Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz www.vilavancurova.cz Jméno, příjmení a titul žadatele:.. Rodné příjmení:... Rodné číslo:.. Věk:.. Místo narození:. Státní příslušnost: Stav:.. Adresa trvalého bydliště:. PSČ:. Adresa současného pobytu:.. PSČ:. Telefonní kontakt:...pojišťovna:.. Důchod: starobní vdovský vdovecký invalidní Měsíční výše*:.. Stupeň příspěvku na péči: Jiný příjem žadatele: ANO NE Žádost o příspěvek na péči /zvýšení podána dne:. Druh přijmu:...měsíční výše: *v případě nedoložení výše příjmu nebude poskytovatelem garantováno 15% zůstatku příjmu Způsobilost k právním úkonům: ANO zbaven zcela zbaven částečně Opatrovník:... Adresa:. Tel.:. Preferovaný typ ubytování - i více variant: (nejsme schopni garantovat) jednolůžkový pokoj s vlastním soc. zařízením jednolůžkový pokoj se společným soc. zařízením dvojlůžkový pokoj se společným soc. zařízením Požadovaný termín přijetí: ihned (naléhavé) do budoucna měsíc a rok:... Nejbližší příbuzný kontaktní osoba: ** Jméno, příjmení a titul:. Příbuzenský poměr: E-mail:. Adresa trvalého bydliště:.. PSČ:. Mobilní tel.: Tel. Domů:.Tel. do zaměstnání:. 1
Další kontaktní osoba: ** Jméno, příjmení a titul: Telefon: Vztah k žadateli: E-mail:. Uveďte jak nyní bydlíte: s rodinou sám, bezdětný sám, ale dítě/děti pravidelně zajišťuje péči sám, dítě/děti žijí v jiném městě sám, dítě/děti žijí v zahraničí sám, dítě/děti žijí ve stejném městě, ale nemohou poskytovat pravidelnou či přiměřenou péči v pobytovém zařízení Uveďte typ: Kdo Vám v tuto chvíli zajišťuje potřebnou péči? zatím nepotřebuji péči rodina osobní asistence pečovatelská služba denní stacionář LDN domov pro seniory odlehčovací /přechodný pobyt jiné: Využíval/a jste již dříve pobytovou sociální službu? NE ANO Jakou a jak dlouho?. Jaké jsou Vaše bytové podmínky v místě, kde nyní dlouhodobě bydlíte: (pokud nyní bydlíte někde pouze na přechodnou dobu, popisujte byt/dům, kam se budete vracet) Bezbariérové bydlení: NE ANO Počet obytných místností:. rodinný dům byt Patro: Výtah: NE ANO Druh bydlení: osobní vlastnictví družstevní obecní u majitele Jiné:. WC: v bytě společně na chodbě Koupelna: se sprchovým koutem s vanou Topení: ústřední elektrické plynové na pevná paliva jiné:. 2
POSUDEK registrovaného PRAKTICKÉHO LÉKAŘE - o zdravotním stavu žadatele - o umístění v domově Vila Vančurova o.p.s. 1. Žadatel (osoba, které má být služba poskytována): Jméno, příjmení a titul: Adresa trvalého pobytu: 2. Anamnéza (rodinná, pracovní, osobní): Rodné číslo: 3. Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení i status localis) 4. Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití): 5. Diagnóza (česky, hlavní, vedlejší + označení klasifikace MKN 10) 6. Přílohy: a) popis RTG snímku plic (v případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření příslušného odborného lékaře pro nemoci plícní a TBC) b) podle potřeby výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, chirurgického, interního, popř. laboratorních vyšetření 3
7. Soběstačnost žadatele a jiné: Je schopen chůze bez cizí pomoci? ANO NE Je upoután na lůžko? NE ANO - trvale převážně Je schopen sám sebe obsloužit? ANO NE Je orientován? - osobou ANO NE - místem ANO NE - časem ANO NE Trpí inkontinencí? moči stolice SKP stupeň inkontinence. - trvalou ANO NE - občasnou ANO NE - noční ANO NE Předepisované inkontinenční pomůcky: denní typ. noční typ.. Dieta:... DM PEG SIPPING Kožní defekty: NE ANO - dekubity bércové vředy jiné: Potřeba RHB: ANO NE Alergie: NE ANO Jaké?.. Je pod dohledem odborné ambulance? NE ANO Jaké?.. Potřebuje zvláštní péči? NE ANO Jakou? Užívané léky: Název léku Dávkování Název léku Dávkování 8. Dle ustanovení 36 vyhl. 505/2006 Sb.: Zdravotní stav žadatele vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení ANO NE Žadatel je postižen akutní infekční nemocí ANO NE Chování žadatele z důvodu duševní poruchy narušuje kolektivní soužití ANO NE 9. Další zvláštní upozornění pro ošetřující personál: Zejména sdělení o případné pozitivitě u chronických hepatitid, eventuelně další závažný nález: Doporučuji využívání služeb zařízení Vila Vančurova o.p.s., v případě potřeby budu konzultovat zdravotní stav pacienta s personálem Vila Vančurova o.p.s.. Dne: Razítko ZZ 4 podpis lékaře s jmenovkou
Soběstačnost: Chůze: bez omezení samostatně s oporou hůl berle chodítko vozík s pomocí druhé osoby jsem trvale upoután/a na lůžko Uveďte všechny kompenzační pomůcky, které používáte k vyrovnávání potíží s chůzí... Přijímání stravy : najím se sám/sama s podporou nezvládám Užívání a příprava léků: samostatně s podporou nezvládám Osobní hygiena: samostatně s podporou nezvládám Inkontinence moči: NE občas trvale v noci Inkontinence stolice: NE občas trvale v noci Používané inkontinenční pomůcky: Oblékání: samostatně s podporou nezvládám Smysly: Sluch: normální nedoslýchám zbytky sluchu neslyším Zrak: normální zhoršené vidění zbytky zraku jsem nevidomý/má Uveďte všechny kompenzační pomůcky k vyrovnání poškození sluchu či zraku: Komunikace: verbální: ANO s obtížemi NE neverbální /mimoslovní ANO s obtížemi NE znaková řeč písemná ANO s obtížemi NE Orientace v přirozeném prostředí: plně s podporou neorientuje se Orientace v čase: plně s podporou neorientuje se Orientace v osobách: plně s podporou neorientuje se Spánek: bez obtíží občas potíže se spánkem nespavost Obvyklý čas spánku: Noční neklid: ANO NE Zhoršená orientace v noci: ANO NE 5
Z jakého důvodu žádáte o dlouhodobý pobyt ve Vila Vančurova o.p.s. a co od něj očekáváte?.. Prohlášení žadatele (příp. opatrovníka): Prohlašuji, že všechny údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by mohly mít za následek požadování náhrady vzniklého nedoplatku, popřípadě i ukončení poskytování soc. služby. Dávám svým podpisem souhlas poskytovateli služby k zjišťování, zpracovávání, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých údajů (podkladů ke zpracování smlouvy) a evidenci v rozsahu potřebném pro poskytování soc. služby a to až do okamžiku jejich skartace. datum.. podpis žadatele/zástupce/opatrovníka ** Dávám svým podpisem souhlas poskytovateli služby ke zjišťování, zpracovávání, shromažďování a uchovávání osobních, citlivých údajů a evidenci v rozsahu potřebném pro poskytování soc. služby a to až do okamžiku jejich skartace...... datum podpis nejbližšího příbuzného podpis další kontaktní osoby Ostatní údaje: 1. Kdo má být zpraven o vážném onemocnění nebo úmrtí žadatele, bude-li do zařízení přijat? (jméno, adresa, telefon, příbuzenský vztah) 2. Jméno, adresa, telefon osoby /instituce, která má vypravit pohřeb: Kontraindikace přijetí: a) psychózy a psychiatrické poruchy znemožňující soužití v kolektivu, dezorientace v prostoru bloudivost b) TBC, pohlavní choroby, infekční a parazitární choroby c) chronický alkoholismus, toxikománie Žadatel má v době evidence žádosti povinnost oznámit poskytovateli služby jakékoli změny výše uvedených údajů. 6