DOTAZNÍK PRO ŽADATELE O POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE V DOMOVĚ PRO SENIORY SVĚTLO

Transkript

1 Dmv pr seniry Světl Dmv pr seniry Světl, Drhvle 44, Písek tel: , IČO: DOTAZNÍK PRO ŽADATELE O POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY SOCIÁLNÍ PÉČE V DOMOVĚ PRO SENIORY SVĚTLO Jmén a příjmení: Datum narzení:... Bydliště:. 1

2 Dmv pr seniry Světl I. OŠETŘOVATELSKÁ ČÁST Zakřížkujte, prsím, v jakém rzsahu a jakým způsbem Vám mají být níže uvedené služby pskytvány: 1. Oslvvání Přeji si slvvat: 2. Zajištění chůze, phybu na invalidním vzíku Neptřebuji pmc persnálu při chůzi (jízdě na invalidním vzíku) Ptřebuji pmc při chůzi (jízdě na invalidním vzíku) mim pkj Ptřebuji pmc persnálu při chůzi (jízdě) p pkji Ptřebuji pmc persnálu při vysazvání, plhvání na lůžku Jiná přání:.. 3. Způsb stravvání Neptřebuji pmc persnálu při jídle Ptřebuji následující pmc..:. Jiné přání: 4. Druh a četnst stravy Chci debírat stravu nrmální v rzsahu snídaně, běd, večeře Chci debírat druhu večeři (za příplatek) pr diabetiky Jiná přání: 5. Způsb přijímání tekutin Jsem zcela sběstačná(ý) v bstarávání i příjmu tekutin Přeji si, aby mi persnál nsil čaj na pkj, pití zvládnu sám čaj si přeji: HOŘKÝ - SLADKÝ (nehdící škrtněte) Ptřebuji pmc persnálu při bstarání i příjmu tekutin Jiné přání:. 2

3 Dmv pr seniry Světl 6. Vyprazdňvání Neptřebuji pmc persnálu při taletě Ptřebuji dprvd persnálu na taletu Pužívám následující inkntinentní pmůcky: PŘES DEN - V NOCI - NEUSTÁLE (nehdící škrtněte) Jiné přání:. 7. Péče sbní hygienu Neptřebuji pmc persnálu při sbní hygieně a kupání Ptřebuji dhled persnálu při sbní hygieně a kupání Ptřebuji všestrannu pmc persnálu při sbní hygieně a kupání Jiné přání: 8. Pmc při blékání a úpravě zevnějšku Neptřebuji pmc persnálu při blékání a úpravě zevnějšku Ptřebuji pmc persnálu při blékání a úpravě zevnějšku Ptřebuji částečnu pdpru persnálu při blékání a úpravě zevnějšku Jiné přání: 9. Praní a žehlení prádla Přeji si, aby mi byl sbní prádl prán a žehlen v dmvě Nepřeji si, prát a žehlit sbní prádl v dmvě prádl mi bude prát rdina. Jiná přání: 10. Úklid pkje Neptřebuji pmc persnálu při úklidu svých sbních věcí Ptřebuji pmc persnálu při úklidu svých sbních věcí Umžním persnálu pd mým dhledem uklízet všechny skříňky, četnst úklidu si dmluvím Jiné přání: 3

4 Dmv pr seniry Světl 11. Nční kntrly Přeji si, aby šetřvatelský persnál prváděl pravidelnu nční kntrlu méh zdravtníh stavu na pkji Nepřeji si, aby pečvatelský persnál prváděl nční kntrly Jiné přání: Věřící: ANO - NE Vyznání: Návštěva bhslužeb: ANO - NE pznámka:. 13. Zájmy a kníčky: Předpkládaná aktivita v dmvě Návštěva aktivizační dílny Splečenská zábava Vycházky, výlety Sledvání televize Splečná cvičení Řízené besedy Bhslužby, mše 15. Ostatní služby (za finanční úhradu) Mám zájem pravidelný dběr nvin, časpisů, druh: Přeji si využívat služeb kadeřnictví Přeji si využívat služeb pedikúry Přeji si pužívat vlastní TV na pkji Přeji si pužívat vlastní rádi na pkji Přeji si pužívat vlastní rychlvarnu knvici na pkji Jiná přání: 4

5 Dmv pr seniry Světl II. ZDRAVOTNÍ ČÁST Zakřížkujte, prsím, v jakém rzsahu a jakým způsbem Vám mají být níže uvedené služby pskytvány: 1. Ošetřující Lékař Jmén,příjmení:... Adresa: 2. Užívání léků Kntrlu nad užíváním léků zvládnu sám/a, přeji si mít léky u sebe a jsem si vědm mžných negativních důsledků nesprávnéh užívání léků Přeji si, aby kntrlu nad mým užíváním léků převzal persnál Jiné přání:.. 3. Úhrada léků: Dplatky za léky si budu hradit sám/a vždy p vyzvednutí léků sc. pracvnici Dplatky za vyzvednuté léky bude hradit sciální pracvnice z méh depzitníh účtu 4. Pdávání infrmací: Přeji si, aby změnách méh zdravtníh stavu byli infrmváni tit rdinní příslušníci.... Nepřeji si, aby změnách méh zdravtníh stavu byli infrmváni rdinní příslušníci Jiné přání

6 Dmv pr seniry Světl III. SOCIÁLNÍ ČÁST Zakřížkujte, prsím, v jakém rzsahu a jakým způsbem Vám mají být níže uvedené služby pskytvány: 1. Vyřizvání úředních záležitstí Úřední záležitsti si budu vyřizvat sám(a) neb s pmcí rdiny a přátel Úředních záležitsti bude dle dmluvy se mnu vyřizvat sciální pracvník Jiné přání: 2. Hspdaření s finančními prstředky Přeji si mít veškeré finanční prstředky pnechány u sebe na vlastní dpvědnst Přeji si zalžení depzitníh účtu u sciální pracvnice k ukládání htvsti Přeji si úhradu léků, zdrav. pmůcek, pedikúry, kadeřnice apd. z depzitníh účtu. Jiné přání:. 3. Ostatní důležité infrmace k pskytvání služby (lze rzepsat na zvláštní přílze) V dne:. Pdpis zájemce (patrvníka) službu : Další přítmné sby (vztah k zájemci):. Za pskytvatele prjednal (sc. pracvnice):.. Další přítmné sby zastupující pskytvatele:.. 6