Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů a Domově se zvláštním režimem Vojkov Vojkov 1, Vrchotovy Janovice, 257 53 Tel.: 317 835 186 nebo 731 581 447 Datum podání žádosti: (vyplní sociální pracovnice) Počet získaných bodů: (vyplní sociální pracovnice) Zájemce: Narozen(a): Trvalé bydliště:........ příjmení (u žen také rodné příjmení) ulice a číslo popisné křestní jméno... den, měsíc, rok místo narození, okres.. město/obec... PSČ okres Rodinný stav: (podtrhněte) svobodný(á) rozloučený(á) ženatý vdaná rozvedený(á) vdovec vdova žije s druhem Plánovaná doba nástupu z pohledu žadatele: Druh důchodu: Pobíráte příspěvek na péči?: ano Zdravotní pojišťovna: ještě ne, ale mám o něj zažádáno ne, nezažádal(a) jsem si o něj Praktický lékař:. jméno a příjmení praktického lékaře.... adresa telefon Kde se nyní nacházíte? (doma, v nemocnici, v jiném domově pro seniory...) Čím odůvodňujete nutnost svého umístění v Domově seniorů?.... strana 1
jméno a příjmení: Kontaktní osoby: příbuz. poměr kompletní adresa, telefonní číslo Máte současně podanou žádost i do jiného zařízení?: ano ne Je-li zájemce zbaven způsobilosti k právním úkonům, uveďte jméno, adresu a telefon zákonného zástupce:.... Rozhodnutí soudu v: ze dne:. Číslo jednací:.. Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a) toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, nebo vyřazení žádosti z evidence žadatelů. Beru na vědomí možnost, že se mnou poskytovatel nebude moci z důvodu naplněné kapacity v zařízení ihned uzavřít Smlouvu o poskytnutí sociální služby. Proto si přeji, aby moje žádost byla zařazena do evidence zájemců o poskytnutí sociální služby. Dále souhlasím s použitím mých osobních údajů a údajů o mém zdravotním stavu, za účelem vedení dokumentace a posouzení žádosti. V. Dne.... Podpis zájemce nebo jeho zástupce Jak jste se o našem zařízení dozvěděli? a) na internetu c) od lékaře b) od sociální pracovnice d) od přátel strana 2
Vyjádření lékaře o zdravotním stavu zájemce o poskytnutí sociální služby v Domově seniorů v Domově se zvláštním režimem Vojkov Zájemce Narozen(a) Trvalé bydliště příjmení (u žen též rodné jméno) jméno..... den, měsíc, rok místo narození..... ulice číslo popisné Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní):...... město/obec PSČ Objektivní nález (status praesens generalis: v případě orgánového postižení i status localis): Duševní stav : prosím označte nebo, doplňte údaje Má žadatel nějaké chronické psychiatrické onemocnění? a) Diagnózu a kontakt na ambulantního psychiatra, kde se klient léčil: b) Popis jeho poslední psychiatrické medikace: c) Ovlivňuje psychiatrická choroba dlouhodobě chování klienta? d) Je schopen(a) klidného kolektivního soužití s ostatními klienty? strana 1
Diagnóza (česky) Statistická značka hlavní choroby podle mezinárodního seznamu a) hlavní b) ostatní choroby nebo chorobné stavy c) dlouhodobě užívané léky Přílohy a) popis rtg snímku plic, pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření územně příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu. b) výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno. c) podle potřeby - na návrh ošetřujícího lékaře nebo vedoucího lékaře soc. péče okresního úřadu - výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního popř. laboratorních vyšetření. d) kopie poslední zprávy z hospitalizace Odpovědi zakroužkujte nebo podtrhněte, prosím!! je schopen chůze bez cizí pomoci? je upoután trvale na lůžko? je upoután převážně na lůžko? je schopen sám sebe obsloužit? pomočuje se v noci? pomočuje se trvale? potřebuje lékařské ošetření občas? potřebuje lékařské ošetření trvale? je pod dohledem specializovaného oddělení ZZ, např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, jakého.... poradny diabetické, protialkoholní apod.?.. Potřebuje zvláštní péči? Jakou? Jiné údaje: Očkování: TETAVAX datum: Jiné: druh + datum:.. datum podpis vyšetřujícího lékaře strana 2