Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059
CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA Přehled anatomie cévní zásobení mozku Ischemická CMP Hemoragická CMP Iktový program KCC
CÉVNÍ ZÁSOBENÍ MOZKU mozek je citlivý na zásobení krví => kyslík a živiny mozkové tkáni při každém přerušení cévního zásobení hrozí nedokrevnost a rozpad mozkem o hmotnosti 1400g proteče za minutu asi 800g krve úplné přerušení přívodu krve do mozku způsobí za 10 sekund bezvědomí průtok krve mozkem je závislý na věku v dětství je vyšší, ve stáří se snižuje stoupá odpor cév a snižuje se jejich pružnost
CÉVNÍ ZÁSOBENÍ MOZKU Krev je do mozku vedena: dvěma vnitřními karotickými tepnami (arteria carotis interna sin. et dx.) dvěma páteřními tepnami (aa. vertebrales), které jsou vedeny páteří. Vertebrální tepny se na úrovni mozkového kmene spojí v bazilární tepnu (a. basilaris), která vytváří hlavní větve: aa. pontines - k mostu a. cerebelaris superior sin. et dx. k mozečku zadní anastomózu (a. communicans posterior) Zadní tepenné anastomózy se spolupodílejí na vzniku Willisova tepenného okruhu - propojují tok krve přicházející vertebrálními tepnami s krevním prouděním přicházejícím do mozku z vnitřních karotid, které se větví do předních mozkových tepen.
Z Willisova okruhu vycházejí tři páry (pravé a levé) hlavních mozkových tepen vyživující mozek: WILLISŮV TEPENNÝ OKRUH (circulus arteriosus Willisi) a. cerebralis anterior - pravá a levá se spojují v krátkou přední anastomózu (a. communicans anterior). a. cerebralis media a. cerebralis posterior
AKUTNÍ STAVY V NEUROLOGII CMP Kraniocerebrální traumata AIDP Myastenická krize Status epilepticus Neuroinfekce
CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA CMP představuje v ČR nejčastější příčinu úmrtí a v rámci Evropy patříme mezi země s nejvyšší morbiditou a mortalitou z této příčiny, úmrtnost v populaci do 65 let je u nás ve srovnání se zeměmi EU dvojnásobná, každý 3.přežívající má závažný neurologický deficit, cerebrovaskulární program je prioritou ČNS a od r. 1996 samostatným programem našeho zdravotnictví s tím,že MZ ČR vydalo v roce l998 Doporučení pro zajištění dostupnosti standardní kvality péče o nemocné s CMP v ČR postihne CMP až 40.000 lidí ročně.
CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA CMP IKTUS, STROKE CMP je akutní stav charakterizovaný ložiskovým nebo povšechným poškozením funkcí mozku v důsledku poruchy mozkového krevního oběhu. Rozdělení podle mechanismu svého vzniku: Ischemické CMP - 80% - nejčastěji způsobeny postupným trombotickým uzávěrem nebo náhlým trombembolický uzávěrem do přívodné tepny. Hemoragické CMP - 15% - vyvolány rupturou některé z mozkových tepen. Subarachnoidální krvácení - 5% - vyvoláno výronem krve do subarachnoidálních prostor.
RIZIKOVÉ FAKTORY VZNIKU CMP arterioskleróza diabetes mellitus hypertenze hyperlipidémie kouření onemocnění srdce genetika pohlaví užívání kokainu, LSD, heroinu, amfetaminu užívání hormonální antikoncepce poruchy srážlivosti krve obezita Věk
SYMPTOMATOLOGIE Klinicky nejsme schopni poznat, jestli výpadek funkce CNS je dočasný nebo trvalý ireverzibilní Podle lokality cévní (i jiné) léze může být poškozena paměť, myšlenkové procesy, vědomí, schopnost hovořit, vidět, pohybovat se, Náhle vzniklá porucha čití na polovině těla (hemihypestezie, hemiparestezie) Náhle vzniklá kvantitativní nebo kvalitativní porucha vědomí Potíže s řečí či porozuměním (dysartrie, afázie) Náhlá změna zraku (zeslabení, rozostření, výpadek zorného pole) Potíže s chůzí, závratě či ztráta pohybové koordinace Silné bolesti hlavy bez zjevné příčiny. Ztuhlost (opozice) šíje Závratě s nauzeou či zvracením
TIA TRANZITORNÍ ISCHEMICKÁ ATAKA Dočasný uzávěr intrakraniální cévy krevní sraženinou nebo aterosklerotickým plátem, ložisková mozková symptomatologie se do 24 hodin upraví.!! 36% lidí, kteří utrpí TIA, utrpí později dokonaný iktus!! TIA se zpravidla projevuje náhlým rozvojem ložiskové neurologické symptomatologie mozkového (centrálního) původu podle teritoria postižené mozkové tepny slabost až ochrnutí končetin nebo poloviny těla porucha citlivosti poloviny obličeje, končetin či poloviny těla závrať nebo náhlý pád ve spojení s výše uvedenými centrálními neurologickými příznaky, event. dalšími neurologickými symptomy dle lokalizace ložiskové ischémie mozku.
ISCHEMICKÁ CMP Akutně vzniklý neurologický výpad funkce, který je způsoben poruchou mozkové cévní cirkulace. Krevní sraženina, která se vytvoří v mozkové artérii trombus. Krevní sraženina, která se uvolní a putuje ze srdce do mozku embolus. Trombus a embolus zablokují přítok krve do mozku. a) postižení oblasti arteria cerebri media (ACM) b) postižení oblasti arteria cerebri anterior (ACA) c) postižení v oblasti vertebrobazilárního povodí ( VB povodí)
PŘÍČINY VZNIKU ISCHEMICKÉ CMP 1. 20-30 % ateroskleróza - AS stenózy velkých a středních artérií 2. 25-35% mikroangiopatie (lakunární) - onemocnění malých mozkových tepen (cukrovka a hypertenze) 3. 20-30% kardioembolické - fibrilace síní, chlopenní vady, foramen ovale 4. 5-10% vzácné - hemokoagulační poruchy (trombofilní stavy), disekce, arteriitidy 5. 5%kryptogenní - příčina neznámá
HEMORAGICKÁ CMP MOZKOVÉ KRVÁCENÍ INTRACEREBRÁLNÍ HEMORAGIE SUBARACHNOIDEÁLNÍ KRVÁCENÍ nejčastěji spontánní ruptura mikroaneurysmatu cévy při arteriální HT, typicky u pacientů 60+, nejčastěji (35-50%) do BG může být masivní a významné (např. do mozk. komor) nebo malé, fokální a asymptomatické hematom se časem vstřebá (organizuje) a může dojít ke zlepšení, hematom utlačuje okolní struktury
INTRACEREBRÁLNÍ HEMORAGIE - ICH ICH krvácení do mozkové tkáně - tříštivé / ohraničený hematom / provalení do komor hemocefalus prasklá mozková tepna Krev (hematom) obsahuje proteiny, které v mozku působí osmoticky a podílí se na vzniku edému, který působí útlak svého okolí. 30-60% pacientů umírá na místě masivní hemoragie Charakterizována náhle vzniklým fokálním deficitem, který se zhoršuje během sekund až minut, často spojeným s cephalalgií, nauzeou, zvracením a komatem. Etiologicky se uplatňuje hypertenze, vaskulární malformace, vaskulopatie, koagulopatie Samotné krvácení se spontánně zastaví krátce od vzniku iktu
SUBARACHNOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ - SAK Subarachnoidální krvácení (SAK) krev uniká do likvorových cest mezi arachnoiedeou a pia mater. Jedná se o masivní krvácení z arteriálního povodí. Nejčastěji vzniká při ruptuře aneuryzmatu (60 %), v oblasti Willisova okruhu, zejména na a. communicans anterior či posterior, často při zvýšení krevního tlaku (fyzická námaha, koitus, rozčilení, defekace atd.) Příznaky: Bolest hlavy - může být velmi intenzivní. Nauzea, vomitus, fotofobie Během několika minut až hodin se rozvíjí meningeální syndrom dezorientace, zmatenost, somnolence až sopor, psychomotorický neklid, agresivita
INTRACEREBRÁLNÍ HEMORAGIE SUBARACHNOIDEÁLNÍ KRVÁCENÍ
DIAGNOSTIKA ANAMNÉZA: doba vzniku, první příznaky, subjektivní pocity nemocného, objektivní od okolí, telefonní kontakt na rodinu Fyzikální vyšetření Neurologické vyšetření Monitorace FF (TK, P, SPO2, TT) Laboratorní odběry KO, koagulace, biochemie EKG, interní/ kardiologické vyšetření RTG S+P (rozšíření srdečního stínu, HT, )
ZOBRAZOVACÍ METODY - DIAGNOSTIKA CT vyšetření mozku CT nativ, CT angio, CT perfúze spolehlivě vyloučí jinou než ischemickou příčinu, v prvních hodinách ischemické CMP může být falešně negativní MRI vyšetření mozku MR mozku, MR angio, MR perfúze/difúze STROKE PROTOKL spolehlivě zobrazí okamžitý rozsah infarktu, zobrazí uzavřenou tepnu, vyloučí i minimální známky krvácení a jinou neischemickou etiologii, může zobrazit tkáň v ohrožení - penumbru
UZÁVĚR ACM
HEMORAGIE
ZOBRAZOVACÍ METODY - DIAGNOSTIKA Ultrazvuk Doppler/Duplex scanning: hodnotí extra- a intrakraniální řečiště. TCD : Transkraniální dopplerovské vyšetření tepen Willisova okruhu TCCS : Transkraniální barevná duplexní sonografie zobrazuje průtokové křivky z mozkových cév a průtokové rychlosti
ZOBRAZOVACÍ METODY - DIAGNOSTIKA IDENTIFIKACE MÍSTA PRIMÁRNÍ LÉZE Digitální intravenózní subtrakční angiografie (DSA)
ANEURYSMA
KONTRAINDIKACE IVT
LÉČBA ISCHEMICKÉ CMP KAUZÁLNÍ REPERFUZNÍ SYSTÉMOVÁ TROMBOLÝZA IVT - standardní rekanalizační léčba Door to needle <60 minut Doporučeno i.v. podání rt-pa - tkáňového aktivátoru plasminogenu do 4,5 hodin od vzniku příznaků CMP (výjimka uzávěr art.basilaris) přísně výběrová pro omezený okruh nemocných splňujících řadu kriterií. podle laboratorních výsledků,nejsou-li kontraindikace podáváme Actilysu - i.v. podání tpa v dávce 0,9 mg/kg, maxim. 90 mg. 10% bolus, další v infuzi 60 min. CAVE: Přerušení infúze a kontrolní CT mozku při zhoršení stavu - silná bolest hlavy, akutní hypertenze, nausea, zvracení
KOMPLIKACE PO PODÁNÍ TROMBOLÝZY krvácení v místě vpichu, z dásní, GIT (hemateméza, meléna), urogenitální trakt (hematurie) zákaz aplikace i.m. injekcí v průběhu a během následující 1 hodiny po podání Actilyse do nejméně 30 minut po skončení aplikace nezavádět PMK v prvních 24 hodinách nezavádíme NGS ani CŽK
LÉČBA ISCHEMICKÉ CMP KAUZÁLNÍ REPERFUZNÍ experimentální rekanalizace - (Grant IGA MZ ČR + postupy se souhlasem etické komise) INTRAARTERIÁLNÍ TROMBOLÝZA angiografického vyšetření podání menšího množství trombolytika přímo do krevní sraženiny, působí lokálně - léčbu je nutné provést do 6 hodin od vzniku CMP mechanická destrukce trombu organizačně náročná - angiografie, neuroradiologický tým, větší časové nároky na přípravu, KAR
MECHANICKÁ REKANALIZACE tromboembolus
LÉČBA ISCHEMICKÉ CMP KAUZÁLNÍ REPERFUZNÍ SONOTROMBOTRYPSE rekanalizace pomocí ultrazvuku - rozrušení uzávěru mozkové tepny ultrazvukem zpravidla do 6 hodin Kombinované postupy i.v. nebo i.a. či naopak AKUTNÍ DESOBLITERACE - při akutní obliteraci ACI - endarterektomie a ev. stent - je doporučována jako léčebný postup pro pac. se symptomatickou stenózou vysokého stupně v oblasti ACC a ACI
LÉČBA CMP - SYMPTOMATICKÁ (podle Safarovy konsekvence kroků ) A - Zajištění volných dýchacích cest B - Zajištění dostatečné ventilace a oxygenace C - Stabilizace oběhu D - Léková podpora (drugs end fluids)) E - EKG diagnostika, elektroimpulzoterapie
LÉČBA MOZKOVÉ HEMORAGIE KONZERVATIVNÍ Neexistuje žádná účinná specifická léčba Provádí se obecná opatření jako je prevence poruch dýchání, úprava vnitřního prostředí, korekce tělesné teploty Kontrola a léčba hypertenze Antiedémová léčba k zabránění nitrolební hypertenze a poškození tkáně v okolí krvácení CHIRURGICKÁ - expanzivně se chovající mozková krvácení
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE Monitorování vitálních a neurologických funkcí Péče o invazivní vstupy Porucha verbální komunikace Hygienická péče Vyprazdňování Výživa Péče o psychiku Polohování jako prevence proleženin RHB, ergoterapie, léčba logopedem Zdokonalení soběstačnosti
PROGNÓZA VÝVOJE IKTU porucha vědomí + hemiplegie mortalita cca 40 %. Vznik výrazného neurologického deficitu do 5-ti min. a trvání 72-96 hod. nemožnost návratu normální funkce. Pohyb na DK v průběhu l.týdne schopnost chůze cca 80%. Nehybnost HK v průběhu 1.týdne pravděpodobnost částečné úpravy funkce cca 20%.
MANAGEMENT A LOGISTIKA Každá CMP musí být posuzována jako urgentní stav vyžadující neodkladnou péči. Cílem organizace PNP musí být systém takových rozhodnutí,aby byla pacientům poskytnuta první kvalifikovaná akutní lůžková péče do 1 hod. od okamžiku, kdy systém NP přijal první informaci o vzniku onemocnění, neboť ischemická CMP je farmakologicky ovlivnitelná do 3-6 hod., ICH bezprostředně ohrožuje pacienta na životě a SAK je prognosticky nejpříznivější včasná NCH, resp.angioradiologická léčba. Mezioborová spolupráce - PNP, KCC/IC, OUP, Radiologická klinika osvěta veřejnosti o CMP edukace laiků, praktických lékařů a pracovníků ZZS.
PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Operační středisko ZZS přijímá tísňové volání ZÍSKAT CO NEJVÍCE INFORMACÍ: identifikace kandidáta TL musí začínat již na úrovni operačního střediska ZZS (vyhodnocení časových faktorů, symptomy onemocnění, zjišťování základních kontraindikací) adresa místa náhlé příhody jméno volajícího, telefonní kontakt dispečer/ka naviguje volajícího k první pomoci zajišťuje konferenční hovor lékařů z terénu a z iktového centra
PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE ANAMNÉZA - Čas vzniku potíží!! (svědek) OA: přidružená onemocnění, prodělané CMP během posledních 3 měsíců, vředová choroba, jícn.varixy, operace FA: užívání antikoagulancií Zajištění vitálních funkcí a stabilizace oběhu Orientační neurologické vyšetření - zhodnocení tíže deficitu - parézy, plegie, fatické poruchy, poruchy čití Zajištění PŽK, oxygenoterapie Léčba hypertenze - systol.tk > 185,diastol.TK > 110, terapie: Ebrantil, Tensiomin Léčba hyperglykémie Zajistit telefonický kontakt na rodinu Transport do zdravotnického zařízení po předchozím telefon.kontaktu - CÉVNÍ NEUROLOG KCC/IC - ROZHODNUTÍ O VHODNOSTI KANDIDÁTA K TROMBOLÝZE
TRIÁŽ směřování pacienta se symptomy CMP do IC/KCC Telefonický kontakt nejbližší KCC o přijetí rozhoduje lékař KCC, pokud přijetí není indikováno směřuje pacient na IC Pacient se symptomy CMP do 8 hodin KCC Pacient se symptomy 8-24 hodin IC/KCC Pacient se symptomy 24 hodin nejbližší neurologie Dosud není definována spádovost
ORGANIZACE PÉČE O CMP Třístupňový systém péče o akutní CMP (kompatibilita s dalšími systémy centrové péče v ČR) 1.úroveň - Komplexní cerebrovaskulární centra 2.úroveň - Iktová centra 3.úroveň - Ostatní pracoviště v péči o CMP
KOMPLEXNÍ CEREBROVASKULÁRNÍ CENTRUM KCC KCC zajišťuje komplexní diagnostickou, léčebnou a časnou rehabilitační péči o pacienty a akutní fází cévní mozkové příhody. Spolupracuje s neurologickými odděleními/klinikami, které jsou součástí schválené sítě pro zajištění péče o akutní CMP ČR (IC) Poskytuje systémovou trombolýzu, intraarteriální trombolýzu, endovaskulární metody, angioplastiky/ stentování a také neurochirurgické a cévní chirurgické výkony Spádovou oblastí KCC je oblast minimálně s 700 000 až 1 000 000 obyvatel Zajišťuje také specializovanou dispenzární péči v CEREBROVASKULÁRNÍ PORADNĚ (CP), součástí je neurosonologická laboratoř
IKTOVÉ CENTRUM - IC Iktová centra neurologická oddělení / kliniky, které poskytují nepřetržitě specializované služby v péči o akutní CMP v plné šíři (vedle diagnostiky zejména systémovou trombolýzu) ve své spádové oblasti (40 000 obyvatel) Jejich součástí je IKTOVÁ JEDNOTKA (IJ) která je funkční částí lůžkové kapacity neurologického oddělení / kliniky (připuštěna možnost víceoborové JIP s pevně vymezenými lůžky pro iktové pacienty)
ZÁVĚR Léčba trombolýzou je týmová Základním a důležitým článkem je ZZS záchyt indikovaných pacientů rychlý a bezpečný převoz přednemocniční péče Nová šance pro část pacientů s akutní ischémií mozku