!"# $"" Draz na rovnost k pístupu (ekvita) a spravedlnost (Evropa) Geografická dostupnost Zajistit masovou dostupnost vdeckých poznatk v praxi Budovat instituce %&#%' Zastavit prudký nárst výdaj Zajistit hospodárnost Snížit spotebu lék Nejprve unifikovat (1883-1970), pozdji diverzifikovat (po 1970) Trh ve zdravotnictví ()* +,)-*)./0-0(1! * Udržitelnost zdravotnického systému!!! Sociální smír, sociální koheze Spravedlnost Vstícnost- responsiveness Kvalitu zdravotní pée (EBM) jinou než kvalitní péi neposkytovat Výkonnost systému efficiency Snahu udržet solidaritu i když stále víc je kladen draz na volbu a odpovdnost Posílení motivace a odpovdnosti za zdraví Emancipaci uživatele Odlehení zdravotnictví
2343"# " Konkurence plátc Konkurence poskytovatel Decentralizace,"5 -" "&"666 Volba a emancipace uživatel Výkon a motivace, transparentnost Kvalita
3 základní modely Tržní zdravotnictví (USA) LIBERÁLNÍ Zdravotnictví budované na principu solidarity a distributivní spravedlnosti: zdravotní pojištní (N, R, Fr, Benelux, Šv.,R) státní zdravotnictví (VB, severské zem, Port., Šp., ecko, Itálie)
Americké zdravotnictví stále platí dobrovolnost zdravotního pojištní na soukromé bázi zamstnanecké pojištní soukromé komerní pojištní (i pipojištní) veejné programy více než 50% celkových výdaj 1965 Medicare (vázáno na social insurance) a Medicaid 1997 státní program pro dti a mládež do 19 let state-only programs místní samospráva
Medicare osoby nad 65 let vku které platily píspvky (Medicare taxes) nebo jsou sociáln slabí nkteí handicapovaní osoby s trvalým selháním ledvin Velká variabilita plán: Original Medicare Plan +Medigap nebo zam. Pipojištní Medicare + Choice Medicare MC plans, HMO s, Medicare Private FFS plans Part A: nemocniní pée bezplatné pojištní pi splnní podmínek vysoká spoluúasthlavn léková Part B: ambul. pée je volitelná vždy se platí - odpoty z dávek nebo útem
Medicaid spravovaný jednotl. státy rzné podmínky nárokovatelnosti, rozsahu služeb, prvních náklad i spoluúasti soc. klauzule pro thotné a dti do 18 let neodkladná pée a plánování rodiovství bez spoluplateb federální zdroje 50-83 (v 57%) úhrady formou FFS nebo HMO Píjmové kritérium vi hranici chudoby více než 40 mil. osob kombinace Medicare a Medicaid
Promna amerického zdravotnictví od individuálních praxí ke skupinovým a zamstnaneckým rozvoj ízené pée Co jsou HMO (Health Maintenance Organizations) stabilizace nárstu celkových výdaj, ALE! osobní lékaská pée - boutique medicine 41 až 43 mil. nepojištných (14-16%, 17,5% mladších 65 let) tragické volby??? zamstnavatelé i Medicare redukují rozsah krytí Bude univerzální pojištní v r. 2010?
Nmecké zdravotnictví Tradice od r. 1883 integrace sociálního, starobního, zdravotního a úrazového pojištní od 1995 i poj. pro dlouhodobou péi, Od 2007 stomatologické princip vcné náhrady obanská rovnost a spravedlnost Decentralizace, korporativismus, samospráva a sociální partnerství kompromis (soutž a pestrost, solidarita a vlastní odpovdnost - solidarischer Wettbewerb) Na spolkové úrovni MZ a na zemské úrovni Ministerstva práce a sociálních vcí
Nmecké zdravotnictví kdo péi platí? zákonné zdravotní pojišovny - 60% (u nem. hlavn provoz) veejné rozpoty - 21% (hlavn investice) soukromé pojišovny - 7% nemocný - 13% asi 0,3% nepojištné populace kombinace zákonného (88% pop.) a soukromého (10%) zdrav. pojištní a pipojištní na bázi píjmu (od 2001 jednotné limity, od 2008 - cca 4000,- msín ) OSV platí nejmén ze základu 1785,-, minimáln 90-120 ms. od 1996 uvolnna volba zdrav. Pojišovny (AOK, EKK) a od r. 2002 platí pro všechny pojištnce svobodná volba ZP každého 1,5 roku
Kdo péi poskytuje? Vícemén soukromý sektor Nemocnice rzných zizovatel Volný pístup k ambul. spec. se má zmnit Spolkový výbor smluvních léka a zdravotních pojišoven Regionální svazy smluvních ambulantních léka a zdravotních pojišoven Fakultní nemocnice jsou v kompetenci spolkových zemí Soukromí pacienti platí lékae pímo a žádají refundaci, jinak princip vcných dávek Problémy: stárnutí nmeckých léka, nedostatené zajištní v nkterých spolkových zemích volná místa!!! Poty lékave starých spolkových zemích mezi lety 1970-1993 Smluvní PL Smluvní ambulantní specialisté Nemocniní lékai Nepraktikující Celkem 1970 25.539 20.763 35.066 11.208 103.98 1 1993 24.645 50.824 91.468 45.000 266.327
financování ambulantní pée pes regionální svazy pokladenských léka dchodci platí zdr. pojištní z dchod a dalších píjm vysoká spoteba lék, duplicitní spoteba pée, shopping round spoluplatby - v r. 2004 ZVÝŠENY!!! a sníženo pojistné o 0,9% nominální kvartální poplatek 10 Euro za návštvu lékae a pi akutním ošetení v nemocnici u amb. spec,. se neplatí pi doporuení všeobecným l. v tomtéž kvartálu Neplatí se pi okování, pedpisu antikoncepce, pi preventivních onkologických prohlídkách u žen od 20 a muž od 45 let, 1x za dva roky vyšetení na diabetes, srdení a ledvinové onemocnní u osob nad 35 let, každoroní stomatologické prohlídce a bhem thotenství
" $' 1998 Zákon na posílení solidarity v povinném ZP 2000 - Zákon k reform povinného zdravotního pojištní 2001 Zákon o reform perozdlování pojistného podle rizika v povinném ZP 2003- Zákon o DRG 2004- Zákon o modernizaci povinného zdravotního pojištní Cíl- piblížit prmrné pojistné k 13% mzdy Nejprve snížení pojistného zamstnavateli a zamstnancm o 0,45% (coby dsledek regulaních poplatk) Vzáptí zavedení samostatného stomatologického pojištní 0,4% 2006- Zákon o hospodárnosti pi nakládání s léky 2007- Zákon k posílení konkurence mezi zdravotním pojišovnami
!""#$ %!&'('!""#
7" 8339 :(;< " "==""# Zákon o modernizaci zákonného zdravotního pojištní Cílem bylo podpoit úsilí a konkurenci o maximální kvalitu, hospodárnost a dialog s pacienty Zavedeny nové kvartální poplatky 10 Euro» Zrušena sociální klauzule chudých» Zaveden roní limit 2% píjmu domácnosti (resp. 1%)!» 41,40 82,80 Euro ron Zavedeny impulsy ke spolené odpovdnosti za zdraví a vdomí ceny (náklad) Vyloueny nkteré služby a léky z úhrad Zavedeno povinné stomatologické pojištní (0,45% od r. 2006 Lehké navýšeníásti, kterou platí pojištnec ve svém odvodu
)*'' ) +*,') - ),)!")./&0 + * )* 1& * %!&'('!""#
>"833?&" """# &' @% A Zavést zdravotní pojištní pro všechny (200 tis. osob bez ZP) Zvýšit kvalitu pée a posílit volbu Posílit ekonomickou zainteresovanost a odpovdnost Modernizovat povinné i soukromé ZP Reforma financování zízení Zdravotního fondu www.die-gesundheitsreform.de
(@ " &' 666 833?; 8334 Osoby pojištné v povinném systému, v nm zstávají Osoby, pojištné (díve) v soukromém systému i nepojištné, se mohou od 1.7.2007 pojistit v tzv. standardním tarifu (srovnatelný rozsah s hrazenou péí povinného ZP) Maximální výše pojistného - nesmí pekroit prmrné maximum v povinném ZP, tj. cca 500 Euro žádné osobní rizikové píplatky za zhoršený zdravotní stav i pedchozí nemoci, žádné vkové limity, finanní úlevy pi sociální potebnosti, lékai musí pacienta pijmout Od 1/2009 musí soukromé ZP nabídnout pojištní v základním tarifu Tímto opatením bude dosaženo, že žádné služby neubudou Všichni budou oprávnni ke stejnému zajištnému rozsahu služeb
$@ & > Posílení spolupráce mezi amb. a nemocniním sektorem / Co nejlepší kvalitu za nejnižší cenu Individuální tarify i v povinném ZP Hausarzttarif- Pokud pijde pes PL, bude platit mén Nabídky integrované (ízené) pée Možnost nižší ceny pi vyšších prvních nákladech Možnost zvolit si zptnou úhradu pímo zaplacených náklad v pípad uritých služeb Možnost zvolit si tarif pro úhradu zvláštních (tj. alternativních) smr Možnost pipojištní nemocenských dávek Pokud peuje o své zdraví, dostane bonus 2 &
3*) *) 4.5 ) + 6 *5))*, 5+ 6 7) 6 *) %1'&'!""8 95 *. )). 4),. 6 )*,'!""(,+5 *5) %1'&'!""8 :+5+.; 5,, +);<=)* 5)$ >)''!""8 +1&)+/& >)) * 6+ + ) 0)=?6 %1'&'!""8
< " #& Oba systémy se musí pizpsobit konkurenci a volb, potebám a páním oban Individuální volitelné tarify od 2007 Mén byrokracie zjednodušení a pehlednost administrativy Základní tarif v soukromém ZP Namísto 7 reprezentant bude na spolkové úrovni reprezentovat zákonné ZP jeden vrcholný svaz Bude vytvoen prostor pro rzné fúzování ZP Bude zavedeno JEDNOTNÉ POJISTNÉ ve veejném zdr. poj. Penositelnost rezervy vytvoené v soukromém ZP pro stáí Uvnit jedné soukromé pojišovny od 2007 Mezi soukromými pojišovnami od 2009
#" # od 1/ 2009 jednotná % sazba pojistného v povinném ZP 100% perozdlování podle vku, pohlaví a nemocnosti Platby za dti z daní nové zdroje financování Pojišovny budou dostávat paušál 150-170 Euro Mohou dodaten vybírat další pojistné do max. výše 1% zdanitelného píjmu právo na zmnu ZP Další pojistné (Zusatzbeitrag) se nebude platit za rodinné píslušníky Prostedky i z dodateného pojistného se odvádjí nejprve do spoleného fondu
Francouzské pojištní Hybridní systém s vysokou mírou ochrany a liberalismu znan nákladný (9,4% HDP) nejlépe hodnocený Silný vliv státu centrum- 22 region- departmenty - obce stát uruje obecné podmínky (rozsah služeb a pozitivní seznam lék, sazby veejného zdravotního pojištní, schvaluje regulované ceny zabývá se dostupností a kontrolou a ochranou slabých, právy pacient a ruí za bezpenost
Kdo péi hradí? všeobecné (sociální) zdravotní pojištní prostednictvím zamstnavatele - 75-77% náklad (Assurance Maladie) Všichni jsou povinn pojištni, ex. vyrovnávání rizika 3 hlavní veejné zdr. poj. kryjí 96% pop., obané nemají svobodnou volbu» princip zamstnavatele, profese nebo místa bydlišt» pojišovny jsou spolenízeny federacemi zamstnavatel a odbory soukromé zdravotní pojišovny - 12% Rzný rozsah, ziskové i neziskové, 86% populace a pacient sám - 11-13% od r. 2000 - Couverture Maladie Universelle - doplkové pojištní pro chudou populaci (7-10% populace, s píjmem pod 6800 Eur ron), zdarma poskytuje soukromé pojištní (!)
Kdo péi poskytuje? Veejné nemocnice (65% lžek) a soukromé nemocnice (35% lžek) (20% ziskové a 15% lžek neziskové) veejné nemocnice poskytují také ambulantní služby podléhají krajským nemocniním správám a dostávají rozpoty (veejné) Praktití a ambulantní lékai soukromí 3 schémata ordinací: zcela nezávislí sektor 1 sektor 2 - útování nad rámec sjednaných cen (38% spec. a 15% PL)
Jaké služby jsou poskytovány a za jaké ceny? Na základ ovení úinnosti Schválené léebné postupy Schválené léky zdravotní pomcky National Agency for Accreditation and Evaluation of Health Care Ceny jsou dojednány odbory a zdravotními pojišovnami na národní úrovni Prvek kapitace volitelný (1% pac., 10% PL)
Pístup oban ke službám Neomezený a svobodný vysoká spoluúast jak plošná, tak volitelná nemají roní limit platba pedem a zptná refundace cca 75% náklad Píjemci CMU nemusí osvobozeni jsou chronicky nemocní mladí handicapovaní thotné a novorozenci chirurgické výkony nad 200 Eur chudí a další celkem asi 8,5% pop., ve vkové skupin 65+ asi 30% lidí) 30% regulované ceny návštvy u PL a amb. spec. asi 6 a 8 Euro Cena nad rámec regulované Sektor 2 léky (0, 35%, 65%) 20% nemocniní pée za prvních 31 dn do výše 200 Eur denní taxa 10,67 Eur nadstandardní služby 40% na laboratorní testy s výjimkou vážných onemocnní píspvek na dopravu a rehabilitaci a pod.
Soukromé pojištní zpravidla nehradí zboží a služby, které nejsou zahrnuty do garantované pée ale nkteré hradí i nadstandardní hotelové služby mají ho ménasto lidé s nižším sociálním postavením, nezamstnaní a nekvalifikovaní psobí jako druhý plátce a jeho podíl narstá, jeho rozsah krytí je rzný má ho 85-90 % lidí ve skupinové i individuální (asi 34%) podob nejrozšíenjší je mutualité 61% nkteré z pojišoven provozují zdr. zaízení
Holandsko Zvláštní píbh Dekkerovy reforma Od 3 pilíového systému k 2 pilíovému Všichni povinn pojištni a to jak veejnými tak soukromými zdravotními pojišovnami Progresívní a plošné pojistné Svobodná volba pojišovny- konkurence, rzné pojistné, rzné plány Bonifikace Od 2005 bonusový systém pro 18+ (kredit 255 Eur) Asi 50% polovina splní podmínku Nepoítá se PL, thotenství a porod Zvýšení pojistného o 70 Eur Gate keeping, kapitace, vysoký poet lžek následné pée Protestantský pístup k medikaci Jednotný rozsah hrazené zdravotní pée Vtšina nemocnic jsou soukromé neziskové organizace
Britské zdravotnictví veejná služba levné a efektivní málo citlivé k páním pacient restrikce dostupnosti gate-keeping primární pée od tržních reforem k plánování
7" "(" B C),-1 # %&-< D-D-E< #" 1991 NHS and Community care Act vnitní trh fund holding 1995 integrace primární a sekundární pée ve slouených okresních zdravotních úadech a úadech rodinné zdravotní pée (DHA a FHSA) 1997 The New NHS: modern, dependable 1999 Primary care groups 2003 The Health and Social Care (Community Health and Standards) Act 2003 (2004) Instituce NZS i mimo NZS mohou žádat o status foundation trust ( veejn prospšná spolenost -public benefit corporation) Zrušení vládní kontroly nad NHS trusty a delegování samosprávy na vzájemn si konkurující nezávislé korporace= foundation trusts Riziko velkých rozdíl v dostupnosti a kvalit pée (x zásad NZS) Podle zákona musí vyvíjet innost efektivn, úinn a ekonomicky Musí odpovídat standardm NZD 2005-6 Private Finance Initiative 2007 zvýšení poplatku za recept 6,85 liber
@ &>%; = Pvodn koncipován jako experiment Rozdlení nakupování a poskytování pée money follows patient Úelem bylo zlepšit péi o pacienty Dramatické rozšíení bhem krátké doby Stále jako volitelný Chybla evaluace Lékaská obec nejednotná Znané transakní náklady Petrvávající etické rozpaky
Struktura poskytovatel v rámci NZS NHS Trusts, se skládají z: Primary Care Trusts, které zajišují primární péi a ochranu veejného zdraví a sjednávají další péi NHS Hospital Trusts. 290 organizací provozuje nemocnice, léebná a specializovná centra v cca 1,600 nemocnicích NZS (mnohé trusty obsahují od 2 do 8 nemocniních zaízení). Nemocnice NZS (NHS hospitals) spravované výše zmínnými NHS hospital trusts Rychlá záchranná služba (NHS Ambulance Services Trusts ) NHS Foundation Trusts v souasné dob všechny z nich jsou nemocnice, ale mohou do budoucna zahrnovat i týmy primární pée. NHS Care Trusts integrují zdravotn-sociální péi Zaízení psychiatrické pée (NHS Mental Health Services Trusts)
" ; & " -F ) Místo konkurence kooperace a partnerství Dvojí odpovdnost poskytování primární pée, v. lék a sjednávání pée (commissioning namísto nakupování) od r. 2004 hlavní sjednavatelé pée (i v soukr. sektoru) Asi 15% služeb je již sjednáno u soukromých poskytovatel Všichni GP musí být leny PCT Dnes cca 152 (po r. 2006, pvodn 303) Oblasti o cca 330 000 obanech PCT je ízen výkonnou radou, vedenou výkonným editelem složenou z rzných reprezentant (i PL, sestry, lékárníci, zubai atd.)
Competing providers, active purchasers and money following the patients pebírají odpovdnost za monitorování poteby, plánování služeb a zajištní dostupnosti primární i další pée dostávají zdroje na plánování a realizaci zdr. služeb na místní úrovni Disponují až 80% celkového rozpotu NZS, alokovaného na základ vážené kapitace princip sdílené pée Odmna dalším poskytovatelm za výsledek payment by results Cílená podpora samoléby voln prodejné léky
@ "#&" > NHS Direct (http://www.nhsdirect.nhs.uk/index.aspx) 24 hod. poradenství k svépomoci, sebepéi a rodinné péi a vyhledání vasné a adekvátní pomoci, je-li teba NHS Walk-In-Centres (od 2000) Cca 90 v Anglii Hlavn úleva PL a poskytovat pohotovostní službu Nap. u nádraží eší infekce, vyrážky, tržné rány, zlomeniny, rychlou antikoncepci, žaludení nevolnosti, ezné rány, popáleniny, modiny, natažení 26 health action zones v deprivovaných oblastech Spolupráce zdravotních úad, nemocnic, PCTs, místních úad, neziskových organizací a soukromých firem Foundation trusts- prezentovány jako nový typ sociálního vlastnictví Nepodléhají ani MZ ani Strategic Health Authorities Pedkládají svou innost ke kontrole místním komunitám, které participují na jejich ízení a správ Formáln zaregistrovány a monitorovány Nezávislým kontrolním úadem pro NHS Foundation Trusts (Monitor)
. &"" Soukromá zaízení zahrnuta do kontrakt NZS Rozhodovat bude pouze kvalita Od r. 2005 možnost volby z nejm. 4 poskytovatel, od r. 2008 svobodná volba poskytovatele, který splní standardy a národní cenu Léba v zahranií (???) Rozvoj soukromého pojištní a pipojištní Základ fund-holdingu petrval Pod heslem patients choice se skrývá privatizace Horizontální i vertikální propojování Foundation trust chains Nabídka primární pée v rámci nemocnic Centrální hodnotou je orientace na poteby uživatele Putting Patients First Souástí hodnocení kvality je spokojenost pacient
-F ) ; # &8G" více penz, léka, nemocnic, lžek, sester, technologie, i vdy Ale jen do r. 2008!!! pacient je stedem systému - více informací, moci, komfortu a mén ekání respekt k rzným potebám rzných skupin více istoty, lepší strava a služby v nemocnicích zlepšení pée o staré lidi a koncentrace na chronicky nemocné standardy pée, kontrola kvality, motivace pro lepší výkon modernizace redukce rozdíl a loterie PS lepší podmínky zamstnancm NHS posílit partnerství, veejnou dvru, místní odpovdnost a výkonnost Každý pacient bude mít pístup k vlastnímu Health Space Soustední na trvale nemocné zájem o kvalitu života
Severské zem Ve všech jsou hlavním zdrojem financování dan národní (státní), regionální, místní, a hlavní odpovdnost má stát a veejná správa Ve všech dbají na propojení zdravotní a sociální pée (komunitní pístup) Ve všech mají zaveden gate-keeping PL Ve všech implementují v rzném rozsahu a rzným zpsobem tržní prvky