http://osz.cmkos.cz E-mail: osz_cr@ cmkos.cz Telefony ústedna: 267 204 300 Fax 222 718 211 E-mail osz_cr@cmkos.cz Vážený pan MUDr. Tomáš Julínek, MBA ministr zdravotnictví Ministerstvo zdravotnictví Palackého nám.. 4 128 00 Praha 2 Naše zn.: 889/07 Vyizuje: JUDr. Plániková Tel. 267 204 315 V Praze dne 11. prosince 2007 Návrh vcného zámru zákona o veejném zdravotním pojištní Vážení, k výše uvedenému návrhu vcného zámru Vám Odborový svaz zdravotnictví a sociální pée eské republiky zasílá své pipomínky uvedené v píloze tohoto dopisu. S pozdravem RNDr. Jií S c h l a n g e r pedseda Píloha : 1 strana 1
STANOVISKO Odborového svazu zdravotnictví a sociální pée R Vcný zámr zákona o veejném zdravotním pojištní Obecné pipomínky: 1. Vcné zámry (o zdravotních pojišovnách a o zdravotním pojištní) stále hovoí o zvyšování kvality pée, ale neobsahují zakotvení standard pée. Není tedy jasné, jak bude definován standard a nadstandard. V mnoha pípadech odkazují na provádcí pedpisy. Provádcí pedpis má nízkou právní hodnotu a mže být kdykoliv mnn. Provádcí pedpis má definovat i zásadní záležitosti jako nap. seznam neodkladných služeb, seznam smluvní sít. Už tyto samotné zámry povedou ke snížení dostupnosti služeb a k jejich omezení 2. Závažným nedostatkem vcného zámru je krátkozrakost, se kterou je nadále posuzováno zdravotní pojištní neúpln a oddlen od ostatních souástí sociálního zabezpeí, jak je chápe Evropská unie a její právní systém. Je pravda, že v souasné dob konvergují systémy, kterými je financována zdravotní pée v zemích EU, financování pée poskytované poskytovateli však není primárním úkolem zdravotního pojištní. Tím je zajištní vcné a ekonomické dostupnosti prostednictvím vcné dávky zdravotního pojištní (ve smyslu návrh služby poskytnuté poskytovatelem pée). V našem systému, by se zove pojištním, chybí penžní dávka - náhrada píjmu v nemoci, která je realizována správou sociálního zabezpeení v rámci systému nemocenského pojištní. Stejn jako eské zdravotnictví trpí dvojnásobnou frekvencí návštv pojištnc u léka _ a regulaní poplatky tuto skutenost dlouhodob nezmní _ stejn doasná pracovní neschopnost, tedy nemoc, je u nás statisticky na dvojnásobku stavu v zemích evropské patnáctky. Návrh vcného zámru se nezabývá ani informaním propojením, natož pak nabízejícím se spojením správy obou fond zdravotního pojištní jako fondu hrazené zdravotní pée a fondu nemocenských penžních dávek. Pokud se nedje to, co by mlo podle studií znamenat cca 7 miliardovou úsporu v nemocenském fondu s kladným dopadem na píjmy a omezení výdaj fondu zdravotního, nelze se divit, že není uvažována rovnž správa úrazového pojištní zamstnanc a invalidního pojištní, které je de facto formou nemocenského pojištní a kde by úspory ješt ádov pekroily úspory z nemocenských dávek. Vbec není diskutováno ešení úraz v rámci zdravotního pojištní s ohledem na skutenost, že na rozdíl od ostatních onemocnní, lze v pípad úraz identifikovat odpovdnost v píinných souvislostech. 3. Nárok pojištnce musí mít kontinuitu a musí být zajištn tímto zákonem v pípad jeho pijetí bez ohledu na transformaci zdravotních pojišoven. Nelze podmínit úinnost schváleného zákona schválením jiného zákona. 4. Navrhovatel rezignuje na skutenost, že l. 31 Listiny základních práv a svobod uvažuje funkcí veejného zdravotního pojištní zprostedkování pée a jeho úhradu za podmínek stanovených strana 2
5. zákonem, nikoliv že správou zdravotního pojištní je pouze výbr pojistného, zatímco ostatní plnní již stojí mimo veejnoprávní pojištní. Takovým umlým dlením si navrhovatel zakládá na ústavní žalobu. Navíc je taková snaha z hlediska cíle zákona kontraproduktivní, protože je zbytená. 6. Pro pojištnce je službou nanejvýš innost poskytovatele zdravotní služby, kterou mu zdravotní pojišovna zprostedkovala. Navrhovatel se nevypoádal s postavením zdravotních pojišoven jako soutžitele, resp. nesoutžitele. 7. Kdyby se realizoval výbr zdravotního pojištní na základ dosažených píjm osob, které jsou aktivn legitimovány k úhrad pojistného (zamstnanci, OSV apod.), mohlo by dojít k perozdlování celého objemu vymeného pojistného, ímž by automaticky byly znevýhodnny pojišovny s nižším podílem výbru pojistného (odvedly by do perozdlení více než samy získaly), což je nejlepší motivací k efektivnímu výbru pojistného. 8. Za navrhovaných okolností je perozdlení demotivaní pro dobré výbrí a chrání špatné zdravotní pojišovny. 9. Je na zvážení, které role svit Úadu pro dohled nad zdravotním pojištním, resp. NB, a které svit spolenému orgánu zdravotních pojišoven (ten by provozoval registr, centrum mezinárodních úhrad, perozdlení, apod.) nap. ve form Svazu pojišoven (poolu pojišoven). 10. Jeví se, že nkteré podmínky poskytování pée v R i mimo R v rámci lenských zemí EU by mohly být v rozporu s legislativou EU vetn zákazu diskriminace. 11. Jeví se, že pravidla územní psobnosti pojišovny a jejího zdravotn pojistného plánu jsou motivovány tajným politickým rozhodnutím ODS na likvidaci VZP R formou rozdlení na krajské zdravotní pojišovny: V této souvislosti je teba konstatovat, že pokud nkomu vadí monopolní postavení VZP R s 2/3 kmenem z celkového potu pojištnc, na krajské úrovni je situace nemlich stejná, protože i v kraji s nejmenším zastoupením (Moravskoslezský kraj) VZP reprezentuje více než 45 % pojištnc, tedy 50 % nad hranici dominantního postavení na trhu. Bez funkní VZP není nikdo schopen eské zdravotní pojištní transformovat! 12. Návrh se nedostaten vypoádává s vertikálními monopoly. Je zcela zejmé, že monopol by místní i regionální lze ve prospch vyšší kvality a pimené ceny ve prospch naplnní role státu a ve prospch oban pekonat pouze prostednictvím jiného monopolu a to pojišovny, avšak na poskytovateli zcela nezávislém, tedy majetkov nepropojeném. Pokud k propojení dojde, resp. je umožnno (viz bod 6.2.1. návrh), je to známka totálního setkání role regulace a regulátora. Do tohoto postavení se v souasné dob navrhovatel dostává. Pak už zbývá jediný a to nedokonalý druhotný nástroj, a to je korporátní úhrada dotené zdravotní pée zasažené vertikálním monopolem! 13. Navrhovatel sice deklaruje kvalitnjší péi za píplatek, pi studiu pojistných plán však zjišujeme, že je navrhována minimální pée za stávající (maximální) pojistné. Zejm to má být perspektiva veejného zdravotního pojištní, kdy bez píplatku se obanu nedostane než minimální garantované pée. strana 3
Poznámka : je to úpln stejné jako marketingová akce hypermarketu, který by dnes v dob digitální televize nabízel analogovou televizi a lákal pitom na plyšového medvídka, resp. bezcenný stolek pod TV. 14. Chybí možnost snížení pojistného! 15. Návrh právní úpravy zasahuje do práva Evropských spoleenství a máme pochybnosti, zda se s ním vyrovnává v souladu a to ve vci zajištní obsahu a rozsahu dostupnosti pée a ve vci soutžního práva. Pipomínky: Bod 1.3. Pechod na nový právní systém Je nezbytné pipojit návrh zákona o transformaci zdravotnických pojišoven. Navrhovatel v žádném smru neumožuje alespo nahlédnout do jeho pedstavy, jakým zpsobem bude docházet k transformaci stávajících zdravotních pojišoven, vetn Všeobecné zdravotní pojišovny R, která by se nacházela ve zhoršeném postavení v dsledku registrace rizikových skupin pojištnc. Pitom je zcela zejmé, že proces pechodu stávajících zdravotních pojišoven na nový systém je zásadním problémem, který je nutno vyešit tak, aby nedocházelo ke komplikacím a zejména ke zhoršení práv a omezení plnní nárok jednotlivých pojištnc. Bez možnosti posoudit proces transformace se tento vcný zámr stává pouhou teorií. Bod 1.4.2. Zajištní dostupnosti zdravotních služeb Není zejmé, jaký subjekt vydává provádcí pedpis. Ustanovení obsahuj nkteré pojmy, které nejsou definované (nap. standardy místní dostupnosti). K vymezení délky objednací doby poíná se potvrzením potebnosti, pestože zámr neíká, co to znamená, tedy neíká, kdo a co takto potvrzuje. Dostupnost služby musí být definována jednak vzdáleností k místu poskytnutí služby poskytovatelem a jednak asovým urením lhty od doby vystavení doporuení, resp. objednání do doby výkonu. Bod 1.4.4. Ochrana pojištnc Nesrozumitelný není zcela jasné a zejmé, co se tím snaží zákonodárce íci, ani v nejmenším rozsahu není naznaeno, o jakou ochranu se jedná (jaké budou prostedky takové ochrany) a ped jakými smluvními dsledky má ochraovat. Co má zákonodárce namysli tím, že mže mezi poskytovatelem a zdravotní pojišovnou vzniknout dsledek smluvního vztahu, který bude poskytovatele (aktivn) motivovat k neposkytování zdravotních služeb? Pedjímá snad navrhovatel, že zdravotní pojišovna a poskytovatel budou mezi sebou uzavírat pro pojištnce nevýhodné smlouvy? Bod 1.4.6. Rozlišení odvod na veejné zdravotní pojištní a pojistného strana 4
Navrhovatelv cíl zmnní pojmosloví není zcela zejmý. Dsledkem zmny pojmu pojistné na slovo odvod a tudíž zmna obsahu termínu pojistné vyvolá nejen, dle našeho názoru zcela zbytenou zmnu v mnoha právních pedpisech, které by se dalo zachováním stávajícího pojmosloví pedejít. Pinese také zmatení dotených subjekt, kteí budou pracovat s pojmeme pojistné tam, kde se bude jednat o odvod. Domníváme se, že pojištnci plátci hradí pojistné, které je souasn odvodem na zdravotní pojištní. Toto se sice následn perozdluje, ale pokud potebuje navrhovatel ob ástky po a ped perozdlením odlišit, navrhujeme zvážit zvláštní terminologii pro ástku po perozdlení. Bod 1.4.7. Sankce pro neplatie Tento bud je v rozporu s druhým odstavcem následujícího bodu 1.5, kdy jeden mluví o zúžení rozsahu úhrady a druhý deklaruje nezúžení nároku na zajištní hrazených zdravotních služeb, bez ohledu na schopnost platit. Ustanovení je nesrozumitelné, není zejmé, zda bude dopadat i na zamstnance, za které odvádí odvody zamstnavatele, to by pinášelo postih proti pojištnci, který placení odvod nemže v tomto smru píliš ovlivnit, resp. mnohdy se ani nedozví, že odvody nejsou hrazeny. Bod 1.5. Zachovávané principy stávající právní úpravy Viz výše Není zejmé, co navrhovatel zamýšlí zpesnním hranice mezi hrazenou a nehrazenou zdravotní službou. Bod 2. Vysvtlení základních pojm Tento vcný zámr obsahuje nkteré pojmy totožné napíklad se zámrem zákona o zdravotních pojišovnách. Nadto chybí definice mnoha pro tento zákon jist základních pojm jako odvod, pojistné, plátce pojistného, ale chybí rovnž nkteré pojmy, které by bylo teba uvažovat, jako jsou zástupná platba, fondy zdravotního pojištní apod. Bod 3.2.1. Povinnosti plátc související s výbrem odvod Nejeví se nám dvodné, aby zamstnavatel byl zatžován zbytenou administrativou pi zasílání hlášení msín, aniž by napíklad ve vztahu k zamstnancm pojištncm a jejich zálohách došlo ke zmnám. Není zejmé, stejn jako u vtšiny ostatních pípad oznamovacích povinností, komu bude toto hlášení zasílat. V ustanovení je obsažen pojem zálohy na odvody, který není v zámru obsažen? Bod 3.2.2. Kontrola plátc pojistného Možnost penesení výkonu kontroly v tomto smru je velmi diskutabilní. Pojišovna nesmí žádné tetí osob sdlovat osobní údaje pojištnc (bod 6.4. vcného zámro zákona o zdravotních pojišovnách). Tato tetí osoba by musela rovnž podléhat dohledu Ministerstvem financí (3.2.3.). Není zejmé za jakých podmínek, by bylo možné tuto kompetenci penést a jakým zpsobem? strana 5
Bod 3.2.3. Kontrola výbru a vymáhání placení odvod Ve vcném zámru zákona o Úadu pro dohled nad zdravotními pojišovnami se navrhovatel zaštiuje zámrem vytvoit komplexní úpravu dohledu nad zdravotními pojišovnami a zrušením píslušných oprávnní pro Ministerstvo zdravotnictví a Ministerstvo financí. Z tohoto dvodu nerozumíme tomu, že na tomto míst je zachován dozor Ministerstva financí? Bod 4.3. Povinnosti pojištnc - ve vztahu k 5.4. odst. 2 Není zejmé, zda budou zachovány výjimky ze svobodné volby zdravotního plánu nap. vojáci z povolání. Povinnost registrace je uložena také zákonnému zástupci, aniž by vcný zámr ešil situaci pi narození dítte. Je zcela nezbytné upravit pojištní narozeného dítte tak, aby pée jemu poskytovaná po porodu mohla být hrazena ze zdravotního pojištní a nedopadala by povinnost její úhrady na zákonného zástupce! Bod 4.4. Postup v pípad neregistrovaných pojištnc Toto ustanovení vyvolává mnoho otázek: pedn centrální registr není osobou a nemže tudíž nic oznamovat. Není zejmé, co se rozumí píslušnými skutenostmi, které se mají dokládat a kdo a komu je bude dokládat, ani na základ jakých skuteností, se urí den, od kterého je osoba úastna pojištní. Jakým úkonem zdravotní pojišovna urí tento den. Z ustanovení ani nevyplývá, k jakému zdravotnímu plánu bude pojištnec registrován, zda vbec bude registrován. Vcný zámr neeší promlení nárok pojišovny ani pojištnce. Je otázkou, na jaké období zptn by byla zdravotní pojišovna oprávnna vymáhat odvody. Návrh na ešení identifikace neregistrovaných pojištnc k zdravotní pojišovn se jeví jako cílené znevýhodnní nejúspšnjší pojišovny na trhu, když do ní s nejistým pojistným vstoupí problémové skupiny osoby. Bod 5.1. Zdravotní služby hrazené z veejného zdravotního pojištní Vymezení zdravotních služeb hrazených ze zdravotního pojištní je problémové. Není ešeno, jakým zpsobem bude zajištno, že služba bude 100% úinná, a co když se pozdji ukáže, že úinná v daném konkrétním pípad není? Kdo a kdy bude posuzovat úinnost a ekonomickou náronost poskytnuté služby. Bod 5.2.1. Standardní rozsah úhrady odstavec druhý upozorujeme, že ve vcném zámru nejsou upraveny regulaní poplatky. Nárok na vrácení peplatku na regulaních poplatcích, jako nástroje k regulaci neodvodnné poptávky po zdravotních službách, by ml mít každý pojištnec a není dvodné vázat jej na zdravotní plán. Bod 5.3. Zajištní asové a místní dostupnosti zdravotních služeb hrazených z veejného zdravotního pojištní strana 6
U místní dostupnosti se hovoí o pemístní k poskytovateli, ale není zejmé, jakým zpsobem se toto bude zjišovat, zda navrhovatel bude posuzovat jízdní ády z té které oblasti ve všední dny a o dnech pracovního klidu Pro úely vydání provádcího pedpisu pro hodnoty dostupnosti víme, že navrhovatel má již zmapované hodnoty ve stávajícímu stavu sít. Je nejasné, jakým zpsobem si hodnoty dostupnosti stanovené právním pedpisem mohou ponechat flexibilitu vzhledem k mnícím se podmínkám. Bod 5.4. Další práva pojištnce viz výše bod 4.3 Bod 6.1. Oprávnní k provozování a forma provozování veejného zdravotního pojištní Podotýkáme, že není uvedeno, kterým zvláštním zákonem se bude ídit provozování zdravotního plánu. Bod 6.2.1. Typ zdravotního plánu Obecn musíme k návrhu íci že, možnost zavedení více typ pojistných plán v rámci veejného zdravotního pojištní vypadá na první pohled velmi líbiv. Avšak pi jeho podrobnjším prostudování narazíme na adu úskalí. Materiál argumentuje, že jeden možný pojistný plán, jako je tomu dosud, neumožuje obanm volbu a pispívá k neefektivnímu vynakládání prostedk z veejného zdravotního pojištní. Pokud se ovšem umožní pojistné plány s vyšší spoluúastí, tak to mže vést k nežádoucím situacím. Tuto vyšší spoluúast (a tedy pravdpodobn nižší povinné odvody, respektive vrácení ásti odvod) by si zvolily za prvé vysokopíjmové skupiny a tím by byla dále narušena solidarita bohatých s chudými. Za druhé by k tomu mohly být motivovány naopak nízkopíjmové skupiny, aby ušetily své nevelké prostedky. V pípad vážného onemocnní by si však nemohly spoluúast zaplatit a v dsledku by tedy nemly pístup ke zdravotní péi. Pípadn by musel zasáhnout stát, aby dostál svým mezinárodním závazkm zajistit pístup všech k odpovídající zdravotní péi. Jinými slovy mlo by to negativní dopad na státní rozpoet. Materiál zcela nejednoznaným zpsobem vymezuje napíklad plán ízené pée, který není vymezen ani ve vcném zámru zákona o zdravotních pojišovnách. Rovnž si nelze pedstavit, zda a v jakém asovém termínu bude zdravotní pojišovna schopna posoudit a schválit pojištnci oprávnnost erpání vybraných služeb tak, aby to neohrozilo dostupnost služby, jak vcným zámr deklaruje. I v pípad, že pojištnec erpá službu bez pedchozího souhlasu, musí být uhrazena pée nutná a neodkladná. Není definována ídká smluvní sí v této souvislosti uvádíme, že z vcného zámru není dostaten zejmé, zda bude zdravotní pojišovna uzavírat s poskytovateli smlouvy vždy k jednotlivému plánu, to by znamenalo, že zdravotní pojišovna by s jedním poskytovatelem mohla mít uzaveno více smluv. Jakým zpsobem bude upraven smluvní vztah s poskytovatelem z doplkového seznamu? strana 7
I u poskytovatel z doplkového seznamu bude muset pojištnec žádat o pedchozí posouzení oprávnnosti erpání služby. Úzké propojení viz vertikální monopoly výše Vcné zámr také praví, že typ zdravotního plánu nesmí být zmnn (viz l. 6.2.1. poslední vta). Není však zejmé kým? Pojišovnou, i pojištncem? V druhém pípad by to znamenalo, že pokud se jednou pojištnec rozhodne pro zdravotní plán ízené pée, tak již nemže své rozhodnutí zvrátit. Poté by argument možností volby pro pojištnce byl znan pochybný. Bod 6.2.3. Oblast psobnosti zdravotního plánu poslední odstavec vcný zámr hovoí, dle našeho názoru zcela nepesn o oprávnní zdravotní pojišovny pestat provozovat zdravotní plán mže nebo musí? Z jakého dvodu se do tohoto limitu 5% pojištnc nezapoítávají pojištnci, kteí nemají místo pobytu v oblasti zdravotního plánu? V pípad, že pojišovna do 30. 6. neoznámí zámr zrušit zdravotní plán, zrušit jej nemže? Je zdravotní pojišovna pak povinna ekat do 1.1. následujícího roku než bude moci ohlásit tento zámr. A komu jej hlásí pedpokládáme, že úadu. A pojištncm? Bod 6.3. Další povinnosti a oprávnní zdravotní pojišovny pi provozování zdravotního plánu Odstavec osmý je zcela nesrozumitelný. Pokud zdravotní pojišovna má zdravotní plán s psobností na njaké území, jak jej mže optovn rozšíit o toto území? Bod 6.4.1. Zajištní práva pojištnce na nezávislé posouzení léebného plánu (second option) hrazené z veejného zdravotního pojištní Doporuujeme vynechat pojem second option v anglickém jazyce. Není zejmé, jaký bude výsledek a jaký je cíl takového posouzení. Zejména z ustanovení nevyplývá, že v pípad, kdy bude léebný plán posouzen jako nesprávný, bude toto zjištní pro pojištnce pinášet njaká oprávnní? Bod 7.3. Smlouva Doporuujeme ke zvážení upravit alespo základní obligatorní náležitosti smlouvy s poskytovateli! Bod 7.4. Jednání o smlouv Nevidíme píliš úelné individuální sjednávání cen a výše úhrady za poskytnuté služby. S ohledem na rozsáhlost jednotlivých výkon se takové vyjednávání o výši úhrady pro všechny úkony jeví jako neproveditelné a nepraktické. Mohlo by to pinášet základní komplikace pi uzavírání individuálních smluv. Je tedy na zvážení, zda by nemly být upraveny alespo subsidiárn použitelné výše úhrady za úkony pro pípad, že se smluvní strany nedohodnou. Vcná zámr nedefinuje náležitosti smlouvy, tudíž se domníváme, že absence ujednání o cen cenového dodatku neznamená absolutní neplatnost smlouvy o poskytování a úhrad zdravotní pée. Z tohoto pak strana 8
vyplývá, že poskytovatel je stále smluvním poskytovatelem a nevidíme tudíž smysl úpravy odstavce tetího. poslední odstavec není zejmé, zda tedy je výhodnou dle navrhovatele smluvní volnost, i zda budou nakonec stejn dojednávány rámcové smlouvy V závru uvádíme, že vcný zámr zákona o veejném zdravotním pojištní má, podle našeho názoru, tak závažné nedostatky, že vcný zámr je nutno zásadn pepracovat. strana 9