapie. a) b) c) Obr. 4a c Ukázka použití intersticiální brachyterapie u nádoru rtu. Při radioterapii kožních malignit závisí dávka a frakcionace na velikosti a lokalizaci nádoru a na celkovém stavu pacienta. U nemocných v celkově špatném stavu volíme hypofrakcionační režimy, např. 4 8 Gy s frekvencí 1krát týdně. Protrahovaná frakcionace na druhou stranu zlepšuje kosmetický výsledek. Absolutní kontraindikací radioterapie jsou geneticky podmíněné syndromy s vysokou citlivostí k ionizujícímu záření, použití radioterapie je dále kontraindikováno u nádorů vyrůstajících z míst popálenin, po předchozí iradiaci, u chronických inflamací a jizev. Relativní kontraindikaci představují systémová onemocnění pojiva. Radioterapie nádorů vlasaté části hlavy způsobuje ložiskovou alopecii. Radikální radioterapie musí pokrýt celou lézi s bezpečným horizontálním okrajem 1 2 cm, při adjuvantní radioterapii musí být pokryta celá oblast původního tumoru. Při vysokém riziku postižení spádových uzlin (spinocelulární karcinomy) je třeba vždy zvážit jejich radioterapii. Bazaliom vykazuje k radioterapi o 5 10 % vyšší citlivost než spinocelulární karcinomy. Po R0 resekci je riziko recidivy < 5 % (při R1 resekci zhruba 30 %). Radikální radioterapie je první alternativou chirurgického výkonu. Využívá se pro primární a rekurentní nádory centrální části obličeje, větší léze na čele, uších a v ostatních částech obličeje. Tam, kde lze očekávat horší kosmetický efekt, se upřednostňuje plastická chirurgie. Pooperační (adjuvantní) radioterapie je indikována v případě větší invaze do svaloviny, kosti či chrupavky, při pozitivních resekčních okrajích či perineurálním šíření (vzácné). Léčba bazocelulárního karcinomu kůže radioterapií abstrakt přednášky 3

6 Kazuistika paní Anny první pacient v ČR komerčně léčený vismodegibem prof. MUDr. Karel Pizinger, CSc. Dermatovenerologická klinika LF UK a FN Plzeň Pacient: žena, 75 let Průběh onemocnění 1984 první operace vpravo na čele 1993 reoperace, radioterapie radiodermatitida 1997 častější recidivy, kryalizace, excize 2003, 2008, 2011 opakované operace na klinice plastické chirurgie 2013 radioterapie 2014 recidivy konzultace o dalším postupu s plastickým chirurgem a onkologem a) b) Obr. 1a b Infiltrativní bazaliom rostoucí do hloubky, biopsie z léze o velikosti 2 3 cm. Žádost o vismodegib žádost podána MR hlavy bez významných nálezů propagace nádoru a) b) Obr. 2a b Fotodokumentace před léčbou ( ). Vyjádření pojišťovny schváleno ü 4 Kazuistika paní Anny první pacient v ČR komerčně léčený vismodegibem

7 Léčba vismodegibem Léčba zahájena: a) b) c) d) Obr. 3a d Fotodokumentace během léčby vismodegibem Nová žádost: prodloužení léčby schváleno a) b) místo biopsie Obr. 4a b Fotodokumentace po tříměsíční léčbě vismodegibem ( ). biopsie neukázala přítomnost bazocelulárního karcinomu pacientka uvádí subjektivně mírné, krátké křeče v dolních končetinách v noci, zvýšené padání vlasů a projevy dysgeuzie ( jídlo je málo slané ) léčba schválena na šest měsíců nyní paní Anna dokončuje čtvrtý měsíc léčby Aktuální diskuse v sále Přednášející: Moderátor: Přednášející: Zmínil jsem biopsie, bazaliom je nádor histologicky různý, při zvažování jakékoli terapie by se měl brát v úvahu i histologický nález. Myslím si, že by se u bazocelulárního karcinomu mělo psát, o jaký typ se histologicky jedná, i když kopíruje klinické nálezy, protože každý bazocelulární karcinom může být jiný, klinické typy nemusí odpovídat histologickému typu, například zde histologicky infiltrativní bazaliom komplikovaný tumor, nepříjemný na léčbu, problematický diagnosticky. Jak komplikované bylo jednání s pojišťovnami? Je to jako s ostatní biologickou léčbou, vyplnili jsme žádost, dokumentaci zprostředkovanou centrálně, poslali na pojišťovnu, dostali jsme pozitivní vyjádření. Kazuistika paní Anny první pacient v ČR komerčně léčený vismodegibem 5

8 Kazuistika pana Adama léčba vismodegibem na Dermatovenerologické klinice FN KV Praha prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc. Dermatovenerologická klinika FNKV Praha Pacient: muž, 72 let Anamnéza OA: celkově zdráv, farmakologická anamnéza 0 RA: otec velké množství bazaliomů Dermatologická anamnéza: první BCC ve 21 letech, opakovaně (30krát) excize, poslední 4 roky bez kontroly, na léčbu rezignoval, došlo k významné progresi staging bez známek systémového postižení (klinické vyšetření, RTG S + P, MRI hlavy, USG břicha + pánve) 03/2014 genetické vyšetření s potvrzením Gorlinova syndromu a) b) c) Průběh onemocnění 04 06/2014 plastická chirurgie mnohočetné rozsáhlé excize tumorů obličeje, histologicky bazaliomy, četně s nádorovými strukturami dosahujícími do okrajů resekátů a) b) Žádost o vismodegib 06/2014 podána žádost o úhradu přípravku Erivedge dle 16 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění Zdůvodnění: jiné terapeutické možnosti kontraindikovány či neefektivní 6 Kazuistika pana Adama léčba vismodegibem na Dermatovenerologické klinice FN KV Praha

9 Aktuální diskuse v sále Moderátor: Zeptáme se na názor kolegů v sále, zda pojišťovna léčbu schvállila Prim. Krajsová: Já si myslím, že by ji měla schválit. Prim. Sedláčková: Já bych to také předpokládala. Prim. Vošmik: Indikace je asi jasná. Prof. Pizinger: Pojišťoven je více, asi se to může lišit. û Vyjádření pojišťovny zamítnuto Zdůvodnění: nejedná se o jediný způsob léčby ani o léčbu prokazatelně superiorní pojišťovna argumentace registrační studie pouze jednoramenná, fáze II nebyl stanoven klinický či laboratorní prediktor účinnosti 4 roky zanedbání léčebného režimu vysoká účinnost lokálních metod terapie (kryalizace, laserová ablace, fotodynamická terapie, imiquimod, fluorouracil) na MRI nález tříkomorového hydrocefalu doporučeno užití systémových cytostatik (platinové deriváty, paklitaxel, 5-fluorouracil, kapecitabin) žadatel argumenty odvolání není jiná srovnatelná etablovaná metoda, která by mohla být užita jako druhé srovnávací rameno klinické studie fáze III aktivní signální dráha Hedgehog (> 90 % BCC) je sama o sobě prediktorem účinnosti pro inhibitor signální dráhy Hedgehog odmítnutí péče z tohoto důvodu v rozporu s legislativou ČR i lékařským etickým kodexem terapie pouze superficiálních bazaliomů asymptomatický a susp. vrozený hydrocefalus prognosticky nevýznamný pouze kazuistické zkušenosti, dle SPC nejsou indikována k léčbě BCC, velmi pochybný terapeutický efekt s doprovodnými nežádoucími účinky, nejsou součástí guidelines NCCN Aktuální diskuse v sále Moderátor: Paní primářko, jak se vy jako onkoložka stavíte k doporučení pojišťovny užít u tohoto pacienta systémová cytostatika? Prim Sedláčková: Učíme mediky, že onkologie je medicína založená na důkazech, prošla jsem guidelines, které se týkají lokálně pokročilého a metastazujícího bazaliomu, a ve všech guidelines je pro systémovou chemoterapii uvedena úroveň důkazů čtyři, což znamená existenci jednotlivých kazuistických případů; kdežto pro Erivedge je to úroveň dva, tedy nerandomizovaná klinická studie a u takto vzácného onemocnění, kde neexistuje adekvátní rameno, není možné uspořádat solidní randomizovanou studii, která by neměla etické problémy. Navíc těmi lokálně pokročilými a metastazujícími bazaliomy většinou trpí starší lidé s mnoha komorbiditami, a tak lze očekávat nejen to, že chemoterapie nebude mít zásadní přínos, ale že vyvolá i řadu nežádoucích účinků. Kazuistika pana Adama léčba vismodegibem na Dermatovenerologické klinice FN KV Praha 7

10 07/2014 odvolání 07/2014 schváleno ü a) b) c) baseline jeden měsíc léčby dva měsíce léčby d) e) f) baseline jeden měsíc léčby dva měsíce léčby 8 Kazuistika pana Adama léčba vismodegibem na Dermatovenerologické klinice FN KV Praha

11 Kazuistika pana Bohumila léčba vismodegibem na Dermatovenerologické klinice FN KV Praha MUDr. Jiří Ettler, MBA Dermatovenerologická klinika FNKV Praha Pacient: muž, 78 let Anamnéza revmatoidní artritida, dermatoonkologická rodinná anamnéza negativní Průběh onemocnění 05/2012 diagnostikován perianální bazaliom 05 08/2012 radioterapie (60 Gy) 11/2013 histologicky verifikovaná recidiva Žádost o vismodegib 03/2014 podána spádovým onkologem, chirurg hodnotí bazaliom jako inoperabilní Aktuální diskuse v sále Moderátor: Prim. Krajsová: Prim. Sedláčková: Prim. Vošmik: Co si myslíte bylo schváleno, nebylo schváleno? Snad ano. Možná se pokusili léčbu odsunout. Netroufám si dle předchozího ani odpovědět. û Vyjádření pojišťovny zamítnuto Zdůvodnění: pracoviště není Komplexním onkologickým centrem, vyžadováno chirurgické konsilium v ÚVN Praha 04/2014 konsilium ÚVN Praha vedené prof. Ryskou uzavírá: pacient neoperabilní a doporučen k léčbě vismodegibem, převzat do péče Dermatovenerologické kliniky FNKV, prof. Arenbergera Žádost o vismodegib 07/2014 podána žádost o úhradu léčivého přípravku Erivedge na základě 16 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, kdy jedinou zbývající terapeutickou možností je radikální amputace anu se stomií Obr. 1 Fotodokumentace k žádosti. Kazuistika pana Bohumila léčba vismodegibem na Dermatovenerologické klinice FN KV Praha 9

12 Aktuální diskuse v sále Moderátor: Zeptám se, jestli si myslíte, že už pojišťovna schválila? Přítomní odborníci: netroufají si odhadnout... û Vyjádření pojišťovny zamítnuto 07/2014 zamítnuto nejedná se o jediný efektivní způsob léčby pojišťovna opakovaně používaná argumentace registrační studie pouze jednoramenná, fáze II nebyl stanoven klinický či laboratorní prediktor účinnosti vysoká účinnost lokálních metod terapie (kryalizace, laserová ablace, fotodynamická terapie, imiquimod, fluorouracil) doporučeno užití systémových cytostatik (platinové deriváty, paklitaxel, 5-fluorouracil, kapecitabin) vysoká účinnost lokálních metod k paliativní terapii, neexistuje srovnání vismodegibu a lokálních terapeutických modalit, vismodegib uveden jako paliativní léčba chybí výsledky zobrazovacích vyšetření systémová cytostatika mají dobře kontrolovatelné nežádoucí účinky (NÚ), které jsou závažností srovnatelné s NÚ vismodegibu žadatel odvolání není jiná srovnatelná etablovaná metoda, která by mohla být užita jako druhé srovnávací rameno klinické studie fáze III aktivní signální dráha Hedgehog (přítomna u > 90 % bazaliomů, BCC) je sama o sobě prediktorem účinnosti pro inhibitor signální dráhy Hedgehog terapie pouze superficiálních bazaliomů pouze kazuistické zkušenosti, dle SPC nejsou indikována k léčbě BCC, velmi pochybný terapeutický efekt s doprovodnými nežádoucími účinky, nejsou součástí NCCN guidelines s ohledem na léčebnou odpověď lze vismodegib považovat za terapii kurativní, srovnání s lokálními metodami irelevantní CT vyšetření z 04/2014 se závěrem: infiltrace m. levator ani, nelze vyloučit infiltraci anu dle našich zkušeností jsou NÚ léčby vismodegibem nízké závažnosti, dobře snášené zařadit pacienta do klinické studie Stevie (MO25616) nábor pacientů s lokálně pokročilým BCC ukončen na podzim 2013, jiná obdobná studie není na území ČR plánována 08/2014 podáno odvolání Vyjádření pojišťovny 09/2014 schváleno ü zahájení léčby vismodegibem 10 Kazuistika pana Bohumila léčba vismodegibem na Dermatovenerologické klinice FN KV Praha

13 Kazuistika pana Davida vhodný pacient pro léčbu vismodegibem? MUDr. Jiří Ettler, MBA Dermatovenerologická klinika FNKV Praha Pacient: muž, 78 let Anamnéza OA: HTN, DM 2. typu léčen perorálními antidiabetiky, ICHS, vředová choroba gastroduodenální, hypercholesterolemie Dermatoonkologická rodinná anamnéza 0 Průběh onemocnění 2002 první excize BCC vnitřního koutku pravého oka krát reexcize 2014 recidiva s rychlou progresí a) b) Žádost o vismodegib žádost o úhradu LP Erivedge 150 mg cps. podána v srpnu 2014 dle 16 zákona č. 48/1997 Sb., vyžádána pro forma faktura za balení Vyjádření pojišťovny 10/2014 zamítnutoû Zdůvodnění: nebylo jednoznačně doloženo, že byly vyčerpány všechny léčebné možnosti, přípravek Erivedge je dosud v klinickém zkoušení Další postup: plánováno odvolání Aktuální diskuse v sále Moderátor: Mohli bychom požádat o radu, co napsat jako argumentaci k odvolání pojišťovně? Prim. Sedláčková: Já bych se vyjádřila opět k chemoterapii návrh podávat cisplatinu sedmdesátiosmiletému pacientovi s řadou dalších komorbidit je zcela nesmyslný. Určitě pacient není indikován k radioterapii a k ostatním lokálním metodám. Prim. Vošmik: Odpověděl bych podobně, vyjmenoval bych metody, které by teoreticky přicházely v úvahu, a připojil bych vyjádření odborníků, proč konkrétní metodu nelze použít. Přednášející: Máme to takto v plánu a odborníci se už vyjádřili samozřejmě ve prospěch podání systémové léčby Erivedge. Komentář z pléna: Co bych já poradila, co napsala pojišťovně? Jestliže my máme zodpovědnost jako lékaři, abychom zdůvodňovali, že chceme pacientovi podávat určitý lék, chtěla bych vidět, kde je zodpovědnost revizního lékaře, který je také lékař, při doporučení radioterapie tam, kde už je vyčerpána plná dávka. Já bych doporučila, aby pacient šel do pojišťovny osobně nebo aby byla poslána fotodokumentace, pokud je takto na akademické úrovni, revizní lékař si neumí nález představit. Přednášející: Vždy jsme přikládali kompletní fotodokumentaci. Kazuistika pana Davida vhodný pacient pro léčbu vismodegibem? 11

14 Kazuistika pana Cyrila lokálně pokročilý bazocelulární karcinom ucha MUDr. Milan Vošmik, Ph.D. Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové Pacient: muž, 73 let Anamnéza 4/2010 přebrán do péče Kliniky onkologie a radioterapie FN Hradec Králové od roku 1998 opakované excize v regionální nemocnici v oblasti levého ucha, včetně zvukovodu, histologicky bazocelulární karcinom M 8090/ doporučen na našem pracoviště pro prorůstání do hlubokých struktur, pyramidy, podle vyšetření CT dochází k šíření i do nitrolebí (potvrzuje i rdg vizita ve FNHK) RA: bratr +72 let kolorektální karcinom, jinak bez onkol. onemocnění OA: ICHS, sy AP, st.p. implantaci stentů, art. hypertenze, DM 2. typu na dietě, veterebrogenní alg. syndrom abúzus: alkohol 2 piva denně, kouřil do r cigaret denně 35 let FA: Sorbimon, Micardis, Lokren, Moduretic, Anopyrin, Enelbin SA: SD, dříve zámečník, žije s manželkou v RD Průběh onemocnění nález zhodnocen jako inoperabilní, indikováno zevní ozáření, aplikována dávka 60 Gy v 30 frakcích technikou IMRT (5 6/2010) 8/2010 dle vyšetření CT došlo prakticky ke kompletní regresi měkkotkáňové složky nádoru, přetrvává destrukce skeletu spánkové kosti vlevo ve stejném rozsahu a) b) 9/2012 v oblasti původního zevního zvukovodu susp. mokvající ploška, vel. cca 8 mm, dle CT bez suspektní progrese tumoru, histologicky verifikován opět bazocelulární karcinom pacient byl asymptomatický, vzhledem k absenci účinné léčby (inoperabilita, předchozí radioterapie) domluveno sledování 2/2014 lagoftalmus, neurologicky paréza n. VII. l.sin perifer., podle vyšetření CT opět není prokázána progrese onemocnění, stacionární destrukce skeletu 6/2014 jednoznačná progrese onemocnění lokální progrese v oblasti původního zevního zvukovodu, granulace v ploše cca 1,5 cm, subj. opakované bolesti levé poloviny hlavy, dostačuje podávání NSA 12 Kazuistika pana Cyrila lokálně pokročilý bazocelulární karcinom ucha

15 a) b) nález na CT nález v oblasti ucha Žádost o vismodegib počátkem 7/2014 odeslána žádost o vismodegib 3 balení Vyjádření pojišťovny odpověď přichází formou mailu dvě balení schválena ü vzhledem k prodlení zajištěno aktuální PET/CT vyšetření před zahájením léčby Léčba vismodegibem Léčba zahájena pacient popisuje významný ústup obtíží bolestí, nepotřebuje analgetika, nejsou obtíže v souvislosti s medikací laboratorně bez odchylek, lokálně oblast zevního zvukovodu bez výrazné změny zajištěno druhé balení na další měsíc a na VoZP odeslána žádost na další tři balení vismodegibu Shrnutí Odborníci se shodli, že pro úspěšně vedenou léčbu je důležitá mezioborová spolupráce specialistů různých oborů. Pacienti, pro které není dle vyjádření chirurga nebo radioterapeuta tato léčba vhodná nebo mají při této terapii progresi onemocnění, by měli být léčeni vismodegibem. V současné době je podána žádost o úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Léčba vismodegibem zatím může být hrazena zdravotními pojišťovnami na základě posouzení individuálních žádostí dle 16 zákona č. 48/1997 Sb. Kazuistika pana Cyrila lokálně pokročilý bazocelulární karcinom ucha 13

16 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Můžete přispět tím, že nahlásíte jakékoli podezření na nežádoucí účinky na ERIVEDGE 150mg tvrdé tobolky ZÁKLADNÍ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Účinná látka: vismodegibum. Držitel rozhodnutí o registraci: Roche Registration Limited, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/13/848/001.Indikace:Vismodegib je indikován k léčbě dospělých pacientů se symptomatickým metastazujícím bazocelulárním karcinomem; anebo lokálně pokročilým bazocelulárním karcinomem, který není vhodný k chirurgické léčbě nebo radioterapii. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku; Těhotné nebo kojící ženy; ženy ve fertilním věku, které nesplňují požadavky Programu prevence početí. Zvláštní upozornění: Přípravek Erivedge může způsobit embryo-fetální úmrtí nebo závažné vrozené vady, pokud se podává těhotným ženám. U inhibitorů signalizační kaskády Hedgehog, jako je vismodegib, byly prokázány embryotoxické a/nebo teratogenní účinky. Tyto inhibitory mohou způsobovat závažné malformace, včetně kraniofaciálních anomálií, defektů středočárových struktur a defektů končetin. Přípravek Erivedge se nesmí používat v průběhu těhotenství. Klinicky významné interakce: Léčivé přípravky, které ovlivňují ph horní části gastrointestinálního traktu (např. inhibitory protonové pumpy, antagonisty H2-receptorů a antacida), mohou ovlivňovat rozpustnost vismodegibu a snižovat jeho biologickou dostupnost. Pokud se vismodegib podává společně s inhibitory protonové pumpy, antagonisty H2-receptorů nebo antacidy, může být systémová expozice vismodegibu snížená. Vliv na účinnost vismodegibu není znám. U pacientů s achlorhydrií by byl tento možný účinek stejný. Studie in vitro naznačují, že vismodegib je substrátem efluxního transportéru pro P-glykoprotein a enzymů CYP2C9 a CYP3A4. Pokud se vismodegib podává společně s léčivými přípravky, které inhibují P-glykoprotein (např. klaritromycin, erytromycin, azitromycin, verapamil, cyklosporin), CYP2C9 (amiodaron, flukonazol, mikonazol nebo oxandrolon) nebo CYP3A4 (boceprevir, klaritromycin, konivaptan, indinavir, itrakonazol, ketokonazol, lopinavir/ritonavir, mibefradil, nefazodon, nelfinavir, posakonazol, ritonavir, sachinavir, telaprevir, telitromycin nebo vorikonazol) může dojít ke zvýšení systémové expozice vismodegibu a častějšímu výskytu nežádoucích příhod. Podobně, pokud je vismodegib podáván společně s induktory CYP (avasimib, rifampin, karbamazepin, fenytoin, třezalka tečkovaná (St. John s wort), může být expozice vismodegibu snížena, vliv na účinnost vismodegibu není znám. Hlavní klinicky významné nežádoucí účinky: Nejčastější nežádoucí účinky (> 30 %) byly svalové spasmy, alopecie, dysgeuzie, pokles tělesné hmotnosti, únava a nauzea. Těhotenství a kojení: Vzhledem k riziku embryo-fetálního úmrtí nebo závažných vrozených vad, které způsobuje vismodegib, nesmí být ženy užívající přípravek Erivedge těhotné ani nesmí otěhotnět v průběhu léčby a po dobu 7 měsíců po podání poslední dávky. V případě těhotenství u žen léčených přípravkem Erivedge, musí být léčba okamžitě ukončena. Není známo, v jakém rozsahu se vismodegib vylučuje do mateřského mléka. Z důvodu možných závažných vývojových defektů, nesmí ženy během léčby přípravkem Erivedge a po dobu 7 měsíců po podání poslední dávky kojit. Vismodegib je obsažen ve spermatu. Aby se zabránilo možné expozici plodu během těhotenství, musí muži během léčby přípravkem Erivedge a po dobu 2 měsíců po podání poslední dávky při pohlavním styku s partnerkou používat vždy kondom. Dávkování a způsob podávání: Doporučená dávka vismodegibu je jedna 150 mg tobolka jednou denně. Pokud dojde k vynechání dávky, má být pacient poučen, aby si tuto vynechanou dávku nebral, ale pokračoval v léčbě další pravidelnou dávkou. Přípravek Erivedge je určen k perorálnímu podání. Tobolky se musí polykat celé a zapít vodou, mohou se užívat s jídlem i bez jídla. Tobolky se nesmí otevírat, aby se předešlo nechtěné expozici pacientů a zdravotníků. Dostupná balení přípravku: Lahev se šroubovacím pojistným uzávěrem obsahující 28 tvrdých tobolek. Jedno balení obsahuje jednu lahev. Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30 C. Datum poslední revize textu: Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. O úhradě léčivého přípravku z prostředků veřejného zdravotního pojištění dosud nebylo rozhodnuto. Další podmínky viz. Další informace o přípravku získáte z platného Souhrnu údajů o přípravku Erivedge, nebo na adrese: Roche, s.r.o., Dukelských hrdinů 52, Praha 7, telefon Zaostřeno na Bazocelulární karcinom Profil vhodného pacienta pro léčbu vismodegibem. Shodneme se s plátcem? Satelitní sympozium Roche, 16. října 2014, Český Krumlov Podrobné informace o tomto přípravku jsou uveřejněny na webových stránkách Evropské lékové agentury (EMA) o n vydá 2014