Evrpský Sciální Fnd Univerzita Palackéh v Olmuci Dpručení pr zavádění principů EBM d výuky na vyských šklách Mihál V., Ptmkvá J., Strjil J. - Lékařská fakulta Univerzity Palackéh v Olmuci Obsah: I. Evidence-Based Medicine... 1 II. Pr kh je dpručený pstup určen... 1 III. Cíle... 1 IV. Didaktické pstupy pr výuku EBM... 2 V. Pžadvané výchzí znalsti a dvednsti... 2 VI. Výuka jedntlivých krků... 2 1. A: Plžení klinické tázky... 2 2. A: Vyhledání a získání důkazu... 3 3. A: Kritické hdncení... 4 4. A: Aplikace získaných infrmací... 4 VII. Integrace výuky EBM v kurikulu... 5 VIII. Evaluace... 5 IX. Závěr... 5 I. Evidence-Based Medicine Medicína zalžená na důkazu bývá značvána za trend, hnutí, filzfii či metdlgii [Jarlímkvá, 2004] a její pčátek lze vysledvat v suvislsti s vydáním mngrafie významnéh britskéh epidemilga A.L.Cchrana (1909 1988) Effectiveness and Efficiency: Randm Reflectins n Health Services, v níž se uvádí:..naše pvlání bychm měli nepchybně pdrbit velké kritice. Nebyli jsme zatím schpni nabídnut kritický přehled (průběžně aktualizvaný) všech významných randmizvaných kntrlvaných studií [Cchrane, 1972]. Termín evidence based medicíne pprvé pužil G. Guyatt [Guyatt, 1991] a zdůraznil, že fr the clinician, evidencebased medicine requires skills f literature retrieval, critical appraisal, and infrmatin synthesis. It als requires judgment f the applicability f evidence t the patient at hand and systematic appraches t make decisins when direct evidence is nt available. Prces praktickéh uplatnění principů EBM je zalžen na inkrpraci nejlepších dstupných vědeckých důkazů (infrmací, pznatků) při vytváření klinickéh rzhdnutí a pdle Przslta [Przslt, 2003] má 6 lgicky navazujících krků : transfrmace klinickéh prblému d jasně frmulvané, zdpvěditelné tázky vlastní knw-hw, využití interníh důkazu zalženéh na prfesním vzdělání, praxi a celživtním vzdělávání hledání externíh důkazu, literární rešerše kritické zhdncení externíh důkazu (pyramida důkazu) integrace interníh a externíh důkazu zhdncení vytvřenéh klinickéh rzhdnutí s hledem na knkrétníh pacienta. Principy EBM nejsu mezeny na blast všebecnéh lékařství, uplatňují se i v zubním lékařství [Mertz, 2000] Výchdiskem pr sepsání tht textu byl studium literatury a především 2leté praktické zkušensti s řešením prjektu ESF Zavedení principu medicíny zalžené na dukazu d výuky na vyskách šklách, v rámci kteréh byla d kurikul na LF UP v Olmuci a ZSF OU v Ostravě zavedena výuka principů EBM. II. Pr kh je dpručený pstup určen Dpručený pstup je určen pr vyskšklské učitele, kteří chtějí integrvat výuku Medicíny zalžené na důkazu d kurikula pregraduálních vyskšklských vzdělávacích prgramů lékařských i nelékařských zdravtnických brů. Přestže je dkument zalžen převážně na praktických zkušenstech z pregraduální výuky, dá se metdika uplatnit i pr systém pstgraduálníh a celživtníh vzdělávání. III. Cíle Cílem výuky EBM je předat studentům znalsti a dvednsti, které jim umžní využívat ve své denní praxi pznatky a pstupy z bimedicínských a klinických, jakžt i z paraklinických a sciálních věd. P abslvvání výuky by student měl:
Dpručení pr zavádění principů EBM d výuky na vyských šklách Mít znalsti zdrjích bimedicínských infrmací Být schpen plžit zdpvěditelnu klinicku tázku a rzlišvat základní typy tázek (becné a specifické) Být schpen efektivně vyhledávat a získávat nejlepší dstupné důkazy Být schpen kriticky analyzvat získané infrmace Být schpen tyt infrmace pužívat pr své rzhdvání a aplikvat je ve své buducí praxi Cílem tht dpručenéh pstupu je předat zkušensti s řešením prjektu ESF zavádějícím principy EBM d výuky zdravtnických brů a usnadnit práci klegům, kteří řeší pdbné prblémy. IV. Didaktické pstupy pr výuku EBM Prtže smyslem výuky EBM je především svjení si dvednstí a jejich aplikace v denní klinické praxi, prbíhá výuka nejlépe v menších skupinách s interaktivním charakterem. Vhdnu frmu výuky je prblembased learning či case-based learning, s bezprstřední pdpru ze strany vyučujících [Thmas, 2005] Velmi dbře se dle naší zkušensti svědčila frma kauzistickéh zpracvání zadanéh knkrétníh aktuálně řešenéh klinickéh případu, kdy má student mžnst si kmplexně nacvičit vyučvané pstupy za vedení tutra a pdpry statních dbrníků (klinik, knihvník, epidemilg) [Reid, 2001]. Tent způsb patient-riented výuky je vhdnu přípravu na buducí vyknávání zdravtnickéh pvlání a řešení klinických prblémů. V. Pžadvané výchzí znalsti a dvednsti Pr výuku EBM je ideální, aby byl student již seznámen se základy lékařské epidemilgie, statistiky a metdiky bimedicínskéh výzkumu a měl by být infrmačně a pčítačvě gramtný. Pdrbné znalsti danéh klinickéh či preklinickéh bru nejsu nutné, EBM učí klást tázky a řešit prblémy. Trvání na těcht pžadavcích by však v závislsti na struktuře kurikula mhl vést k tmu, že výuku EBM by nešl zahájit dříve, než v psledních rčnících studia. Dle naší praktické zkušensti však pstačuje, když student přichází se znalstí základů statistiky, většinu získaných v rámci výuky v prvním rčníku, a zcela základními znalstmi pjmů bimedicínskéh výzkumu, které může získat pmcí minikurzů a v rámci vlitelných dplňkvých předmětů. Výhdným se jeví psunutí výuky základů epidemilgie d nižších rčníků tak, aby během další výuky byl mžn na tyt znalsti navazvat a mhly být využity k nácviku praktických dvednstí a tréningu epidemilgickéh myšlení, které je nepstradatelnu sučástí všech zdravtnických brů [Barnett, 1999]. Zcela zásadním přepkladem úspěchu výuky je mtivace studentů a celéh týmu, kteří by měli EBM vnímat jak užitečný nástrj pr praktické řešení každdenních prblémů a nástrj kvalitní zdravtnické praxe. VI. Výuka jedntlivých krků Prces EBM se čast dělí d 4 krků značvaných jak 4A (ask acquire appraise apply; plžit tázku získat důkaz kriticky zhdntit aplikvat), které představují základní prcesy nutné k řešení klninickéh prblému a prvedení rzhdnutí. Je vhdné, aby ve stejné návaznsti prbíhala i praktická výuka. 1. A: Plžení klinické tázky Správné plžení klinické tázky je zásadní pr efektivní a správné řešení danéh prblému. Tmut krku je věnvána značná pzrnst, prtže při nedstatečném zvládnutí a pchpení vede frmulace nevhdné tázky k neefektivnsti celéh prcesu a ddaluje nalezení ptřebné dpvědi, může též vést k mylným závěrům. Existují dva základní typy tázek tázka becná a specifická. Obecná tázka řeší základní vědmsti nemci (např. C je t sklerdermie? Jak se prjevuje? C ji způsbuje? ). Otázka specifická je slžitější a míří na knkrétní prblém u knkrétníh pacienta, který je ptřeba aktuálně řešit (např. Vede časná antibitická léčba UTI u nvrzenců ke snížení výskytu pzdních kmplikací? ). Vhdným mdelem struktury správně a efektivně plžené specifické tázky je mdel PICO(T): Ppulace Intervence Kntrla Výsledek (Čas) [Heneghan, 2006]. Tent mdel pskytuje standardní strukturu tázky, která tak bsahuje veškeré nutné infrmace k vlbě správných klíčvých slv, které ptm umžňují rychlé a efektivní vyhledání relevantních infrmací. Tat struktura pmáhá zacílit tázku a specifikvat knkrétní prblém u knkrétníh pacienta. strana 2/6
Dpručení pr zavádění principů EBM d výuky na vyských šklách Zvládnutí tht krku je naprst zásadní pdmínku pr realizaci dalších krků. Student by měl pakvaným praktickým nácvikem získat jisttu při kladení tázek a být schpen ve splupráci s tutrem a infrmačním specialistu mdifikvat a přefrmulvat plženu tázku, která nevedla k efektivnímu získání relevantních důkazů. V naší praxi se svědčil nácvik frmulace klinických tázek týkajících se prblému, se kterým se studenti aktuálně ve výuce setkali knkrétníh pacienta. T vede k vyšší mtivaci studentů, kteří tak bezprstředně vidí prakticku užitečnst a aplikvatelnst vyučvaných metd. Mžnu překážku se ukazuje být vyšší časvá nárčnst (především v dbě samstudia), předpkládá se významná rle splupracujícíh týmu, d kteréh může student pakvaně vyžadvat asistenci. U některých studentů je překážku efektivníh zvládnutí dvednstí nedstatečná znalst anglickéh jazyka, která výrazně zvyšuje časvu nárčnst celéh prcesu. Užitečnu zpětnu vazbu (viz dále) jsu výsledky vyhledávání, kdy student může sám vidět, jak vhdně zvlená frmulace tázky efektivněji vede k pžadvanému cíly. 2. A: Vyhledání a získání důkazu Na plžení strukturvané tázky navazuje její transfrmace d pdby rešeršní strategie, která vede k nalezení pžadvaných infrmací. Ze svéh studia mají studenti zkušensti převážně s becnými tázkami, pr jejichž zdpvězení jsu základními infrmačními zdrji učebnice, přednášky, e-learningvé pry, pznámky, a jiné. Pr zdpvězení specifické tázky všem tyt zdrje většinu nedstačují z mnha hledisek (aktuálnst, detailnst), a prt je zaptřebí, aby se student seznámil s multizdrjvým vyhledáváním infrmací pr zdpvězení specifické klinické tázky. Zásadní pdmínku výuky tht krku je přístup k infrmačním bimedicínským zdrjů a dstatečné vybavení dstupnu výpčetní techniku. Předpkládá se základní infrmační gramtnst a schpnst pužívat běžně dstupné vyhledávače. Vyhledání Student by měl umět kategrizvat nalezené práce dle metdiky (randmizvaný kntrlvaný pkus, khrtvá studie, diagnstická studie, eknmická analýza, kazuistika, ) a p knzultaci s tutrem zvlit vhdný typ na základě plžené klinické tázky (diagnstická, terapeutická, prgnstická, nákladvá efektivita, apd.) [McKibbn, 1998]. Studenti se učí vlit práce dle pyramidy kvality důkazů (meta-analýza, randmizvaný pkus, khrtvá studie, ). Měli by též naučit využívat mžnsti vyhledávat v syntetických a synptických databázích typu např. Clinical Evidence a DynaMed. Pkud v nich najdu relevantní dpvěď na svu tázku, mhu využít experty předzpracvaných a kriticky zhdncených nejlepších dstupných důkazů. Naše zkušenst s výuku vyhledávání bimedicínských infrmací: 1) Studenti jsu pučeni mezeních vyhledávání dbrných infrmací pmcí becných vyhledávačů (Ggle, Seznam.cz apd.). 2) Studenti abslvují intenzivní úvdní minikurz prfesinnálním vyhledávání ve specializvaných databázích (PubMed, Cchrane, Clinical Evidence, DynaMed) a nástrjích hlubkéh webu (Ggle Schlar, Scirus). V tmt kurzu si student svjí efektivní využívání těcht vyhledávačů včetně jejich nástrjů: Bleva algebra, metdlgické filtry, jak např. výskyt termínů v jedntlivých částech dkumentu, typlgie hledaných dkumentů (včetně Clinical Queries), časvé mezení, studvaná ppulace a pdbně. Pr frmulaci rešeršní strategie využívají naši studenti předem připravené frmuláře (viz přílha čísl 1) se specifikací svých infrmačních ptřeb. Při jejich vyplnění asistuje studentvi přidělený tutr. Získání Dstupnst plných textů nalezených publikací je zásadním předpkladem jejich efektivníh zhdncení a pužití. Pr rychlé získání nejlepších důkazů je důležité, aby vyská škla měla trvale zajištěny dpvídající infrmační zdrje. V případě, že není dkument dstupný nline v plné verzi, přichází student d knihvny s vyplněným pžadavkem na časpisecký článek. Tent pžadavek je strukturvaný tak, aby se student naučil základní prvky citace časpiseckéh článku, cž je přípravu na další celživtní vzdělávání. strana 3/6
Dpručení pr zavádění principů EBM d výuky na vyských šklách 3. A: Kritické hdncení P získání plnéh textu relevantní práce následuje její kritické zhdncení v kntextu knkrétní řešené tázky s hledem na její relevanci a validitu. Je ptřeba, aby se student naučil rychle a efektivně rzpznat publikaci irelevantní či neaplikvatelnu v dané situaci (c nečíst), čímž se výrazně sníží časvá nárčnst zpracvání získaných publikací. Je důležité, aby si student uvědmil, že ne vždy budu pr danu tázku dstupné publikace nejvyšší validity (meta-analýza, randmizvaná studie) a je ptřeba hledat nejlepší sučasně dstupný důkaz, kterým může v některých případech být i kazuistika, případně editrial. Studenti se seznamují s některými pužívanými stupnicemi hdncení literatury (např. Oxfrdská škála Levels f Evidence, viz Tab. 1 [CEBM]) Tab 1.: Oxfrd Levels f Evidence Úrveň 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 5 Terapie/Prevence/Etilgie/Pškzení Systematický přehled (s hmgenitu) RCT Jedntlivé RCT (s úzkým intervalem splehlivsti) Vše neb nic (studie nvých pstupů bez alternativy) Systematický přehled (s hmgenitu*) khrtvých studií Jedntlivé khrtvé studie (včetně RCT nízké kvality; např. < 80% fllw-up) Studie "výsledků"; Eklgické studie Systematický přehled (s hmgenitu) studií případů a kntrl Individuální studie případů a kntrl Série případů (a khrtvé studie studie případů a kntrl nízké kvality) Názr expertů bez explicitníh kritickéh zhdncení či zalžený na fyzilgii či labratrním výzkumu, případně dvzený d základních principů Při nácviku kritickéh hdncení lze využít existujících nástrjů, např. CASP (Critical Appraisal Skills Prgramme) [CASP Public Health Resurce Unit], GATE (Graphical Appraisal Tl fr Epidemilgy) či RAAMBO (Representativeness Allcatin Attritin Measurement Blinded Objective) [bjí Jacksn, 2006]. Tyt nástrje byly pr ptřeby výuky přelženy d českéh jazyka (viz přílha 2). V naší výuce pužíváme nácvik kritickéh hdncení studie ve skupince studentů pd vedením pršklenéh lektra. Studie zvlená pr nácvik hdncení by měla být zajímavá a srzumitelná pr většinu studentů, nepříliš dluhá, aby měli studenti dst času si ji předem přečíst (především pkud je v cizím jazyce). Osvědčil se pužití studie, která není dknalá (ztráta subjektů, metdické nedstatky), ale přitm je dstatečně kvalitní na t, aby se dala s vědmím jejích mezení přijmut pr klinické rzhdvání. K vedení kritickéh hdncení pužíváme nástrje GATE a CASP. 4. A: Aplikace získaných infrmací Výsledkem kritické analýzy je přijetí či dmítnutí nalezenéh důkazu pr pužití při řešení knkrétníh klinickéh prblému, který vedl k plžení tázky. Čast se však může stát, že nalezený nejlepší dstupný důkaz není přím aplikvatelný. Mhu se bjevit překážky, které mhu bránit praktické aplikaci. Studenti by měli být schpni tyt bariéry identifikvat a řešit mžné knflikty. V případě, že nalezený důkaz není přím aplikvatelný, je nutn zdpvědět následující tázky: Je extraplace mžná? Dvluje kntext extraplaci? Je mžné najít jiný typ důkazu, který bude lépe vyhvvat? Tyt prblémy se řeší diskuzí ve skupině pd vedením vyučujícíh. strana 4/6
Dpručení pr zavádění principů EBM d výuky na vyských šklách Sučástí rzhdnutí aplikaci důkazu je integrace tzv. vnitřníh důkazu dle F. Przslta (Przslt, 2003). Vnitřním důkazem se rzumí vlastní klinický zkušenst, předchzí vzdělání. Stejně tak je při rzhdnutí aplikaci důkazu nutn vzít v ptaz přání a preference pacienta a mezení daná zdravtním systémem. Na základě kritickéh hdncení je mžn frmulvat úrveň dpručení v daném kntextu: Tab 2.: Úrveň dpručení [CEBM] A Knzistentní studie úrvně 1 B Knzistentní studie úrvně 2 či 3 neb extraplace ze studií úrvně 1 C Studie úrvně 4 neb extraplace z úrvně 2 či 3 D Důkazy úrvně 5 neb znepkjivě neknzistentní či nejednznačné studie kterékliv úrvně Znalst klinické prblematiky, pchpení základů epidemilgie a řádná prce zdravéh rzumu zajistí, že své rzhdnutí zalžíme na nejlepším dstupném důkazu a pr pacienta tak zvlíme nejlepší pstup dle EBM. VII. Integrace výuky EBM v kurikulu Existují dva základní přístupy k zařazení výuky EBM d výuky na vyské škle jak samstatný, tzv. standalne předmět, či jak integrvaná sučást výuky statních brů [Cppus, 2007; Kulier, 2008]. V naší praxi se svědčila pstupná integrace výuky EBM jak nedílné sučásti výuky klinických a preklinických brů, cž lépe dráží její praktické využití v každdenní praxi a zlepšuje mtivaci studentů, kteří vidí kamžitu aplikaci a pužitelnst vyučvaných metd [Ismach RB]. Zlepšuje se také kmunikace mezi studenty a vyučujícími, tent přístup také usnadňuje mezibrvu integraci výuky. T pté vede k vyšší efektivitě využití infrmačních zdrjů při péči pacienty. Naše zkušensti s pstupným zaváděním principů EBM d výuky zdravtnických prgramů ukázaly, že integrace je mžná d 3. rčníku, a t jak d preklinických, tak klinických předmětů. Využili jsme metdiky infrmačních vstupů, kdy určitá část přednášené látky je dkumentvána nline ukázku vyhledání aktuálních infrmací, které vhdným způsbem dplní učebnicvé texty. V klinických předmětech se s výhdu využíval nácvik dvednstí a znalstí studenty pmcí zpracvání mdelvých kazuistik zalžených na aktuálně řešených prblémech [Perry, 1998; Janicik, 2003; Pst, 2007]. Využita byla též blkvá frma výuky s navazujícími interaktivními cvičeními. Infrmační zdrje EBM přízené v rámci prjektu jsu využívány př přípravu výuky, přednášek, praktických cvičení. Pr ptřeby výuky byla napsána skripta zalžená na principech EBM pdávající aktuální přehled dané prblematiky, vytvřena výukvá videa a e-learningvé prezentace. Kvalifikace vyučujících Pr zapjení d tht typu výuky je nutn dbát na vzdělávání pedaggů, kteří by měli být dbře beznámeni s principy EBM a jedntlivými krky tak, aby byli schpni efektivně studentům předat tyt znalsti a hlavně dvednsti. Vhdnu frmu vzdělávání lektrů jsu zahraniční kurzy na renmvaných pracvištích s dluhu tradicí výuky EBM, pracvní semináře, wrkshpy, interaktivní výuka vyhledávání infrmací a časpisecké kluby (Jurnal Club) zaměřené na kriticku analýzu infrmací. VIII. Evaluace K evaluaci výuky lze pužít různé frmy. Jednu z nich je interview s bezprstřední mžnstí prvést změnu i během prbíhajícíh semestru. Využít lze i klasických dtazník s pužitím Lickertvých škál a vlným textem. Další frmu zpětné vazby je zvýšený zájem studentů knihvnické a časpisecké služby i mim pvinnu výuku. Statistika přístupů a využití elektrnických databází ukazuje na vzrůstající využití infrmačních zdrjů. Zpětná vazba d abslventů ukazuje na praktický příns a využití znalstí a dvednstí v praxi. IX. Závěr V pdmínkách infrmační splečnsti je nutné bhacvat tradiční způsb výuky klinických předmětů principy medicíny zalžené na důkazu. Předpkladem mderníh pedaggickéh prcesu je umění aplikvat strana 5/6
Dpručení pr zavádění principů EBM d výuky na vyských šklách základní znalsti a dvednsti studentů na knkrétním případě. Pr tent účel pvažujeme za ideální kazuistiku zalženu na důkazu, tj. integraci všebecných diagnstick-terapeutických znalstí s nejlepšími dstupnými publikvanými důkazy, v nichž hledáme dpvěď na správně frmulvanu specificku tázku. Vhdnu mtivací pr zlepšvání práce s lékařskými infrmacemi jsu časpisecké kluby ( jurnal clubs ), kde si učitelé na mdelvých studiích věřují správnu metdlgii analýzy studií. Výuka principů EBM vede k lepší připravensti abslventů na celživtní výkn svéh pvlání a vede tak ke zlepšení kvality pskytvané zdravtní péče, cž se někdy značuje jak Evidence-based practice [Straus SE, 2005] Tent dkument vznikl na LF UP v Olmuci jak sučást řešení prjektu CZ.04.1.03/3.2.15.2 Zavedení principu medicíny zalžené na dukazu d výuky na vyskách šklách splufinancvéh evrpským sciálním fndem a státním rzpčtem České republiky. Literatura Barnett SH et al: Teaching evidence-based medicine skills t medical students and residents, Internatinal Jurnal f Dermatlgy, vl. 38, pp. 893-894, 1998 CASP Public Health Resurce Unit, available frm http://www.phru.nhs.uk/pages/phd/casp.htm CEBM Center fr Evidence-Based Medicine, available frm http://www.cebm.net/?=1023 Cchrane A.L., Effectiveness and efficiency: randm reflectins n health services, Nuffield Prvincial Hspitals Trust : Lndn, 1972. Cppus SFPJ et al: A clinically integrated curriculum in evidence-based medicine fr just in time learning thrugh n-the-jb training: The EU-EBM prject, BMC Medical Educatin, vl.7, 2007 Guyatt G., Evidence based medicine, ACP Jurnal Club, vl. 114, pp.a-16, 1991. Heneghan C, Badench D: Evidence-based Medicine Tlkit, 2nd ed., Blackwell Publishing 2006 Ismach RB: Teaching Evidence-based Medicine t Medical Students, available frm http://www.aemj.rg/cgi/cntent/abstract/11/12/1283.e6 Jacksn R et al: The GATE frame: critical appraisal with pictures, Evid Based Med. 11(2):35, 2006 Janicik RW, Fletcher KE: Teaching at the bedside: a new mdel, Medical Teacher, vl. 25(2) pp. 127-130, 2003 Jarlímkvá A., "Evidence based medicine a její vliv na činnst lékařských knihven a infrmačních středisek, Nárdní knihvna, vl. 15, pp. 75-78, 2004. Kulier R et al: Harmnising Evidence-based Medicine Teaching: a study f the utcmes f e-learning in five Eurpean cuntries, BMC Medical Educatin, vl. 8, 2008 McKibbn KA: Evidence-based Practice, Bull Med Libr Assc 86(3), 1998 Mertz EA, Manuel-Barkin CE, Isman BA, O Neil EH. Imprving Oral Health Care Systems in Califrnia: A Reprt f the Califrnia Dental Access Prject. San Francisc, CA: The Center fr the Health Prfessins, University f Califrnia, San Francisc. December 2000 Perry IJ: Undergraduates in Crk have t submit them during their curse, BMJ 317(7169):1386, 1998 Przslt F. et al., Evidence-based decisin making the six step apprach, Evidence-Based Medicine, vl. 8, pp. 165-166, 2003. Pst P: Writing Clinical Case Reprts: Sharing Lessns Learnt, available at http://www.nhchc.rg/casereprts.html Reid CA: Librarian s Particiaptin In Teaching Evidence-based Medicine: A Prttype Curse In Cllabratin With The Public Health Department, available frm http://library.med.crnell.edu/library/html/ebmpaper.html Straus SE et al: Teaching Evidece-based Medicine Skills Can Change Practice in a Cmmunity Hspital, J Gen Intern Med, 20:340-343, 2005 Thmas KG et al: Teaching Evidence-based Medicine t Internal Medicine Residents: The Efficacy f Cnferences versus Small- Grup Discussin, Teaching and Learning in Medicine, vl 17., 2005 strana 6/6