Péče o K/N na chirurgickém oddělení Ošetřovatelská péče u klienta s komocí cerebri Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace: 1. Na základě zjištěných údajů u konkrétního klienta navrhněte plán oše péče. 2. Určete aktuální ošetřovatelské problémy. 3. Které potencionální ošetřovatelské problémy mohou nastat? 4. Co znamená pojem Glasgow koma skore?
Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály: P.H. Pohlaví: M Věk: 35 Den hospitalizace: 3 Datum přijetí: 12.9.2012 Datum propuštění: Den po operaci: přijat z domu propuštěn domů přivezen RZP přeložen na odd. přeložen z odd. umístění do DD bolest hlavy, poruchy vidění,po pádu z kola Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí: komoce cerebri Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/: negat. Farmakoterapie /FA/: Torecan supp. 1-1 - 1 Novalgin 500mg dlp. Max co 6 hod. FF: TK 110/70 CT hlavy TT 36,4 zákl. screening P 74 Vyšetření: oční vyšetření D 18 neurologické vyšetření Kategorie: SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č. 11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Porucha orientace: spavý neklid reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem osobou situací
BOLEST - NANDA doména č. 12 - KOMFORT akutní chronická 1. Charakter 2. Lokalizace 3. Intenzita tupá 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 bodavá svíravá 4. Ovlivnění bolesti pálivá Pomáhá: Zhoršuje: řezavá pulzující vystřelující tma, klid, analgetikazměna polohy neurčitá SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy SLUCH - problémy na dálku nedoslýchavý pravá/levá na blízko zbytky sluchu nevidomý neslyšící pomůcky brýle pomůcky naslouchadlo rozostřené vidění ŘEČ - problémy HMAT - problémy motorická snížená citlivost senzorická ztráta citlivosti cizinec lokalizace komunikace /forma/ DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČIK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁK - porucha: Zhoršuje: v nemocnici Alternativní postupy: klid obtížné usínání mělký spánek Léky: Novalgin 500mg tbl. časné buzení Emoční poruchy: smutek strach plačtivost úzkost Léky: nervozita stres DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČIK Porucha dýchání: Kouření: dříve dušnost námahová klidová počet let noční počet cigaret/den kašel suchý vlhký Léky: záchvatovitý
Hmotnost VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA 85 Výška 185 BMI Zvyklá frekvence příjmu potravy 5-4 Zvyklý příjem tekutin 2 Z jídelníčku vylučuje mrkev Druh tekutin voda Dieta: 1 Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním umělý chrup Horní Dolní problémy s polykáním pálení žáhy zvracení nadýmání sonda Ordinovaná dieta při hospitalizaci 1 Příjem tekutin v nemocnici 2l Známky dehydratace suché rty sliznice bolest hlavy snížený turgor VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: vložky pleny Frekvence vyprazdňování stolice Problémy s vyprazdňováním stolice Alternativní postupy v nemocnici průjem Léky: zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování plná péče dopomoc sám/sama HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČIK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny 2 denně Způsoby: sprcha Změny na kůži suchá vyrážka opruzeniny dekubity otoky operační rána i.v. kanyla drén
SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČIK Potřeba dopomoci Kategorie 2 Pomůcky, úroveň dopomoci: v chůzi doprovod příjmu potravy hygieně vyprazdňování oblékání PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ praktický lékař stomatolog ženský lékař Datum Záznam ošetřovatelské péče: Podpis