Okluze karotidy Roman Herzig

Okluze karotidy Roman Herzig

Akutní karotická okluze ultrazvuková diagnostika

ÚVOD akutní mozkový infarkt na podkladě akutního uzávěru a. carotis interna (ACI) je obvykle spojen s těžkým a často i přetrvávajícím neurologickým deficitem a vysokou mortalitou (70 % - špatný výsledný klinický stav 1 rok po iktu) k rozvoji akutního iktu může ale dojít i u chronické okluze ACI

ÚVOD proto je při zvažování různých typů rekanalizace důležité odlišit akutní a chronickou okluzi ACI u akutní okluze ACI blíže specifikovat její charakter (např. při zvažovaném užití perkutánní tranluminární angioplastiky)

UZ KRITÉRIA AKUTNÍ OKLUZE ACI 1) vizualizace lumen ACI, vyplněného buď anechogenním materiálem nebo hyperechogenním aterosklerotickým plátem v kombinaci s anechogenním materiálem v B-módu 2) symetrický průměr lumen ACI za karotickým bulbem na obou stranách 3) absence signálu CFM/power angio mode Herzig R, et al. J Neuroimaging 2011; 21(1): 5-9.

UZ KRITÉRIA AKUTNÍ OKLUZE ACI AKUTNÍ TROMBEMBOLUS AS PLÁT + AKUTNÍ TROMBEMBOLUS Herzig R, et al. J Neuroimaging 2011; 21(1): 5-9.

UZ KRITÉRIA AKUTNÍ OKLUZE ACI 4) absence průtokového signálu nebo 5) přítomnost krátkého bifázického dopplerovského signálu bezprostředně proximálně od místa okluze (v odstupu ACI) 6) asymetrie peak systolic velocity na a. cerebri media (ACM) > 25% (při patentní ACM a špatně vyvinutých kolaterál nebo při okluzi distálních větví ACM emboly) Herzig R, et al. J Neuroimaging 2011; 21(1): 5-9.

KORELACE UZ A PEROPERAČNÍHO MAKROSKOPICKÉHO NÁLEZU akutní charakter okluze ACI diagnostikovaný ultrazvukem byl ve všech (47) případech potvrzen peroperačním makroskopickým hodnocením Herzig R, et al. J Neuroimaging 2011; 21(1): 5-9.

KORELACE UZ A PEROPERAČNÍHO MAKROSKOPICKÉHO NÁLEZU PM NÁLEZ ASP + TE TE ULTRAZVUK ASP + TE 35 (74,5%) 2 (4,3%) TE 4 (8,5%) 6 (12,8%) ASP aterosklerotický plát TE akutní tromboembolus

KORELACE UZ A PEROPERAČNÍHO MAKROSKOPICKÉHO NÁLEZU KORELACE MEZI ULTRAZVUKOVÝM A PEROPERAČNÍM MAKROSKOPICKÝM NÁLEZEM PŘI URČENÍ TYPU AKUTNÍ OKLUZE ACI % (95% CI) 87,2% (77,7 96,8%) κ (95% CI) 0,589 (0,293 0,885) p AC 1 <0,0001 0,815

KORELACE UZ A PEROPERAČNÍHO MAKROSKOPICKÉHO NÁLEZU možné vysvětlení rozdílného ultrazvukového hodnocení akutní tromboembolus na anechogenním aterosklerotickém plátu hodnocen jako izolovaný akutní tromboembolus izolovaný kalcifikovaný tromboembolus hodnocen jako tromboembolus v kombinaci s aterosklerotickým plátem

KORELACE UZ A PEROPERAČNÍHO MAKROSKOPICKÉHO NÁLEZU situace, kterou není možno vyloučit: akutní okluze ACI podmíněná akutním tromboembolem v kombinaci s kalcifikovaným aterosklerotickým plátem hodnocena jako okluze chronická (anechogenní trombus nemusí být viditelný ve stínu kalcifikace) a rekanalizace neprovedena

KORELACE UZ A PEROPERAČNÍHO MAKROSKOPICKÉHO NÁLEZU posouzení kolaterální cirkulace ultrazvukem může podpořit diagnózu akutní okluze ACI (přítomnost asymetrie PSV na ACM), ale nikoliv v případě okluze ACM

KORELACE UZ A PEROPERAČNÍHO MAKROSKOPICKÉHO NÁLEZU ultrazvuk spolehlivě diagnostikuje akutní charakter okluze ACI a při diferenciaci aterosklerotického plátu a akutního tromboembolu má dobrou korelaci s peroperačním makroskopickým nálezem a může tak být použit při zvažování indikace různých typů rekanalizace ACI

Chronická karotická okluze ultrazvukové vyšetření cerebrální vazoreaktivity

ÚVOD i u pacientů se symptomatickou okluzí ACI s dobrou úpravou klinického stavu je vysoké riziko recidivy iktu - roční riziko 10 14 % v případě porušené cerebrovaskulární reaktivity (CVR) versus 4 6 % při zachované CVR

CEREBRÁLNÍ VAZOREAKTIVITA cévní mozkové řečiště podléhá určité vlastní, autonomní regulaci mozkové tepny jsou schopny reagovat na vazoaktivní impulzy jak vazokonstrikcí, tak vazodilatací

CEREBRÁLNÍ VAZOREAKTIVITA tato vazoreaktivita mozkových tepen je velmi důležitá pro udržení dostatečného, do určité míry konstantního krevního průtoku v mozku s cílem udržení integrity mozkových buněk

CEREBRÁLNÍ VAZOREAKTIVITA cerebrální vazomotorická reaktivita (CVR) se začíná uplatňovat za patologických podmínek systémového TK srdečního výdeje s cerebrálního perfuzního tlaku náhlá okluze, rychle narůstající stenóza, disekce či vazospazmus přívodné / intrakraniální mozkové tepny

CEREBRÁLNÍ VAZOREAKTIVITA za těchto patologických okolností může dojít k významnému mozkového krevního průtoku (CBF) v určité části mozku při dostatečné CVR dochází k vazodilataci tepen v postižené oblasti s otevřením kolaterálních spojek s kompenzačním CBF

CEREBRÁLNÍ VAZOREAKTIVITA počet a funkčnost jednotlivých kolaterálních spojek v mozkovém cévním řečišti (oftalmická cirkulace, přední a zadní komunikanta, leptomeningeální spojky) jsou důležitými faktory při vzniku náhlé hypoperfuze

CEREBRÁLNÍ VAZOREAKTIVITA při postižené CVR nedochází k dostatečné vazodilataci, někdy se můžeme dokonce setkat i s tzv. paradoxní reakcí (postižená oblast mozku není schopna dilatace arteriol, steal fenoménem dochází k přesunu krve do nepoškozených oblastí, ve kterých k dilataci došlo, v postižené oblasti CBF naopak klesá)

CEREBRÁLNÍ VAZOREAKTIVITA při poklesu CBF v určité části mozku pod hranici 10 16 ml/min/100 g tkáně, pokud současně nedojde k rychlému zapojení kolaterál do oběhu a maximální CVR nedokáže zvýšit krevní průtok, dochází k mozkové ischémii s mnohdy devastujícími následky

DEFINICE CVR rozdíl mezi mozkovým krevním průtokem nebo rychlostí průtoku krve mozkem před a po užití silného vazodilatačního testu

VYŠETŘENÍ CVR může napomoci při volbě nejvhodnějšího terapeutického postupu u některých, především hemodynamicky podmíněných mozkových infarktů, ale i v případě dosud asymptomatických stenóz či okluzí intrakraniálních nebo přívodných mozkových tepen

VYŠETŘENÍ CVR používána řada metod, posuzujících odpověď (vazodilatace, vazokonstrikce, změna extrakční frakce kyslíku) na různé stimuly (změna pco 2, aplikace vazodilatačních látek, motorický stimulus)

VYŠETŘENÍ CVR zlatý standard - pozitronová emisní tomografie s inhalací plynu označeného 15 O; nákladné a pouze omezeně dostupné vyšetření vzhledem k velmi krátkému poločasu rozpadu 15 O (122,2 s) může být užita i transkraniální dopplerovská (TCD) sonografie

VYŠETŘENÍ CVR POMOCÍ TCD testy založené na navození vazodilatace hyperkapnií test zadržení dechu (apnea test) s výpočtem indexu BHI inhalace 5 7% CO 2

VYŠETŘENÍ CVR POMOCÍ TCD BHI zadržení dechu na nejdelší možnou dobu výpočet BHI: relativní vzestup střední průtokové rychlosti / čas zadržení dechu (s) normální nález: hodnota 1,2 0,6 paradoxní reakce: pokles střední průtokové rychlosti

VYŠETŘENÍ CVR POMOCÍ TCD apnea test (versus inhalace CO 2 ) výhody rychlejší obvykle lépe tolerován nevýhoda nižší reprodukovatelnost

VYŠETŘENÍ CVR POMOCÍ TCD jako vazodilatační může být použito i intravenózní podání acetazolamidu (ACT), inhibitoru karboanhydrázy

VYŠETŘENÍ CVR POMOCÍ TCD hlavní problémy absence standardizovaného vyšetřovacího protokolu pro inhalaci CO 2 i aplikaci ACT (nejsou standardizovány způsob podání i. v. injekcí nebo infuzí, závislost / nezávislost celkové aplikované dávky na tělesné hmotnosti, délka monitorování) nedostupnost ACT pro i. v. podání v ČR

VYŠETŘENÍ CVR POMOCÍ TCD kombinace apnoického testu s hyperventilací (breath-holding / hyperventilation test, test BH/HV) umožňující sledovat reakci mozkových cév na hyper- i hypokapnii

SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA test BH/HV krátké (10 s) zadržení dechu následované lehkou hyperventilací (40 s) normální nález: pokles střední průtokové rychlosti alespoň o 15 % paradoxní reakce: vzestup střední průtokové rychlosti

VYŠETŘENÍ CVR POMOCÍ TCD test BH/HV přestože je závislý na spolupráci pacienta a není při něm ve všech případech zaručena stejná změna pco 2, riziko chyby u dobře spolupracujících pacientů je relativně nízké

VYŠETŘENÍ CVR POMOCÍ TCD test BH/HV 11 měsíců po EC-IC bypassu normální nález

VYŠETŘENÍ CVR POMOCÍ TCD i. v. podání L-argininu vede k vazodilataci uvolňováním NO zvažováno do budoucna spolehlivost a reprodukovatelnost jeho použití však dosud nebyly ověřeny

VYŠETŘENÍ CVR POMOCÍ TCD vyšetření CVR pomocí TCD může být obecně ovlivněno i dalšími faktory (teplota vzduchu, poloha pacienta, krevní tlak a další) tyto vlivy proto musí být minimalizovány provedením vyšetření za standardních podmínek

VYŠETŘENÍ CVR POMOCÍ TCD i přes zmíněné nedostatky a omezení představuje TCD levnou a dobře dostupnou metodu, umožňující vyšetření CVR s přijatelnou spolehlivostí

Akutní karotická okluze terapie

INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA intravenózní trombolýza (IVT) s podáním rt-pa (0,9 mg/kg hmotnosti, maximálně 90 mg) s 10 % dávky podanými bolusově a následovanými 60min infúzí je doporučena během prvních 4,5 h od rozvoje icmp The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2008; 25: 457 507. Update Guidelines January 2009 New Elements. Available from: URL: http://www.eso-stroke.org/pdf/eso_extended_thrombolysis_ksu.pdf

KAROTICKÝ STENTING Available from:url: http://www.vascularweb.org/vascularhealth/pages/carotidstenting.aspx

AKUTNÍ KAROTICKÉ DEZOBLITERACE Available from: URL:http://www.albanyvsc.com/services-endarterectomy.html

AKUTNÍ KAROTICKÉ REKANALIZACE IVT I. A. TROMB. EVT CEA DOSTUPNOST ČASOVÉ OKNO 4,5 H 6 H? 6 H? FLEXIBILNÍ?

AKUTNÍ KAROTICKÉ REKANALIZACE ZÁTĚŽ IVT I. A. TROMB. EVT CEA PODÁNÍ rt-pa +++ + - - RADIAČNÍ ZÁTĚŽ - + + - LOKÁLNÍ - + + + OPERACE - - - +

AKUTNÍ KAROTICKÉ REKANALIZACE IVT I. A. TROMB. REKANALIZACE AŽ 60% 38% EVT AŽ 84% CEA AŽ 100% DOBRÝ VÝSLEDNÝ KLINICKÝ STAV (mrs 2) 3 MĚSÍCE AŽ 39% 56% 1 ROK 20% 33% 50%

AKUTNÍ KAROTICKÉ REKANALIZACE IVT hlavní výhody: dostupnost, standardní metoda léčby hlavní nevýhoda: omezená účinnost

AKUTNÍ KAROTICKÉ REKANALIZACE EVT a CEA hlavní výhody: účinnější než IVT a i. a. trombolýza (vyšší počet rekanalizací akutní okluze ACI, častější dosažení dobrého výsledného klinického stavu než u IVT) hlavní nevýhody: omezená dostupnost, experimentální použití

Chronická karotická okluze terapie

EC-IC BYPASS používán u pacientů s chronickou okluzí ACI již od roku 1967 mezinárodní randomizovaná studie EC/IC Bypass Study však nepotvrdila hypotézu, že EC-IC anastomóza STA-MCA je efektivní v prevenci mozkové ischémie u pacientů s aterosklerotickým tepenným postižením karotických nebo středních mozkových tepen ve srovnání s nejlepší konzervativní terapií N Engl J Med 1985; 313(19): 1191-200.

EC-IC BYPASS problém EC/IC Bypass Study (1985): do studie zařazeni i nesprávní pacienti - bez ohledu na jejich klinický stav a mozkový krevní průtok (CBF) tj. bez ohledu na přítomnost poruchy CVR

EC-IC BYPASS obnovení zájmu o mozkové revaskularizační postupy v posledních 20 letech podstatný pokrok v chirurgických technikách a užití pokročilejších diagnostických metod zprávy, že EC-IC bypassy mohou být užitečné v prevenci ischemického iktu u pacientů s postižením hemodynamiky

EC-IC BYPASS suplementární aktivace mozkové hemodynamiky pomocí EC-IC bypassu zvýšení regionálního CBF zlepšení regionálního cerebrálního metabolismu kyslíku (rcmro 2 ) zachování adekvátního cerebrálního okysličení krve (CBO) zmírnění poruchy kognitivních funkcí u pacientů po iktu

EC-IC BYPASS EC-IC bypass není u pacientů se symptomatickou okluzí ACI lepší ani horší než konzervativní terapie do většiny studií však byli zahrnuti pacienti bez ohledu na stav jejich cerebrální hemodynamiky Cochrane Database Syst Rev 2010; (2): CD005953

EC-IC BYPASS je doporučeno účastnit se randomizovaných klinických studií zaměřených pouze na pacienty s porušenou hemodynamikou, protože pro tyto pacienty může být EC-IC bypass přínosný Cochrane Database Syst Rev 2010; (2): CD005953

NEMOC MOYA-MOYA MOŽNOST GENETICKÉHO VYŠETŘENÍ ZDARMA KONTAKT: herzig.roman@seznam.cz