Péče o K/N na interním oddělení Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním dýchacích cest - lobární pneumonie Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace: 1. Kterým druhem teloměru měříte TT na oše jednotce? 2. Jaké zásady dodržujeme při zapisování TT v oše dokumentaci? Zhodnoťte hodnotu TT, jaké jsou oše intervence při zvýšené TT? 3. Určete aktuální ošetřovatelské problémy u daného kliernta. 4. Jak poučíte klienta, aby správně provedl odběr sputa na BV? Která zkumavka, žádanka se k tomuto odběru používá?
Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály: K.B Pohlaví: M Věk: 56 let Den hospitalizace: 6 Datum přijetí: 1.10.2011 Datum propuštění: dosud hospitalizován Den po operaci: přijat z domu propuštěn domů přivezen RZP přeložen na odd. přeložen z odd. umístění do DD dušnost, únava, dlouhodobě zvýšené teploty, vykašlávání nažloutlého sputa Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí: Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/: Lobární pneumonie DM na PAD Farmakoterapie /FA/: Cefatoin 1g i.v. 8-20 Siofor 850mg 1-0-0 Ibalgin 400mg tbl dlp. FF: TK 165/85 RTG srdce, plic TT 38,2 C KO, FW, CRP - zvýšené hodnoty, biochemický screening P 88 Vyšetření: BV vyšetření sputa D 21 Kategorie: SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č. 11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Porucha orientace: spavý neklid reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem osobou situací
akutní chronická 1. Charakter 2. Lokalizace 3. Intenzita tupá 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 bodavá svíravá 4. Ovlivnění bolesti pálivá Pomáhá: Zhoršuje: řezavá pulzující vystřelující klid, polosed zátěž - pohyb neurčitá SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy SLUCH - problémy na dálku nedoslýchavý pravá/levá na blízko zbytky sluchu nevidomý neslyšící pomůcky brýle pomůcky naslouchadlo ŘEČ - problémy HMAT - problémy motorická snížení citlivosti senzorická ztráta citlivosti cizinec lokalizace komunikace /forma/ DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČIK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁK - porucha: Zhoršuje: nyní zhoršený stav, horečky, kašel v nemocnici obtížné usínání Alternativní postupy: mělký spánek Léky: časné buzení Emoční poruchy: BOLEST - NANDA doména č. 12 - KOMFORT smutek plačtivost strach úzkost Léky: nervozita stres DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČIK Porucha dýchání: Kouření: dříve dušnost námahová klidová počet let noční počet cigaret/den kašel suchý vlhký Léky: záchvatovitý
Hmotnost 85 kg VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA Výška 180 cm BMI? Zvyklá frekvence příjmu potravy 3 denně Zvyklý příjem tekutin 1500 ml Z jídelníčku vylučuje sladká jídla Druh tekutin minerálky, voda, pivo Dieta: diabetická Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním umělý chrup Horní Dolní problémy s polykáním zvracení pálení žáhy nadýmání sonda Ordinovaná dieta při hospitalizaci 9 Příjem tekutin v nemocnici 1 700 ml Známky dehydratace suché rty sliznice bolest hlavy snížený turgor VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: vložky pleny Frekvence vyprazdňování stolice Problémy s vyprazdňováním stolice Alternativní postupy v nemocnici průjem Léky: zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování plná péče dopomoc sám/sama HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČIK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny 1 denně Způsoby: sprcha Změny na kůži suchá vyrážka opruzeniny dekubity otoky operační rána i.v. kanyla drén
SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČIK Potřeba dopomoci Kategorie 3 Pomůcky, úroveň dopomoci: v chůzi opora příjmu potravy hygieně na lůžku vyprazdňování močová lahev oblékání PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ praktický lékař stomatolog ženský lékař Datum Záznam ošetřovatelské péče: Podpis