Diagnos(ka, léčba, prevence CMP aktuální stav a organizace péče v ČR. MUDr. Jan Bartoník Neurologické oddělení Krajská nemocnice T. Bati, a. s.
|
|
- Matěj Dvořák
- před 8 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 Diagnos(ka, léčba, prevence CMP aktuální stav a organizace péče v ČR MUDr. Jan Bartoník Neurologické oddělení Krajská nemocnice T. Bati, a. s. Zlín
2 CMP Pod pojem CMP zahrnujeme onemocnění mozku projevující se rychle se rozvíjejícími klinickými známkami ložiskového mozkového postižení způsobenými - poruchou cévního zásobení mozkové tkáně (omezení, nebo zástava průtoku krve mozkovými tepnami) - přímým poškozením cévní stěny s následným krvácením a destrukcí mozkové tkáně CMP jsou 2. nejčastější příčinou úmrtí a nejčastější příčinou invalidity u lidí středního a vyššího věku
3 3 Výskyt CMP Česká republika Evropa USA Zlínský okres / / muži průměr / ženy průměr / / Česká republika má 2 až 3 x vyšší výskyt CMP a dvojnásobnou mortalitu v populaci do 65 let. Po jednom roce 30% pacientů zemře a 40 % je závislých na péči druhé osoby.
4 Základní rozdělení CMP Ischemické CMP Intracerebrální hemoragie Subarachnoideální krvácení 80-85% 10-15% 5% TIA - náhle vzniklý neurologický deficit způsobený fokální mozkovou nebo retinální ischemií plně regredující do 1 hodiny (nejčastěji do 15 min) V současnosti se ustupuje od časové determinace a pro diagnosu TIA je vyžadován negativní nález zobrazovacích metod
5 Subtypy mozkových infarktů Infarkty způsobené uzávěrem velkých a středních mozkových tepen aterotromboticko- embolizačním procesem (V místě stenosy se v důsledku poškození cévní stěny vytvoří trombus, který cévu náhle uzavře, nebo se může uvolnit a způsobí uzávěr v jejím vzdálenějším úseku) Infarkty způsobené uzávěrem malých cév stejným procesem, tzv. lakunární infarkty Kardioembolický infarkt Infarkty se známou málo obvyklou etiologií (nezánětlivé vaskulopatie - Moya Moya disease, systémovánemocnění polyarteritis nodosa, lupus erytematodes, izolovaná mozková angiitida, fibromuskulární dysplazie, arteriální dissekce, vrozené vady, koagulopatie, postižení cév v rámci TBC, mykosy, HIV)) Hemodynamický infarkt (ortostatická hypotenze při autonomní neuropatie, periperační komplikace, arytmie, IM, karotická stenosa, nebo okluze) Kryptogenní etiologie
6 Příznaky mozkového infarktu Příznaky mozkového infarktu jsou závislé na rozsahu a lokalizaci poškození mozkové tkáně, liší se podle povodí jednotlivých tepen ( přední a zadní mozková cirkulace ) Porucha symbolických funkcí ( nejčastěji fatická porucha) Paresa až plegie a /nebo porucha citlivosti poloviny těla Deviace hlavy a očních bulbů, pohledové paresy Výpady zorného pole, diplopie Náhle vzniklá, jiným způsobem nevysvětlitelná závrať nebo náhlý pád ve spojení s dalšími centrálními neurologickými příznaky, nestabilita, nejistá chůze Amaurosa (zpravidla jednostranná) V úvodu je možná porucha vědomí, epileptický paroxysmus, zvracení Bolest hlavy ve spojení s výše uvedenými příznaky
7 Diagnos(ka cévní mozkové příhody Základním prvkem diagnostiky CMP je klinické neurologické vyšetření opírající se o validní anamnestická data. Další postup se opírá zejména o zobrazovací metody CT nebo MRI vyšetření, které je nutno provést neprodleně. Součástí algoritmu CT vyšetření bývá v současnosti i perfusní CT vyšetření a CTA angiografie. V případě MRI jsou analogií perfusně vážené a difusně vážené skeny a MRAG. Základním vyšetřením je však stále nativní CT mozku Samozřejmostí je podrobné laboratorní vyšetření, EKG V dalším průběhu (do 24 hod) je doporučeno provést (pokud nebylo provedeno v bezprostření akutní fázi) zobrazovací vyšetření mozkových cév : Neurosonologické vyšetření duplexní vyšetření magistrálních mozkových tepen a TCCD, ev Selektivně pak MRAG, CTA, DSA
8 CT obraz mozkového infarktu
9 CTAG
10 MRI mozkové ischemie
11 MRI obraz mozkové ischemie
12 Ultrazvukové vyšetření
13 Mozková angiografie
14 Další diagnos(cký postup Interní a kardiologické vyšetření ( Echokardiografie, jícnová echokardiografie, Holterovo monitorování) Laboratorní a genetická vyšetření detekující vzácnější rizikové faktory (trombofilie, antifoslipidové protilátky, revmatologické vyšetření) SPECT mozku metodou HM- PAO EEG vyšetření
15 Složení ischemického ložiska Zóna nekrosy perfuse pod 10ml/100g/min Penumbra perfuse 12-18ml/100g/min
16 Strategie léčby mozkového infarktu Rekanalizace uzavřené mozkové tepny je nejdůležitější ovlinitelný prediktor pro dobrý klinický výsledek. Reperfusní léčba je zaměřena na včasnou rekanalizaci uzavřené tepny s cílem co nejdříve obnovit krevní průtok zejména v oblasti ischemické penumbry, kde ještě nedošlo k ireversibilním strukturálním změnám mozkové tkáně. Současnou standartní terapií je systémová trombolýza tpa v dávce 0,9mg/kg, maximálně 90 mg podaná do 4,5 hod od vzniku ischemie.
17 Systémová trombolýza Přes veškerou snahu byly do r 1995 ischemické CMP považovány víceméně za terapeuticky neovlivnitelné. Za jedinou účinnou látku v terapii ischemických CMP byla považována ASA. Ostatní terapie byla zaměřena na prevenci a řešení komplikací CMP V r.1995 byla dokončena NINDS Stroke Study Group Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke, která prokázala možnost kauzální terapie ischemického mozkového infarktu Použití tpa zvyšuje o 13% počet pacientů s minimálním nebo žádným residuálním deficitem po 3 měsících (placebo 26%, pacienti léčen rtpa 39%.) Efekt léčby je striktně závislý na čase. Původní terapeutické okno bylo stanoveno na 3 hodiny 2008 Studie ECASS 3 (European Cooperative Acute Stroke Study) prokázala efektivitu podání tpa v období od 3 do 4,5 hodin od vzniku ischemické cévní mozkové příhody Počet pacientů s žádným nebo minimálním residuálním deficitem po 3 měsících se zvýšil se o 7%
18 Systémová trombolýza 2009 Terapeutické okno rozšířeno na 4,5 hodiny Stále platí Time is Brain 2012 Ukončena studie IST 3 (International Stroke trial 3), multicentrická, randomizovaná kontrolovaná studie zahrnující pacienty bez ohledu na věk s terapeutickým oknem do 6 hod od vzniku mozkového infarktu pacientů, 1617 starších 80 let terapeutické okno 6 hodin (průměr 4,2 ) vyšší výskyt hemoragií ve skupině s rtpa vyšší počet úmrtí do 7 dnů (11 % vs 7%) v dalším období však nižší mortalita u rtpa do 6 měsíců mortalita v obou skupinách stejná (27%) efektivita rtpa u pacientů nad 80 let minimálně stejná maximální efekt terapie v časovém okně do 3 hod. nebyl prokázán efekt terapie v období od 4,5 do 6 hod. Indikace k systémové trombolýze byla rozšířena i o pacienty na 80 let
19 Systémová trombolýza Nevýhody : Kompletní nebo částečná rekanalizace jen u 30-50% pacientů Horší výsledky u proximálních okluzí větších mozkových tepen Intrakaniální část ACI 10 %, proximální úsek ACM 25% 50% pacientů zůstává s vyšším stupněm invalidity nebo umírá Proto se hledají nové možnosti a nové cesty jak dosáhnout včasné, kompletní a trvalé rekanalizace.
20 Alterna(vní možnos( rekanalizace okludovaných mozkových tepen Sonotrombolýza Intraarteriální trombolýza Perkutánní transluminální angioplastika astenting Mechanické odstranění trombu - trombektomie Multimodalitní reperfusní terapie
21 Sonotrombolýza Diagnostický TCD umožňuje posoudit stav mozkové cirkulace, Identifikovat místo a stupeň stenosy, nebo uzávěru mozkové tepny a monitorovat případnou rekanalizaci. V rámci prováděných diagnostických vyšetření bylo zjištěno, že u pacientů vyšetřovaných a monitorovaných TCD jsou zaznamenávány lepší výsledky. Kontinuální 2 MHz pulzní ultrazvuk zvýrazňuje a urychluje systémovou trombolýzu a je dosahováno lepších rekanalizačních výsledků. V in vitro studich zvyšuje ultrazvuk enzymatickou trombolýzu zlepšením průniku rtpa do trombu a zvyšuje afiniturtpa k fibrinu Studie CLOTBUST (Combined Lysis od Trombus in Brain Ischemia Using Transcranial Ultrasound and Systemic tpa) 2004 prokázala : Kompletní rekanalizaci do 2 hod od podání tpa při použití ultrazvuku u 49% pacientů vs 30% v kontrolní skupině Do 3 měsíců minimální nebo žádný deficit u 42% pacientů vs. 29% v kontrolní skupině
22 Intraarteriální trombolýza Studie PROACT II (Prolyse in Acute Cerebral Thrombembolism) 1999 je prospektivní randomizovaná studie testující efektivitu intrarteriálního podání prourokinasy u pacientů s prokázanou okluzí ACM v intervalu 6 hod od vzniku mozkové ischemie. Výsledky : 66% rekanalizací vs 18% v kontrolní skupině 40% pacientů s žádným nebo minimálním deficitem v.s. 25% v kontrolní skupině (mrs 0-2) 25% mortalita v obou skupinách 10% výskyt ICH u pacientů léčených prourokinasou Výsledky studie byly podkladem pro stanovení současné oficiální indikace intraarteriální trombolýzy jako možnost léčby pacientů do 6 hod. od vzniku mozkové ischemie, kteří nejsou z nějakého důvodu kandidáty systémové trombolýzy
23 Angioplas(ka a sten(ng PTA umožňuje rychlou rekanalizaci arterie, přináší však sebou riziko dissekce cévní stěny, nebo ruptury cévní stěny, možnost náhlého kolapsu cévy jako důsledek nadměrné elasticity cévní stěny aktivované předchozím roztažením. Tyto nevýhody mohou být částečně eliminovány zavedením stentu. Permanentně zavedený stent však může vést k uzávěru odstupujících větví, navíc vyžaduje agresivní duální antiaggregační a antikoagulační léčbu, která v případě akutní mozkové ischemie výrazně zvyšuje riziko ICH
24 Angioplas(ka a sten(ng Úspěšnost rekanalizace je udávána v 79-92% Dobrých (moderate) klinických výsledků je dosahováno v 33 50% Riziko restenosy je udáváno v 32 %. V případě zavádění stentu jsou preferovány samoexpandibilní stenty, před stenty zaváděnými pomocí balonkových katetrů.. Úspěšnost této metody závisí rovněž na etiologii uzávěru cévy. Lepších výsledků je dosahováno u aterotrombotických stenos a uzávěrů. V současné době jsou používány efektivnější rekanalizační metody proto PTA a zavedení permanentního stentu mají omezenou indikaci. Zůstávají vyhrazeny jako záchranná (rescue) metoda v případech, kdy ostatní rekanalizační metody selhaly včetně reokluze po zprvu úspěšné systémové trombolýze
25 Mechanické odstranění trombu: trombektomie a trombembolektomie Merci retrieval system (USA 2004, ČR 2006) Zařízení se skládá z pracovního balonkového katetru, kterým se uzavírá proximálně od uzávěru intrakraniální část ACI. Poté je mikrokatetrem zavedena k místu uzávěru speciální spirála připomínající vývrtku, která krouživým pohybem pronikne celým trombem, který je posléze zatažen do mikrokatetru a s ním extrahován z cévy. K prevenci distální embolizace slouží přechodný proximální uzávěr a následná podtlaková aspirace.
26 Trombektomie Efektivitu MERCI retrievru prokázala mimo základní studie MERCI trial (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemie ) 2006 Do studie byli zahrnuti pacienti (NIHSS 20) u kterých byla kontraindikována systémová trombolýza. Výkon byl proveden do 8 hod od vzniku ischemie Výsledky: Rekanalizace dosaženo v 46% Velmi dobrý výsledek (mrs 2 a méně ) u 27,7 % pacientů Závažné komplikace u 7,1%, ICH u 7,8%
27 Zavedený Merci retriever
28 Trombektomie PENUBRA system (USA 2007, ČR 2009) Systém je založen na principu aspirace trombu nebo embolu. K místu uzávěru je zaveden aspirační katetr, ze kterého je vysunut separátor, kterým je trombus rozmělňován. Podtlak je během celého výkonu zajišťován speciální pumpou. Ve studii Penumbra Pivotal Stroke Trial 2009 (125 pacientů NIHSS 18, výkon do 8 hodin od vzniku ischemie) bylo dosaženo úspěšné rekanalizace v 81,5% a velmi dobrého klinického výsledku (mrs 2 a méně) dosaženo v 25% případů Další menší studie vykazovaly výsledky ještě lepší. Rekanalizace v 93% a dobré výsledky v 48% případů
29 Penubra system
30 Penumbra system
31 Rekanalizace akutních uzávěrů pomocí retrahovatelného stentu Nový koncept rekanalizace odpoutatelným samoexpandibilním stentem má tyto nesporné výhody: 1. Dočasným zavedením a rozepnutím stentu je dosaženo okamžitého obnovení toku v tepně. 2. Jeho stažením je dosaženo překvapivé úspěšnosti v extrakci embolu a to i případech, kdy jiné metody rekanalizace selhaly. 3. Zčásti rozepjatý stent díky své konstrukci tzv.zavřených buněk šetří endotel přívodných tepen. 4. Pokud je přítomen zbytkový trombus, je možno stent opakovaně zavést. 5. Vyžadují li to okolnosti je možno stent elektrolyticky odpoutat a ponechat na místě 6. Je dosahováno vysoké úspěšnosti rekanalizace se zkrácením doby výkonu, což se projevuje dobrými klinickými výsledky
32 Solitaire FR (Flow restora(on) systém
33 TREVO Pro retriever
34 Solitaire FR system
35 Výsledky rekanalizací pomocí retrahovatelných stentů Solitaire FR (SWIFT 2012) Rekanalizace je dosahováno až v 90% (88-91%) Velmi dobré výsledky dosaženy v 45% (42-54%) TREVO Pro Retriever (TREVO ) Rekanalizace je dosahováno v 86,4 % Velmi dobré výsledky dosaženy v 40% (mrs 2 a méně)
36 Mul(modalitní reperfusní terapie Kombinací jednotlivých metod můžeme dosáhnout lepších výsledků 1. Systémová + intraarteriální trombolýza 2. Systémová trombolýza + trombektomie 3. Systémová trombolýza + trombektomie + intraarteriální trombolýza 4. Systémová trombolýza + trombektomie + PTA se zavedením permanentního stentu 5. Endovaskulární ultrazvukový katetr (EKOS) + intrakraniální trombolýza
37 Indikace endovaskulární rekanalizační terapie 1. Endovaskulární rekanalizační terapie může indikována v případě kontraindikace systémové trombolýzy. 2. Systémová trombolýza by měla být prvním krokem v procesu reperfusní terapie. Indikací k endovaskulární léčbě je situace, kdy systémová trombolýza nevedla po 1 hodině ke zlepšení stavu. 3. Výjímkou mohou být situace, kde se předpokládá malý efekt i.v. terapie což je v případě uzávěrů velkých mozkových tepen v oblasti Willisova okruhu, potvrzených adekvátní zobrazovací metodou. 4. Intervenční výkon musí být provedeno do 8 hodin od počátku příznaků, výjímkou jsou uzávěry basilární arterie, kde ji limit 12 hodin.
38 Kontraindikace Intracerebrální hemoragie Intracerebrální hemoragie v anamnese Velká AV malformace nebo velké aneurysma Absence penumbry Velký rozsah nekrotického jádra ischemie Nekontrolovaná hypertenze (nad 185/110) Trombocytopenie Hemoragická diatesa INR vyšší než 1,7 Anamnesa Alzheimerovy nemoci nebo amyloidní angiopatie
39 Mozkové hemoragie Mozkové hemoragie jsou způsobeny rupturou cévní stěny, krev pod tlakem vytryskne a destruuje mozkovu tkáň Mají vyšší morbiditu a mortalitu než ischemie % umírá do 1 měsíce po vzniku krvácení 2/3 přežívajících jsou částečně nebo plně závislí
40 Mozkové hemoragie Základní příčinou mozkových krvácení je vysoký krevní tlak. Je příčinou 70 90% spontánních mozkových krvácení. Mozková krvácení vznikají zejména v určitých anatomických oblastech. Basálních ganglia 62-65% Subkortikálně 15-20% Thalamus 15-25% Mozkový kmen 5-10% Mozeček 2-5% Méně časté příčiny : Vrozené cévní anomalie (AVM, aneurysmata) Hematologické poruchy (trombocytopenie, dysfunkce destiček, koagulopatie) Krvácení do ischemie Krvácení do mozkových tumorů Léky a drogy (Kokain, amfetamin, orální antikoagulancia, ASA, heparin, rtpa, clopidogrel) Jiné příčiny (hepetická encephalitida)
41 Příznaky mozkové hemoragie Závisí na lokalizaci a rozsahu krvácení. Proti mozkovému infarktu je vznik potíží většinou prudký s náhlou bolestí hlavy, poruchou vědomí, zvracením, akcelerací TK, progredující v průběhu minut až hodin Jen u 15 % vzniká příhoda ve spánku, zpravidla vzniká během denní činnosti. Hypertenze je v časné fázi zjištěna u 90% nemocných Časný epileptický záchvat je přítomen u 6-7 % hemoragií Další příznaky jsou podobné jako u mozkového infarktu, neurologický nález je však většinou výraznější.
42 Mozkové hemoragie Hlavními ukazateli pro úmrtí a výsledný funkční stav jsou : Objem hemoragie na počátku, průnik hemoragie Stupeň kvantitativní poruchy vědomí ( nízké GCS) Průnik hemoragie intraventrikulárně Nárůst objemu hematomu v prvních hodinách po příhodě. K nárůstu objemu hemoragie dochází nejčastěji v prvních hodinách po vzniku příhody (38% do 3 hod. 26% do 1 hodiny). Rizikovými faktory jsou hypertenze, hepatopatie, hyperglykemie, pokles hladiny fibrinogenu, proběhlý mozkový infarkt. K sekundárnímu krvácení dochází hlavně s arteriol a venul bezprostředně souvisejících s povrchem primární hemoragie Mozkový edém v okolí hemoragie rozšiřuje objem poškozené tkáně a podstatným způsobem zvyšuje morbiditu a mortalitu. Maxima dosahuje do 24 hod, pak zůstává relativně konstantní 4 dny, poté začíná postupně ustupovat.
43 Diagnos(ka mozkových krvácení Neurologické vyšetření Zobrazovací metody - CT mozku, zůstává stále gold standart - MRI vyšetření ( geadient ECHO a T2 vážené skeny) - CTAG, MRAG, DSA k identifikac i sekundární příčiny hemoragie
44 Léčba mozkové hemoragie Konzervativní léčba : Neexistuje žádná účinná specifická léčba Provádí se obecná opatření jako je prevence poruch dýchání, úprava parametrů vnitřního prostředí (hyperglykemie), korekce tělesné teploty. Důležitá je kontrola a léčba hypertenze Podle konkrétního stavu se podává antiedémová léčba k zabránění vzniku nitrolební hypertenze a poškození tkáně v okolí krvácení V případě, že krvácení je důsledkem antikoagulační a antitrombotické terapie se podávají léky obnovující rovnováhu v systému krevní srážlivosti Adekvátní léčba komplikací (léčba a prevence epileptických záchvatů) Ošetřovatelská péče Nadějné výsledky podávání rfvii (Novoseven) z nedávné doby se nepotvrdily, III fáze studie FAST nezaznamenala signifikatní rozdíl ve výsledcích mezi skupinou pacientů léčených rfvii a skupinou pacientů s placebem. Léčba rfvii se v současné době nedoporučuje
45 Léčba mozkové hemoragie Chirurgická léčba : Supratentoriální hemoragie neexistuje obecné doporučení a důkaz o efektivnosti operační léčby lobárního mozkových hemoragií. Infratentoriální hemoragie - Expanzivně se chovající mozečková krvácení větší než 2-3 cm Zhrošující se klinický nález se známkami komprese mozkového kmene s projevy hydrocephalu Pokud připadá v úvahu operační léčba platí čím dříve tím lépe
46 Rizikové faktory CMP Neovlivnitelné Věk - riziko CMP se zvyšuje každých 20 let 10 x Pohlaví - více jsou ohrožení mladší muži, po klimakteriu stoupá riziko i u žen Dědičnost - zvýšené riziko představuje pozitivní rodinná anamnesa v nejbližší linii ve věku do 65 let a některé genetické poruchy (vrozené poruchy metabolismu lipidů a cholesterolu, vrozené hematologické poruchy) Rasa- u příslušníků černé rasy je výskyt CMP vyšší
47 Rizikové faktory CMP Ovlivnitelné Kouření cigaret zvyšuje riziko infarktu 2-3 x Hypertenze zvyšuje riziko iktu 3 6 x ( hlavní rizikový faktor mozkových krvácení) Obezita Částečně ovlivnitelné Cukrovka zvyšuje riziko infarktu 1,5-3 x, u mladších nemocných do 55 let věku až 10x Hyperlipidemie (vysoký cholesterol ) zvyšuje riziko v závislosti na výši jednotlivých složek lipidového spektra Onemocnění srdce zejména fibrilace síní zvyšuje 5 x riziko vzniku CMP Významným rizikovým faktorem je již prodělaná CMP nebo TIA, Faktory ovlivňující viskozitu krve vyšší počet červených krvinek, vyšší hladina homocysteinu, fibrinogenu. Přítomnost aterosklerotických plátů karotických tepen Ostatní a nejednoznačně prokázané (přidružené) Alkohol nadměrná konzumace alkoholu zvyšuje riziko zejména mozkových krvácení. Nedostatek fyzické aktivity. Fyzická aktivita snižuje krevní tlak, hladinu cholesterolu a zlepšuje toleranci glukosy. Drogová závislost Stres Migréna Antikoncepce Deprese
48 Primární prevence Primární prevence má obecně předejít vzniku CMP. K primární prevenci patří eliminace známých ovlivnitelných rizikových faktorů (hypertenze, hypercholesterolemie, DM, kouření, alkohol, nadváha) a soubor opatření zapadající pod pojem zdravý životní styl (stravování, fyzická aktivita atd. ) Farmakologická preventivní léčba spočívající v podávání ASA (100 mg ob den) prokázala svou účinnost jen u žen ve věku let (bez potencionálního rizika GIT krvacení) U mužů podávání ASA ve věku let snižuje riziko vzniku infarktu myokardu. Výskyt CMP neovlivňuje. K primární prevenci patří rovněž antikoagulační léčba nonvalvulární fibrilace síní Karotická endarterektomie (CEA) u asymtomatické karotické stenosy (vysoce selektovaní pacienti se stenosu větší než 60% dle angiografie nebo větší než 70% podle dopplerovské sonografie. (třída IIa, úroveň A) Výsledky jsou však srovnatelné s medikamentosní terapií. Zavedení karotického stentu u asymptomatické karotické stenosy se zatím nedoporučuje
49 Sekundární prevence Sekundární prevence je soubor opatření, které mají zamezit recidivě CMP, nebo vzniku CMP po proběhlé TIA Obecná opatření (eliminace známých ovlivnitelných rizikových faktorů, úprava životosprávy) Farmakologická sekundární prevence Chirurgická sekundární prevence Endovaskulární sekundární prevence
50 Farmakologická sekundární prevence Antitrombotická (antiaggregační terapie) ASA v dávce mg, obvykle 100 mg denně. Snižuje relativní riziko CMP o 15 % nezávisle na dávce ( mg) S vyšší dávkou stoupá riziko nežádoucích účinků. (5,5-9,5% pacientů může být resistentní a 25% může mít sníženou odpověď Kombinace 25 mg ASA a 200 mg dipyridamol 2 x denně. Dipyridamol je inhibitor fosfodiesterasy a potencuje efekt ASA Thienopyridonové preparáty Clopidogel, ticagrel, prasugrel. Působí selektivní inhibici trombocytárních ADP receptorů omezením aktivace glykoproteinu IIb/IIA, čímž snižují vazbu fibrinogenu na destičky. Všechny tyto varianty jsou akceptovatelné pro iniciální terapii (ASA, ASA+dipyridamol třída I, úroveň B, clopidogrel Třída IIa, úroveň B). Výběr by měl být individuální podle pacientových rizik, tolerance a ceny. V našich podmínkách se kombinace ASA + dipyridamol, nebo clopidogrel může podávat v případě intolerance ASA, zvýšeném riziku GIT krvácení, nebo v případě nefektivity ASA, která se projeví výskytem CMP při terapii ASA. Kombinace ASA a clopidogrelu zvyšuje riziko hemoragie a jako rutinní sekundární prevence se nedoporučuje (třída III. úroveň A)
51 Primární a sekundární prevence CMP při fibrilaci síní Nevalvulární fibrilace síní je je nejčastější klinicky významná arytmie. Je to věkově vázané onemocnění přítomné u 0,5-1% populace, incidence stoupá s věkem FS je signifikantní rizikový faktor pro ischemickou CMP. (15% všech ischemických CMP a 30% nad 80 let věku) Ohroženi jsou zejména pacienti s hypertrofií levé komory, dysfunkcí levé komory, s průkazem trombu v oušku levé síně a denzního spontánního echokontrastu. Pacienti s FS mají 5 násobně vyšší riziko vzniku cévní mozkové příhody (CMP) proti všeobecné populaci FS zdvojnásobuje riziko CMP pokud je přítomen další rizikový faktor Průměrné roční riziko kardioembolizace u neléčených pacientů je 5%. U neléčených pacientů s anamnesou TIA nebo CMP je roční riziko až 13% nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 51
52 CMP způsobené fibrilací síní jsou spojeny s těžší invaliditou a vyšší mortalitou CMP s FS (N=216) CMP bez FS(N=845) Pacient s postižením(%) P<0.005 P< Fatální CMP(%) P< Těžké postižení chůze Upoután na lůžko 41, 2% s FS zůstává upoutáno na lůžko, proti 23,7% bez FS 0 Rozdíl v mortalitě je 11% CMP S FS (N=103) CMP bez FS (N=398)
53 Cévní mozkové příhodě při FS lze předejít Správnou antikoagulační léčbou (INR 2,0-3,0) lze předcházet 2/3 CMP Meta- analýza 29 klinických studií s pacienty dokazuje, že správně vedená antikoagulační léčba warfarinem (INR 2,0-3,0) snižuje výskyt CMP o 64% a úmrtí ze všech příčin o 26% Účinnost warfarinu vs. placebo CMP 64 % ÚMRTÍ 26 %
54 Stra(fikace rizika embolizace u pacientů s FS Se stoupajícím věkem stoupá riziko CMP a zvyšuje se absolutní přínos OAC, zatímco efekt protidestičkové terapie klesá. S věkem stoupá riziko krvácení ale v menším rozsahu než benefit antikoagulační terapie. Stanovení rizika u individuálního pacienta je prvním krokem ke zvážení rizika a přínosu dlouhodobé antikoagulační terapie. CHA 2 DS 2 - VASc score C Městnavé srdeční selhání 1 bod H Hypertenze 1 bod A Věk nad 75 let 2 body D Diabetes mellitus 1 bod S Iktus/TIA/trombembolismus 2 body V Vaskulární onemocnění 1 bod (INDK, stav po IM, AS pláty v aortě) A Věk bod S Pohlaví (ženské) 1 bod Score 0 Antitrombotická terapie 1 Antitrombotická nebo antikoagulační terapie 2 Antikoagulační terapie
55 Stra(fikace rizika krvácení Perorální antikoagulace není doporučena u pacientů s komorbiditami, jako jsou pády, špatná spolupráce, nekontrolovaná epilepsie nebo gastrointestinalni krváceni (Třida III, Uroveň C) Je doporučeno, aby pacientům s FS, kteři nemohou uživat antikoagulancia, byla podávaná ASA (Třida I, Uroveň A). HAS BLED score H Hypertenze nad 160 systoly 1 bod A Abnormální renální a jaterní funkce 1 nebo 2 body S CMP 1 bod B Krvácivé stavy nebo predispozice 1 bod L Nestabilní INR 1 bod E Věk nad 65 let 1 bod D Abusus alkoholu a drog 1 nebo 2 body Hodnoda nad 3 body a vyšší, přestavujíe vysoké riziko a nabádá ke zvýšené opatrnosti
56 Limitace léčby warfarinem Četné interakce s potravou Nepředvídatelná odpověď Úzké terapeutické okno (INR rozmezí 2,0-3,0) Pomalý nástup a odeznívání účinku Warfarin má mnoho omezení, která používání v klinické praxi omezují až znemožňují Pravidelné monitorování Četné lékové interakce Rezistence na warfarin Častá úprava dávky Pouze cca 50% času stráví pacienti v terapeutickém rozmezí INR 2-3 1
57 Rizika léčby warfarinem Vysoké riziko krvácivých komplikací, roční riziko se pohybuje kolem 5-6% Roční riziko intracerebrálního krvácení se pohybuje kolem 0,5% u starších pacientů 1,7%. V důsledku navozené perzistentní koagulopatie je krvácení často progredující, vícečetné a recidivující zejména v prvních hodinách, což způsobuje nárůst objemu hematomu a deterioraci klinického stavu Úzké terapeutické okno vyžaduje pečlivý monitorig, úpravu dávky. Plazmatická hladina často kolísá. V terapeutickém rozmezí se pacient většinou nachází jen po dobu 41-51% léčebného období. Pokles pod terapeutickou hladinu pro 2,0 zvyšuje riziko vzniku CMP (1,7-2 násobně, 1,5 3 násobně, 1,3-7 násobně). Zvýšení INR na 4,0 zvyšuje riziko krvácení 2 - násobně
58 Požadavky na nová an(koagulancia Alespoň srovnatelně účinné jako warfarin Předvídatelný účinek Široké terapeutické okno Nízká incidence a závažnost NÚ a krvácení Nízká inter- a intra-pacientská variabilita Stabilní perorální dávkování Bez potřeby pravidelné monitorace antikoagulace S nízkým potenciálem potravinových a lékových interakcií S rychlým nástupem a odezněním účinku Uživatelsky přívětivé pro pacienta i lékaře Lip GY et al. EHJ Suppl. 2005;7:E21 25
59 An(koagulancia nové generace Dabigatran ( Pradaxa ), přímý inhibitor trombinu Studie RE- LY (2009) porovnávající dlouhodobou účinnost a bezpečnost dabigatranu (2 x 150 a 2 x 110 mg) s adujstovanou dávkou (INR 2,- 3,0) warfarinu Dabigatran v dávce 2 x 150 mg významně - snižuje riziko CMP a systémové embolizace o 35% - snižuje riziko ischemického iktu o o 25% - snižuje riziko intrakraniálního krvácení o 59% Výsledky byly konsistentní bez ohledu na CHA2DS2- VASc skore, jejich věk, typ FS, předchozí CMP, nebo předchozí léčbu warfarinem. Na podkladě těchto výsledků byl dabigatran schválen v indikaci prevence CMP a systémové embolizace u dospělých pacientůs nevalvulární FS s jedním nebo více rizikovými faktory. Za rizikové faktory se považují : CMP, TIA nebo systémová embolizace v anamnese, EF levé komory nižší než 40%, NYHA 2 a vyšší, věk nad 75 let, věk u pacientů s DM, hypertenzí, ICHS) Doporučená dávka je 2 x 150 mg, u pacientů nad 80 let, u pacientů se středně významnou poruchou ledvinových funkcí a u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení dle HAS- BLED skore se doporučuje dávkování 2 x 110 mg
60 An(koagulancia nové generace Rivaroxaban ( Xarelto ) Přímý inhibitory plasmatického faktoru Xa Studie ROCKET_AF (2010) porovnávající účinnost a bezpečnost rivaroxabanu (20 mg 1 x D) s adjustovanou dávkou (INR 2,0-3,0) warfarinu Výskyt CMP a systémové embolizace - srovnatelný Snížení kombinovaného rizika pro CMP, systémovou embolii a kardiovaskulárních úmrtí o 21% Snížení rizika intrakraniálního krvácení o 33% Účinnost rivaroxabanu je tedy minimálně stejná jako u warfarinu, je však bezpečnější Indikace je stejná jako u dabigatranu. Dávkování 20 mg 1 x denně, ev. 1 x 15 mg deně
61 An(koagulancia nové generace Apixaban ( Eliquis ) Přímý inhibitor plasmatického faktoru Xa Studie ARISTOTLE (2011) porovnávající účinnost a bezpečnost apixabanu (2 x 5 mg) s adjustovanou dávkou (INR 2,0-3,0) warfarinu Apixaban v dávce 2 x 5 mg - snižuje riziko CMP a systémové embolizace o 21% - snižuje počet intrakraniálních krvácení o 56% Indikace se stejná jako u dabigatranu a rivaroxabanu snížení dávky se doručuje u věku nad 80 let, při nižší tělesné hmotnosti než 60 kg a u zvýšené hladiny hladiny kreatininu
62 Indikace NOAC v primární a sekundární prevenci Nemožnost pravidelných kontrol INR Nežádoucí účinky při léčbě warfarinem Nemožnost udržet INR v terapeutickém rozmezí, tzn. 2 ze 6 měření nejsou v rozmezí 2,0-3,0 INR Rezistence na warfarin, tzn nutnost podávat denně více než 10 mg Warfarinu. 62
63 Vývoj péče o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním v ČR Historicky let byla péče o CMP v ČR nejednotná, podle regionů a místních zvyklostí se o pacienti s CMP léčili buď na interních nebo neurologických odděleních. Neexistovaly JIP neurologických oddělení, natož specializovaná centra. Situace se začala měnit od počátku devadesátých let. Přelomový byl rok 1995, kdy byla schválena tzv. Helsinborgská deklarace o Konsensu péče o cévní mozkové příhodě v Evropě, ke které se ČR přihlásila. Vzniká Cerebrovaskulární sekce ČNS. V rámci neurologických klinik a oddělení se zakládají JIP a neurologové přejímají iniciativu v péči o pacienty s CMP byl schválený Národní program péče o CMP v ČR, který se stal východiskem pro jednání s MZd.
64 2008 byly vytvořeny standardy pro certifikaci iktových center a začala se tvořit první síť iktových center byl vydán Věstník Ministerstva zdravotnictví definující třístupňovou péči o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním v České republice V témže roce vydán metodický pokyn obsahující seznam center a směrování pacientů s cévní mozkovou příhodou Dnem rozhodnutím MZd ustanovena síť KCC a IC v ČR
65 Kraj Praha I. Nemocnice Na Homolce I. ÚVN II. FN Motol II. VFN II. FNKV + FTNsP Ústecký kraj I. MNUL II. Chomutov II. Děčín II. Teplice Liberecký kraj I. KN Liberec II. Česká Lípa Královéhradecký kraj I. FN Hradec Králové II. Obl.nem.Trutnov Pardubický kraj II. Pardubice II. Litomyšl Komplexní cerebrovaskulární a iktová centra Karlovarský kraj II. Nem. Sokolov Olomoucký kraj I. FN Olomouc Moravskoslezský kraj I. FN Ostrava II. MN Ostrava II. Vítkovická nemocnice II. Krnov II. Třinec II. Karviná Středočeský kraj II. Kolín II. Kladno Plzeňský kraj I. FN Plzeň Zlínský kraj II. Krajská nem. T. Bati Zlín Jihočeský kraj I. Nemocnice Č. Budějovice II. Nemocnice Písek Kraj Vysočina II. Nemocnice Jihlava Jihomoravský kraj I. FNUSA + FN Brno II. Břeclav II. Vyškov
66 Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR částka 2, První úroveň - Komplexní cerebrovaskulární centra Druhá úroveň - Iktová centra Třetí úroveň - ostatní cerebrovaskulární péče představující subakutní včasné lůžkovou péči v oborech neurologie, vnitřního lékařství a geriatrie, zahrnující rovněž oddělení rehabilitace v přímé návaznosti na KCC a IC. Součástí třetí úrovně je rovněž péče doléčovací a dispenzární realizovaná lůžkovými neurologickými nebo interními odděleními, lůžka následné rehabilitační péče a rovněž definovaná lůžka v LDN.
67 Komplexní cerebrovaskulární centrum Zdravotnické zařízení poskytující nepřetržitou specializovanou péči v oborech : Neurologie Neurochirurgie Cévní chirurgie Radiologie a zobrazovací metody Rehabilitační a fyzikální meicína (7 dnů v týdnu, denní provoz) Vnitřní lékařství Kardiologie Péče o pacienta je koordinována oborem neurologie a neurologickou JIP. Povinnou součástí tohoto typu péče jsou tyto výkony. Intraarteriální a intravenosní trombolýza Mechanická trombektomie Chirugické výkony. Aneurysmata, AVM, endarterektomie Dekompresivní kraniotomie Operace pro intracerebrální hematomy Systémová trombolýza
68 Iktové centrum Iktové centrum může být zřízeno ve zdravotnickém zařízení poskytují nepřetržitou komplexní péči v oborech : Neurologie Radiologie a zobrazovací metody Rehabilitační a fyzikální medicína (7 dnů v týdnu, denní provoz) Vnitřní lékařství Kardiologie Činnost centra je koordinována oborem neurologie s neurologickou JIP. Pracoviště zajišťuje komplexní diagnostickou, léčebnou a včasnou rehabilitační péči o pacienty s CMP vyjma neurochirurgie a intervenční radiologie. Povinnou součástí tohoto typu péče je systémová trombolýza
69 Přednemocniční péče o pacienta s CMP Realizována především záchrannou službou Vyhodnocení klinického nálezu (FAST test) Zjištění anamnestických údajů od pacienta a pokud možno od okolí Získat co nejpřesnější údaj o času vzniku CMP Pokud jsou splněna základní kriteria pro trombolýzu kontaktovat lékaře Iktového centra, dle zvážení lékaře KCC Podle domluvy realizovat převoz na určené pracoviště.
70
71
72
73
74
75
76
77
78
prodlouženém intervalu do 4,5 hod od vzniku příhody
MUDr. Jan Bartoník Historie medikamentosní terapie ischemických CMP Přes veškerou snahu byly do r. 1995 ischemické CMP považovány za více méně terapeuticky neovlivnitelné. Za jedinou účinnou látku v terapii
VíceSoučasné možnos, terapie ischemické cévní mozkové příhody
Současné možnos, terapie ischemické cévní mozkové příhody MUDr. Jan Bartoník Neurologické odd. KNTB a.s. Zlín 17.12.2014 CMP CMP je definována jako onemocnění mozku projevující se rychle se rozvíjejícími
VícePrevence, příznaky a léčba cévní mozkové příhody. MUDr. Jan Bartoník Neurologické odd. KNTB, a. s. Zlín
Prevence, příznaky a léčba cévní mozkové příhody MUDr. Jan Bartoník Neurologické odd. KNTB, a. s. Zlín CMP Pod pojem CMP zahrnujeme onemocnění mozku způsobené - poruchou cévního zásobení mozkové tkáně
VíceMUDr. Jan Bartoník, Neurologické oddělení KNTB, a. s. Zlín
MUDr. Jan Bartoník, Neurologické oddělení KNTB, a. s. Zlín Cévní mozková příhoda CMP je definována jako onemocnění mozku projevující se rychle se rozvíjejícími klinickými známkami ložiskového mozkového
VíceTrombolytická léčba akutních iktů v ČR. Škoda O., Neurologické oddělení, Nemocnice Jihlava, Cerebrovaskulární sekce ČNS JEP
Trombolytická léčba akutních iktů v ČR Škoda O., Neurologické oddělení, Nemocnice Jihlava, Cerebrovaskulární sekce ČNS JEP Rozdělení CMP dle etiologie CMP (iktus, Stroke ) - heterogenní skupina onemocnění,
VíceKardioembolický iktus. MUDr.Martin Kuliha Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Ostrava
Kardioembolický iktus MUDr.Martin Kuliha Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Ostrava Kardioembolická etiologie icmp! 20% ischemických CMP jsou kardioembolické etiologie! Embolie z levého srdce nebo
VíceCévní mozková příhoda. Petr Včelák
Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test
VíceProblema)ka péče o akutní CMP
Problema)ka péče o akutní CMP 17.12. 2012 MUDr. Lukáš Klečka Systém péče o akutní CMP Přednemocniční péče Příjem do cílové nemocnice Akutní ošetření a perakutní péče Lůžková péče Následná péče Přednemocniční
VíceTranzitorní á ischemick á k ata a k pohle hl d d neurol i og cké kké sestry Komplexní cerebrovaskulární centrum FN O s O trava t Bc.
Tranzitorní ischemická ataka pohled neurologické sestry Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Ostrava Bc. Kamila Carbolová Cévní mozková příhoda 2. - 3. místo v počtu č úmrtí (umírá 12 35% CMP) 1. místo
VíceMUDr. Lukáš Klečka Neurologické oddělení. Za spolupráce:
MUDr. Lukáš Klečka Neurologické oddělení Za spolupráce: Přednemocniční: test tvář-ruka-řeč Nemocniční: Časná diagnostika Časná stabilizace Definitivní diagnostika Definitivní terapie Jednoduchými dotazy
VíceFN Olomouc. Iktové centrum, Neurologická klinika FN Olomouc NEUROLOGICKÁ KLINIKA FN A LF UP OLOMOUC
Možnosti akutní terapie icmp ve FN Olomouc Michal Král, Daniel Šaňák Iktové centrum, Neurologická klinika FN Olomouc Cévní mozková příhoda Stále vážný medicínský a socioekonomický problém - celosvětově
VíceSíť center. Směrování pacienta s akutní cévní mozkovou. vzniku příznaků a vzdáleností do nejbližšího. Iktového centra (IC).
David Školoudík Síť center Směrování pacienta s akutní cévní mozkovou příhodou z místa vzniku příhody je dáno časem od vzniku příznaků a vzdáleností do nejbližšího Komplexního cerebrovaskulárního centra
VíceCévní mozkové příhody MUDr. Petr Polidar
Cévní mozkové příhody MUDr. Petr Polidar Cévní mozková příhoda Ztráta funkčnosti nervové tkáně z cévních příčin Ischemické CMP- 85-90% Intracerebrální hemoragie-8-12% Subarachnoidální krvácení-1-2% 4.
VíceAkutní CMP na ose urgentní péče (zkušenosti z Emergency FNOL)
Akutní CMP na ose urgentní péče (zkušenosti z Emergency FNOL) S. Popela1,2, P. Hubáček2, D. Šaňák 2,3 1ZZS Jihomoravského kraje 2OUP FN Olomouc, LF UPOL 3Klinika Neurologie FN Olomouc Cévní mozková příhoda
Více1. Co je mozková příhoda (iktus, mrtvice, stroke)?
1. Co je mozková příhoda (iktus, mrtvice, stroke)? 2. Epidemiologie 3. Jak se mozková příhoda projevuje? 4. Co dělat při podezření na mozkovou mrtvici? 5. Jak CMP diagnostikujeme? 6. Léčba 7. Následky
VíceOrganizace péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou v České republice. Doc. MUDr. Michal Bar Ph.D. Prof. MUDr. Robert Mikulík Ph.D.
Organizace péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou v České republice Doc. MUDr. Michal Bar Ph.D. Prof. MUDr. Robert Mikulík Ph.D. Projekt STEP1 agenda Akutní léčba a její evidence Síť iktových center
VíceŠkály v cévní neurologii, CMP kontroverze
Škály v cévní neurologii, CMP kontroverze 25.1.2012 MUDr. Lukáš Klečka Za spolupráce: Proč je třeba mluvit o mrtvicíc h? Rok Počet CMP Muži ženy Ischemie Krvácení+ SAK Trom bolýz a Rekanali zace + LIT.
VíceCévní mozková příhoda nové možnosti léčby a organizace péče
Cévní mozková příhoda nové možnosti léčby a organizace péče D. Školoudík, M. Kuliha Neurologická klinika LF OU a FN Ostrava a LF UP Olomouc Cévní mozková příhoda Epidemiologie: Evropská unie : 150-200/
VíceOrganizace péče o pacienty s CMP v ČR
Organizace péče o pacienty s CMP v ČR Aleš Tomek Cerebrovaskulární sekce ČNS ČLS JEP Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol Stroke chain of survival (7D) a role neurologa Detection Dispatch and delivery
VíceCévní mozkové příhody: příčiny, klinický obraz, diagnostika a terapie Michal Král, Daniel Šaňák
Cévní mozkové příhody: příčiny, klinický obraz, diagnostika a terapie Michal Král, Daniel Šaňák Komplexní cerebrovaskulární centrum, Neurologická klinika FN Olomouc ROZDĚLEN LENÍ CMP Ischemické CMP (ICMP)
VíceVZTAH MEZI ISCHEMICKÝMI CÉVNÍMI PŘÍHODAMI A ONEMOCNĚNÍM SRDCE Z POHLEDU DIAGNOSTIKY A PREVENCE. MUDr. Michal Král
VZTAH MEZI ISCHEMICKÝMI CÉVNÍMI PŘÍHODAMI A ONEMOCNĚNÍM SRDCE Z POHLEDU DIAGNOSTIKY A PREVENCE MUDr. Michal Král 2. Výskyt kardioselektivního troponinu T u pacientů v akutní fázi ischemické cévní mozkové
VíceTriáž nemocných a algoritmus akutní. I.Urbánek Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Triáž nemocných a algoritmus akutní péče ve FN Brno I.Urbánek Neurologická klinika LF MU a FN Brno 1 Hlavní zásady a cíle CMP je urgentní stav vyžadující co nejrychlejší přijetí do specializovaného ZZ.
VíceMozkové krvácení po intravenosní trombolýze
Mozkové krvácení po intravenosní trombolýze Dagmar Sváčková Iktové centrum, neurologické oddělení, Nemocnice Chomutov, KZ a.s. Skřivánkův lékařský večer, Chomutov 16.10.2013 Cévní mozková příhoda 2. nejčastější
VíceKterá klinická data pomohou při odhadu výsledku rekanalizační léčby?
Která klinická data pomohou při odhadu výsledku rekanalizační léčby? D. Krajíčková 1, A. Krajina 2, M. Lojík 2 1 Neurologická a 2 Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Historie rekanalizační léčby
VíceAkutní rekanalizace intrakraniáln a magistráln mozkových tepen: kde jsme a kam směř
Akutní rekanalizace intrakraniáln lních a magistráln lních mozkových tepen: kde jsme a kam směř ěřujeme Roman Herzig ÚVOD cévní mozkové příhody (CMP) jsou již řadu let 3. nejčast astější příčinou úmrtí
VíceRekanalizační terapie akutního iktu. René Jura Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Rekanalizační terapie akutního iktu René Jura Neurologická klinika LF MU a FN Brno CMP ZÁVAŽNÝ PROBLÉM SOUČASNÉ MEDICÍNY CMP- jedna z hlavních příčin morbidity a mortality na celém světě 3. nejčastější
VíceMožnosti neurochirurgie v léčbě a prevenci mozkové ischemie
Možnosti neurochirurgie v léčbě a prevenci mozkové ischemie Sameš M., Vachata P, Bartoš R., Humhej I., Pavlov V, Derner M Neurochirurgická klinika Masarykova nemocnice, Universita J.E.Purkyně, Ústí nad
VíceOrganizace péče o pacienty s CMP v ČR: Výsledky indikátorů kvality péče za rok 2014
Organizace péče o pacienty s CMP v ČR: Výsledky indikátorů kvality péče za rok 2014 Výbor Cerebrovaskulární sekce ČNS ČLS JEP: Tomek A., Škoda O., Bar M., Herzig R., Mikulík R., Neumann J., Šaňák D., Školoudík
VíceProblematika edému u intracerebrálních hemoragií
Problematika edému u intracerebrálních hemoragií Vítková E., Krajíčková D. Komplexní cerebrovaskulární centrum Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Epidemiologie ICH Ø 15% všech CMP Ø 30% u asiatů
VíceCÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA (iktus, CMP) Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA (iktus, CMP) Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Cévní zásobení mozku 1 http://cs.wikipedia.org/wiki/c%c3%a9vn%c3%ad_z%c3%a1soben%c3%ad_mozku Willisův okruh http://www.wikiskripta.eu/index.php/willis%c5%afv_okruh
VíceTime management cévních mozkových příhod. Rostislav Verner Magda Fleková Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o.
Time management cévních mozkových příhod Rostislav Verner Magda Fleková Zdravotnická záchranná služba Jihomoravského kraje, p.o. Definice mozkového infarktu Mozkový infarkt je podle kritérií Světové zdravotnické
VíceTrombolytická terapie u akutního ischemického CMP
Trombolytická terapie u akutního ischemického CMP Holek R., Vaňková E., Nagyová G., Kovaříková D. Neurologie JIP, Vítkovická nemocnice a.s., Ostrava CMP CMP akutní neurologická dysfunkce vaskulárního původu
VíceCÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA (iktus, CMP) Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA (iktus, CMP) Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové Cévní zásobení mozku 1 http://cs.wikipedia.org/wiki/c%c3%a9vn%c3%ad_z%c3%a1soben%c3%ad_mozku Willisův okruh http://www.wikiskripta.eu/index.php/willis%c5%afv_okruh
VíceNEUROSONOLOGIE. Intimomediáln Aterosklerotický plát
NEUROSONOLOGIE Intimomediáln lní šíře e a Aterosklerotický plát J. Neumann Iktové centrum, Neurologické oddělení Nemocnice Chomutov o.z., KZ a.s. Vzdělávac vací síť iktových center 1.Neurosonologický interaktivní
VíceMUDr. Kateřina Menčíková Domácí hospic Cesta domů
MUDr. Kateřina Menčíková Domácí hospic Cesta domů Opakování matka moudrosti Pacient mobilního hospice TEN u pacientů v paliativní péči TEN je častou komplikací nádorového onemocnění (prokoagulační stav,
VíceTriáž pacientů s akutními CMP
Triáž pacientů s akutními CMP S. Peška Neurologická klinika LF MU a FN Brno Organizace cerebrovaskulární péče na regionální úrovni, pracovní setkání, Brno 12.11.2010 Hlavní zásady a cíle CMP je urgentní
VíceHodnocení stupně stenosy
Dagmar Sváčková Hodnocení stupně stenosy 1. Neurosonologický interaktivní seminář Chomutov Vzdělávací síť iktových center Kde? A. carotis communis Karotická bifurkace Odstup a. carotis interna A. vertebralis
VíceKOMPLEXNÍ CEREBROVASKULÁRNÍ CENTRUM, NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC
Dorňák T. 1, Herzig R. 1, Školoudík D. 1,2, Šaňák D. 1, Kuliha M. 1,2, Roubec M. 2, Köcher M. 3, Procházka V. 4, Král M. 1, Veverka T. 1, Bártková A. 1, Hluštík P. 1, Zapletalová J. 5, Heřman M. 3, Kaňovský
VíceNK LF MU a FN Brno KONCEPCE PÉČE O CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY VE FN BRNO
ASA / AHA guidelines Stanislav Voháňka NK LF MU a FN Brno KONCEPCE PÉČE O CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY VE FN BRNO ASA / AHA guidelines Stroke 2010;412108-2129 Předchozí verze 2007 http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/short/41/9/2108
VíceModernizace a obnova přístrojového vybavení
Projekt CZ.1.06/3.2.01/08.07653 Modernizace a obnova přístrojového vybavení iktového centra KZ v Chomutově byl spolufinancován z prostředků Evropské unie, z prostředků Evropského fondu pro regionální rozvoj.
VícePartnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči
Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059 Cévní mozkové příhody Anesteziologie,
VíceObsah přednášky. Rámec evidence. Rámec organizace
Stroke program v ČR Obsah přednášky Rámec evidence Rámec organizace Akutní léčba mozkového infarktu, milníky a zavedení do praxe v ČR Trombolýza a mechanická trombektomie NINDS ECASS III 0-3 hours 3,0
VíceÚčinnost a bezpečnost mechanické rekanalizace mozkové tepny
Účinnost a bezpečnost mechanické rekanalizace mozkové tepny Školoudík D, Bar M, Roubec M, Kuliha M, Procházka V, Krajča J, Czerný D, Jonszta T Neurologická klinika, Fakultní nemocnice Ostrava Neurologická
VíceAntitrombotická léčba u strukturálních intervencí. Michael Želízko
Antitrombotická léčba u strukturálních intervencí Michael Želízko 1. TAVI Antitrombotická léčba během a po TAVI: balancování mezi krvácením a trombózou Krvácivé komplikace (major 12%) z místa tepenného
VíceTriáž nemocných a algoritmus akutní péče ve FN Brno. I.Urbánek Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Triáž nemocných a algoritmus akutní péče ve FN Brno I.Urbánek Neurologická klinika LF MU a FN Brno 1 Hlavní zásady a cíle n CMP je urgentní stav vyžadující co nejrychlejší přijetí do specializovaného ZZ
VíceÚvod I CMP jsou nejčastější příčinou dlouhodobé invalidity ( 85% ischemie, 15% hemoragie) Ischemické mozkové příhody jsou třetí nejčastější příčinou s
Mechanická intrakraniální niální trombektomie mi Hustý Jakub, Boudný Jaroslav Radiologická klinika LF Masarykovy univerzity a FN Brno Úvod I CMP jsou nejčastější příčinou dlouhodobé invalidity ( 85% ischemie,
VíceCMP. Aleš Tomek Martin Šrámek Ivana Šarbochová Jan Šroubek
CMP Aleš Tomek Martin Šrámek Ivana Šarbochová Jan Šroubek Dnešní program 19.4.2013 Epidemiologie (AT) První kontakt a organizace péče (AT) Diagnostika (MŠ) icmp IVT, obecná JIPová péče (MŠ) icmp mechanická
Více18.5.2009. Výhody a případná úskalí standardu pro léčbu CMP. Standardy v oblasti cerebrovaskulární medicíny
Výhody a případná úskalí standardu pro léčbu CMP MUDr. Robert Mikulík, Ph.D. Vedoucí iktového programu I. Neurologické kliniky FN u svaté Anny v Brně Tato přednáška nevyjadřuje můj politický názor Tato
VíceCMP V IKTOVÉM CENTRU. David Havelka Neurologická klinika LF MU a FN Brno Ilona Kočendová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
CMP V IKTOVÉM CENTRU David Havelka Neurologická klinika LF MU a FN Brno Ilona Kočendová Neurologická klinika LF MU a FN Brno CMP Iktus, mozková mrtvice, mozkový infarkt Akutní stav vyžadující neodkladnou
VíceSono-lýza. MUDr.Kuliha Martin Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Ostrava
Sono-lýza MUDr.Kuliha Martin Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Ostrava Sono -lýza! Jedná se o lýzu trombu (termální mechanismy) nebo potenciaci procesu lýzy trombu (non termální mechanismy) pomocí
VíceIktus nepatří do ambulance praktického lékaře
prim. MUDr. Jaroslav Elis Neurologické oddělení Ústřední vojenské nemocnice, Praha Iktus nepatří do ambulance praktického lékaře Souhrn: Diagnostika a léčba akutních cévních mozkových příhod zaznamenala
VíceHistorie. Lokalizace. Úvod. Patogeneze. Ateroskleróza
Historie Ateroskleróza Václav Pavliňák II. interní klinika VFN a 1.LF UK 1820 prof. Lobstein - arterioskleróza: rigidní arterie se ztluštělou stěnou 1904 ateroskleróza Marchand 1974-76 - Ross, moderní
VíceSoučasná protidestičková léčba a důsledky pro perioperační péči. Jan Bělohlávek Komplexní kardiovaskulární centrum VFN a 1.
Současná protidestičková léčba a důsledky pro perioperační péči Jan Bělohlávek Komplexní kardiovaskulární centrum VFN a 1. LF UK Praha Fatální koronární trombóza spontánní Koronární trombóza při vysazení
VíceRizikové faktory spontánních intrakraniálních hemoragií Roman Herzig
Rizikové faktory spontánních intrakraniálních hemoragií Roman Herzig ROZDĚLENÍ CMP Ischemické CMP (icmp) 73-80% Hemoragické CMP (hcmp, spontánní intrakraniální hemoragie, SIKH) 20-27% kompartment mozkové
VíceNovinky v diagnostice a léčbě akutní plicní embolie v roce 2013
Novinky v diagnostice a léčbě akutní plicní embolie v roce 2013 Jiří Widimský, Klinika kardiologie IKEM Praha Česká a evropská klasifikace akutní plicní embolie (APE) Masivní plicní embolie stejná klasifikace
VíceMechanická intrakraniální trombektomie
Boudný Jaroslav Radiologická klinika LF Masarykovy univerzity a FN Brno Základní informace I Mechanical clot retrieval has the potential to minimise brain damage in many patients who currently respond
VíceAntitromboticka profylaxe důležité rozhodnutí
MEDICÍNA PRO PRAXI X. Kongres praktických lékařů a sester 10. 11. října 2013, Kongresové centrum U HÁJKŮ, Praha Fibrilace síní: arytmie, o které bychom měli více vědět Antitromboticka profylaxe důležité
VíceTriáž nemocných a algoritmus akutní péče ve FN Brno. I.Urbánek Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Triáž nemocných a algoritmus akutní péče ve FN Brno I.Urbánek Neurologická klinika LF MU a FN Brno 1 Hlavní zásady a cíle CMP je urgentní stav vyžadující co nejrychlejší přijetí do specializovaného ZZ.
VíceSnížení rizika vzniku mozkového infarktu v průběhu karotické endarterektomie a stentingu pomocí sonotrombolýzy
Snížení rizika vzniku mozkového infarktu v průběhu karotické endarterektomie a stentingu pomocí sonotrombolýzy Martin Kuliha 1, David Školoudík 1,2, Martin Roubec 1, Goldírová Andrea 1, Roman Herzig 2,
VícePro koho nová antikoagulancia?
Pro koho nová antikoagulancia? Špinar J. FN Brno a LF MU Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do Fibrilace síní Hluboká žilní trombóza Plicní embolie Intrakardiální tromby
VíceDefinice a příznaky Diagnostika. Ischemické ikty diagnostika a léčba Hemoragické ikty Subarachnodální krvácení Organizace péče
Cévní mozkové příhody II. Definice a příznaky Diagnostika Etiologie CMP Ischemické ikty diagnostika a léčba Hemoragické ikty Subarachnodální krvácení Organizace péče Definice cévní mozkové příhody dle
VíceJIŘÍ WIDIMSKÝ, JAROSLAV MALÝ A KOLEKTIV / AKUTNÍ PLICNÍ EMBOLIE A ŽILNÍ TROMBÓZA
1 Výskyt akutní plicní embolie Jiří Widimský, Jaroslav Malý 13 2 Patogeneze žilní trombózy a plieni embolie (tromboembolie) Jaroslav Malý, Jiří Widimský 19 2.1.1 Velké chirurgické výkony, zejména ortopedické
VíceIschemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu
Ischemická cévní mozková příhoda a poruchy endotelu Krčová V., Vlachová I.*, Slavík L., Hluší A., Novák P., Bártková A.*, Hemato-onkologická onkologická klinika FN Olomouc * Neurologická klinika FN Olomouc
VíceIschemická choroba dolních končetin. MUDr. Miroslav Chochola, CSc.
Ischemická choroba dolních končetin MUDr. Miroslav Chochola, CSc. Definice ICHDK Onemocnění, kdy tkáně DK trpí akutním nebo chron. nedostatkem kyslíku a živin potřebných pro jejích správnou funkci. ACC/AHA
VíceAlgoritmus léčby iktu
Algoritmus léčby iktu ALEŠ TOMEK Aleš Tomek Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Algoritmy léčby ischemické CMP První hodiny Triáž a transport Protekce penumbry Rekanalizace První dny Edém
VíceStandardní katalog NSUZS
Standardní katalog NSUZS Generováno: 09.01.2013 13:26:56 QV0284xD1 Míra centralizace pacientů hospitalizovaných s CMP a ischemickou cévní mozkovou příhodou Ischemická CMP je závažné cévní onemocnění mozku,
VíceDABIGATRAN PREVENCE CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY
1 DABIGATRAN PREVENCE CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY Vítková E., Krajíčková D. Komplexní cerebrovaskulární centrum Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové 2 Atriální fibrilace riziko CMP AF výskyt u 0,5%
VíceSubarachnoideální krvácení - up to date 2013
Subarachnoideální krvácení - up to date 2013 Martin Vališ Neurologická klinika LF a FN v Hradci Králové je intrakraniální extracerebrální krvácení, mezi pia mater a arachnoideou představuje cca 8 % všech
VíceJak se vyhnout infarktu (a mozkové mrtvici) znovu ateroskleróza
Jak se vyhnout infarktu (a mozkové mrtvici) znovu ateroskleróza Projevy aterosklerózy podle postižení určitého orgánu ischemická choroba srdeční srdeční angína (angina pectoris), srdeční infarkt (infarkt
VíceKonzervativní terapie intracerebrálních hematomů. MUDr. Iva Ondečková Neurologické oddělení KZ, a.s. Nemocnice Děčín, a.s.
Konzervativní terapie intracerebrálních hematomů MUDr. Iva Ondečková Neurologické oddělení KZ, a.s. Nemocnice Děčín, a.s. Konzervativní terapie intracerebrálních hematomů Méně častá příčina CMP - 20% Největší
VíceKongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015
Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015 Invazivní terapie ischemických cévních mozkových příhod A. Krajina, D. Krajíčková, M. Lojík, J. Raupach, V. Chovanec, O. Renc,
VíceLÉČBA STENÓZY VNITŘNÍ KAROTICKÉ TEPNY
LÉČBA STENÓZY VNITŘNÍ KAROTICKÉ TEPNY Autor: Martin Baláž Školitel: MUDr. Petr Dráč, Ph.D. Charakteristika, výskyt Stenóza vnitřní krkavice je zúžení hlavní tepny zásobující mozek okysličenou krví. Nedostatečný
VíceAntiagregační zajištění pacienta s koronárním stentem. Petr Toušek III.Interní-kardiologická klinika FNKV a 3.LF UK
Antiagregační zajištění pacienta s koronárním stentem Petr Toušek III.Interní-kardiologická klinika FNKV a 3.LF UK Antiagregační zajištění pacienta s koronárním stentem Typ stentu Důvod revaskularizace
VíceObr.1 Žilní splavy. https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/564x/c3/91/8c/c3918c00db875bb460cf868b26ee1a0c.jpg
TROMBÓZA NITROLEBNÍCH ŽIL A SPLAVŮ Autor: Barbora Baštinská Výskyt Mozková žilní trombóza je vzácné onemocnění, jehož příznaky se mohou značně lišit. Vyskytuje se spíše u mladších pacientů a většinou (až
VíceCÉVNÍ MALFORMACE MOZKU - KAVERNOMY
CÉVNÍ MALFORMACE MOZKU - KAVERNOMY E.Vítková, D.Krajíčková, J.Náhlovský Neurologická a Neurochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové Kavernomy Makroskopicky Morušovitý útvar mm až několik cm Dutinky
VíceKRVÁCENÍ DO CNS U HEMOFILIKŮ
KRVÁCENÍ DO CNS U HEMOFILIKŮ Hluší A. a kol. Hemato-onkologická klinika FN a LF UP Olomouc Každoroční setkání spolupracujících pracivišť, Prostějov 9.11.2013 úvod velmi těžká krvácivá komplikace s vysokou
VíceCo nového v rekanalizační léčbě. D. Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
Co nového v rekanalizační léčbě D. Krajíčková Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové Synopse Efektivita IVT při akutním uzávěru ACI Efektivita různých typů rekanalizační léčby u akutní okluze bazilární
VíceSTRATEGIE KARDIOVERZE U FIBRILACE SÍNÍ. Jiří Kettner. Klinika kardiologie, IKEM, Praha
STRATEGIE KARDIOVERZE U FIBRILACE SÍNÍ Jiří Kettner Klinika kardiologie, IKEM, Praha Kardioverze Kardioverzí rozumíme výkon, který směřuje k obnovení normálního srdečního rytmu. Elektrická kardioverze
VíceFibrilace síní v akutní péči symptom nebo arytmie?
Fibrilace síní v akutní péči symptom nebo arytmie? MUDr. David Šipula kardiovaskulární oddělení FNO Fibrilace síní Nejčastější setrvalá porucha srdečního rytmu odpovědná za podstatné zvýšení mortality
VícePREVENCE KARDIOEMBOLICKÝCH ISCHEMICKÝCH CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD V OLOMOUCKÉM REGIONU
PREVENCE KARDIOEMBOLICKÝCH ISCHEMICKÝCH CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD V OLOMOUCKÉM REGIONU Michal Král, Roman Herzig, Daniel Šaňák, David Školoudík, Andrea Bártková, Tomáš Veverka, Lucie Šefčíková, Jana Zapletalová,
VíceStr t ok r e ok pr e og pr ra r m m v ČR
Stroke program v ČR Obsah přednášky Rámec evidence Rámec organizace Akutní léčba mozkového infarktu, milníky a zavedení do praxe v ČR Trombolýza a mechanická trombektomie NINDS ECASS III 0-3 hours 3,0
VíceNEKARDIÁLNÍ CHIRURGIE U PACIENTŮ S KARDIOVASKULÁRNÍM ONEMOCNĚNÍM
NEKARDIÁLNÍ CHIRURGIE U PACIENTŮ S KARDIOVASKULÁRNÍM ONEMOCNĚNÍM MUDr. Hana Skalická, CSc. NEKARDIÁLNÍ CHIRURGIE zásady odhadu perioperačního rizika klinické rizikové faktory závažnost výkonu zohlednění
Víceanestesie a cévní mozkové příhody
petr hon neurologická klinika FN Ostrava anestesie a cévní mozková příhoda anestesie a cévní mozkové příhody anestesie a cévní mozková příhoda anestesie u právě probíhajícího iktu anestesie a cévní mozková
VíceStudie EHES - výsledky. MUDr. Kristýna Žejglicová
Studie EHES - výsledky MUDr. Kristýna Žejglicová Výsledky studie EHES Zdroje dat Výsledky byly převáženy na demografickou strukturu populace ČR dle pohlaví, věku a vzdělání v roce šetření. Výsledky lékařského
VíceREZISTENTNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE
REZISTENTNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE Autor: Jakub Flašík Výskyt Hypertenze je definována jako obtížně léčitelná (rezistentni) tehdy když se nedaří dosáhnou cílových hodnot krevního tlaku (
VíceOrganizace péče o nemocné s CMP v JMK a zkušenosti s provozem iktového centra Nemocnice Břeclav,p.o. Břeclav 7.11.2012
Organizace péče o nemocné s CMP v JMK a zkušenosti s provozem iktového centra Nemocnice Břeclav,p.o. Zdraví bez hranic Gesundheit ohne grenzen Břeclav 7.11.2012 Hlavní zásady a cíle Cévní mozková příhoda,
VíceHypotermie u akutního iktu (studie eurhyp-1)
Hypotermie u akutního iktu (studie eurhyp-1) Autor: Markéta Římská, Školitel: MUDr. Mgr. Radim Líčeník, Ph.D. Výskyt Iktus neboli mozková mrtvice se řadí na druhé až třetí místo příčin smrti ve vyspělých
VíceNÁRODNÍ REGISTR CMP. Cévní mozkové příhody epidemiologie, registr IKTA Kalita Z.
NÁRODNÍ REGISTR CMP Cévní mozkové příhody epidemiologie, registr IKTA Kalita Z.. X.Cerebrovaskulární seminář, 23.9.2011 Kunětická Hora Sympozium firmy ZENTIVA Význam registru Odkud máme informace : ÚZIS
VícePostižení renálních tepen
Postižení renálních tepen Etiologie Ateroskleróza 75% FMD = fibromuskulární dysplasie 20% Jiné (arteriitida, transpl.ledvina) 5% AS x FMD Klinické projevy Dříve: Renovaskulární hypertenze 0,6% Nyní: Renovaskulární
VíceCévní mozkové příhody (ictus cerebri)
Cévní mozkové příhody (ictus cerebri) Autor: Karolína Burdová, Školitel: doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D. Výskyt Cévní mozkové příhody (dále CMP) jsou v ČR na 3. místě v příčině úmrtí po chorobách srdce
Vícepovodí a její úskalí Jiří Neumann Neurologické oddělení a Iktové centrum KZ, a.s. Nemocnice Chomutov, o.z. Neurosonologický seminář, 1.2.
Diagnostika cévních mozkových příhod ve vertebrobasilárním povodí a její úskalí Jiří Neumann Neurologické oddělení a Iktové centrum KZ, a.s. Nemocnice Chomutov, o.z. Neurosonologický seminář, 1.2.2012
VíceIktové centrum Nemocnice Znojmo - naše zkušenosti s mezioborovou spoluprácí v péči o pacienty s CMP
Iktové centrum Nemocnice Znojmo - naše zkušenosti s mezioborovou spoluprácí v péči o pacienty s CMP MUDr. Zdeněk Monhart, Ph.D. zástupce ředitele pro LPP, Nemocnice Znojmo MUDr. Vladislav Kopecký, MUDr.
VícePříloha III Dodatky k odpovídajícím částem souhrnu údajů o přípravku a příbalovým informacím
Příloha III Dodatky k odpovídajícím částem souhrnu údajů o přípravku a příbalovým informacím Poznámka: Tyto změny příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace jsou výsledkem referralové
VíceKARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ
KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ Autor: Magdaléna Janošíková Školitel: Nakládalová M., doc. MUDr. Ph.D. Výskyt Výskyt kardiovaskulárních onemocnění, tedy onemocnění srdce a cév, je v České republice i v dalších
VíceLÉČBA RIZIKOVÝCH FAKTORŮ
Gaťková A.,Kalita Z. X.Cerebrovaskulární seminář 23.9.2011 Kunětická Hora LÉČBA RIZIKOVÝCH FAKTORŮ IKTŮ V PREVENCI RECIDIVY, SOUČASNÉ NÁZORY. RIZIKO RECIDIVY ISCHEMICKÝCH IKTŮ 5-15% pacientů s iktem má
VíceAutoři: MUDr. Michal Král; doc. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO. Komplexní cerebrovaskulární centrum Neurologické kliniky FN a LF UP Olomouc
Přehled výsledků rekanalizační terapie akutního stádia ischemického iktu v letech 2005-2010 Autoři: MUDr. Michal Král; doc. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO Komplexní cerebrovaskulární centrum Neurologické
VíceSAK role sestry v péči o pacienta s diagnózou SAK. Vondrušková Lenka Juricová Eva Brno
SAK role sestry v péči o pacienta s diagnózou SAK Vondrušková Lenka Juricová Eva 17.11.2012 Brno Obsah: Definice SAK Subarachnoidální krvácení Terapeutické možnosti řešení SAK Role sestry v přípravě pacienta
VíceLokální analýza dat Národního registru CMP. Komplexní cerebrovaskulární centrum Fakultní nemocnice Ostrava
NÁRODNÍ REGISTR CMP Lokální analýza dat Národního registru CMP za rok 2010 Komplexní cerebrovaskulární centrum Fakultní nemocnice Ostrava MUDr. Martin Roubec Garant centra: MUDr. Michal Bar, Ph.D. Garant
VíceCentrum pro diagnostiku, prevenci a terapii cévních mozkových příhod
Centrum pro diagnostiku, prevenci a terapii cévních mozkových příhod MUDr. Jan Fiksa Vedoucí lékař MUDr.... Zástupce vedoucího lékaře Compiled Aug 28, 2017 2:30:03 PM by Document Globe 1 Romana Kačírková
VíceBlue toe syndrom. MUDr. Markéta Kaletová, I. Interní klinika kardiologie LF UP a FN v Olomouci
Blue toe syndrom MUDr. Markéta Kaletová, I. Interní klinika kardiologie LF UP a FN Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na LF UP a FZV UP Reg.
Více