PFNA Na cestě k optimální stabilitě

Transkript

1 PFNA Na cestě k optimální stabilitě Operační postup Originální nástroje a implantáty AO/ASIF

2 Obsah Spirálový šroub PFNA 4 Případy 5 Hřeb PFNA 6 Indikace 7 Stručný návod 8 1a Příprava 8 2a Zavádění PFNA 9 3 Poloha vodícího drátu pro spirálový šroub PFNA 10 4a Zavedení spirálového šroubu PFNA 11 5a Sestavení zavaděče 12 6a Zavedení zajišťovacího čepu a zaslepovací hlavy 13 Příprava 14 1 Poloha pacienta 14 2 Určení CCD úhlu 14 3 Repozice zlomeniny 14 4 Určení průměru hřebu PFNA 15 5 Operační přístup 15 Operační postup 16 1 Určení vstupního bodu PFNA 16 a zavedení vodícího drátu 2 Otevření femuru 17 3 Sestavení nástrojů PFNA 17 4 Zavedení PFNA 18 5 Příprava k zavedení vodícího drátu 19 6 Zavedení vodícího drátu 20 7 Měření délky spirálového šroubu PFNA 24 8 Vyjmutí vrtacího pouzdra 24 9 Otevření laterální kortikalis k zavedení 24 spirálového šroubu PFNA 10 Vyvrtání otvoru pro spirálový šroub PFNA Montáž spirálového šroubu PFNA a zavaděče PFNA Zavedení spirálového šroubu PFNA Zajištění spirálového šroubu PFNA Vyjmutí ochranného pouzdra Statické distální zajištění Dynamické distální zajištění Zavedení zajišťovacího čepu Demontáž nástrojů Zavedení zaslepovací hlavy 30 2 Synthes PFNA Operační postup

3 Extrakce implantátu 31 1 Vyjmutí spirálového šroubu PFNA 31 2 Vyjmutí zaslepovací hlavy PFNA, 31 PFNA hřebu a zajišťovacího čepu Hloubka zavedení spirálového šroubu PFNA 33 Korekce hloubky zavedení spirálového šroubu PFNA 33 Čištění 34 Intraoperační a postoperační čištění 34 Literatura 35 Nástroje 37 Alternativa: cílicí rukojeť 42 Implantáty 43 Kontrola rentgenovým zesilovačem Varování Tento popis není dostačující pro okamžitou aplikaci nástrojů. Rozhodně Vám doporučujeme, abyste se poradili s chirurgem, který má s použitím nástrojů zkušenosti. 3

4 Spirální šroub PFNA Zajištění rotační i úhlové stability pomocí jediného prvku Komprese spongiózy Při zavádění spirálního šroubu PFNA se komprimuje spongiózní kost. Tato forma autostabilizace je výhodou zvláště u osteoporotických kostí. Struktura kosti před zavedením spirálního šroubu PFNA. Struktura kosti po zavedení spirálního šroubu PFNA spongiózní kost je komprimována a tím zlepšuje ukotvení spirálního šroubu PFNA. Při biomechanických testech bylo prokázáno, že zhuštění kosti při zavádění spirálního šroubu PFNA omezuje riziko rotace a varózního kolapsu. Tyto testy zároveň ukazují, že spirální šroub PFNA má výrazně vyšší odolnost proti proříznutí než běžně používané systému šroubů. Proximální zajišťování rychlé a spolehlivé zavedení spirálního šroubu PFNA všechny kroky pro zavedení a zajištění spirálního šroubu PFNA jsou prováděny jedním laterálním řezem spirální šroub PFNA je automaticky zajištěn a zabraňuje tak své rotaci i rotaci hlavy femuru spirálový šroub PFNA nezajištěn 4 Synthes PFNA Operační postup spirálový šroub PFNA zajištěn

5 Případy 27 let, muž, AO 31 A3 11 dnů po operaci 11 týdnů po operaci 85 let, muž, AO 31 A2 7 dnů po operaci týdnů po operaci 5

6 Hřeb PFNA Excellent fit Anatomický tvar hřebu je pro femur optimálně uzpůsoben. Tento tvar byl s úspěchem ověřen na více než případů ošetřených PFN. PFNA má mediolaterální úhel 6. To umožňuje jeho zavedení z vrcholu velkého trochanteru. PFNA long zakřivení o poloměru 1500mm Optimální rozložení stresu Flexibilní špice hřebu PFNA usnadňuje zavedení a zabraňuje vzniku stresových sil působících na kost u špice PFNA. 6 Synthes PFNA Operační postup

7 Indikace Indikace PFNA Petrochanterické zlomeniny (31-A1 a 31-A2) Intertrochanterické zlomeniny (31-A3) Vysoké subtrochanterické zlomeniny PFNA long Nízké a prodloužené subtrochanterické zlomeniny Ipsilaterální trochanterické zlomeniny Kombinované zlomeniny proximálního femuru Patologické zlomeniny Rozsah implantátů Hřeb PFNA je k dispozici ve čtyřech variantách: PFNA, délka 240 mm PFNA small, délka 200 mm PFNA xs, délka 170 mm PFNA long, délka 300, 340, 380, 420 mm se zakřivením o poloměru 1500 mm Různé možnosti distálního zajišťování PFNA Statické a dynamické zajištění lze provést cílicí rukojetí u standardního PFNA, PFNA small a PFNA xs. PFNA long dále umožňuje sekundární dynamizaci. statické dynamické PFNA long statické dynamické 7

8 Stručný návod 1a Příprava Poloha pacienta 1b Předoperační plánování 1c Vstupní bod 8 Synthes PFNA Operační postup

9 2a Zavedení vodícího drátu Vodící drát pro otevření femuru Kontrola v AP a ML projekci 2b Otevření femuru 2c Zavedení PFNA 9

10 3 Poloha vodícího drátu pro spirálový šroub PFNA Nasaďte cílicí rameno pro spirálový šroub PFNA na rukojeť Zaveďte vodící drát pro spirálový šroub PFNA Kontrola rentgenovým zesilovačem v AP projekci Kontrola rentgenovým zesilovačem v ML projekci 10 Synthes PFNA Operační postup

11 4a Zavedení spirálového šroubu PFNA Změřte délku vhodného spirálového šroubu PFNA 4b Otevřete laterální kortikalis pro zavedení spirálního šroubu PFNA 4c Vyvrtejte otvor pro spirálový šroub PFNA 11

12 5a Sestavení zavaděče Nasaďte spirálový šroub PFNA na zavaděč (zavaděčem otáčejte proti směru hodinových ručiček podle značky attach ) 5b Zaveďte spirálový šroub PFNA 5c Zajistěte spirálový šroub PFNA (zavaděčem otáčejte po směru hodinových ručiček podle značky «lock») 12 Synthes PFNA Operační postup

13 6a Zavedení zajišťovacího čepu a zaslepovací hlavy Vyvrtejte otvor a změřte délku čepu pro distální zajištění 6b Zaveďte zajišťovací čep 6c Zaveďte zaslepovací hlavu 13

14 Příprava 1 Poloha pacienta Položte pacienta naznak na extenční stůl nebo rtg-transparentní operační stůl. Odtáhněte neoperovanou nohu, jak je to jen možné, a položte ji na podporu tak, aby to umožňovalo volné rtg-vyšetření. To by mělo být provedeno před operací. Aby se nebránilo volnému přístupu ke dřeňové dutině, odkloňte horní část trupu asi 10 až 15 stupňů k neoperované noze ( nebo odkloňte operovanou nohu o stupňů). 2 Určení CCD úhlu Proveďte předoperační rentgenografii nedotčené nohy. Pomocí goniometru nebo předoperační šablony určete CCD úhel (kolodiafyzální neboli inklinační úhel, který svírá collum femoris s diafýzou femuru). 3 Repozice zlomeniny Proveďte zavřenou repozici fraktury pod rtg-zesilovačem. Nejsou-li výsledky uspokojující, proveďte otevřenou repozici. Poznámka: Kvůli snadné manipulaci a aby bylo dosaženo dobrých výsledků operace, je zásadně důležitá precizní anatomická repozice a bezpečná imobilizace pacienta na operačním stole. 14 Synthes PFNA Operační postup

15 4 Určení průměru PFNA Distální průměr PFNA určete tak, že přeložíte na předozadním rtg-snímku předoperační plánovací šablonu přes istmus. Alternativa: Přiložte pod kontrolou rtg-zesilovačem k femuru rtg-transparentní pravítko ( ) a měřítko umístěte nad istmus. Je-li na obou stranách označení ještě vidět přechod mezi dřeňovou dutinou a obojí kortikalis, je možné použít PFNA s odpovídajícím průměrem. Je-li intramedulární kanál příliš úzký, vyberte PFNA s menším průměrem nebo kanál profrézujte na průměr alespoň o 1 mm vetší, než má PFNA, který hodláte použít. Poznámka: Příliš velký hřeb PFNA může způsobit zhoršení repozice nebo iatrogenní frakturu. 5 Operační přístup Nahmatejte velký trochanter (trochanter major). Proveďte 5centimetrovou incizi asi 5 až 10 cm proximálně od špičky většího trochanteru. Proveďte dále paralelní incizi fasciemi středního svalu hýžďového a rozhrňte gluteus medius ve směru vláken (snopců). Použijete-li zaváděcí rukojeť pro PFN ( ), rozšiřte incizi distálně. 15

16 Operační postup 1 Určení vstupního bodu PFNA a zavedení vodícího drátu V předozadním pohledu je vstupní bod PFNA obvykle na špičce velkého trochanteru nebo mírně laterálně pod úhlem 6º k prodloužení dřeňové dutiny, jelikož mediolaterální úhel PFNA je 6º. To značí, že vodící drát musí být zaveden na špičce velkého trochanteru nebo mírně laterálně pod úhlem 6º k určenému prodloužení medulárního kanálu. Zaveďte vodící drát do dřeňové dutiny v délce asi 15 cm. V bočním pohledu si ověřte, zda je drát umístěn zpříma a uprostřed intramedulárního kanálu. V tomto pohledu by se neměl jevit prohnutý, protože by to mohlo nakonec vést k tomu, že by byl PFNA umístěn příliš ventrálně nebo příliš dorzálně a bránilo by to tomu, aby se mohl spirálový šroub PFNA správně nasměrovat do femorálního krčku. K manuálnímu zavádění vodícího drátu použijte univerzální sklíčidlo s T-rukojetí ( ) nebo jednotku COMPACT AIR DRIVE ( ) a rychlospojku pro Kirschnerovy dráty ( ). Perkutánní technika: Umístěte ochranné pouzdro20,0/17,0 mm ( ) a vrtací pouzdro 17,0/3,2 mm ( ) na zaváděcí bod. Zaveďte vodící drát ochranným a vrtacím pouzdrem. Poté vrtací pouzdro odstraňte. Poznámka: Správný vstupní bod a úhel mají pro dobré výsledky zákroku zásadní význam. Aby se zajistila korektní pozice zaváděcího drátu, umístěte vodící drát ventrálně na femur a zkontrolujte jeho pozici radiograficky (rtg-zesilovačem). 16 Synthes PFNA Operační postup

17 2 Otevření femuru Naveďte přes zaváděcí drát 3,2 mm ( ) ochranným pouzdrem ( ) kanylovaný vrták 17,0 mm a vrtejte pomocí univerzálního sklíčidla s T-rukojetí ( ) až po zarážku na ochranné objímce. Odstraňte ochranné pouzdro a zaváděcí drát. Poznámka: Otevření femuru se doporučuje provést buď pomocí pohonné jednotky při vysoké rychlosti nebo opatrně manuálně. Aby se předešlo posunům fragmentů, nedopusťte, aby došlo k laterálním posuvům a zabraňte vzniku nadměrných kompresních sil. 3 Sestavení nástrojů PFNA Spojovací šroub ( ) prostrčte skrze zaváděcí rukojeť ( ) a upněte PFNA k zaváděcí rukojeti pomocí šestihranného klíče s rukojetí ve tvaru T ( ). Průměr PFNA už byl určen během operační přípravy. Poznámka: Ujistěte se o tom, že spojení mezi PFNA a zaváděcí rukojetí je pevné (je-li to zapotřebí, dotáhněte ho), aby se při zavádění spirálového šroubu PFNA skrze zaváděcí rukojeť zabránilo odchylkám. Cílicí rameno ještě nepřipojujte. 17

18 4 Zavedení PFNA Zavádění PFNA kontrolujte pomocí rtg-zesilovače. Opatrně manuálně zaveďte PFNA tak daleko, jak je to jen možné, do otevřeného femuru. Zavádění napomůžou mírné otáčivé pohyby rukou. Nelze-li PFNA zavést, vyberte PFNA o menším průměru nebo vyvrtejte dřeňovou dutinu na průměr, který je alespoň o 1 mm větší, než je zvolený hřeb. Je-li to zapotřebí, může k zavedení PFNA napomoci lehké poklepávání kladivem ( ) na ochranný štít zaváděcí rukojeti. Správné délky zavedení PFNA se dosáhne, jakmile je vyčnívající konec spirálového šroubu PFNA umístěn v dolní polovině femorálního krčku. Polohu spirálového šroubu PFNA je možné zkontrolovat přiložením pravítka na anteroposteriorní snímek. Je třeba se vyvarovat příliš kraniální nebo kaudální polohy PFNA, jelikož to může vést k špatnému umístění spirálového šroubu PFNA. Anteverzi je možné určit tak, že zasuneme vodící drát ventrálně k femorálnímu krčku v hlavici femuru. V mediolaterálním pohledu, zaveďte zaváděcí drát paralelně k vodícímu drátu, aby se srovnalo správné natočení PFNA. Odstraňte všechny zaváděcí dráty. Vodící dráty dále nepoužívejte, ale zlikvidujte je. Poznámka: Vždy se ujistěte o tom, že je PFNA pevně připojen k zaváděcí rukojeti. Na ochranný plášť tlučte jen lehkými údery. Aby nedošlo k narušení repozice nebo k iatrogenní fraktuře, vyvarujte se použití nadměrné síly. 18 Synthes PFNA Operační postup

19 5 Příprava k zavedení vodícího drátu Namontujte odpovídající cílicí rameno 130º ( ) a upevněte ho pevně k zaváděcí rukojeti. Pevně zajistěte na ochranném pouzdře pro spirálový šroub PFNA ( ) zlatou opěrnou matici 16,0/11,0 mm ( ). Ujistěte se o tom, že označovací body na laterální straně směřují k hlavici pouzdra. Při zavádění přesuňte opěrnou matici přes cílicí rameno až po označení. Prostrčte zlaté vrtací pouzdro 11,0/3,2 mm ( ) a zlatý trokar 3,2 mm ( ) ochranným pouzdrem. 1 19

20 6 Zavedení vodícího drátu Posuňte celé smontované pouzdro pro spirálový šroub PFNA skrze cílicí rameno dopředu směrem ke kůži. Dávejte pozor na označení 130º na cílicím ramenu ( ). Proveďte vpich špičkou trokaru v dané oblasti. Smontované pouzdro posunujte skrz měkké tkáně ve směru laterální kortikalis, dokud nezacvakne do cílicího ramena. Poznámka: Ujistěte se o tom, že pouzdro zacvaklo do cílicího ramena. Jinak by nebylo zaručeno přesné umístění spirálového šroubu PFNA. 20 Synthes PFNA Operační postup

21 Zaveďte smontované pouzdro až po laterální kortikalis. Ochranným pouzdrem postupujte vpřed pomocí mírného pootáčení opěrnou maticí ( ) ve směru hodinových ručiček. Průchod ochranného pouzdra připravte otáčením vnitřního zlatého vrtacího pouzdra 11,0/3,2 mm ( ). Poznámka: Během celé implantace spirálového šroubu musí být pouzdro v kontaktu s kostí. Neutahujte opěrnou matici příliš, mohlo by to neblaze zapůsobit na přesnost umístění zaváděcí rukojeti a smontovaného pouzdra. 21

22 Odstraňte trokar. Zaveďte do kosti nový vodící drát 3,2 mm ( ) zlatým vrtacím pouzdrem 11,0/3,2 mm ( ). Umístění i směrování si ověřte pomocí rtg-zesilovače jak v anteroposteriorním pohledu, tak v pohledu laterálním. V předozadním pohledu by měl být drát umístěn v dolní polovině femorálního krčku. V laterálním pohledu by měl být drát umístěn ve středu femorálního krčku. Zaveďte drát subchondrálně do hlavice femuru, ale alespoň ve vzdálenosti 5 mm od kloubu. Poznámka: Pokud se musí změnit umístění PFNA nebo zaváděcího drátu, vyjměte vodící drát, uvolněte smontované pouzdro s opěrnou maticí z cílicího ramena tím, že zatlačíte na západku na upínacím zařízení, a vyjměte jej. PFNA je možné přemísťovat pouze rotací, hlubším zavedením nebo částečným povytažením. Vložte zpět smontované pouzdro a otáčejte opěrnou maticí ve směru hodinových ručiček tak, aby se pouzdro dostalo ke kosti. Znovu zaveďte vodící drát. 22 Synthes PFNA Operační postup

23 Další možné postupy pro antirotační dráty: U velmi nestabilních fraktur zaveďte další vodící drát, aby se zabránilo rotaci. Při použití této techniky ponechejte zlaté vrtací pouzdro 11,0/3,2 mm ( ) ve zlatém ochranném pouzdru 16,0/11,0 mm ( ). Po zavedení vodícího drátu do hlavice femuru připevněte k cílicímu ramenu anteriorně nebo posteriorně cílicí vodící přípravek pro antirotační dráty ( ). Umístění antirotačního drátu zajistěte utáhnutím šestihranné matice. Do cílicího vodícího přípravku pro antirotační dráty ( ) zasuňte vrtací pouzdro 5,6/3,2 mm ( ). Proveďte vpich a zaveďte vrtací pouzdro ke kosti. Ke kontrole zavádění vodícího drátu 3,2 mm ( ) do hlavice femuru použijte rtg-zesilovač. Je-li třeba druhý antirotační drát, použijte k jeho zavedení do femorální hlavice stejného postupu. Poznámka: V axiálním pohledu by měl antirotační drát dosahovat ke špičce spirálového šroubu, ale neměl by se jí dotýkat. Tento antirotační drát fixuje hlavici femuru pouze provizorně a je třeba ho po zavedení spirálového šroubu odstranit. 23

24 7 Měření délky spirálového šroubu PFNA Před měřením délky si ověřte umístění drátu v předozadním a laterálním pohledu. Zaveďte měřicí zařízení pro vodící dráty 3,2 mm ( ) přes vodící drát, posuňte ho k ochrannému pouzdru a určete délku potřebného spirálové hřebu. Měřicí zařízení ukáže přesnou délku zaváděcího drátu v kosti, což zajišťuje, že umístění spirálového šroubu PFNA bude zarovnáno na úroveň špičky vodícího drátu. Správné umístění spirálového šroubu PFNA je asi 5 až 10 mm pod úrovní kloubu. Je-li umístění drátu subchondrální, uberte, aby byl spirálový šroub PFNA umístěn korektně, 5 až 10 mm jako u systému DHS. 8 Vyjmutí vrtacího pouzdra Opatrně odstraňte zlaté vrtací pouzdro 11,0/3,2 mm ( ) tak, aby se nezměnilo umístění zaváděcího drátu. 9 Otevření laterální kortikalis k zavedení spirálového šroubu PFNA Zaveďte kanylovaný vrták 11,0 mm ( ) přes zaváděcí drát 3,2 mm ( ). Tím otevřete laterální kortikalis. Poznámka: Jestliže se vodící drát během zavádění lehce ohnul, zavádějte přes něho vrták opatrně mírnými dopřednými a zpětnými pohyby. Je-li však drát prohnutý více, znovu ho zaveďte nebo nahraďte novým drátem. Jinak by se mohla špička vrtáku ulomit. 24 Synthes PFNA Operační postup

25 10 Vyvrtání otvoru pro spirálový šroub PFNA Nastavte změřenou délku spirálového šroubu na kanylovaném výstružníku 11,0 mm ( ) tím, že zafixujete upevňovací pouzdro ( ) v odpovídající pozici. Odečtěte správnou délku na straně upevňovacho pouzdra, které bude směřovat ke špičce vrtáku. Zaveďte výstružník přes zaváděcí drát 3,2 mm ( ). Vrtejte až k zarážce. Fixace upevňovacího pouzdra zabrání dalšímu vrtání. Výstružník použijte až poté, co jste vrtákem vyvrtali laterální kortikalis. 11 Montáž spirálového šroubu PFNA a zavaděče PFNA Spirálový šroub PFNA se dodává v zajištěném stavu. Použijte mírného tlaku v protisměru pohybu hodinových ručiček (na rukojeti je to označeno jako připojení attach ) a zasuňte zavaděč ( ) do vybraného spirálového šroubu PFNA až po zarážku. Ujistěte se o tom, že pevně drží. Tímto postupem spirálový šroub PFNA odjistíte. Šroubovým hřebem se dá volně otáčet. Pro implantaci spirálového šroubu PFNA to má zásadní význam. 25

26 12 Zavedení spirálového šroubu PFNA Převlečte přes zaváděcí drát 3,2 mm ( ) ochranným pouzdrem jak spirálový šroub, tak zavaděč ( ). Se zřetelem ke zvláštnímu tvaru každého spirálového šroubu, srovnejte ho v ochranném pouzdře pro zavádění (dbejte označení na ochranném pouzdru), přičemž zároveň zatlačíte na západku na ochranném pouzdru. Podržte zlatou rukojeť zavaděče a manuálně zaveďte spirálový šroub přes vodící drát tak daleko, jak je to jen možné, do hlavice femuru. Zaveďte spirálový šroub PFNA až k zarážce jemným poklepáváním kladiva ( ). Ke kontrole umístění spirálového šroubu PFNA použijte rtgzesilovač. Poznámka: Zavedení spirálového šroubu po zarážku je důležité, zavaděč musí zacvaknout do ochranného pouzdra. Při zavádění spirálového šroubu PFNA nepoužívejte nadměrné síly. 26 Synthes PFNA Operační postup

27 13 Zajištění spirálového šroubu PFNA Otáčejte zavaděčem ve směru hodinových ručiček k zarážce (viz označení lock na rukojeti). Tím se spirálový šroub zajistí. V průběhu operace si jeho zajištění ověřujte. Spirálový šroub PFNA je zajištěný, pokud jsou uzavřeny všechny mezery. Nelze li spirálový šroub PFNA zajistit, vyjměte ho a nahraďte novým (viz odstraňování implantátů, bod 1, str. 28). Poznámka: Klouzání spirálního šroubu PFNA je zabezpečeno. Nezajištěný spirální šroub PFNA Zajištěný spirální šroub PFNA Stiskněte západku na ochranném pouzdru a odstraňte zavaděč. Vyjměte a zlikvidujte všechny zaváděcí dráty. 14 Vyjmutí ochranného pouzdra Uvolněte a odstraňte ochranné pouzdro a opěrnou matici tím, že stisknete západku na upínacím zařízení cílicího ramena. 27

28 15 Statické distální zajištění Proveďte vpich a zaveďte smontovanou vrtací objímku pro distální zabezpečení, která sestává ze zelené ochranné objímky 11,0/8,0 mm ( ) a zeleného trokaru 8,0 mm ( ), skrze statický zajišťovací otvor cílicího ramena ke kosti. Odstraňte zelený trokar ( ) a použijte k vyvrtání obojí kortikalis vrták 4,0 mm ( ). Špička vrtáku by měla přečnívat o 2 až 4 mm a ochranná objímka se musí dotýkat kosti. Odečtěte délku potřebného zajišťovacího šroubu přímo z označení na vrtáku. Poznámka: Vždycky se před začátkem distálního zajišťování ujistěte o tom, že během operace nedošlo k diastázi. Diastáze by mohla způsobit prodloužení hojení. Je třeba vždy zajistit, aby bylo spojení mezi PFNA, zaváděcí rukojetí a cílicím ramenem zajištěno. Kdyby tomu tak nebylo, mohlo by vrtání pro distální zajišťovací šroub poškodit PFNA. Další možnosti měření délky: Určete délku šroubu pomocí hloubkové měrky pro zajišťovací šrouby ( ). Vsunujte hloubkovou měrku do kortikalis. Potom zatáhněte zpátky za háček, dokud nedosáhne opačné kortikalis. Ke změřené délce přidejte 2 až 4 mm, aby se zajistil odpovídající záběr zajišťovacího šroubu s protější kortikalis. 16 Dynamické distální zajištění Smontujte cílicí rameno pro PFNA pro dynamické zajištění ( ). Postupujte dál tak, jak je popsáno v bodě Synthes PFNA Operační postup

29 17 Zavedení zajišťovacího čepu Prostrčte zajišťovací čep ochranným pouzdrem pomocí velkého šestihranného šroubováku ( ). 18 Demontáž nástrojů Demontujte ochranné pouzdro a cílicí rameno. K uvolnění spojovacího šroubu použijte šestihranný nástrčný klíč a odmontujte zaváděcí rukojeť. 29

30 19 Zavedení zaslepovací hlavy Pokud je konec hřebu zarovnán s horním koncem trochanter major, použijte zaslepovací hlavu s prodloužením 0 mm. Háček vodícího drátu s háčkem ( ) prostrčte vybranou zaslepovací hlavou. Poté naveďte přes vodící drát k hlavě nástavec šestihranného šroubováku 4/11 ( ). Zaslepovací hlava se zachytí automaticky, jakmile je dosaženo spojení. Přiložte kanylovanou zaslepovací hlavu k proximálnímu konci hřebu. Upevněte ji pomocí ráčnového klíče 11 mm ( ). Hlavu kompletně zasuňte do hřebu. Při posledních otáčkách hlavy se může vyskytnout zvýšený odpor. Otáčejte zaslepovací hlavou, dokud se její zarážka nedotkne proximálního konce hřebu. Tím se zabrání tomu, že by mohla vyklouznout. Sejměte nástavec šestihranného šroubováku, ráčnový klíč a odstraňte vodící drát. 30 Synthes PFNA Operační postup

31 Extrakce implantátu 1 Vyjmutí spirálového šroubu PFNA Po naříznutí starých jizev, pohmatem nebo rtg-zesilovačem určete polohu spirálového šroubu PFNA. Zaveďte vodící drát 3,2 mm ( ). Přes vodící drát přesuňte extrakční šroub ( ) a za mírného tlaku směrem do PFNA jím v protisměru hodinových ručiček zatočte (viz označení odjistit unlock ). K odstranění spirálového šroubu PFNA použijte lehkého poklepávání ladičkovým kladívkem ( ). 2 Vyjmutí zaslepovací hlavy PFNA, PFNA hřebu a zajišťovacího čepu Nejdříve odstraňte zaslepovací hlavu PFNA ( ). Prostrčte háček zaváděcího drátu s háčkem ( ) zaslepovací hlavou. Poté přes vodící drát převlečte nástavec šestihranného šroubováku 4/11 mm ( ). Jakmile dojde ke spojení, demontujte hlavu pomocí ráčnového klíče ( ). Odstraňte PFNA. Připojte k PFNA vodící tyč pro PFNA* ( ) a teprve poté použijte šestihranný šroubovák ( ) k odstranění distálního zajišťovacího čepu. Na šestihranný šroubovák namontujte velké převlečné pouzdro ( ), které usnadní demontáž zajišťovacího čepu. 31

32 Poznámka: Zajišťovací čep odstraňte až poté, co přimontujete k PFNA zaváděcí tyč. Tím se zabrání otáčení PFNA v kosti. Přimontujte k zaváděcí tyči ladičkové kladivo ( ). Ujistěte se o tom, že se pevně uchytila v PFNA. Utáhněte ji pomocí nástrčkového klíče 4,5 mm ( ). S pomocí jemných úderů kladiva vyjměte PFNA z femuru. 32 Synthes PFNA Operační postup

33 Hloubka zavedení spirálového šroubu PFNA Korekce zaváděcí délky spirálového šroubu PFNA Odstraňte zavaděč, smontované pouzdro a cílicí rameno. Při jemném tlaku v protisměru hodinových ručiček zaveďte přes vodící drát do spirálového šroubu PFNA extrakční šroub (viz označení odjistit unlock ). Odjištěný spirálový šroub PFNA posuňte vpřed do požadované hloubky jemnými údery ladičkového kladívka ( ). Otáčením ve směru hodinových ručiček můžete spirálový šroub PFNA znovu zajistit. 33

34 Čištění Intraoperační a postoperační čištění K intraoperačnímu čištění kanylace nástrojů použijte čistící jehlu 2,8 mm ( ) nebo dlouhou čistící jehlu 2,8 mm ( , délka 450 mm). Pro postoperační čištění použijte čistící jehlu 2,8 mm ( ) a čistící štěteček pro kanylované nástroje ( ). Změny vyhrazeny. 34 Synthes PFNA Operační postup

35 Literatura The AO/ASIF-proximal femoral nail (PFN) a new device for the treatment of unstable proximal femoral fractures R. K. J. Simmermacher, A. M. Bosch, Chr. Van der Werken Injury 340 (1999) Treatment of unstable trochanteric fractures Randomised comparison of the Gamma Nail and the Proximal Femoral Nail I. B. Schipper, E. W. Steyerberg, R. M. Castelein, F. H. W. K. van der Heijden, P. T. den Hoed, A. J. H. Kerver, A. B. van Vugt J Bone Joint Surg [Br] 2004;86-B: Received 17 April 2003; Accepted after revision 11 August 2003 Treatment of ipsilateral fractures of the femur shaft and the proximal femur-review of the therapies and current management [d] N.P. Haas, M. Schütz, C. Mauch, R. Hoffmann, N.P. Südkamp Zentralblatt für Chirurgie 120 (1995) Method of Treatment of Proximal Femoral Fractures: Choice of the Implant P. Regazzoni Proximal Femoral Fractures, Volume 2, Chapter 7 Part III The AO/ASIF Proximal Femoral Nail (PFN) for the Treatment of Unstable Trochanteric Femoral Fractures G. Al-yassari, R.J. Langstaff, J.W.M. Jones, M. Al-Lami injury, Int. J. Care Injured 33 (2002) Osteosynthesis versus Endoprosthesis in treamtent of unstable Intracapsular Hip Fraktures in the Elderly: A Randomised Clinical Trial A.B. van Vugt Proximal Femoral Fractures, Volume 2, Chapter 17 Functional Results after Treatment of Hip Fracture: a Multicenter, Prospective Study in 215 Patients Veronica C.M. Koot, Petra H.M. Peeters, Justin R. de Jong, Geert J. Clevers, Christiaan van der Werken European Journal of Surgery 2000; 166: Pertrochanteric Fractures - Is there an Adavantage to an Intramedullary Nail? Marc Saudan, Anne Lübbeke, Christophe Sadowski, Nicolas Riand, Richard Stern, Pierre Hoffmeyer Journal of Orthopaedic Trauma Vol. 16, No. 6, pp

36 The Value of the Tip-Apex Distance in Predicting Failure of Fixation of Peritrochanteric Fractures of the Hip Michael R. Baumgaertner, Stephen L. Curtin, Dieter M. Linddkog, John M. Keggi J Bone Joint Surg Am Jul;77(7): Mechanical effects of different localization of the point of entry in femoral nailing. R.M. Strand, A.O. Molster, L.B. Engesaeter, N.R. Gjerdet, T. Orner. Arch Orthop Trauma Surg (1998), 117, pp: Anatomy of the medial femoral circumflex artery and its surgical implications. Emanuel Gautier, Katharine Ganz, Nathalie Krügel, Thomas Gill, Reinhold Ganz The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 82-B, No. 5, July 2000 Entry point soft tissue damage in antegrade femoral nailing : a cadaver study C. Dora, M. Leunig, M. Beck, D. Rothenfluh, R. Ganz. Journal of Orthopedic Trauma. Vol. 15, No. 7, pp (2001) 36 Synthes PFNA Operační postup

37 Nástroje Vrták Ø 17,0 mm, kanylovaný Rentgentransparentní pravítko pro PFNA Vrtací pouzdro 17,0/3,2 mm, pro č Šroubovák šestihranný, velký Čistící kartáček, Ø 2,9 mm Kleště na šrouby, samosvorné, délka 85 mm Klíč kombinovaný 11 mm, délka 140 mm Tyčový klíč Chránič tkání 37

38 Násada šroubováku, šestihranná, 4,0/11,0 mm Násada šroubováku, šestihranná, 11,0/11,0 mm Vodící drát Ø 2,8 mm, s háčkem, délka 460 mm * Cílicí rameno pro spirální šroub PFNA, * Cílicí rameno pro spirální šroub PFNA, * Cílicí rameno pro spirální šroub PFNA, ** Cílicí rameno pro spirální šroub PFNA, ** Cílicí rameno pro spirální šroub PFNA, Opěrná matice spirálového šroubu PFNA Ochranné pouzdro 16,0/11,0 mm pro spirálový šroub PFNA (zlaté) Vrtací pouzdro 11,0/3,2 mm pro spirálový šroub PFNA (zlaté) Trokar Ø 3,2 mm, pro spirálový šroub PFNA (zlatý) Výstružník Ø 11,0 mm, kanylovaný, pro spirální šroub PFNA *pro PFNA standard a PFNA long **pro PFNA small, PFNA XS a PFNA long 38 Synthes PFNA Operační postup

39 Vrták Ø 11,0 mm, kanylovaný, pro spirální šroub PFNA Zavaděč pro spirální šroub PFNA PFNA cílicí rameno pro distální zajišťování Extrakční klíč pro spirální šroub PFNA Cílicí přípravek pro antirotační drát Vrtací pouzdro 5,6/3,2 mm, k č Vrtací pouzdro 8,0/4,0 mm (zelené) Měrka pro vodící drát 3,2 mm Vodící drát Ø 3,2 mm, pro spirální šroub PFNA 39

40 Ochranné pouzdro 11,0/8,0 mm (zelené) Klíč pro spirální šroub PFNA Trokar Ø 4,0 mm (zelený) Vrták Ø 4,0 mm Měrka pro zajišťovací čepy Ochranné pouzdro 20,0/17,0 mm Čistící jehla 2,8 mm Zaváděcí rukojeť pro PFN* a PFN* long Vložka pro tyč kluzného kladiva, pro PFN*, pro č * i pro PFNA 40 Synthes PFNA Operační postup

41 Nástrčný klíč, šestihranný, s rukojetí ve tvaru T Spojovací šroub pro PFN*, pro č Ladičkové kladivo 400g, nasazovací Fixační objímka pro č Vodící tyč pro PFN* Univerzální sklíčidlo s rukojetí ve tvaru T Kladivo Set nástrojů pro PFNA v sítu VarioCase Zásobník pro zajišťovací čepy Ø 4,9 mm * i pro PFNA 41

42 Síto VarioCase PFNA nástroje Síto VarioCase PFNA nástroje Víko pro síto VarioCase Alternativa: zaváděcí rukojeť Zaváděcí rukojeť pro PFN*, ocel Spojovací šroub pro PFN*, pro č Spojovací kus k vodící tyči, pro č * i pro PFNA 42 Synthes PFNA Operační postup

43 Implantáty PFNA standard, sterilní TAN Průměr Délka CCD úhel S 10 mm 240 mm S 11 mm 240 mm S 12 mm 240 mm S 10 mm 240 mm S 11 mm 240 mm S 12 mm 240 mm S 10 mm 240 mm S 11 mm 240 mm S 12 mm 240 mm S 9 mm 240 mm S 9 mm 240 mm 130 PFNA small, sterilní TAN Průměr Délka CCD úhel S 10 mm 200 mm S 11 mm 200 mm S 12 mm 200 mm S 10 mm 200 mm S 11 mm 200 mm S 12 mm 200 mm S 9 mm 200 mm S 9 mm 200 mm 130 PFNA XS, sterilní TAN Průměr Délka CCD úhel S 10 mm 170 mm S 11 mm 170 mm S 12 mm 170 mm S 10 mm 170 mm S 11 mm 170 mm S 12 mm 170 mm S 9 mm 170 mm S 9 mm 170 mm

44 PFNA long, sterilní TAN Průměr Délka CCD úhel S 10 mm 340 mm 125 pravý S 10 mm 340 mm 130 pravý S 10 mm 380 mm 125 pravý S 10 mm 380 mm 130 pravý S 10 mm 420 mm 125 pravý S 10 mm 420 mm 130 pravý S 10 mm 340 mm 125 levý S 10 mm 340 mm 130 levý S 10 mm 380 mm 125 levý S 10 mm 380 mm 130 levý S 10 mm 420 mm 125 levý S 10 mm 420 mm 130 levý S 9 mm 340 mm 125 pravý S 9 mm 340 mm 130 levý S 9 mm 340 mm 125 pravý S 9 mm 340 mm 130 levý Zaslepovací hlava PFNA, slitina titanu, sterilní TAN Prodloužení S 0 mm S 5 mm S 10 mm S 15 mm Spirálový šroub PFNA, slitina titanu, sterilní TAN Délka S 80 mm S 85 mm S 90 mm S 95 mm S 100 mm S 105 mm S 110 mm S 115 mm S 120 mm 44 Synthes PFNA Operační postup

45 Zajišťovací čep Ø 4,9 mm, samořezný TAN TAN Nesterilní Sterilní Délka S 26 mm S 28 mm S 30 mm S 32 mm S 34 mm S 36 mm S 38 mm S 40 mm S 42 mm S 44 mm S 46 mm S 48 mm S 50 mm S 52 mm S 54 mm S 56 mm S 58 mm S 60 mm S 64 mm S 68 mm S 72 mm S 74 mm S 76 mm S 80 mm S 85 mm S 90 mm S 95 mm S 100 mm 45

46

47 Výrobce: Synthes GmbH Eimattstrasse 3, CH-4436 Oberdorf Zastoupení: Synthes, s. r. o. Radlická 740/113, Praha 5 Tel Synthes 2007 Změny vyhrazeny