David Goldemund Akutní léčba mozkového infarktu
NIHSS National Institute of Health Stroke Scale
mrs 0 žádné symptomy 1 bez zřetelnz etelného omezení,, schopen běžb ěžných denních aktivit 2 3 4 5 lehké omezení,, pacient není schopen zvládnout všechny v předchozí aktivity, je však v plně soběsta stačný bez cizí pomoci středn edně těžká nemohoucnost, pacient vyžaduje pomoc, ale je schopen chůze bez pomoci středn edně těžká až těžká nemohoucnost, pacient je schopen chůze jen s pomocí,, není schopen bez cizí pomoci zvládnout své tělesné potřeby bezmocnost, pacient je inkontinentní,, upoután n na lůžl ůžko a vyžaduje trvalou péčip 6 Smrt Za úspěšné vyléčení je považována hodnota 1, resp. 2 v závislosti na tíži úvodního neurologického deficitu
Smith WS, Safety of mechanical thrombectomy and intravenous tissue plasmiogen activator in acute ischemic stroke. Results of the multi Mechanical Embolus Removaln in Cerebral Ischemia merci) trial, part I. AJNR Am J Neuroradiol, 2006. 27(6): p. 1177 1182.
time is brain Při podání t-pa v čase 0-90 minut je šance (odd ratio - OR) na dosažení dobrého výsledného stavu 2 81 (95 % CI 1 75 4 50), zatímco mezi 181. 270. minutou je to jen 1 40 (1 05 1 85) OTT Onset To Treatment Time čas od počátku příznaků k zahájení terapie Hacke, W., et al., Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-pa stroke trials. Lancet, 2004. 363(9411): p. 768-74.
Těžká ischemie Polostín Norma CBF ml/100g/min <12 12-18 >18 EEG 0 oploštěné až vymizelé norma SSEP 0 snížené zachované histologie infarkt výpad neuronů normální membrán. potenciál 0 0-reverzibilně normální vitalita žádná zachovaná normální jádro penumbra trombus
Evidence based terapie REPERFÚZN ZNÍ TERAPIE IKTOVÁ JEDNOTKA (prevence komplikací - LMWH, O2, Manitol, H 2 bloky, výživa, ventilace atd.) ČASNÉ NASAZENÍ ANTITROMBOTIKA ČASNÁ,, KOMPLEXNÍ REHABILITACE
Terapie I -akutní Nespecifická vitální funkce Korekce TK u TL (<( 180/105 Torr) glykemie - hypo x hyper (> 10mmol/l) teplota léčba komplikací sekundární prevence
Terapie I -akutní Specifická základní terapií akutních mozkových infarktů je i.v. trombolýza Trombolýza Intervenční výkon konzervativní postup (antiagregační terapie)
Intravenózní trombolýza NINDS Trial (1995) tpa 0,9 mg/kg max 90mg 3 hodiny N= 333 pt, median NIHSS 14 30% Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group. N Engl J Med, 1995. 333(24): p. 1581-7. Symptomatická intrakraniální krvácení (sich) 6,4 % t-pa vs. 0,6 % placebo Mortalita 17 % t-pa vs. 21 % placebo
SITS-Monitoring Study (SITS-MOST) Registr SITS (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke) Wahlgren, N., et al., Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet, 2007. 369(9558): p. 275-82.
Intravenózní trombolýza. Muž, 54 let, přijat pro náhle vzniklou pravostrannou hemiparézu těžkého stupně a totální afázii. Akutní CT mozku bez patologie (1), na TCD před trombolýzou nedetekována ACM sin. Za 15 min od zahájení TL zachycena ACM vlevo s obrazem těsné stenosy (2), během 40min podávání t-pa úplná úprava toků v této tepně (3), sledovaná plnou úpravou klinického stavu. Kontrolní CT mozku bez patologie (4), po 3 měsících NIHSS 0
Krátké časové okno (1-2% CMP léčeno TL) Rekanalizace je u IVT dosaženo pouze asi u 18 % pacientů do 2 hodin od podání
ECASS III tpa 0,9 mg/kg max 90mg 3-4,5 hodiny N= 821 pt intrakraniální hemorrhagie (27,0 % vs. 17,6 %, p = 0,001) sich 2,4 % vs 0,2 % (p = 0,008), což je méně než ve studii NINDS (6,4%) mortalita se stat. nelišila (7,7 % a 8,4) Hacke, W., et al., Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med, 2008. 359(13): p. 1317-29.
V lednu 2009 došlo k aktualizaci doporučení European Stroke Organisation (ESO) i American Heart Association (AHA) a intravenózní trombolýza je nyní oficiálně doporučena v časovém okně 4,5 hodiny (Třída I, Úroveň důkazů A) 1999 2002 2006 2007 2008 2009 IVT 3 hod IVT 4,5 h
TIBI 1 NIHSS 22 uzávěr M1vlevo, IVT 70 mg 130 min. TIBI 3 TIBI 5
Přítomnost penumbry v okamžiku zahájení terapie je nutným předpokladem pro zlepšení klinického stavu pacienta. Pokud penumbra chybí či zaujímá pouze malou okrajovou část rozsáhlé ischemie, nelze ani v případě úspěšné rekanalizace očekávat regresi neurologického deficitu.
DEFUSE MR DWI/PWI mismatch > 20% - po podání tpa došlo ke zlepšení ve škále NIH ze 14 na 7 bodů maligní varianta - po terapii došlo k masivnímu intracerebrálnímu krvácení
DEFUSE 3-6h, tpa mismatch >20% DIAS, DEDAS rand, 3-9 h Desmoteplase vs. placebo mismatch > 20% Signifikantně vyšší procento rekanalizací a příznivého klinického stavu (60% x 22,2% resp. 71,4% x 19,2%). DIAS 2 3-9 h Desmoteplase vs placebo mismatch > 20% Při použití kombinovaného primárního terapeutického endpointu (současné zlepšení o 8 bodů ve škále NIHSS nebo NIHSS 0 a 1, mrs 0-2 a Barthelův index 75-100) nebyla prokázána vyšší účinnost desmoteplázy oproti placebu. Navíc aplikace desmoteplázy byla spojena s vyšším procentem krvácení (placebo 0%, 3.5% při dávce desmoteplázy 90ug/kg a 4.5% při dávce 125ug/kg) a vyšší mortalitou (4 úmrtí v placebové větvi, 17 u pacientů, kteří dostali desmoteplázu).
Based on the results of published studies, neither CT/MR perfusion imaging nor the mismatch concept is recommended for routine treatment decisions. tpa administration 4.5 hours after stroke onset remains experimental and is not recommended outside the setting of a clinical trial. The use of multimodal imaging criteria may be useful for patient selection for thrombolysis but is not recommended for routine clinical practice (Class III, Level C)
Krátké časové okno (1-2% CMP léčeno TL) Rekanalizace je u IVT dosaženo pouze asi u 18 % pacientů do 2 hodin od podání
IV t-pat (NINDS, ECASS III) + IA t-pat (EMS,IMS) UZ (sonotrombolýza) (CLOTBUST, DEFINITY) embolektomie (MultiMERCI) embolektomie samotná (MERCI, PENUMBRA, SOLITAIRE) IA tpa (PROACT, MELT) nová trombolytika (DIAS) endovaskulární ultrazvuk (MicroLysUS) endovaskulární laser (EPAR, LaTis) antagonisté GP IIB/IIIA inhibitor trombinu
Intraarteriáln lní trombolýza PROACT II (Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism) 180 (121/59) pacientů s uzávěrem ACM a symptomatologií trvající < 6 hodin prourokináza za+heparin / heparin parciáln lní či i kompletní rekanalizace 66 % vs 18% (placebo),(kompletní 19%) mrs 2 po 90 dnech 40% vs. 25% (p=0.043) hemoragická transformace ischemie/24 hodin: 35 vs 13%, po 10 dnech: 68 vs 575 7 % Furlan, A., Higashida, R., Wechsler, L. et al., Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. Jama, 1999. 282(21): p. 2003-11.
MELT (The Middle Cerebral Artery Embolism Local Fibrinolytic Intervention Trial ) randomizovaná studie, Japonsko urokinasa < 6h vs placebo mrs 0-1/3mo 42.1% vs. 22.8% p 0.045 Ogawa, A., Mori, E., Minematsu, K. et al., Randomized trial of intraarterial infusion of urokinase within 6 hours of middle cerebral artery stroke: the middle cerebral artery embolism local fibrinolytic intervention trial (MELT) Japan. Stroke, 2007. 38(10): p. 2633-9. Extrapolation to rtpa, the widely used intravenous cerebral thrombolytic drug, and to urokinase, which is chemically similar to the prourokinase prodrug, is based on consensus and case series data (AHA Guidelines) Adams, H.P., Jr., et al., Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke, 2007. 38(5): p. 1655-711.
55ti letá pacientka s mozkovým infarktem ve VB povodí, klinicky postupná progrese poruchy vědomí na úroveň soporu až semikomatu, kvaduparéza s pravostrannou akcentací, kmenová symptomatologie, NIHSS 27. Dle angiografie prokázán trombotický uzávěr proximální a.basilaris v místě odstupu pravé AICA a jejích distálních větví (1). Lokální trombolýza zahájena 420 minut od vzniku příznaků, během hodiny postupně rekanalizována celá a.basilaris (2-3). Po zákroku přetrvávají její nerovné kontury, přetrvává drobný trombembolický defekt náplně v SCA vpravo asi 2 cm po odstupu a v odstupu PCA vlevo. Po 3 měsících od příhody NIHSS 4. Na kontrolním CT mozku ischemie v pontu vpravo a v mozečkové hemisféře vlevo (4,5)
Class I Recommendations 1. Intra-arterial thrombolysis is an option for treatment of selected patients who have major stroke of <6 hours duration due to occlusions of the MCA and who are not otherwise candidates for intravenous rtpa (Class I, Level of Evidence B). This recommendation has not changed since previous guidelines. 2. Treatment requires the patient to be at an experienced stroke center with immediate access to cerebral angiography and qualified interventionalists. Facilities are encouraged to define criteria to credential individuals who can perform intra-arterial thrombolysis (Class I, Level of Evidence C). Class III Recommendation The availability of intra-arterial arterial thrombolysis should generally not preclude the intravenous administration of rtpa in otherwise eligible patients (Class( III, Level of Evidence C). C
Intra-arterial arterial treatment of acute MCA occlusion within a 6-hour 6 time window is recommended as an option Intra-arterial arterial thrombolysis is recommended for acute basilar occlusion in selected patients. Intravenous thrombolysis for basilar occlusion is an acceptable alternative even after 3 hours
Kombinovaná trombolýza (IV/IA) kombinuje výhody IVT (rychlé a jednoduché podání) a IAT (kontrola efektu terapie, možnost titrace dávky, kombinace s mechanickými pomůckami )
Sin hemiparesa středně těžká, hemianopsie, neglect NIHSS 10 TIBI 1 Po IVT stav beze změny
Kombinovaná IV/IA trombolýza
NIHSS 0, mrs 0
IMS II 81 pacientů (55 IV/IA) tpa 0.6 mg/kg/30 min +22mg i.a/120 min median NIHSS 19 (NINDS 17) okluze velké tepny 35% pacientů mělo okluzi vnitřní karotidy nezřídka v kombinaci s proximální okluzí ACM (zatímco např. do studie PROACT II byly zařazováni pouze pacienti s M1 a M2 uzávěry).
IMS III (od r. 2006, pt 320/900)
sich 5.8%
median NIHSS 19, věk 72
Sonotrombolýza ultrazvuk vede k akceleraci enzymatických procesů vyvolaných trombolytikem (sonotrombolýza) a je možné ho aplikovat i externě pomocí komerčních přístrojů efekt ultrazvuku se vysvětluje zlepšeným průnikem trombolytika do trombu a zlepšenou vazbou trombolytika na fibrin
Clotbust 2004 40% 30 Plná rekanalizace po 2 hodinách 38 % 20 TPA + TCD TPA only 10 0 13 % TPA bolus 30 min 60 min 90 min 120 min Kombinovaný endpoint - kompletní rekanalizace nebo dramatické zlepšení (NIHSS 3) tpa+2-hod TCD (31 ze 63, 49%) tpa (19 ze 63, 30%, p=0.03) mrs 0-1 42 vs 29 Alexandrov at al. Ultrasound-Enhanced Systemic Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2004;351:2170-8.
TIBI 1 TIBI 2 TIBI 3 TIBI 5 Úplné rekanalizace bylo dosaženo 59 min po zahájení trombolýzy (189 min od vzniku příhody).
Sonotrombolýza + mikrobubliny DIFINITI (A Randomized Clinical Safety Study of Thrombolysis Augmentation with Ultrasound-Activated Perflutren Lipid Microspheres) kompletní rekanalizaci u 42% pacientů. TUCSON (Transcranial Ultrasound in Clinical Sonothrombolysis)
Mechanická rekanalizace akutní mozkový infarkt okluze ACI, VA, BA, M1, M2 8 hodin od vzniku příznaků CT hypodensita < 1/3 povodí ACM INR 3.0 aptt < 2x horního limitu trombocyty < 50 000 30 000 hypertenze < 185/110 Torr
MERCI
2004
Multi MERCI Trial Revascularization Successful Revascularization Post-Procedure 68.3% (112/164) Symptomatic Hemorrhage Overall 9.8% (16/164) Symptomatic PH-2 2.4% (9/164) Failed IV t-pa Patients 10.4% (5/48) Symptomatic PH-2 2.1% (1/48) Good Outcome (90-day mrs 2) Overall 36.3% (58/160) Mortality at 90 days Overall 33.5% (54/161)
Multi MERCI Revascularization Correlates with Good Outcome (90-Day mrs 2) 50% 45% 40% 49.1% p<0.001* 35% 30% 36.3% 25% 20% 15% 10% 5% 53/108 9.6% 5/52 58/160 0% Revasc Non- Revasc Overall
MERCI katetr je účinnou metodou k odstranění intraarteriálních trombů, není však zatím jasné, jak významně tento postup ovlivní výsledný klinický stav pacienta (Třída IIb, úroveň důkazů B). Doporučeny jsou další studie. Účinnost a bezpečnost ostatních metod metod mechanické rekanalizace (jako např. endovaskulární katétry s laserem, vakuová aspirace trombu, primární angioplastika) nebyla prokázána a tyto postupy by měly být využívány pouze v rámci klinických studií. (Třída IIb, úroveň důkazů C) N=141 150
Mechanická rekanalizace. Muž, 58 let. Příznaky z povodí a. carotis interna vpravo, způsobené tandemovou lézí - uzávěrem M1 se subtotální stenózou ACI vpravo, NIHSS 17. Intravenózní trombolýza bez efektu. Vzhledem k těsné stenose ACI provedena nejprve angioplastika a stenting karotidy (1,2), následně trombektomie za cca 5hodin od vzniku obtíží pomocí Merci katetru (extrahován asi 2 cm dlouhý červený embolus). Dle kontrolního nástřiku kompletní rekanalizace ACM (3-5). I přes úspěšnou rekanalizaci došlo k rozvoji ischemie (6) a jen mírnému zlepšení deficitu. NIHSS14 při propuštění i za 3 měsíce.
Penumbra system
Penumbra system rekanalizace 81.6% (TIMI score 2 or 3) SAE 3.2% procedurální sich 14/125 (11.2%) Safety and Effectiveness of a New Generation of Mechanical Devices for Clot Removal in Acute Ischemic Stroke Smith, et. al., Stroke 2005;36:1432
Solitaire
Solitaire
Solitaire
IMS III (běží od r. 2006) randomizace 2:1 IV/IA x IV tpa IV rt-pa plná stand. dávka IV/IA - tpa (0.6 mg/kg, 60 mg max) /40 minut MERCI Mikrokatetr s IA tpa tpa+intraluminální UZ (EKOS) předpoklad 900 pacientů (320), randomizace 2:1
nová metoda rekanalizace, vhodná pro okluze velkých tepen delší terapeutické okno (8h) možné u pacientů, kde TL je KI nebo selhala chybí data z kontrolovaných studií, do té doby indikace na preferenci lékaře závislost na zkušenostech ekonomické aspekty
Aplikace tenecteplázy, reteplázy, desmoteplázy, urokinázy či jiných trombolytik není mimo klinické studie doporučena Intravenózní či intraarteriální podání protidestičkových preparátů inhibujících IIb/IIIa receptory (abciximab, eptifibatide) či trombinových inhibitorů (argatroban) mimo klinické studie není doporučeno (třída III, úroveň důkazů B)
III/2006 XII/2009 37 pacientů Charakteristiky N=37 Vstupní NIHSS, median 17.5 Věk, median (min-max) 73 (46-81) y IAT, n 35 Merci retriever, n 3 Acute stenting, n 3 Basilar artery, n 9 ACM M1, n 18 TICA + MCA M1, n 5 ACM M2, n 2 VA, n 2 ACP, n 1
FNUSA IMS NINDS rt-pa mrs (0-1) /3 měsíce 6/37 (16%) 24/80 (30%) 59/182 32% mrs (0-2) /3 měsíce 13/37 (35 %) 34/80 (43%) 71/182 (39%) mortalita/3 měsíce 16/37 (43%) 13/80 (16 %) 31/182 (17%) symptomatické ICH 36 2/37 (5,4%) 5/80 (6.3%) 12/182 (6.6%) asymptomatické ICH 36h 11/37 (29%) 34/80 (43%) 11/182 (6%)
80% 70% 60% 50% 72% 80% 40% 30% 45% mortalita (%) mrs 0-2 (%) 20% 27% 10% 0% 9% Plná rekanalizace Parciální rekanalizace 0% Bez rekanalizace
FNUSA IMS NINDS rt-pa 2010 (n=15) mrs (0-1) /3 měsíce 6/37 (16%) 24/80 (30%) 59/182 32% 1/15 (6%) mrs (0-2) /3 měsíce 13/37 (35 %) 34/80 (43%) 71/182 (39%) 4/15 (26%) mortalita/3 měsíce 16/37 (43%) 13/80 (16 %) 31/182 (17%) 7/15 (46%) symptomatické ICH 36 2/37 (5,4%) 5/80 (6.3%) 12/182 (6.6%) 0/15 (0%) asymptomatické ICH 36h 11/37 (29%) 34/80 (43%) 11/182 (6%) 3/15 (20%) AB 3 ACI+M1 3 M1 6 M2 2 ACP 1
- nízké procento kompletních rekanalizací - pozdní rekanalizace => = > malý klinický efekt - zkušenosti neurointervenčního týmu - organizace péče p e o akutní ikty
KOMPLEXNÍ IKTOVÉ CENTRUM 2012
Větsní o
Maligní infarkt rozsáhlé teritoriální infarkty v povodí ACM z nich 40 50 % probíhá jako maligní: 80% mortalita 20 % s těžkým deficitem mrs 4-5 deficit mrs 3 je výjimečný od začátku těžký hemisferální syndrom s hemiplegií, deviací hlavy a bulbů, fatickou poruchou atd progresivní vývoj s poruchou vědomí během 24-48 h mezi 2. 4. dnem konusové příznaky na CT časné známky rozsáhlého hemisferálního infarktu do 12 hodin od vzniku, komprese komor a středočárový přesun v úrovni septum pellucidum více než 5 mm méně než 12 h po infarktu
základním mechanizmem maligního infarktu je velký rozsah primární ischemie a sekundární edém vedoucí k nitrolební hypertenzi léčebné metody IC hypertenze u maligního infarktu selhávají časná dekompresní kraniektomie ( 48h) studie DECIMAL, HAMLET, DESTINY
Časná dekompresní kraniektomie metaanalýza tří evropských randomizovaných studií (DECIMAL 38, DESTINY 32, HAMLET 23 celkem n=93) věk 18-60 let NIHSS > 15, rozvoj somnolence, soporu ischemie > ½ povodí ACM dle CT (s nebo bez současného infarktu v povodí ACA nebo ACP na stejné straně) objem infarktu > 145 cm3 dle MR-DWI čas do 45 hodin (operace do 48 hodin) od vzniku příznaků Vahedi et al.:early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007 Mar;6(3):215-22 Dekompresní kraniektomie je plně indikována při expanzivně se chovajících infarktech mozečku
OUTCOME: primární endpoint mrs 0-4 po 1 roce 75 % operovaných vs. 25 % kontrol sekundární endpoint mrs 0-3 po 1 roce 43 % operovaných vs. 21 % přežití: 78 % operovaných vs. 29 % kontrol Decompressive surgery for malignant edema of the cerebral hemisphere may be lifesaving, but the impact of morbidity is unknown. Both the age of the patient and the side of the infarction (dominant versus nondominant hemisphere) may affect decisions about surgery. Although the surgery may be recommended for treatment of seriously affected patients, the physician should advise the patient s family about the potential outcomes, including survival with severe disability (Class IIa, Level of Evidence B).
IVT a věk nad 80 let
It is recommended that intravenous rtpa may also be administered in selected patients under 18 years and over 80 years of age, although this is outside the current European labelling (Class III, Level C)
IVT a epi záchvat z v úvodu
A patient with a seizure at the time of onset of stroke may be eligible for treatment as long as the physician is convinced that residual impairments are secondary to stroke and not a postictal phenomenon (Class IIa, Level of Evidence C). It is recommended that intravenous rtpa may be used in patients with seizures at stroke onset, if the neurological deficit is related to acute cerebral ischaemia (Class IV, GCP)
Diabetes mellitus a předchozí iktus - kontraindikace trombolýzy?
žena, 83 let 135 minut od vzniku těžká levostranná hemaparesa, deviace bulbů doprava, levostranná hemianopsie - NIHSS 14 CT mozku starší ischemie, bez časných známek čerstvé ischemie CTA - stenosa nebo okluze v obl. Trifurkace DM 2.typu na dietě (inicial glu 9.3 mmol/l), fisi, HT
Trombolýza ano nebo ne?
Kontraindikace TL (SPC) dřívější výskyt CMP se současn asně se vyskytujícím diabetem (Evropa) dekompenzovaný diabetes mellitus (glykémie nad 22 mmol/l), klinické a laboratorní známky hypoglykémie (pod 2.7 mmol/l) (mg/dl x 0.0555 = mmol/l) nedávná CMP během posledních 3 měsíců
Data ze studie Defuse Lansberg, M. G., V. N. Thijs, et al. (2007). "Risk factors of symptomatic intracerebral hemorrhage after tpa therapy for acute stroke." Stroke 38(8): 2275-8.
Kent et al. (2006). "The stroke-thrombolytic predictive instrument: a predictive instrument for intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke." Stroke 37(12): 2957-62.
Tanne, et al. (2002). "Markers of increased risk of intracerebral hemorrhage after intravenous recombinant tissue plasminogen activator therapy for acute ischemic stroke in clinical practice: the Multicenter rt-pa Stroke Survey." Circulation 105(14): 1679-85
This study corroborates previous findings suggesting an association between baseline serum glucose and/or diabetes mellitus with ICH after rtpa.. Marked hyperglycemia and diabetes mellitus produce damaging effects on the microvasculature that may result in increased edema and hemorrhagic transformation after reperfusion
hyperglykémie a DM jsou rizikovými faktory,které snižuj ují šanci na dobrý výsledný stav a zvyšuj ují mortalitu publikované studie neprokazují, že e pacienti s DM a předchozím m iktem mají signifikantně horší prognózu a vyšší riziko krvácen cení při i TL terapii než pacienti s DM bez předchozího iktu
žena, 83 let 135 minut od vzniku těžká levostranná hemaparesa, deviace bulbů doprava, levostranná hemianopsie - NIHSS 14 CT mozku starší ischemie, bez časných známek ischemie CTA - stenosa nebo okluze v obl. trifurkace anamn. DM 2 na dietě, glu 9.3 mmol/l při přijetí
při dimisi NIHSS 1 ko CT mozku bez čerstvé ischemie kontrolní TCCD bez stenosy nebo okluze ACM