or et Vs ville online t www.sienediret.om journl homepge: www.elsevier.om/lote/rvs Doporučení pro... Guidelines ktulize doporučení ES z roku 2017 změřená n duální protidestičkovou léču u nemonýh s ishemikou horoou srdeční, vytvořená ve spoluprái s ETS. Souhrn dokumentu připrvený ČKS (2017 ES foused updte on dul ntipltelet therpy in oronry rtery disese developed in ollortion with ETS. Summry of the doument prepred y the zeh Soiety of rdiology) Zuzn Moťovská, vo Vrvřovský, Petr Ošťádl ČESKÁ KRDOLOGKÁ SPOLEČNOST THE ZEH SOETY OF RDOLOGY. interní-krdiologiká klinik, 3. lékřská fkult Univerzity Krlovy Fkultní nemonie Královské Vinohrdy, Prh, Česká repulik Krdiologiké entrum gel, Prduie, Česká repulik Krdioentrum, Nemonie n Homole, Prh, Česká repulik utoři originálního textu ES v plném znění [1]: Mro Vlgimigli Hétor ueno jménem utorů provní skupiny Tsk Fore for dul ntipltelet therpy in oronry rtery disese Europen Soiety of rdiology (ES) Europen ssoition for rdio-thori Surgery (ETS) NFORME O ČLÁNKU Dostupný online: 22. 11. 2017 Klíčová slov: kutní koronární syndromy ortokoronární ypss lopidogrel Doporučené postupy Doporučení Duální protidestičková léč nfrkt myokrdu shemiká horo srdeční Krváení Kyselin etylsliylová Lékové stenty Nekrdiální opere Perkutánní koronární intervene Perorální ntikogulns Prsugrel Revskulrize Riziková strtifike Skóre DPT Skóre PRESE-DPT Stilní ngin petoris Stilní ishemiká horo srdeční Stenty Tigrelor Trojitá léč Tromóz stentu 2017 Europen Soiety of rdiology. ll rights reserved. Pulished y Elsevier sp. z o.o. on ehlf of the zeh Soiety of rdiology. For permissions: plese e-mil: guidelines@esrdio.org dres: Prof. MUDr. Zuzn Moťovská, PhD., FES,. interní-krdiologiká klinik, 3. lékřská fkult Univerzity Krlovy Fkultní nemonie Královské Vinohrdy, Šroárov 50, 100 34 Prh 10, e-mil: zuzn.motovsk@fnkv.z DO: 10.1016/j.rvs.2017.10.007 Tento článek prosím itujte tkto: Z. Moťovská, et l., 2017 ES foused updte on dul ntipltelet therpy in oronry rtery disese developed in ollortion with ETS. Summry of the doument prepred y the zeh Soiety of rdiology, or et Vs 59 (2017) e592 e612, jk vyšel v online verzi or et Vs n https://www.sienediret.om/siene/rtile/pii/s0010865017301728
684 Souhrn ktulize doporučení ES změřené n DPT u nemonýh s HS Osh 1 Premule................................ 684 2 Úvod.................................... 684 3 Účinnost ezpečnost duální protidestičkové léčy nástroje pro strtifiki rizik.......... 684 4 Duální protidestičková léč perkutánní koronární intervene....................... 687 5 Duální protidestičková léč krdiohirurgiké opere.................................. 691 6 Duální protidestičková léč u pientů s kutním koronárním syndromem léčenýh konzervtivním způsoem................... 693 7 Duální protidestičková léč u pientů s indikí perorální ntikogulční léčy (O)....694 8 Elektivní nekrdiální opere u pientů užívjííh duální protidestičkovou léču....... 696 9 Speifiké postupy u zvláštníh populí....... 700 10 Klíčová sdělení............................ 701 11 N důkzeh zložená prvidl, o dělt o nedělt............................. 702 1 Premule Doporučení ílené ktulize vytvořené pod záštitou ommittee for Prtie Guidelines (PG) Evropské krdiologiké společnosti (ES) shrnují hodnotí dostupné důkzy s ílem pomoi zdrvotníkům při výěru nejlepšíh léčenýh postupů u konkrétního pient trpíího dným onemoněním (tulky 1, 2). Tulk 2 Úrovně důkzů Úroveň důkzů Dt poházejí z víe rndomizovnýh klinikýh studií neo metnlýz. Úroveň důkzů Dt poházejí z jedné rndomizovné kliniké studie neo velkýh nerndomizovnýh studií. Úroveň důkzů Shod názorů odorníků /neo mlé studie, retrospektivní studie, registry. 2 Úvod Po 21 leteh výzkumu se duální protidestičková léč (dul ntipltelet therpy, DPT) posunul od lokální (tedy se stenty souvisejíí) k systémové léčené strtegii (shopné zjistit preveni tromotikého tepenného uzávěru), jež zjišťuje elkovou ohrnu pient (or. 1). 3 Účinnost ezpečnost duální protidestičkové léčy nástroje pro strtifiki rizik 3.5 Nástroje pro strtifiki rizik rozvoje ishemie krváení Vzhledem k nutnosti vzájemně porovnávt rizik rozvoje ishemie krváení u jkkoli dlouhé DPT y se využívání rizikového skóre mohlo osvědčit při stnovení délky trvání DPT u konkrétního pient tk, y ylo dosženo mximální ohrny před rozvojem ishemie minimlize rizik krváení. Využití skóre pro hodnoení rizik, která yl speifiky vytvořen k usndnění rozhodnutí o déle trvání DPT, y mělo ýt upřednostňováno před využitím jinýh dostupnýh rizikovýh skóre (tulk 3). Tulk 1 Třídy doporučení Třídy Definie doporučení Tříd Důkzy /neo všeoený souhls, že dná léč neo proedur je prospěšná, přínosná, účinná. Tříd Tříd Rozporuplné důkzy /neo rozházejíí se názory o přínosu/ účinnosti dné léčy neo proedury. Váh důkzů/názorů ve prospěh přínosu/ účinnosti. Doporučená formule Je doporučeno/je indikováno. Mělo y ýt zváženo. Využití skóre pro hodnoení rizik při rozhodování o doě trvání duální protidestičkové léčy Doporučení Tříd Úroveň Lze zvážit využití skóre vytvořenýh pro hodnoení přínosů rizik různýh do trvání DPT. DPT duální protidestičková léč. Tříd doporučení Úroveň znlostí. Tyto nároky ktuálně splňují skóre DPT PRESE-DPT. 3.6 Typ inhiitoru reeptorů P2Y 12 nčsování zčátku léčy dným inhiitorem Tříd Přínos/účinnost méně doložen/ důkzy/ názory. Může ýt zváženo. Doporučení týkjíí se výěru nčsování podávání inhiitorů P2Y 12 Doporučení Tříd Úroveň U pientů s KS je vedle kyseliny etylsliylové doporučován tigrelor (nsyoví dávk 180 mg, tedy 90 mg dvkrát denně), to nezávisle n vstupní léčené strtegii, ož se týká i pientů předléčenýh lopidogrelem (ten y měl ýt po nszení tigreloru vyszen), nemjí-li kontrindike. Tříd Důkzy neo oená shod, že dná léč neo proedur není přínosná/účinná v některýh přípdeh může ýt i škodlivá. Není doporučeno. Pokrčování n dlší strně
Z. Moťovská,. Vrvřovský, P. Ošťádl 685 Zkoumná délk trvání DPT <1 m 1 m 3 m 12 m 30 m 3 KYSELN ETYLSLYLOVÁ TLOPDN LOPDOGREL PRSUGREL TGRELOR Rok pulikování Velikost kroužků odpovídá velikosti zkoumnýh souorů rv ohrničení kroužků oznčuje typ pientů zřzenýh do dné studie LEGEND Smíšené kliniké projevy v doě implnte stentu kutní koronární syndrom vstupně DPT zhájená u pientů s nmnézou infrktu myokrdu DPT v rámi primární prevene Or. 1 Historie vývoje duální protidestičková léčy (DPT) u pientů s ishemikou horoou srdeční. Velikost kroužků odpovídá velikosti zkoumnýh souorů. rv ohrničení kroužků oznčuje typ pientů zřzenýh do dné studie. revná výplň kroužků symolizuje zkoumný protidestičkový lék či léky. Studie přímého porovnání podonýh délek trvání terpie u dvou odlišnýh ntigregčníh strtegií se nházejí n jedné vertikální linii, ztímo studie porovnávjíí různě dlouho trvjíí terpie nlezneme n linii horizontální. Studie změřené n různé léčené strtegie či režimy, nikoli n délku trvání či typ léčy (npř. předléčení ve studii OST, n míru šitá terpie ve studii GRVTS, dvojitá dávk lopidogrelu ve studii URRENT OSS 7 pod.) jsou vyznčeny v jediné rvě znčíí inhiitor P2Y 12, který yl zkoumán v komini s kyselinou etylsliylovou. K tisíe; pts pienti. Tulk 3 Riziková skóre vlidovná pro rozhodování o déle trvání duální protidestičkové léčy Skóre PRESE-DPT Skóre DPT Do upltnění V doě koronárního stentingu Po 12 měsííh DPT ez komplikí Hodnoené strtegie délky trvání DPT Výpočet skóre H W Věk rl Předhozí krváení Krátkodoá DPT (3 ěsíů) oproti stndrdní/dlouhodoé DPT (12 24 měsíů) ody skóre Stndrdní DPT (12 měsíů) oproti dlouhodoé DPT (30 měsíů) Věk 75 65 ž < 75 < 65 Kouření igret Dietes mellitus M vstupně Předhozí P neo předhozí M Stent uvolňujíí plitxel Průměr stentu < 3 mm HF neo EFLK < 30 % Stent z žilního štěpu Rozmezí skóre 0 ž 100 odů 2 ž 10 odů Nvrhovná hrniční hodnot pro rozhodování Ne Skóre 25 krátkodoá DPT Skóre < 25 stndrdní/dlouhodoá DPT Skóre 2 dlouhodoá DPT Skóre < 2 stndrdní DPT Klkulátor www.preisedptsore.om www.dptstudy.org 2 ody 1 od 0 odů +1 od +1 od +1 od +1 od +1 od +1 od +2 ody +2 ody HF městnvé srdeční selhání (ongestive hert filure); rl lerne kretininu; DPT duální protidestičková léč; H hemogloin; EFLK ejekční frke levé komory; M infrkt myokrdu; P perkutánní koronární intervene; PRESE-DPT PREditing leeding omplitions n ptients undergoing Stent implnttion nd susequent Dul nti Pltelet Therpy; W počet leukoytů (white lood ell ount). Skóre PRESE-DPT lze stnovit s pomoí nomogrmu: vyznčte pientovu hodnotu pro kždou z pěti klinikýh proměnnýh tvořííh skóre veďte vertikální úsečku směrem k ose ody, yste určili počet odů získnýh pro kždou klinikou proměnnou. Poté sečtěte ody dosžené pro jednotlivé kliniké proměnné získáte elkové skóre. Pokud jde o skóre DPT, sečtěte pozitivní ody pro kždou hodnotu od elkového skóre odečtěte věk. no
686 Souhrn ktulize doporučení ES změřené n DPT u nemonýh s HS Doporučení týkjíí se výěru nčsování podávání inhiitorů P2Y 12 (Dokončení ze strny xx) U pientů s KS podstupujííh P je vedle kyseliny etylsliylové doporučován prsugrel (nsyoví dávk 60 mg, denní dávk 10 mg), ož se týká pientů dosud neléčenýh inhiitory P2Y 12 s non-ste KS neo se zpočátku konzervtivně léčenými STEM, je-li potvrzen indike P, přípdně u pientů se STEM podstupujííh neodkldnou koronární ktetrizi, není-li přítomno vysoké riziko život ohrožujíího krváení neo jiná kontrindike. Předléčení inhiitorem P2Y 12 je oeně doporučováno u pientů se známou ntomií koronárníh tepen s jsnou indikí P, jkož i u pientů se STEM. U pientů s non-ste KS podstupujííh invzivní léču y měl ýt zvážen plike tigreloru (nsyoví dávk 180 mg, tedy 90 mg dvkrát denně), přípdně lopidogrelu (nsyoví dávk 600 mg, denní dávk 75 mg), pokud tigrelor nepřipdá v úvhu, to o nejdříve po potvrzení dignózy. U pientů se stilní HS lze zvážit předléčení lopidogrelem, jestliže prvděpodonost provedení P je vysoká. lopidogrel (nsyoví dávk 600 mg, denní dávk 75 mg) přidný ke kyselině etylsliylové je doporučován u pientů se stilní HS podstupujííh implnti koronárního stentu u pientů s KS, jimž nelze podávt tigrelor neo prsugrel, to včetně oso s nmnézou nitroleního krváení neo s indikí O. lopidogrel (nsyoví dávk 300 mg u pientů ve věku 75 let, denní dávk 75 mg) přidný ke kyselině etylsliylové je doporučován u pientů se STEM podstupujííh tromolýzu. Komine tigreloru neo prsugrelu s kyselinou etylsliylovou může ýt zvážen nmísto lopidogrelu u pientů se stilní HS podstupujííh P, to po zohlednění rizik ishemie (tj. vysokého skóre SYNTX, předhozí tromózy stentu, loklize počtu implntovnýh stentů) krváení (npř. podle skóre PRESE-DPT). U pientů s non-ste KS, u nihž neznáme ntomii koronárníh tepen, léč prsugrelem není doporučován. KS kutní koronární syndrom; HS ishemiká horo srdeční; DPT duální protidestičková léč; non-ste KS kutní koronární syndrom ez eleví úseku ST; O perorální ntikogulční léč; P perkutánní koronární intervene; PRESE-DPT PREditing leeding omplitions n ptients undergoing Stent implnttion nd susequent Dul nti Pltelet Therpy; STEM infrkt myokrdu s elevemi úseku ST; SYNTX Synergy etween Perutneous oronry ntervention With Txus nd rdi Surgery. Tříd doporučení Úroveň znlostí Kontrindike tigreloru: předhozí nitrolení krváení neo přetrvávjíí krváení. Kontrindike prsugrelu: předhozí nitrolení krváení, předhozí ishemiká évní mozková příhod neo trnzitorní ishemiká tk, přípdně přetrvávjíí krváení; prsugrel není doporučován u pientů ve věku 75 let neo s tělesnou hmotností < 60 kg. 3.7 Optření s ílem minimlizovt riziko krváení ěhem duální protidestičkové léčy Minimlizi rizik krváení yhom měli věnovt veškeré dostupné úsilí. Převádění z jednoho perorálního inhiitoru P2Y 12 n druhý Doporučení Tříd Úroveň U pientů s KS dosud léčenýh lopidogrelem se převedení z lopidogrelu n tigrelor doporučuje záhy po přijetí do nemonie, to nsyoví dávkou 180 mg nezávisle n nčsování nsyoví dáve lopidogrelu, nejsou-li přítomny kontrindike podávání tigreloru. Jiné převádění mezi perorálními inhiitory P2Y 12 lze zvážit při výskytu nežádouíh účinků / intolerne léčiv, to podle nvrhovnýh lgoritmů. KS kutní koronární syndrom. Tříd doporučení Úroveň znlostí 3.8 Převádění z jednoho perorálního inhiitoru reeptorů P2Y 12 n druhý Rozdíly týkjíí se frmkologie inhiitorů reeptorů P2Y 12 ve smyslu jejih vzeného míst, poločsu ryhlosti nástupu i odeznění účinku jsou důležitými fktory, jež y mohly vést k interkím při převádění z jednoho léčiv n druhé. Převádění z lopidogrelu n tigrelor je jediné převádění z jednoho inhiitoru reeptorů P2Y 12 n druhý, jež ylo zkoumáno v kliniké studii s dosttečnou silou pro hodnoení klinikýh výslednýh ukztelů ( endpo- Optření směřujíí k minimlizi rizik krváení ěhem duální protidestičkové léčy Doporučení Tříd Úroveň Doporučuje se provádět koronární ngiogrfii P spíše z rdiálního než z femorálního přístupu, jestliže příslušný intervenční krdiolog má s rdiálním přístupem dosttečné zkušenosti. U pientů podstupujííh DPT je doporučován denní dávk kyseliny etylsliylové v rozmezí od 75 do 100 mg. Doporučuje se při DPT podávt PP. Nedoporučuje se rutinně provádět testování funke tromoytů z účelem koreke ntigregční léčy před elektivním stentingem neo po něm. DPT duální protidestičková léč; P perkutánní koronární intervene; PP inhiitor protonové pumpy (proton pump inhiitor). Tříd doporučení Úroveň znlostí Pro omeprzol yl získán dt potvrzujíí, že PP nezvyšují riziko krdiovskulárníh příhod; ze studií změřenýh n interke mezi léky všk vyplynulo, že ztímo omeprzol esomeprzol vykzují nejvyšší sklon ke kliniky relevntním interkím, pntoprzol reprzol mjí tento sklon nejnižší.
Z. Moťovská,. Vrvřovský, P. Ošťádl 687 Prsugrel LD (60 mg) nezávisle n předhozím nčsování dávkování lopidogrelu lopidogrel LD (600 mg) 24 h po poslední dáve prsugrelu KUTNÍ KLNKÁ STUE: VŽDY PODT NSYOVÍ DÁVKU Tigrelor LD (180 mg) nezávisle n předhozím nčsování dávkování lopidogrelu lopidogrel LD (600 mg) 24 h po poslední dáve tigreloru Tigrelor LD (180 mg) 24 h po poslední dáve prsugrelu Prsugrel LD (60 mg) 24 h po poslední dáve tigreloru Prsugrel MD (10 mg denně) 24 h po poslední dáve lopidogrelu lopidogrel MD (75 mg denně) 24 h po poslední dáve prsugrelu UDRŽOVÍ LÉČ Tigrelor MD (90 mg dvkrát denně) 24 h po poslední dáve lopidogrelu lopidogrel LD (600 mg) 24 h po poslední dáve tigreloru Tigrelor MD MD (90 (90 mg mg dvkrát.i.d.) denně) 24h 24 fter h po lst poslední lopidogrel dáve prsugrelu dose Prsugrel LD (60 mg) 24 h po poslední dáve tigreloru Or. 2 lgoritmus převádění z jednoho perorálního inhiitoru P2Y 12 n jiný v kutní, resp. nekutní kliniké situi. LD nsyoví dávk (loding dose). MD udržoví dávk (mintenne dose). revné kódování odpovídá třídám doporučení podle ES (zelená = tříd ; ornžová = tříd ). Zelená šipk od lopidogrelu k tigreloru vyznčuje jediný převáděí lgoritmus, pro který jsou k dispozii dt ohledně výslednýh stvů u nemonýh s kutním koronárním syndromem. Pro dlší převáděí lgoritmy (ornžové šipky) podoná dt k dispozii nejsou. Z kutní klinikou situi je povžováno převádění v průěhu hospitlize. intů ). Žádná z jinýh možností převádění neyl zkoumán tk, y z uvedeného vyplynuly údje o klinikýh důsledíh. lgoritmy pro převádění vyházejíí z frmkodynmikýh studií nleznete v orázku 2. 4 Duální protidestičková léč perkutánní koronární intervene Přehled doporučení ohledně délky trvání DPT po P, jkož i po G neo u pouze frmkoterpií léčenýh pientů s kutním koronárním syndromem (KS) nleznete n orázku 3. 4.1 Duální protidestičková léč po perkutánní koronární interveni pro stilní ishemikou horou srdeční DPT není indikován u pientů se stilní HS, ez nmnézy infrktu myokrdu (M), léčenýh pouze frmkoterpií. Po P s implntí stentu předstvuje DPT stndrd péče. Ze studií vyplynul potře DPT trvjíí jeden měsí po implnti kovového stentu (MS). ritrární nejméně 12měsíční DPT yl je doporučován n zákldě vyjádření odorníků po implnti DES první genere, to nezávisle n kliniké prezenti (or. 4).
688 Souhrn ktulize doporučení ES změřené n DPT u nemonýh s HS P G Pouze frmkoterpie Léčená indike Stilní HS KS Stilní HS KS Stilní HS KS Použitý nástroj Do DES/MS neo D RS DES/MS neo D ez indike ez indike DPT, pokud DPT, pokud Vysoké riziko krváení Vysoké riziko krváení nepřeváží Vysoké riziko krváení nepřeváží její souěžná její souěžná Vysoké riziko krváení či předhozí či předhozí Ne no Ne no indike Ne no indike Ne no 1 m 3 m DPT Tříd 1 1 m DPT Tříd 3 m DPT Tříd NEO NEO P T 2 12 m DPT Tříd 12 m DPT Tříd NEO DPT Tříd 12 m DPT Tříd NEO NEO NEO DPT Tříd 12 m DPT Tříd 1 m DPT Tříd 12 m DPT > Tříd 30 m NEO DPT > 12 m Tříd NEO DPT > 12 m Tříd NEO DPT > 12 m Tříd kyselin etylsliylová lopidogrel prsugrel tigrelor Or. 3 lgoritmus pro DPT u pientů s ishemikou horoou srdeční. KS kutní koronární syndrom; MS kovový stent; RS vstřetelný stent (ioresorle vsulr sffold); G ortokoronární ypss; D lékem potžený lonek (drug-oted lloon); DES lékový stent; HS ishemiká horo srdeční; P perkutánní koronární intervene. Vysoké riziko krváení znmená zvýšené riziko spontánního krváení ěhem DPT (npř. skóre PRESE-DPT 25). revné kódování odpovídá třídám doporučení podle ES (zelená = tříd ; žlutá = tříd ; ornžová = tříd ). Léčené postupy uvedené n stejném řádku jsou řzeny eedně, niž y nějké doporučení ylo upřednostněno (není-li jsně uvedeno jink). 1 : Po P s D šest měsíů. DPT y měl ýt zvážen (tříd ). 2 : Pokud pient má vstupně stilní HS neo v přípdě KS u něj není indikován prsugrel či tigrelor. 3 : Pokud u pient není indikován prsugrel či tigrelor. 4 : Pokud u pient není indikován tigrelor.
Z. Moťovská,. Vrvřovský, P. Ošťádl 689 Perkutánní koronární intervene Léčená indike Stilní HS kutní koronární syndrom Použitý nástroj DES/MS neo D RS DES/MS neo D Vysoké riziko krváení Vysoké riziko krváení Do Ne no Ne no 1 m 3 m DPT Tříd 1 1 m DPT Tříd 3 m DPT Tříd NEO 12 m DPT Tříd NEO 12 m DPT Tříd NEO DPT Tříd 12 m Pokrčujte v DPT po > Tříd NEO 30 m Pokrčujte v DPT po > 12 m u pientů s nmnézou M Tříd kyselin etylsliylová lopidogrel prsugrel tigrelor Or. 4 lgoritmus pro DPT u pientů podstupujííh perkutánní koronární interveni. KS kutní koronární syndrom; MS kovový stent; RS vstřetelný stent (ioresorle vsulr sffold); G ortokoronární ypss; D lékem potžený lonek (drug-oted lloon); DES lékový stent; HS ishemiká horo srdeční; P perkutánní koronární intervene. Vysoké riziko krváení znmená zvýšené riziko spontánního krváení ěhem DPT (npř. skóre PRESE-DPT 25). revné kódování odpovídá třídám doporučení podle ES (zelená = tříd ; žlutá = tříd ; ornžová = tříd ). Léčené postupy uvedené n stejném řádku jsou řzeny eedně, niž y nějké doporučení ylo upřednostněno (není-li jsně uvedeno jink). 1 : Po P s D šest měsíů. DPT y měl ýt zvážen (tříd ). 2 : Pokud pient má vstupně stilní HS neo v přípdě KS u něj není indikován prsugrel či tigrelor. 3 : Pokud u pient není indikován prsugrel či tigrelor. 4 : Pokud u pient není indikován tigrelor. Neexistují žádné rndomizovné kontrolovné studie změřené n využití tigreloru či prsugrelu nmísto lopidogrelu u pientů se stilní HS podstupujííh P, tuto léču lze le zvážit u vyrnýh pientů, u nihž je podávání lopidogrelu povžováno z nedostčujíí. Porovnání DPT trvjíí 3, 6 neo nejméně 12 měsíů: Plmerini spol. zprovli metnlýzu zývjíí se výsledky DPT trvjíí nejvýše šest měsíů DPT trvjíí jeden rok po implnti DES. Roční terpie ve srovnání s krtší DPT nevedl k přínosu v přežívání, výskytu trom-
690 Souhrn ktulize doporučení ES změřené n DPT u nemonýh s HS Délk duální protidestičkové léčy souvisejíí vol stentu u pientů se stilní ishemikou horoou srdeční podstupujííh perkutánní koronární interveni Doporučení Tříd Úroveň U pientů se stilní HS podstupujííh implnti koronárního stentu se oeně doporučuje DPT spočívjíí v přidání lopidogrelu ke kyselině etylsliylové n dou šesti měsíů, to nezávisle n typu stentu. Nezávisle n zmýšlené déle DPT je upřednostňovnou léčenou metodou implnte DES. U pientů se stilní HS předpokládným vysokým rizikem krváení (npř. PRESE-DPT 25) y měl ýt zvážen DPT trvjíí tři měsíe. d U pientů se stilní HS léčenýh lékem potženým lonkem y měl ýt zvážen DPT trvjíí šest měsíů. U pientů se stilní HS léčenýh vstřetelnými stenty y měl ýt zvážen DPT trvjíí nejméně 12 měsíů. U pientů se stilní HS, kteří tolerovli DPT ez krváivýh komplikí mjí nízké riziko krváení při vysokém tromotikém riziku, lze zvážit pokrčování v DPT s lopidogrelem po dou > ěsíů 30 měsíů. U pientů se stilní HS, kteří y mohli ýt ohroženi tři měsíe trvjíí DPT, lze zvážit DPT trvjíí jeden měsí. e MS kovový stent; HS ishemiká horo srdeční; DPT duální protidestičková léč; DES lékový stent; M infrkt myokrdu; PRESE-DPT PREditing leeding omplitions n ptients undergoing Stent implnttion nd susequent Dul nti Pltelet Therpy. Tříd doporučení Úroveň znlostí Tto doporučení se vzthují n stenty podporovné výsledky rozsáhlýh rndomizovnýh studií s hodnoením výslednýh klinikýh ukztelů, které održely hodnoení E mrk (yrne spol.). d Dt podporujíí toto doporučení poházejí ze dvou studií, v nihž yl stent uvolňujíí zotrolimus (Endevour sprint) zkoumán ve spojitosti s tříměsíční DPT. e Měsí trvjíí DPT po implnti stentu uvolňujíího zotrolimus (Endevour sprint) neo nepolymerového lékového stentu snižovl riziko reintervene, infrktu myokrdu nekonzistentně i tromózy stentu oproti implnti kovového stentu při podoném trvání DPT. Není jsné, zd se tto dt vzthují n dlší ktuálně používné DES. ózy stentu neo M, všk význmně zvýšil riziko závžného krváení. Porovnání 12měsíční delší DPT: Poté, o yl z stndrdní stnoven 12měsíční DPT po implnti DES, studie DPT hodnotil přínos prodloužení DPT. Do této studie yli zřzováni pienti, kteří yli po 12 měsííh od implnte DES léčeni DPT po tuto dou neměli ishemikou ni krváivou příhodu. Pienti yli n dlšíh 18 měsíů rndomizováni k užívání tienopyridinu neo ple. Třiet měsíů trvjíí DPT v porovnání s 12měsíční DPT snižovl četnosti tromózy stentu (0,4 % oproti 1,4 %; p < 0,001) závžnýh krdiálníh ererovskulárníh příhod (mjor dverse rdi nd ererovsulr events, ME) (4,3 % oproti 5,9 %; p < 0,001). Uvedený vliv zhrnovl význmné snížení četnosti M (2,1 % oproti 4,1 %; p < 0,001); víe než polovinu tohoto přínosu ylo možno přičíst preveni spontánníh M. Ohrn před ishemií yl vykoupen zvýšeným rizikem krváení nárůstem elkové mortlity n hrnii sttistiké význmnosti. Ve shodě s výsledky studie DPT upozornily i výsledky tří metnlýz n možný nárůst mortlity při prodloužené DPT. Novější metnlýz, do níž yli zřzováni pienti po implnti DES převážně novějšíh generí, rovněž přinesl slé důkzy ve smyslu zvýšené mortlity při déletrvjíí DPT. Systemtiké prodlužování DPT n dou delší než šest měsíů není opodsttněné u všeh nemonýh; rozhodnutí k uvedenému kroku y mělo vyházet z posouzení rizikového profilu individuálního pient. Vliv typu DES n délku trvání DPT: Přínos prodloužené DPT závisí n typu použitého stentu. Přínos prodloužené DPT ve smyslu snížení rizik tromózy stentu je u stentů novějšíh generí význmně nižší než u DES první genere, přičemž v podskupině se stenty novějšíh generí zel vymizel sttistiká význmnost rozdílu. Neyl zjištěn žádná interke ve vzthu k výskytu krváivýh komplikí. Prostá lonková ngioplstik: Nejsou k dispozii žádná dt týkjíí se DPT neo délky jejího trvání po prosté lonkové ngioplstie. Neexistují studie íleně změřené n zkoumání optimální délky DPT po implnti vstřetelnýh stentů (ioresorle vsulr sffolds). Tké u pientů léčenýh lékem potženými lonky (drug-oted lloons) hyějí kliniké studie íleně změřené n optimální délku trvání DPT. 4.2 Duální protidestičková léč po perkutánní koronární interveni pro kutní koronární syndrom Přiývjíí důkzy ve prospěh sekundární prevene intenzifikovnou protidestičkovou léčou: U pientů s KS zůstává krdiovskulární riziko význmně zvýšené i po uplynutí prvního roku. DPT s tigrelorem v rámi sekundární prevene po M: Do studie PEGSUS ylo rndomizováno 21 162 pientů s nmnézou spontánního M jeden rok ž tři roky před zřzením. Pienti yli rndomizováni k podávání tigreloru v dáve 90 mg dvkrát denně, tigreloru v dáve 60 mg dvkrát denně neo ple. Všem nemoným yl podáván nízká dávk kyseliny etylsliylové. Při podávání tigreloru došlo oproti podávání ple ke konzistentnímu snížení výskytu všeh složek primárního výsledného ukztele, přičemž rozdíl dosáhl sttistiké význmnosti pro M u oou dávek tigreloru pro évní mozkovou příhodu u jeho nižší dávky. yl též zznmenán tendene ke snížení mortlity z KV příčin. Z hledisk elkové úmrtnosti yly
Z. Moťovská,. Vrvřovský, P. Ošťádl 691 výsledky neutrální. Primární výsledný ukztel ezpečnosti, výskyt závžného krváení dle kritérií TM, yl čstěji zznmenán při podávání tigreloru (2,6 % pro 90 mg 2,3 % pro 60 mg) než při podávání ple (1,06 %) (p < 0,001 pro kždou z dávek oproti pleu). NNT pro přínos z hledisk primárního výsledného ukztele činil 250 u 90mg dávky 238 u 60mg dávky; tomu u oou dávek tigreloru odpovídly NNT pro krváení 244 322. Post-ho nlýz výsledků studie Thromin Reeptor ntgonist for linil Event Redution in ute oronry Syndrome (TRER) nznčil, že pozornost zsluhují jk výsledné ukztele účinnosti, tk ezpečnosti, neoť o ukztele prvděpodoně srovntelně ovlivňují mortlitu. Úzký poměr mezi rizikem přínosem vruje před oeným dlouhodoým podáváním tigreloru v rámi sekundární prevene po M, vyzývá k individulizi rozhodování o léčě n zákldě posouzení rizik ishemie krváení. Pienti s ishemikou horoou dolníh končetin (HDK), u nihž je známo ztížení větším ishemikým rizikem, měli větší přínos z prodloužené léčy tigrelorem. DPT s tienopyridiny (lopidogrel či prsugrel) v rámi sekundární prevene po M: Ve studii DPT mělo 3 567 pientů vstupně M. ktivním komprátorem yl u třetiny pientů s M prsugrel, u dvou třetin pk lopidogrel. Pokud šlo o nemoné s M, prodloužená DPT oproti podávání smotné kyseliny etylsliylové (S) význmně snižovl riziko rozvoje tromózy stentu (0,5 % oproti 1,9 %; p < 0,001). Díky prodloužené DPT došlo též k význmnému snížení výskytu ME (3,9 % oproti 6,8 %; p < 0,001). To zhrnovlo význmný pokles počtu opkovného M. Výskyt středně závžného neo závžného krváení podle kritérií GUSTO yl při prodloužené DPT význmně vyšší (1,9 % oproti 0,8 %; p = 0,005). elková mortlit yl ve skupině s prodlouženou DPT srovntelná s tou ve skupině s pleem. Nedávno yl pulikován metnlýz účinků prodloužené DPT u pientů s nmnézou M. Prodloužená DPT v porovnání se smotnou S snižovl riziko výskytu ME. Tohoto přínosu všk ylo doshováno z enu význmně zvýšeného rizik závžného krváení. čkoli pokles mortlity z krdiovskulárníh příčin spojený s prodlouženou DPT yl význmný, snížení solutního rizik ylo mlé (0,3 %). Neyl zznmenán rozdíl v elkové úmrtnosti. Studie PEGSUS přitom z víe než 60 % přispěl k souhrnným odhdům výslednýh ukztelů předstvovl jedinou studii, jež yl do metnlýzy zhrnut velku. Tigrelor v dáve 60 mg dvkrát denně je lékem voly při prodloužení DPT n dou delší než 12 měsíů u stilizovnýh pientů po M s nízkým rizikem krváení. lopidogrel (neo prsugrel, v tomto kontextu nejméně prozkoumné léčivo) je lterntivou, jestliže léč tigrelorem není tolerován či není shůdná. Zkráení DPT u pientů s vysokým rizikem krváení: Rizik spojená se zkráením DPT n dou krtší než jeden rok yl hodnoen v metnlýze, která zprovávl individuální dt pientů. Riziko rozvoje ishemie při zkráení DPT n šest měsíů po P pro KS je nízké. Délk trvání duální protidestičkové léčy u pientů s kutním koronárním syndromem léčenýh perkutánní koronární intervení Doporučení Tříd Úroveň U pientů s KS podstupujííh implnti koronárního stentu je doporučován DPT kominí inhiitoru P2Y 12 kyseliny etylsliylové po dou 12 měsíů, nejsou-li přítomny kontrindike jko zvýšené riziko krváení (npř. PRESE-DPT 25). U pientů s KS implntí stentu vykzujííh vysoké riziko krváení (npř. PRESE-DPT 25) je vhodné zvážit vyszení inhiitoru P2Y 12 po šesti měsííh. U pientů s KS léčenýh vstřetelnými stenty y měl ýt zvážen DPT trvjíí nejméně 12 měsíů. U pientů s KS, kteří tolerovli DPT ez krváivýh komplikí, lze zvážit pokrčování v DPT po dou delší než 12 měsíů. U pientů s M vysokým ishemikým rizikem, kteří tolerovli DPT ez krváivýh komplikí, lze upřednostnit tigrelor v dáve 60 mg 2 denně přidný n dou delší než 12 měsíů ke kyselině etylsliylové před lopidogrelem či prsugrelem. KS kutní koronární syndrom; DPT duální protidestičková léč; M infrkt myokrdu; PRESE-DPT PREditing leeding omplitions n ptients undergoing Stent implnttion nd susequent Dul nti Pltelet Therpy. Tříd doporučení Úroveň znlostí Definováno věkem 50 let nejméně jedním z následujííh dodtečnýh vysoe rizikovýh fktorů: věk 65 let či vyšší, dietes mellitus vyždujíí frmkoterpii, druhý předhozí spontánní infrkt myokrdu, postižení víe koronárníh tepen, přípdně hroniká dysfunke ledvin, definovná odhdovnou lerne kretininu < 60 ml/min. Tto doporučení se vzthují n stenty podporovné výsledky rozsáhlýh rndomizovnýh studií s hodnoením výslednýh klinikýh ukztelů, které održely hodnoení E mrk (yrne spol.). Neyl zznmenán žádný signál ve vzthu k úmrtí z krdiovskulárníh příčin či úmrtí ze všeh příčin. Riziko M definitivní/prvděpodoné tromózy stentu podsttně stouplo jen při zkráení DPT n tři měsíe. ktuálně dostupné důkzy nznčují zvážení vyszení inhiitoru P2Y 12 po šesti měsííh, jestliže je riziko krváení vysoké. 5 Duální protidestičková léč krdiohirurgiké opere 5.1 Duální protidestičková léč u pientů podstupujííh ortokoronární ypss (G) pro stilní ishemikou horou srdeční Duální protidestičková léč u pientů se stilní HS nemá vliv n mortlitu nesnižuje výskyt tromoemoli-
692 Souhrn ktulize doporučení ES změřené n DPT u nemonýh s HS Do od zhájení léčy 1 m 3 m 12 m 30 m DPT snižuje riziko uzávěru žilního štěpu u nemonýh se stilní HS, le neovlivňuje riziko uzávěru tepenného štěpu. DPT má v preveni uzávěru štěpu prvděpodokyselin etylsliylová prsugrel Pienti s kutním koronárním syndromem podstupujíí ortokoronární ypss Vysoké riziko krváení Ne NEO 12 m DPT Tříd NEO Pokrčujte v DPT po > 12 m u pientů s nmnézou M Tříd lopidogrel tigrelor no NEO DPT Tříd Or. 5 lgoritmus pro DPT u pientů s kutním koronárním syndromem podstupujííh ortokoronární ypss. Vysoké riziko krváení znmená zvýšené riziko spontánního krváení ěhem DPT (npř. skóre PRESE-DPT 25). revné kódování odpovídá třídám doporučení podle ES (zelená = tříd ; žlutá = tříd ; ornžová = tříd ). Léčené postupy uvedené n stejném řádku jsou řzeny eedně, niž y nějké doporučení ylo upřednostněno (není-li jsně uvedeno jink). 1 : Pokud u pient není indikován prsugrel či tigrelor. kýh komplikí při hirurgiké revskulrizi myokrdu (G). DPT u pientů se stilní HS vede k snížení rizik uzávěru žilního (ne všk tepenného) štěpu. 5.2 Duální protidestičková léč u pientů podstupujííh G pro kutní koronární syndrom U všeh pientů s kutním koronárním syndromem snižuje DPT riziko ishemikýh příhod ve srovnání s mo- noterpií S. Pro pienty léčené G při KS neexistuje speifiká studie, proto údje o účinnosti DPT poházejí z nlýzy podskupin. Ve studii URE odpovídly výsledky podskupiny s G elkovým výsledkům dné studie. V podstudiíh změřenýh n G v rámi studií TRTON-TM 38 PLTO prsugrel tigrelor snižovly mortlitu ve srovnání s lopidogrelem; riziko vážného krváení ylo zvýšené při léčě prsugrelem srovntelné při podávání tigreloru (or. 5). Podávání DPT ž do opere vede ke zvýšenému riziku perioperčního krváení, trnsfuzí revizí pro krváení. nhiitor reeptorů P2Y 12 má ýt proto před elektivní operí vždy vyszen neo má ýt opere odložen n dou po ukončení DPT. V urgentníh situíh (KS) musí ýt riziko ishemikýh příhod (tromóz stentu, infrkt myokrdu) ěhem čekání n odeznění účinku inhiitoru reeptorů P2Y 12 porovnáno s rizikem perioperčníh krváivýh komplikí. U vysoe rizikovýh pientů lze zvážit překlenoví terpii ngrelorem či lokátorem glykoproteinu /. nhiitory reeptorů P2Y 12 : ezpečný intervl pro vyszení je u různýh inhiitorů reeptorů P2Y 12 odlišný. Vyszení lopidogrelu pět dnů víe před G nevedlo k nárůstu rizik krváivýh komplikí (studie URE). V přípdě prsugrelu je doporučován delší čsový intervl (sedm dnů) kvůli delšímu odeznívání účinku. ezpečná do pro vyszení tigreloru je podle několik oservčníh studií tři dny víe. DPT je doporučován u všeh pientů s KS ez ohledu n revskulrizční strtegii, tedy i u všeh nemonýh léčenýh G. Znovuzhájení DPT po G má ýt provedeno ěhem 24 96 hodin po operi, pokud je to povžováno z ezpečné. Čsné zhájení DPT po operi je význmné zvláště pro nemoné s nedávno implntovným stentem. Pokud je potřená ntikogulční léč v pooperčním odoí, DPT se nepodává. Kyselin etylsliylová: Podávání S ž do krdiohirurgiké opere je spojeno se středně zvýšeným rizikem krváivýh komplikí s význmným poklesem rizik perioperčního infrktu myokrdu. Perioperční krváení způsoené S je odstrnitelné podáním destičkovýh konentrátů. Uvedené skutečnosti podporují možnost perioperčního podávání S. Testování funke tromoytů: S ohledem n existeni interindividuálníh rozdílů v odpovědi n protidestičkovou léču může stnovení stupně inhiie destiček lépe určit vhodnou dou k G. Předoperční stnovení grege destiček indukovné denosindifosfátem (DP) doře předpovídlo krváivé komplike u nemonýh léčenýh lopidogrelem tigrelorem. Testování destičkovýh funkí u pientů léčenýh lopidogrelem zkrátilo n polovinu čekání n G ve srovnání s ovyklým postupem předoperčního vyszení léčy. Pro přesné určení klinikého význmu testování funke tromoytů před G ztím sházejí rndomizovné studie. 5.3 Duální protidestičková léč jko prevene uzávěru štěpu
Z. Moťovská,. Vrvřovský, P. Ošťádl 693 ně větší přínos pro nemoné operovné ez mimotělního oěhu. S ohledem n nízké riziko tromotikýh příhod se všk nepovžuje doporučení k DPT z zdůvodněné u stilníh nemonýh po G. 5.4. Nevyřešené otázky Z dosud nerozhodnutou je povžován indike podávání DPT po G u nemonýh se stilní HS. Není dosud jisté, kdy přesně zhájit DPT po operi jk dlouho tuto léču podávt. Očekává se přesnější určení doy vyszení léčy inhiitory reeptorů P2Y 12 před operí určení míst testování destičkovýh funkí v tomto proesu. Nedosttečné jsou dosud znlosti o správné léčě perioperčníh krváivýh komplikí způsoenýh DPT. Není známý správný postup při nedosttečné léčené odpovědi n podávání S po G. URE prokázl přínos devět měsíů trvjíí DPT (S lopidogrel) ve srovnání s měsí trvjíí DPT, to nezávisle n léčené strtegii. Pienti podstupujíí pouze frmkoterpii ve studii PLTO měli přínos z léčy tigrelorem v porovnání s lopidogrelem; tigrelor (ve srovnání s lopidogrelem) snižovl u těhto nemonýh i elkovou mortlitu. Ve studii PEGSUS ylo 4 271 pientů ez nmnézy implnte koronárního stentu. Přínos rizik léčy tigrelorem (v porovnání s pleem) v komini s S yly konzistentní s přínosem rizikem této léčy u nemonými s nmnézou implntovného stentu. Z řdy zdrojů vyplývá, že pienti s KS podstupujíí pouze frmkoterpii dostávjí DPT méně čsto než pienti po P. ktuálně dostupná dt, zejmén pro tigrelor, tuto prxi nepodporují; kliničtí lékři y se v dnešní éře DES novějšíh generí měli oprostit od zvádění /neo rozhodování o déle DPT n zákl- Duální protidestičková léč u pientů léčenýh krdiohirurgikou operí pro stilní či nestilní HS Doporučení Tříd Úroveň Doporučuje se, y tým krdiologů krdiohirurgů (krdiotým) posuzovl individuální rizik krváení rozvoje ishemie s tím, že n zákldě této rozvhy vždy nčsuje G nplánuje ntitromotikou léču. U pientů léčenýh kyselinou etylsliylovou, kteří musejí podstoupit elektivní krdiohirurgiký zákrok, se doporučuje pokrčovt v kždodenním užívání nízkýh dávek kyseliny etylsliylové po elé perioperční odoí. U pientů léčenýh DPT po implnti koronárního stentu, kteří se následně podroí krdiohirurgiké operi, je doporučován návrt k užívání inhiitoru P2Y 12 o nejdříve po operi, jkmile je tento krok ezpečný, y DPT mohl pokrčovt po elou doporučenou dou. U pientů léčenýh DPT pro KS (STEM, non-stem) se doporučuje včsný návrt k DPT po provedení G, jkmile je to povžováno z ezpečné pokud nevyždují O. DPT má ýt podáván po dou 12 měsíů. U pientů léčenýh inhiitory P2Y 12, kteří musejí podstoupit elektivní krdiohirurgiký zákrok, se doporučuje zvážit odkld opere o nejméně tři dny po vyszení tigreloru, nejméně pět dnů po vyszení lopidogrelu nejméně sedm dnů po vyszení prsugrelu. U pientů s G předhozím M, kteří jsou vysoe ohroženi závžným krváením (npř. PRESE-DPT 25), y mělo ýt zváženo vyszení inhiitoru P2Y 12 po šesti měsííh. U pientů reentně léčenýh inhiitory P2Y 12 lze zvážit plánování krdiohirurgikýh zákroků n zákldě testování funke tromoytů. U pientů s vysokým rizikem ishemie, předhozím M G, kteří tolerovli DPT ez krváivýh komplikí, lze zvážit prodloužení DPT n dou delší než 12 měsíů ( to ž 3ěsíů). KS kutní koronární syndrom; G ortokoronární ypss; DPT duální protidestičková léč; M infrkt myokrdu; non-ste KS kutní koronární syndrom ez eleví úseku ST; O perorální ntikogulční léč; PRESE-DPT PREditing leeding omplitions in ptients undergoing Stent implnttion nd susequent Dul nti Pltelet Therpy; STEM infrkt myokrdu s elevemi úseku ST. Tříd doporučení Úroveň znlostí 6 Duální protidestičková léč u pientů s kutním koronárním syndromem léčenýh konzervtivním způsoem Důkzy ve prospěh využití DPT u pouze frmkoterpií léčenýh pientů s KS poházejí pro lopidogrel ze studií HRSM URE, pro prsugrel ze studie TRLOGY pro tigrelor ze studií PLTO PEGSUS. Nejsou k dispozii dt, která y podporovl podávání prsugrelu pientům s KS léčeným pouze frmkoterpií. Studie dě údjů o předhozí implnti koronárního stentu (or. 6). Důkzy podporujíí DPT u pientů s infrktem myokrdu s elevemi úseku ST (STEM) léčenýh konzervtivně neo tromolýzou se vzthují pouze k léčě trvjíí měsí. V závislosti n riziku krváení je všk vzhledem k evideni o prospěšnosti DPT ez ohledu n to, zd pienti podstoupí revskulrizi, vhodné prodloužit DPT z tuto čsovou hrnii, uvážíme-li, že většin zmíněnýh pientů ude následně podroen invzivní léčě.
694 Souhrn ktulize doporučení ES změřené n DPT u nemonýh s HS Délk trvání duální protidetičkové léčy u pientů s kutním koronárním syndromem léčenýh konzervtivním postupem Doporučení Tříd Úroveň U pientů s KS léčenýh pouze frmkoterpií zhrnujíí i DPT se doporučuje pokrčovt v podávání inhiitoru P2Y 12 (tigreloru neo lopidogrelu) po dou 12 měsíů. Tigrelor je doporučován spíše než lopidogrel s výjimkou přípdů, kdy riziko krváení převáží nd poteniálním přínosem ve smyslu prevene ishemie. U pientů s KS léčenýh pouze frmkoterpií, kteří mjí vysoké riziko krváení (npř. PRESE-DPT 25), je nmístě zvážit DPT lespoň po dou jednoho měsíe. U pientů s nmnézou M vysokým rizikem rozvoje ishemie, kteří podstupují jen frmkoterpii tolerovli DPT ez krváivýh komplikí, lze zvážit DPT ve formě komine 60 mg tigreloru 2 denně kyseliny etylsliylové po dou od 12 do 3ěsíů. U pientů s nmnézou M neléčenýh implntí koronárního stentu, kteří tolerovli DPT ez krváivýh komplikí které neylo možno léčit tigrelorem, lze zvážit pokrčování v terpii kominí lopidogrelu kyseliny etylsliylové po dou delší než 12 měsíů. Prsugrel není doporučován pro pienty s KS léčené konzervtivním postupem. KS kutní koronární syndrom; rl lerne kretininu; DPT duální protidestičková léč; M infrkt myokrdu; PRESE-DPT PREditing leeding omplitions n ptients undergoing Stent implnttion nd susequent Dul nti Pltelet Therpy. Tříd doporučení Úroveň znlostí Definováno věkem 50 let nejméně jedním z následujííh dodtečnýh vysoe rizikovýh rysů: věk 65 let či vyšší, dietes mellitus vyždujíí frmkoterpii, druhý předhozí spontánní infrkt myokrdu, postižení víe koronárníh tepen, přípdně hroniká dysfunke ledvin, definovná odhdovnou lerne kretininu < 60 ml/min. 7 Duální protidestičková léč u pientů s indikí perorální ntikogulční léčy (O) 7.1 Strtifike rizik strtegie ke zlepšení výsledku perkutánní koronární intervene (P) V porovnání se smotnou perorální ntikogulční terpií vede přidání DPT k O k nejméně dvoj- ž trojnásonému zvýšení výskytu krváivýh komplikí. Potře O má ýt znovu zvážen pokrčování v léčě je oprávněné v následujííh klinikýh situíh: firile síní při skóre H 2 DS 2 -VS 1 u mužů, 2 u žen; nedávná (do šesti měsíů) implnte mehniké srdeční hlopně či opkovná hluoká žilní tromóz neo pliní emolie. Je vhodné použít postupy snižujíí riziko krváení při koronární ngioplstie (tulk 4). Do podávání trojité léčy y měl ýt o nejkrtší (připouští se vyszení S ihned po P) při respektování poměru rizik ishemie krváení. Skóroví systém HS-LED umožňuje určení reverziilníh rizikovýh fktorů, jejihž modifikí je možné prvděpodonost krváení snížit. Vysoké riziko krváení (skóre HS-LED 3) smo o soě není důvodem k vyszení O. Nový skóroví systém pro hodnoení rizik krváení (ge, iomrkers [GDF-15, TnT-hs, nd hemogloin], nd linil history [previous leeding]) yl ověřován u široké popule pientů s firilí síní (léčenýh wrfrinem neo novými perorálními ntikogulnii [NO]) prokázl lepší předpovědní shopnost než systém HS-LED. Skóroví systémy pro určení rizik krváení všk dosud neyly testovány prospektivně v rndomizovnýh studiíh jejih přínos pro zlepšení péče o pienty léčené O je nejistý. Pro použití prsugrelu tigreloru v trojité léčě neexistuje dosttek údjů jejih podávání se nedoporuču- Tulk 4 Strtegie směřujíí k omezení rizik krváivýh komplikí u pientů léčenýh perorálními ntikogulnii Zhodnoťte riziko ishemie krváení z pomoi vlidovnýh prediktorů rizik (npř. H 2 DS 2 -VS,, HS-LED) se zřetelem k modifikovtelným rizikovým fktorům. Trojitou léču podávejte po dou o nejkrtší; místo terpie trojkominí y měl ýt po P zvážen duální léč (perorálním ntikogulniem lopidogrelem). Zvžte podávání NO místo VK. Zvžte ílové NR líže dolní hrnii doporučovného ílového rozmezí mximlizujte dou strávenou v terpeutikém rozmezí (tj. > 65 70 %), jestliže podáváte VK. Zvžte režim s nižšími dávkmi NO testovný ve shvlovíh studiíh upltněte jiné režimy podávání NO zohledňujíí u jednotlivýh léčiv speifiká kritéri pro jejih kumuli. Z inhiitorů P2Y 12 je v kominni s O lékem voly lopidogrel. Podávejte nízkou dávku kysliny etylsliylové ( 100 mg denně). Vždy podávejte PP. ge, iomrkers, linil history; HS-LED hypertenze, normlní renlní/jterní funke, MP, nmnéz krváení neo predispozie, lilní NR, strší pient (věk 65 let), součsné léky/ lkohol; H 2 DS 2 -VS = srdeční selhání, hypertenze, věk 75 let (2 ody), dietes, MP (2 ody), évní onemonění, věk 65 74, ženské pohlví; NR mezinárodní normlizovný poměr; NO nová perorální ntikogulni; P perkutánní koronární intervene; PP inhiitory protonové pumpy (proton pump inhiitors); VK ntgonisté vitminu K. pixn 5 mg dvkrát denně neo pixn 2,5 mg dvkrát denně při splnění nejméně dvou následujííh podmínek: věk 80 let, tělesná hmotnost 60 kg neo sérová konentre kretininu 1,5 mg/dl (133 μmol/l); digtrn 110 mg dvkrát denně; edoxn 60 mg jednou denně neo edoxn 30 mg jednou denně při splnění nejméně jedné následujíí podmínky: lerne kretininu 30 50 ml/min, tělesná hmotnost 60 kg, souěžné užívání verpmilu neo hinidinu neo dronedronu; rivroxn 20 mg jednou denně neo rivroxn 15 mg jednou denně při rl 30 49 ml/min.
Z. Moťovská,. Vrvřovský, P. Ošťádl 695 Do od zhájení léčy Pienti s kutním koronárním syndromem léčení konzervtivním postupem Vysoké riziko krváení Ne no Tulk 5 Rizikové fktory dlšíh ishemikýh příhod po implnti stentu Předhozí tromóz stentu při dekvátní ntigregční léčě Stenting poslední zývjíí průhodné koronární tepny Difuzní postižení víe tepen, zejmén u dietiků hroniké onemonění ledvin (tj. lerne kretininu < 60 ml/min) mplnte nejméně tří stentů Ošetření nejméně tří lézí ifurke s implntí dvou stentů elková délk stentu > 60 mm P hronikého uzávěru (TO) 1 m 3 m 12 m 30 m kyselin etylsliylová NEO 12 m DPT Tříd Pokrčujte v DPT po > 12 m u pientů s nmnézou M Tříd lopidogrel 1 m DPT Tříd tigrelor Or. 6 lgoritmus pro DPT u pientů s kutním koronárním syndromem léčenýh konzervtivním postupem. Vysoké riziko krváení znmená zvýšené riziko spontánního krváení ěhem DPT (npř. skóre PRESE-DPT 25). revné kódování odpovídá třídám doporučení podle ES (zelená = tříd ; žlutá = tříd ; ornžová = tříd ). Léčené postupy uvedené n stejném řádku jsou řzeny eedně, niž y nějké doporučení ylo upřednostněno (není-li jsně uvedeno jink). 1 : Pokud u pient není indikován prsugrel či tigrelor. je. Doporučuje se ohrn žludeční sliznie podáváním inhiitorů protonové pumpy (PP). ntenzit O má ýt pečlivě monitorován ílové hodnoty mezinárodního normlizovného poměru (NR) se mjí nházet v dolní polovině doporučovného rozmezí. Při léčě NO yhom měli volit nejnižší testovnou dávku, jež je účinná z hledisk prevene évní mozkové příhody, měli yhom pečlivě sledovt kritéri pro kumuli příslušného NO v orgnismu. U pientů léčenýh konzervtivně neo hirurgiky (G) není trojitá léč indikován. Tulk 6 Nepříznivý profil pient pro komini perorální ntikogulční ntigregční léčy Krátká očekávná do dožití ktivní mlignit Nízká očekávná dherene Zhoršení kognitivníh shopností Konečné stdium selhání ledvin Pokročilý věk Předhozí závžné krváení / předhozí krváivá mozková příhod hroniký úzus lkoholu nemie Kliniky význmné krváení při duální protidestičkové léčě 7.2 Délk trvání trojité léčy Duální léč lopidogrelem O vedl ve studii WOEST ke snížení výskytu všeh krváení ke snížení elkové mortlity, výskyt závžnýh krváení ishemikýh příhod yl srovntelný při duální i trojité léčě. Ve studii PONEER F vedl léč rivroxnem (15 mg; 2 2,5 mg) lopidogrelem k nižšímu výskytu všeh krváení než trojitá léč. Výskyt závžnýh krváení ishemikýh příhod yl srovntelný. Oě studie všk neyly dosttečně sttistiky průkzné pro hodnoení rizik ishemikýh příhod. Duální O s lopidogrelem tk zůstává lákvou lterntivou pro pienty s vysokým rizikem krváení, le není jistá její účinnost zvláště u pientů s vysokým rizikem évní mozkové neo koronární příhody. Trvání trojité léčy y mělo ýt o nejkrtší při zohlednění rizik krváení i rizik rozvoje ishemie (or. 7; tulky 5 6). Délk trvání duální protidestičkové léčy u pientů s indikí perorální ntikogule Doporučení Tříd Úroveň mplnte koronárního stentu má ýt zjištěn periproedurálním podáním kyseliny etylsliylové lopidogrelu. Pokrčování n dlší strně
696 Souhrn ktulize doporučení ES změřené n DPT u nemonýh s HS Délk trvání duální protidestičkové léčy u pientů s indikí perorální ntikogule (Dokončení) U pientů podstupujííh implnti koronárního stentu y měl ýt zvážen trojitá protidestičková léč kominí kyseliny etylsliylové, lopidogrelu O po dou jednoho měsíe, to nezávisle n typu použitého stentu. Trojitá protidestičková léč kominí kyseliny etylsliylové, lopidogrelu O po dou delší než jeden měsí nepřeshujíí šest měsíů y měl ýt zvážen u pientů s vysokým rizikem rozvoje ishemie v důsledku KS neo jinýh ntomikýh/proedurálníh hrkteristik, které převáží nd rizikem krváení. Duální léč kominí lopidogrelu v dáve 75 mg/den O y měl ýt zvážen jko lterntiv jeden měsí trvjíí trojité protidestičkové léčy u pientů, u kterýh riziko krváení převáží nd rizikem rozvoje ishemie. U pientů užívjííh O y po 12 měsííh mělo ýt zváženo přerušení protidestičkové léčy. U pientů s indikí VK v komini s kyselinou etylsliylovou /neo lopidogrelem y intenzit dávky VK měl ýt pečlivě regulován; ílová hodnot NR y se měl pohyovt v dolní polovině doporučovného rozmezí do v terpeutikém rozmezí y měl činit 65 70 %. Je-li NO podáváno v komini s kyselinou etylsliylovou /neo lopidogrelem, měl y ýt zvážen jeho nejnižší dávk shválená z hledisk účinné prevene évní mozkové příhody ve studiíh změřenýh n FS. Je-li rivroxn podáván v komini s kyselinou etylsliylovou /neo lopidogrelem, měl y ýt podáván v dáve 15 mg jednou denně nmísto dávky 20 mg jednou denně. Podávání tigreloru neo prsugrelu v rámi trojité protidestičkové léčy zhrnujíí tké kyselinu etylsliylovou O není doporučováno. KS kutní koronární syndrom; rl lerne kretininu; FS firile síní; NR mezinárodní normlizovný poměr; NO nová perorální ntikogulni; O perorální ntikogulční léč; VK ntgonist vitminu K. Tříd doporučení Úroveň znlostí pixn v dáve 5 mg 2 denně neo 2,5 mg 2 denně při splnění nejméně dvou z následujííh podmínek: věk 80 let, tělesná hmotnost 60 kg neo sérová konentre kretininu 1,5 mg/dl (133 μmol/l); digtrn v dáve 110 mg 2 denně; edoxn v dáve 60 mg jednou denně neo edoxn v dáve 30 mg jednou denně při splnění liovolné z následujííh podmínek: rl v hodnotě 30 50 ml/min, tělesná hmotnost 60 kg, souěžné užívání verpmilu, hinidinu neo dronedronu; rivroxn v dáve 20 mg jednou denně neo 15 mg jednou denně při rl 30 49 ml/min. 7.3 Vyszení všeh protidestičkovýh léčiv U stilizovnýh pientů je doporučeno vysdit z jeden rok po implnti stentu všehny protidestičkové léky pokrčovt v podávání smotné O. Duální léč po dou delší než jeden rok může ýt zvážen u pientů s velmi vysokým rizikem koronárníh příhod (tulk 5) neo u pientů s mehnikou hlopenní protézou terosklerotikým postižením. 7.4 Typy ntikogulnií Je prvděpodoné, že přínos NO v porovnání s ntgonisty vitminu K je u pientů s HS firilí síní zhován. Neexistují žádné silné důkzy, které y podporovly upřednostnění jednoho NO před druhým. Nižší dávky NO mohou v komini s DPT snižovt riziko krváení, všk s výjimkou digtrnu (2 110 mg denně) nemjí osttní NO důkz o účinnosti této nižší dávky pro preveni évní mozkové příhody při normální funki ledvin. 7.5 Typ stentu Lékové stenty druhé genere jsou optimální volou pro nemoné s vysokým rizikem krváení. 8 Elektivní nekrdiální opere u pientů užívjííh duální protidestičkovou léču Odhduje se, že 5 25 % pientů s koronárními stenty může do pěti let od implnte stentu vyždovt jinou než krdiohirurgikou operi. Péče o pienty užívjíí DPT s indikí k operím zhrnuje rozvhu ohledně následujííh odů: (1) rizik tromózy stentu (zejmén je-li tře DPT přerušit); (2) následků odkldu hirurgikého zákroku; (3) zvýšeného per perioperčního rizik krváení možnýh následků krváení, pokud v DPT pokrčujeme. Složitost těhto úvh vyžduje, y se k riziku krváení tromózy u dného pient vyjádřil multidisiplinární tým, zhrnujíí krdiology (včetně intervenčníh), nesteziology, hemtology hirurgy jedině tkový tým může stnovit nejlepší léčenou strtegii. hirurgiké zákroky můžeme rozčlenit do skupin s nízkým, středním vysokým rizikem. U hirurgikýh zákroků s nízkým rizikem krváení je tře vynložit veškeré úsilí směřujíí k pokrčování v DPT po elé perioperční odoí. Pokud jde o hirurgiké zákroky se středním rizikem krváení, pienti y měli dále užívt S inhiitor reeptorů P2Y 12 y měl ýt vyszen, kdykoli je to možné. U pientů užívjííh DPT podstupujííh jiné než krdiohirurgiké zákroky s vysokým rizikem krváení je nutno věnovt ílenou pozornost včsnému vyszení inhiitoru reeptorů P2Y 12 při součsné minimlizi odoí ez terpie před vlstním hirurgikým zákrokem. Doporučuje se odložit elektivní nekrdiální opere ž do doy po ukončení DPT. Kyselin etylsliylová ve většině klinikýh situí poskytuje přínos, který převáží nd rizikem krváení, neměl y ýt vyszován.
Z. Moťovská,. Vrvřovský, P. Ošťádl 697 Pienti s indikí perorální ntikogulční léčy podstupujíí P 1 Do od zhájení léčy Ovy z převžujíího rizik ishemie 2 Ovy z převžujíího rizik krváení 3 1 m 1 m trojité léčy Tříd 1 m trojité léčy Tříd Duální léč do 12 m Tříd 3 m Trojitá léč do Tříd NEO Duální léč do 12 m Tříd 12 m Duální léč do 12 m Tříd Déle než 12 měsíů Pouze O Tříd kyselin etylsliylová lopidogrel perorální ntikogulční léč Or. 7 lgoritmus pro DPT u pientů s indikí perorální ntikogulční léčy podstupujííh perkutánní koronární interveni (P). revné kódování odpovídá počtu souěžně podávnýh ntitromotik. Trojitá terpie znmená DPT v komini s perorální protidestičkovou léčou (O). Duální terpie znmená podávání jediného protidestičkového léčiv (kyseliny etylsliylové či lopidogrelu) O. ge, iomrkers, linil history; KS kutní koronární syndrom; P perkutánní koronární intervene. 1 : Periproedurální podávání kyseliny etylsliylové lopidogrelu ěhem P je doporučováno nezávisle n léčené strtegii. 2 : Vysoké riziko rozvoje ishemie je předpokládáno u kutního klinikého orzu neo při ntomikýh/proedurálníh ryseh, které y mohly zvyšovt riziko infrktu myokrdu. 3 : Riziko krváení lze odhdnout n zákldě skóre HS-LED neo. ktuálně používné DES novějšíh generí jsou spojeny s nižším rizikem tromózy stentu zdá se, že po jejih pliki postčí krtší DPT. V registru PRS neylo vyszení DPT n zákldě úsudku ošetřujíího lékře u pientů podstupujííh opere v jkémkoli odstupu od P spojeno se zvýšeným rizikem závžnýh krdiovskulárníh příhod (ME). Je-li to možné, neměl y opere proěhnout dříve než z jeden měsí po P, to nezávisle n typu implntovného stentu (MS neo DES novější genere), pokud výkon nelze odložit ještě dále; tyto zákroky y všk měly proíht v nemoniíh, kde jsou neustále k dispozii ktetrizční lortoře, y pient v přípdě perioperční tromotiké příhody mohl ýt ezodkldně ošetřen (or. 8). Je-li pient ztížen vysokým rizikem rozvoje ishemie kvůli KS neo je po komplexní koronární revskulrizi, jeví se jko rozumné optření odložení opere ž n dou z šest měsíů po KS neo P. U pientů vyždujííh operi ěhem několik dnů ylo v minulosti doporučováno vysdit lopidogrel tigrelor pět dnů prsugrel sedm dnů před operí, není- -li riziko tromózy vysoké. Přiývá všk důkzů podroně diskutovnýh v kpitole 5 o tom, že u tigreloru postčuje vyszení tři dny před operí (or. 9). U pientů s velmi vysokým rizikem tromózy ve stentu můžeme zvážit přemosťujíí terpii intrvenózně podávnými, reverziilními inhiitory glykoproteinů, jko jsou eptifitid či tirofin. ngrelor, reverziilní intrvenózně podávný inhiitor reeptorů P2Y 12, předstvuje lákvou lterntivu inhiitorů glykoproteinu / (viz tké kpitolu 5). Souěžná prenterální ntikogulční terpie ve spojení s plikí ngreloru neo inhiitorů glykoproteinu / není z hledisk minimlize rizik krváení při čekání n hirurgiký zákrok doporučován. Návrt k léčě po operi: Pokud ylo podávání inhiitoru reeptorů P2Y 12 před operí přerušeno, mělo y ýt onoveno o nejdříve (do 48 h) (or. 9).
698 Souhrn ktulize doporučení ES změřené n DPT u nemonýh s HS Do od zhájení DPT 1 m Přerušení léčy inhiitorem P2Y 12 po P kvůli elektivní nekrdiální operi 1 P z indike KS neo jiné rizikové fktory ishemikýh příhod 2 Ne Tříd Tříd Tříd no Tříd Tříd Tříd Or. 8 Nčsování elektivní nekrdiální opere u pientů n duální protidestičkové léčě (DPT) po perkutánní koronární interveni (P). revné kódování odpovídá třídám doporučení podle ES (zelená = tříd ; žlutá = tříd ; ornžová = tříd ). KS kutní koronární syndrom. 1 Při velkém hirurgikém zákroku do šesti měsíů po P je doporučován dostupnost ktetrizční lortoře s nepřetržitým provozem. 2 Rizikové fktory ishemikýh příhod jsou uvedeny v tule 5. Duální protidestičková léč u pientů podstupujííh elektivní nekrdiální operi Doporučení Tříd Úroveň Doporučuje se pokrčovt v podávání kyseliny etylsliylové perioperčně, pokud to riziko krváení dovolí, vrátit se k doporučovné ntigregční terpii o nejdříve po operi. Po implnti koronárního stentu je možno zvážit elektivní operi vyždujíí vyszení inhiitoru P2Y 12 s odstupem jednoho měsíe, to nezávisle n typu stentu, jestliže lze po elé perioperční odoí podávt kyselinu etylsliylovou. Vyszení inhiitorů P2Y 12 y mělo ýt zváženo nejméně tři dny před operí, pokud jde o tigrelor, nejméně pět dnů před operí v přípdě lopidogrelu nejméně sedm dnů před operí v přípdě prsugrelu. Účst multidisiplinárního týmu odorníků y měl ýt zvážen při předoperčním vyšetřování pientů, u nihž je před elektivní operí indikován DPT. U pientů s nedávným M neo s jinými rysy svědčíími pro vysoké riziko rozvoje ishemie vyždujíí DPT je vhodné elektivní operi odložit ž o šest měsíů. Pokud musí ýt před operí vyszeny o protidestičkové léky, lze zvážit podávání nitrožilního protidestičkového léku, zvláště pokud je opere prováděn v prvním měsíi po implnti stentu. U pientů s nekrdiální operí se nedoporučuje přerušovt DPT v prvním měsíi léčy. DPT duální protidestičková léč; M infrkt myokrdu. Tříd doporučení Úroveň znlostí Rizikové fktory rozvoje ishemie jsou uvedeny v tule 5. KYSELN ETYLSLYLOVÁ Minimální odstup od vyszení inhiitoru P2Y 12 Dny po operi Očekávná průměrná do do onovy funke tromoytů 1 Rozhodnutí vysdit kyselinu etylsliylovou y mělo ýt přijímáno ryze individuálně, v závislosti n hirurgikém riziku krváení. 2 U pientů nevyždujííh O. Or. 9 Minimální do pro vyszení opětovné nszení DPT při elektivním hirurgikém zákroku. O perorální ntikogulční léč.
Z. Moťovská,. Vrvřovský, P. Ošťádl 699 Krváení ěhem DPT ± O TRVÁLNÍ KRVÁENÍ Jkékoli krváení nevyždujíí lékřský zásh neo dlší dovyšetření MÍRNÉ KRVÁENÍ Jkékoli krváení vyždujíí lékřský zásh, ne všk hospitlizi STŘEDNĚ ZÁVŽNÉ KRVÁENÍ Jkékoli krváení spojené s význmnou krevní ztrátou (pokles konentre H o víe než 3 g/dl) /neo vyždujíí hospitlizi, které je hemodynmiky stilní nevyvíjí se ryhle npř. kožní oděrky, hemtomky, spontánně odeznívjíí epistxe, minimální krváení do spojivky npř. epistxe, která sm neodeznívá, středně závžné krváení do spojivky, krváení urogenitální či gstrointestinální, které nevede k význmné krevní ztrátě, mírná hemoptýz Npř. krváení urogenitální, respirční neo gstrointestinální s význmnou krevní ztrátou či vyždujíí trnsfuzi Pokrčujte v DPT Zvžte pokrčování v O, přípdně jednu dávku vynehejte Uklidněte pient Proerte s ním možné preventivní strtegie Zdůrzněte pientovi nutnost užívt léky prvidelně Pokrčujte v DPT Zvžte zkráení DPT neo převedení pient n méně silný inhiitor P2Y 12 (npř. z tigreloru či prsugrelu n lopidogrel), zejmén při rekureni krváení V přípdě trojité léčy zvžte ústup k duální, pokud možno kominí lopidogrelu O Rozpoznejte pokud možno léčete souěžně se vyskytujíí onemonění zvyšujíí riziko krváení (npř. peptiký vřed, hemoroidy, nádor) Přidejte do medike PP, pokud v ní dosud neyl zveden Zdůrzněte pientovi nutnost užívt léky prvidelně Zvžte vyszení DPT ústup k SPT, přednostně inhiitorem P2Y 12, zejmén po krváení do horní části gstrointestinálního trktu Návrt k DPT, jkmile je pokládán z ezpečný Zvžte zkráení DPT neo převedení pient n méně silný inhiitor P2Y 12 (npř. z tigreloru či prsugrelu n lopidogrel), zejmén při rekureni krváení Zvžte vyszení O, neo dokone zrušení jejího účinku, není-li tromotiké riziko velmi vysoké (npř. u mehniké srdeční hlopně, zřízení n podporu srdeční funke, H 2 DS 2 -VS 4) Vrťte se k původní léčě do týdne, je-li kliniky indikován. U ntgonistů vitminu K zvžujte ílové rozmezí NR od 2,0 do 2,5, jestliže nepřeváží jiná indike (mehniké srdeční hlopně, zřízení n podporu srdeční funke), u NO volte nejnižší účinnou dávku V přípdě trojité léčy zvžte ústup ke dvojité léčě, pokud možno kominí lopidogrelu O V přípdě duální léčy zvžte ukončení podávání protidestičkového léku, pokud to povžujete z ezpečné. Legend Řízení DPT Řízení O Oená doporučení U krváení do gstrointestinální trktu zvžte i.v. pliki PP Rozpoznejte pokud možno léčete souěžně se vyskytujíí onemonění zvyšujíí riziko krváení (npř. peptiký vřed, hemoroidy, nádor) Zdůrzněte pientovi nutnost užívt léky prvidelně Or. 10 Prktiká doporučení pro zvládání krváení u pientů léčenýh DPT se souěžnou perorální ntikogulí či ez ní. Modré rámečky se vzthují k protidestičkové terpii. Tmvé rámečky se vzthují k perorální ntikoguli. Světle zelené rámečky se týkjí oenýh doporučení ohledně pientovy ezpečnosti. KS kutní koronární syndrom; H 2 DS 2 -VS krdiální selhání, hypertenze, věk 75 (2 ody), dietes, MP (2 ody), évní onemonění, věk 65 74, ženské pohlví; DPT duální protidestičková léč; H hemogloin; NR mezinárodní normlizovný poměr; i.v. intrvenózní; O perorální ntikogulční léč; NO nová perorální ntikogulni; PP inhiitor protonové pumpy (proton pump inhiitor); R erytroyt (red lood ell); SPT protidestičková monoterpie (single ntipltelet therpy).
700 Souhrn ktulize doporučení ES změřené n DPT u nemonýh s HS Krváení ěhem DPT ± O ZÁVŽNÉ KRVÁENÍ Jkékoli krváení, které se nevyvíjí ryhle, je spojené s krevní ztrátou víe než 5 g/dl hemogloinu které je hemodynmiky stilní ŽVOT OHROŽUJÍÍ KRVÁENÍ Jkékoli závžné ktivní krváení, které pient ezprostředně ohrožuje n životě npř. závžné krváení urogenitální, respirční neo gstrointestinální npř. msivní krváení urogenitální, respirční či gstrointestinální, ktivní krváení nitrolení, spinální či nitrooční, jkékoli krváení vedouí k hemodynmiké nestilitě Zvžte vyszení DPT ústup k SPT, přednostně inhiitorem P2Y 12, zejmén po krváení do horní části gstrointestinálního trktu Jestliže krváení pokrčuje nvzdory léčě neo jeho léč není možná, zvžte vyszení všeh ntitromotik Jkmile krváení ustlo, zvžte znovu potřeu DPT či SPT, přednostně inhiitorem P2Y 12, zejmén po krváení do horní části gstrointestinálního trktu Zvolíte-li návrt k DPT, zvžte zkráení DPT neo převedení pient n méně silný inhiitor P2Y 12 (npř. z tigreloru či prsugrelu n lopidogrel), zejmén při rekureni krváení Zvžte vyszení O zrušení jejího účinku, dokud krváení není zvládnuto, s výjimkou zel zásdního tromotikého rizik (npř. u mehniké srdeční hlopně, zřízení n podporu srdeční funke) Vrťte se k původní léčě do týdne, je-li kliniky indikován. U ntgonistů vitminu K zvžujte ílové rozmezí NR od 2,0 do 2,5, jestliže nepřeváží jiná indike (mehniké srdeční hlopně, zřízení n podporu srdeční funke), u NO volte nejnižší účinnou dávku V přípdě trojité léčy zvžte ústup ke dvojité léčě, pokud možno kominí lopidogrelu O. V přípdě duální léčy zvžte ukončení podávání protidestičkového léku, pokud to povžujete z ezpečné. U krváení do gstrointestinální trktu zvžte i.v. pliki PP Trnsfuze R při konentri H pod 7 8 g/dl Zvžte trnsfuzi tromoytů Urgentní hirurgiké či endoskopiké ošetření zdroje krváení, je-li pokládáno z možné Okmžitě vysďte všehn ntitromotik Jkmile krváení ustlo, zvžte znovu potřeu DPT či SPT, přednostně inhiitorem P2Y 12, zejmén po krváení do horní části gstrointestinálního trktu Ukončete O zrušte její účinek Ojemová resusite při hypotenzi Zvžte trnsfuzi R nezávisle n hodnotáh H Trnsfuze tromoytů Zvžte i.v. pliki PP, jde-li o gstrointestinální krváení Urgentní hirurgiké či endoskopiké ošetření zdroje krváení, je-li pokládáno z možné Legend Řízení DPT Řízení O Oená doporučení 9 Speifiké postupy u zvláštníh populí 9.1 Speifik pohlví Nemáme žádné přesvědčivé důkzy o rozdílu účinnosti ezpečnosti léků ktuálně používnýh v rámi DPT ve vzthu k pohlví léčenýh. 9.2 Dietes mellitus Dietii se stilní i nestilní HS mjí horší prognózu z hledisk krátkodoého i dlouhodoého rizik ftálníh i neftálníh ishemikýh příhod, přičemž zvýšená gregilit tromoytů se n tom prvděpodoně význmně podílí. Doposud všk nemáme přesvědčivé důkzy,
Z. Moťovská,. Vrvřovský, P. Ošťádl 701 že gresivnější DPT u dietiků zlepší jejih prognózu. Přítomnost dietu y proto neměl ovlivňovt rozhodování ohledně výěru inhiitorů reeptorů P2Y 12 délky trvání DPT. 9.3 shemiká horo dolníh končetin (HDK) Pienti s HDK vykzují zvýšené riziko ishemikýh komplikí úmrtí. Komine symptomtiké HDK HS je spojen s dlším zvýšením rizik ishemie oproti riziku spojenému se symptomtikým postižením pouze jednoho z oou évníh řečišť. Prodloužená léč tigrelorem oproti pleu ve spojení s S snižuje riziko nežádouíh évníh příhod výhodná je i z hledisk ME mortlity. Pokles výskytu kutní končetinové ishemie yl popsán i u dlšíh protidestičkovýh léčiv, npř. u vorpxru. Riziko definitivní či prvděpodoné tromózy stentu i elková úmrtnost yly význmně nižší u pientů s HDK podstupujííh prodlouženou DPT než u pientů užívjííh DPT krátkodoě. 9.4 Komplexní perkutánní koronární intervene Vysoká komplexit P intuitivně vede k upřednostnění delší DPT před krtší, ovšem důkzů týkjííh se optimální délky trvání DPT v závislosti n složitosti intervene máme pomálu. Oproti stndrdní DPT yl prodloužená DPT spojen s význmným poklesem výskytu ME ve skupině s komplexními P. Prospěh z dlouhodoé DPT progresivně nrůstl se stupněm složitosti intervene. Dlouhodoá DPT yl elkově spojen se zvýšeným rizikem závžnýh krváení. 9.5 Tromóz stentu Rozhodování u těhto pientů nemůžeme opírt o žádné rndomizovné kliniké studie. Jk prsugrel, tk tigrelor snižovly výskyt definitivní či prvděpodoné tromózy stentu ve srovnání s lopidogrelem. Uvážíme-li dlouhodoá rizik po tromóze ve stentu, může ýt rozumné této vysoe selektovné vysoe rizikové popule nemonýh podávt DPT dlouhodoě, pokud nemoní tuto terpii snášejí. 9.6 Pienti, u nihž ěhem léčy dojde ke krváení Pienti, u nihž se vyvinou krváivé komplike ěhem DPT, jsou rovněž velmi rizikovou skupinou, u níž nemáme k dispozii výsledky z rndomizovnýh studií. Rozhodnutí vysdit DPT neo v ní pokrčovt závisí do znčné míry n porovnání rizik ishemikýh komplikí (npř. n indiki DPT n doě uplynulé od koronární intervene) rizik krváení. Prktiký návod pro vedení léčy této složité popule je uveden n orázku 10. Úvhy ohledně pohlví zvláštníh populí Doporučení Tříd Úroveň U mužů i žen se doporučují podoné typy délk trvání DPT. Úvhy ohledně pohlví zvláštníh populí Doporučuje se znovu zhodnotit typ, dávku délku trvání DPT u pientů se závžnými krváivými komplikemi ěhem této léčy. U dietiků i nedietiků y měly ýt zvžovány podoné typy délk trvání DPT. Prodloužená (tedy > 12 měsíů trvjíí ) DPT y měl ýt zvážen u pientů s nmnézou tromózy stentu, zejmén při seni jejíh řešitelnýh příčin (jko jsou nedherene k léčě proedurální výsledek implnte stentu). Prodloužená (tedy > 12 měsíů trvjíí) DPT y měl ýt zvážen u pientů s HS HDK. Prodloužená (tedy > ěsíů trvjíí) DPT d může ýt zvážen u pientů, kteří podstoupili komplexní P. DPT duální protidestičková léč; HDK ishemiká horo dolníh končetin; HS ishemiká horo srdeční; P perkutánní koronární intervene. Tříd doporučení Úroveň znlostí Pokud možno tk dlouho, dokud je tolerován. d Komplexní P definován jko sdružený ukztel zhrnujíí nejméně tři implntovné stenty, nejméně tři ošetřené léze, ifurki se dvěm implntovnými stenty, elkovou délku stentů > 60 mm hronikou totální okluzi ílové léze. 10 Klíčová sdělení (1) Přínosy rizik DPT: nmístě je individulizovný přístup zohledňujíí rizik rozvoje ishemie i krváení. (2) Strtegie směřujíí ke zmírnění rizik krváení: Ke zmírnění rizik krváení u pientů n DPT yhom měli npřít veškerou svou snhu. (3) Výěr inhiitoru reeptorů P2Y 12 : lopidogrel je pokládán z inhiitor reeptorů P2Y 12 voly u pientů se stilní HS léčenýh pomoí P, u pientů s indikí souěžné perorální ntikogule, jkož i u pientů s KS, u nihž jsou kontrindikovány tigrelor neo prsugrel. Tigrelor neo prsugrel jsou doporučovány u pientů s KS. (4) Nčsování zhájení inhiie P2Y 12 : Nčsování zhájení inhiie P2Y 12 je speifiké jk pro léčivo (tigrelor versus lopidogrel versus prsugrel), tk pro onemonění (stilní HS versus KS, jeho typ pod.). (5) Pienti se stilní HS podstupujíí P: Nezávisle n typu kovového stentu y DPT měl trvt jeden měsí ž šest měsíů s ohledem n riziko krváení. (6) Typ kovového stentu délk trvání DPT: Potře krátkodoé DPT y již neměl vést k upřednostňování MS před DES novějšíh generí. (7) Pienti se stilní HS podstupujíí G: Nemáme dosttek dt, yhom mohli doporučit DPT této populi nemonýh.
702 Souhrn ktulize doporučení ES změřené n DPT u nemonýh s HS o Whtisnewinthe2017ESfoussedupdteonDPT? je v této ílené ktulizi doporučení pro rok nového? Změněná doporučení Předtím efore 2017 Předléčení inhiitorem P2Y 12 před plánovnou P Lierální podávání PP s ílem snížit riziko krváení do GT Elektivní opere vyždujíí vyszení inhiitoru P2Y 12 ž po jednom měsíi Vyszení tigreloru tři dny před elektivní operí Duální léč jko lterntiv trojité léčy, je-li riziko krváení vyšší než riziko ishemie Zvážení vyszení protidestičkovýh léčiv po 12 měsííh, jestliže pient užívá O Rutinní testování funke tromoytů s ílem uprvit terpii Nová doporučení Výskyt závžného krváení ěhem DPT y měl vést k přehodnoení jejího typu délky trvání Rozhodování ohledně délky DPT y mělo ýt dynmiké mělo y ýt průěžně revidováno Vyszení inhiitoru P2Y 12 po šesti měsííh v návznosti n stenting u KS při skóre PRESE-DPT 25 Šest měsíů trvjíí DPT u pientů se stilní HS, po implnti lonku potženého léčivem Čsné podání tigreloru/lopidogrelu u non-ste KS, s invzivním přístupem Tigrelor v dáve 60 mg dvkrát denně upřednostňován před jinými inhiitory P2Y 12, má-li DPT pokrčovt déle než 12 měsíů po M Nové/revidovné konepty Kovové stenty trvání DPT Převádění z jednoho inhiitoru P2Y 12 n druhý Skóre pro hodnoení rizik, usndňujíí vedení DPT Skóre PRESE-DPT Skóre DPT Speifiké profily Definie komplexní P Nepříznivý profil pro P PT Úvhy týkjíí se pohlví speifikýh populí Délk trvání DPT ez stentingu Frmkoterpie G či krdiohirurgiká opere ntikogule DPT kutní hroniké situe Dávkoví režim KS S ¼kutní utekoronární oronrysyndrom; syndrome; PT PT protidestičková ¼ nti-plteletléč therpy; (nti-pltelet G ¼therpy); oronryg rtery ypss ortokoronární grft; DPT ypss; ¼ dul DPT ntipltelet therpy; ntikogulční M ¼ myordil léč; HS infrtion; ishemiká NSTE¼ horo Non-st-segment srdeční; M infrkt elevtion; myokrdu; O ¼non-STE orl nti-ogulnt;p ez eleví úseku ¼ perutenous ST; O duální oronry perorální intervention; ntikogulční PRESE-DPT léč; P perkutánní ¼ PREditing koronární leeding intervene; omplitions PRESE-DPT n ptients PREditing undergoing leeding Stentomplitions implnttionn nd ptients susequent undergoing Dul nti Stent Pltelet implnttion Therpy; nd Stle susequent D ¼ stle Dul nti oronry Pltelet rtery Therpy. disese. (8) Pienti s KS: Nezávisle n konečné strtegii revskulrize (frmkoterpie, P neo G) je doporučován délk trvání DPT u těhto pientů 12 měsíů. Šestiměsíční terpii yhom měli zvážit u pientů s vysokým rizikem krváení, nopk delší než 12měsíční terpie může ýt nmístě u pientů s KS, kteří DPT tolerovli ez krváivýh komplikí. (9) Pienti s indikí perorální ntikogule: Délk trvání trojité léčy y neměl přesáhnout šest měsíů neo y tto terpie měl ýt ukončen propuštěním pient z nemonie, to při zohlednění rizik ishemie (npř. komplexity léčené HS, rozshu neošetřenýh lézí, tehnikýh úvh ohledně přístupu k implnti stentů, výsledků) i rizik krváení. Použití tigreloru či prsugrelu se v těhto situíh nedoporučuje. (10) Pienti podstupujíí elektivní nekrdiální operi po implnti koronárního stentu: Plánovná opere vyždujíí vyszení inhiitoru reeptorů P2Y 12 y měl ýt nčsován ne dříve než z jeden měsí, lze-li po elé perioperční odoí podávt S. Pokud je nutno perioperčně vysdit oě protidestičková léčiv, je nmístě zvážit přemosťujíí léču ngrelorem, tirofinem neo eptifitidem, zejmén v přípdě nčsování opere dříve než z jeden měsí od implnte stentu. (11) Úvhy vzthujíí se k pohlví speiálním populím: U mužů i žen jsou doporučovány podoné typy délky trvání DPT; totéž se týká dietiků nedietiků. Pienti s nmnézou tromózy stentu, zejmén neměl-li řešitelnou příčinu, y měli podstoupit prodlouženou DPT. O prodloužené DPT můžeme uvžovt i u pientů po komplexní P. U pientů s ktivním krváením ěhem DPT yhom k rozhodnutí vysdit oě protidestičková léčiv, zejmén kráte po P, měli přistoupit jen v přípdě, že krváení je život ohrožujíí že jeho zdroj neyl ošetřen, přípdně jej ošetřit nelze. Pient y měl ýt přeložen n proviště s dostupností primární P. 11 N důkzeh zložená prvidl, o dělt o nedělt Doporučení třídy neo s úrovní znlostí neo Doporučení týkjíí se výěru nčsování inhiitorů P2Y 12 Tříd Úroveň U pientů s KS se doporučuje tigrelor (nsyoví dávk 180 mg, dále 90 mg 2 denně) přidný ke kyselině etylsliylové, to nezávisle n vstupní léčené strtegii, včetně pientů předléčenýh lopidogrelem (který y měl ýt vyszen při nszení tigreloru), nejsou-li přítomny kontrindike. Pokrčování n dlší strně