Cévní mozkové příhody J.Brichta I.Neurologická klinika
Epidemiologie CMP Důsledky pro společnost Podíl CMP na celkovém počtu úmrtí v rozvinutých zemích Onemocnění % 1. Ischemická choroba srdeční 17,3 % 2. Cévní mozkové příhody 9,9 % 3. Onemocnění trachey, bronchů, rakovina plic 5,8 % 4. Infekce respiračního traktu 4,4 % 5. Chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc 3,8 % 6. Rakovina střev a konečníku 3,3 % 7. Alzheimerova nemoc a jiné demence 2,6 % 8. Diabetes mellitus 2,6 % 9. Rakovinu prsu 2,0 % 10. Rakovina žaludku 1,9 %
Důsledky pro společnost 10 nejčastějších příčin úmrtí v rozvinutých a rozvojových zemích Lopez et al. Lancet 2006
Důsledky pro společnost 2010 World Update Incidence USA Každoročně 795 000 pacientů postiženo CMP (první atakou nebo recidivou). Přibližně 610 000 případů tvoří první ataka CMP, zbývajících 185 000 představují recidivy CMP. Prevalence USA Odhadem 6 400 000 pacientů ve věku 20 let bylo postiženo CMP. Celková prevalence od roku 2003 je odhadována na 2.9% Podle údajů CDC 2.7% mužů a 2.5% žen ve věku 18 let prodělalo CMP. Heart Disease and Stroke Statistics- 2010 Update: A Report From the American Heart Association, Circulation. 2010;121:e46-e215
Důsledky pro společnost Evropa Příčiny úmrtí standardizovaná úmrtnost, EU-27, 2009 (na 100 000 obyvatel) http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics
Důsledky pro společnost Muži Evropa Příčiny úmrtí standardizovaná úmrtnost, EU-27, 2000-2009 (na 100 000 obyvatel) Ženy http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics
Důsledky pro společnost Evropa Úmrtnost na 100 000 obyvatel http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics
Důsledky pro společnost Evropa Standardizovaná úmrtnost mužů na 100 000 obyvatel http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics
Důsledky pro společnost Evropa Standardizovaná úmrtnost mužů na cerebrovaskulární onemocnění na 100 000 obyvatel http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics
Důsledky pro společnost Evropa Standardizovaná úmrtnost žen na cerebrovaskulární onemocnění na 100 000 obyvatel http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics
Důsledky pro společnost Evropa www.uzis.cz
Mezinárodní srovnání standardizované úmrtnosti rok 2004 (na 100 000 osob) Důsledky pro společnost Evropa www.uzis.cz
Mezinárodní srovnání standardizované úmrtnosti rok 2009 (na 100 000 osob) Důsledky pro společnost Evropa http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics
Důsledky pro společnost Česká republika www.uzis.cz
www.uzis.cz
Důsledky pro společnost Hospitalizovaní v ČR podle okresu bydliště na 1 000 obyvatel v roce 2010 www.uzis.cz
Rozdělení CMP Mozkový infarkt 75-80% Intracerebrální krvácení 10-15% Trombóza mozkových splavů Subarachnoidální krvácení 5-8%
Mozkový infarkt Klasifikace - Rozsah a časový průběh - Charakter infarktového ložiska - Etiologe
Mozkový infarkt Fokální TIA Completed stroke Celkové Synkopy Hypoxicko-ischemická encefalopatie
Etiopatogeneza CMP Atherosklerosa Thrombosis ACS Ischemic stroke/tia Vascular death ACS=acute coronary syndrome; TIA=transient ischemic attack 1. Adapted from Libby P. Circulation 2001;104:365 372. 2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(Suppl 1):1 6.
Ischemie Polostín Norma CBF ml/100g/min <12 12-18 >18 EEG 0 oploštěné až vymizelé norma SSEP 0 snížené zachované histologie infarkt výpad neuronů normální membrán. potenciál 0 0-reverzibilně normální vitalita žádná zachovaná normální
Klasifikace CMP Ischemické ikty jsou etiologicky heterogenní skupinou. Mohou se rozlišovat více způsoby. Například podle vztahu k tepennému řečišti, podle etiologie, nebo doby trvání. A) Podle vztahu k tepennému povodí: 1) infarkty teritoriální (v povodí, teritoriu některé mozkové tepny) 2) interteritoriální (na rozhraní povodí jednotlivých tepen) 3) lakunární (postižení malých perforujících arterií)
Teritoriální infarkty - postihují kortex a subkortikální bílou hmotu - vznikají embolickým nebo místním trombotickým uzávěrem terminální větve nebo hlavního kmene větší mozkové tepny
Lakunární infarkty - vznikají poruchou oběhu v arteriolách zásobujících bazální ganglia, talamus a mozkový kmen nebo v oblasti kortikálních penetrujících arteriol - do 1,5 cm průněru - nejčastější etiopategenetickou příčinou je arteriolopatie
B) Podle etiologie: Toto dělení je často používané a důležité jak pro terapii v akutní fázi, tak i pro terapii v sekundární prevenci recidivy iktů. Toto dělení bylo vytvořeno pro studii TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) v roce 1993. Podle hlavní příčiny ikty rozdělujeme na 6 podskupin: 1) Kardioembolizační 25,5% 2) Makroangiopatie 20,9% 3) Onemocnění malých tepen (mikroangiopatie, lakunární ikty) 20,5% 4) Ikty se vzácnou, ale známou etiologií 6,9% 5) Hemodynamický iktus 3,5% 6) Neznámá etiologie 22,7% V roce 2009 vznikla nová klasifikace ASCO, která je založena na průkazu 4 základních chorob a jejich pravděpodobnosti, jako příčina 1. jistá, 2. nejistá a za 3. nepravděpodobná. ( A= atherosclerosis, S = small vessel disease, C = cardioembolism, O = other). Tento systém nebývá v praxi používán. Oba klasifikační systémy spojuje klasifikace CCS (Causative Classification of Stroke systém).
1) Makroangiopatie onemocnění velkých tepen: se týká poškození tepen o kalibru 0,8mm a více. Hlavní příčinou postižení těchto cév je ateroskleróza. Porušený povrch aterosklerotických plátů je trombogenní, zachycují se na něm krevní destičky, které tvoří trombus. Dochází ke stenóze až obliteraci cévního lumen s následnou poruchou perfuze v teritoriu postižené tepny. Část plátu se může uvolnit a embolizovat. Rizikovými faktory pro tento typ iktu jsou diabetes mellitus, hypertenze, hyperlipidémie, nikotinismus a věk nad 50 let.
2) Kardioembolické ikty: Spolu s makroangiopatickými ikty jsou nejčastější příčinou ischemických příhod. Při tomuto typu se tromby vznikající v srdci dostávají do mozkového řečiště. Tromby se v srdci tvoří v důsledku nejrůznějších patologických procesů, např. při poruchách rytmu (fibrilace a flutter síní). K embolizaci může docházet opakovaně v čase, tudíž v zobrazovacím vyšetření často pozorujeme ložiska různého stáří. Opakované embolizace intrakardiálních trombů jsou příčinou mnohočetných mikroinfarktů, zejména v bílé hmotě při postranních komorách a subkortikálně Z tohoto postižení často pramení multiinfarktová demence. Fibrilace síní je příčinou až 80% všech kardioembolizačních iktů.
3) Mikroangiopatie (lakunární ikty): Ischemické projevy v důsledku stenóz a uzávěrů malých perforujících arteriol se projeví vznikem solitárních nebo vícečetných malých infarktů do velikosti 15 mm v subkortikální nebo kmenové lokalizaci. Postižení cév vzniká na terénu aterosklerosy malých tepen nebo lipohyalinosy, při které dochází ke ztluštění cévní stěny. K zařazení do této skupiny musí být vyloučena příčina makroangiopatická a kardioembolizační. Mnoho lakunárních infarktů je klinicky němých a mohou být příčinou pozvolna progredujícího kognitivního deficitu.
4) Ikty se známou etiologií: Ikty s málo obvyklým až vzácným onemocněním, např. neaterosklerotické vaskulopatie, hyperkoagulační stavy, hematologická onemocnění, arteriální disekce, fibromuskulární dysplazie, mozková žilní trombóza, imunomplexové vaskulitidy, traumatické nebo postiradiační postižení cévní stěny
5) Hemodynamický iktus: Mechanizmem této skupiny iktů je neobstrukční porucha perfúze mozkové tkáně. Tyto ischemické mozkové příhody vznikají při hypoxii nebo anoxii z extracerebrálních příčin nebo systémových hypoperfuzích. V těchto případech dochází často k interteritoriálním infarktům a postižení bazálních ganglií. Pravděpodobně jsou preferenčně postiženy více metabolicky aktivní oblasti, které zahrnují hlavně putamen, ncl. caudatus, thalamus, parahippokampální gyrus, hippokampus, cerebelární hemisféry, jádra mozkového kmene a bílou hmotu. Hypoperfuzní infarkty vznikají též při změněných hemoreologických parametrech krve (zvýšení viskozity při dehydrataci, polycytémie, zvýšená rigidita krvinek).
6) Ikty neznámé etiologie: U poměrně rozsáhlé skupiny se ani komplexním vyšetřením nepodaří zjistit žádnou možnou příčinu mozkové příhody (tzv. kryptogenní iktus).
??? Diagnostika CMP Akutní neurologický deficit http://cmp-manual.wbs.cz
CT protokol u akutní mozkové příhody http://cmp-manual.wbs.cz
CT u akutní mozkové příhody http://cmp-manual.wbs.cz
http://cmp-manual.wbs.cz
http://cmp-manual.wbs.cz
CT perfúze http://cmp-manual.wbs.cz
CT perfuze
http://cmp-manual.wbs.cz
CT angiografie
http://cmp-manual.wbs.cz
MR vyšetření u CMP http://cmp-manual.wbs.cz
http://cmp-manual.wbs.cz
http://cmp-manual.wbs.cz
Ultrazvukové vyšetření extrakraniálních tepen http://cmp-manual.wbs.cz
Ultrazvukové vyšetření extrakraniálních tepen http://cmp-manual.wbs.cz
Hodnocení stenózy
http://cmp-manual.wbs.cz Transkraniální sonografie
Transkraniální sonografie Hodnocení okluze http://cmp-manual.wbs.cz
Hodnocení okluze a rekanalizace TIBI kriteria (Thrombolysis In Brain Ischemia ) Transkraniální sonografie http://cmp-manual.wbs.cz
Transkraniální sonografie Hodnocení okluze a rekanalizace http://cmp-manual.wbs.cz
TCCD a vazospasmy
Akutní neurologický deficit Pacient s akutní CMP Hospitalizace na IKTOVÉ JEDNOTCE Snížení mortality a morbidity o 9% Terapie Časná sekundární prevence Trombolytická léčba Snížení mortality a morbidity o 13%
R. Mikulik et al. The Ability of Serial NIH Stroke Scale scores to Identify Complete Recanalization in Acute Ischemic Stroke. Circulation, 2007
Možné koncepty terapie akutního mozkového infarktu Modified, Polak, NEJM,2004
Protokol léčby CMP Neurologická klinika FN u svaté Anny v Brně RZP kontaktuje iktovou jednotku, domluven transport pacienta přímo na CT Rychlé zhodnocení neurologického nálezu, laboratorní odběry a provedení CT vyšetření. Dle indikace doplněno MR vyšetření (DWI,PWI,MRA,GRE). Dle klinického nálezu, nálezu CT a doby od vzniku CMP INFARKT < 4,5 hod INFARKT < 6 hod INFARKT <8 hod I.v.TL kontraindikována a jde u uzávěr velké tepny zvážit: Okluze bazilární tepny Výzkumné protokoly, tpa+ Léčba: i.v. trombolýza Není rekanalizace Interveční terapie: primárně mechanická versus primárně i.a. trombolýza Mechanická rekanalizace
Děkuji za pozornost