Neodkladná d péče o nemocné s akutním iktem v působnosti regionálního KCC a IC Jura René Neurologická klinika LF MU a FN Brno
SOUČASNÉ TRENDY V LÉČBĚ ICMP Intenzivní terapie na iktových jednotkách Rekanalizační léčba Časná preventivní terapie Prevence sekundárního postižení mozku Chirurgická i terapie (dekomprese, endarterektomie)
REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP Cílem je obnovení průtoku krve mozkovou tepnou uzavřenou trombem či embolem Rychlost rekanalizace je jedním z nejdůležitějších prognostických faktorů Při včasném zprůchodnění tepny je 5x pravděpodobnost dosažení soběstačnosti
REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP Základní léčbou je systémová trombolýza (IVT) Další možnosti představují kombinovaná trombolýza a endovaskulární intervence: - lokální IAT - mechanická trombektomie - angioplastika/stenting - akutní EA (desobliterace tepny)
TROMBOLYTICKÁ TERAPIE Intravenózní trombolýza rtpa (altepláza, Actilyse) v dávce 0,9 mg/kg (10% bolus, 90% v 60 min. infúzi) aplikovaná do 4,5 hod. od vzniku iktu NINDS z r. 1995 Nemocní léčení IVT mají o 30% šanci na příznivý klinický stav (žádné nebo minim. neurolog. postižení) po 3 měsících(mrs 0-1)
TROMBOLYTICKÁ TERAPIE V r. 1996 schválena v USA FDA ke klin. použití ECASS (1,1 1 mg do 6 hod.) ECASS II (0,9 mg do 6 hod.) ATLANTIS (0,9 mg do 5 hod.) STUDIE s IAT: PROACT (6 mg pro-uk x placebo) PROACT II (9 mg pro-uk s heparinem x heparin)
TROMBOLYTICKÁ TERAPIE V Evropě EMEA v r. 2002 V ČR SÚKL v r. 2003 ECASS III z r. 2008 prodloužení TO na 4,5 h. V ČR standardní léčebná metoda Ve FN Brno trombolytický program od r. 1998 Od r. 2004 v rámci mezinárodního registru SITS
TROMBOLYTICKÁ TERAPIE Počty IVT na našem pracovišti 2006: 14 (cca 3% všech nemocných s iktem) 2007: 25 2008: 31 2009: 38 2010: 70 (z toho 10 endovaskulárních intervencí) 2011: 85 (do října; z toho 20 endovaskulárních intervencí) Ve FN Brno je v současnosti léčeno rtpa cca 14% nemocných s akutním ischemickým iktem
VÝSLEDKY NEMOCNÝCH S IVT (2009-2010) Global Outcome (7d) Centre Country All centres Much better Percent 39% 41% 42% Better Percent 17% 26% 29% Unchanged Percent 21% 14% 14% Worse Percent 6% 6% 5% Much worse Percent 10% 4% 3% Dead Percent 7% 9% 7%
VÝSLEDKY NEMOCNÝCH S IVT (2009-2010) Rankin 3 months Centre Country All centres 0No symptoms at all Percent 22% 20% 19% 1 No significant disabling symptoms Percent 13% 18% 20% 2 Slight disability Percent 15% 15% 15% 3 Moderate disability Percent 15% 9% 12% 4 Moderate severe disability Percent 9% 6% 10% 5 Severe disability Percent 7% 8% 5% 6 Dead Percent 18% 19% 16% 7 Alive, Rankin unknown Percent 0% 3% 2%
VÝSLEDKY NEMOCNÝCH S IVT (2009-2010) Safety outcome details Parameters Centre Country All centres SICH SITS Most Percent 5% 4% 2% Death Percent 18% 19% 16% Significant deterioration Percent 24% 24% 23%
TROMBOLYTICKÁ TERAPIE Prognóza pac. s ICMP se zlepšuje, čím dříve je zahájena IVT Rozšíření TO pro IVT neznamená, že lékař má více času (door to recanalisation) Relativně účinnost IVT: - jen u 18% nemocných dochází po 2 hod. k úplné rekanalizaci tepny - 40% nemocných léčených IVT umírá nebo je upoutáno na lůžko
KOMBINOVANÁ TROMBOLÝZA Zahájení IV t-pa (NINDS, ECASS III), pokud nedojde k rekanalizaci pokračuje se: IA t-pa (EMS,IMS) Mechanická trombektomie (MultiMERCI) Intrakranialní angioplastika (PTA) Aplikace..ultrazvuku2MHz(sonotrombolýza, sonotrombotripse) (CLOTBUST, THRUST)
INTRAARTERIÁLNÍ TROMBOLÝZA IAT aplikace trombolytika tik přímo do okludované tepny, menší dávka (PROACT I, II) 10-20 mg t-pa (1 mg bolus; kont. inf. 10 mg/hod.) Delší časové okno do 6 hod. Do 4,5 hod. alternativně jako metoda 1.volby při okluzi ACM či AB (ESO 2009) Nevýhody: technická náročnost, vyžaduje erudované intervenční radiology, časová prodleva
MECHANICKÁ TROMBEKTOMIE Mechanické odstranění trombu (Merci, MultiMerci) při okluzi větších tepen (ACI, ACM -M1/M2, AV, AB) Při selhání (může na ní navázat) či KIIVTIVT Terapeutické okno do 8 hod. INR 3.0, PLT < 30 tis. Speciální AG instrumentárium (MERCI, p (, SOLITAIRE, PENUMBRA)
INDIKAČNÍ KRITÉRIA MECHANICKÉ TROMBEKTOMIE Akutní ischemická CMP s těžším neurologickým deficitem (NIHSS 8-25) Možnost provedení intervence do 8 hodin od vzniku iktu (v zadní mozkové cirkulaci do 12, event. 24 hodin) Věk 18 80 let Negativní CT mozku* Průkaz okluze dostupného úseku mozkové tepny** * ve smyslu nepřítomnosti krvácení, ischémie přesahující 1/3 teritoria ACM ** okluze ACI, ACM-M1,2, AV, AB dle angiografie
Okluze a. basilaris Bridging concept - podání 60% dávky rtpa IV s následnou intervencí (IAT, MT) Co nejrychlejší zahájení terapie (efektivita, výsledky) Standardní terapie IVT v centrech bez dostupnosti ti intervenčního neuroradiologa Širší TO (>4,5>6 hod.) Nebyl zjištěn rozdíl IVT X IAT
Angioedém Závažná, á potenciálně ě život-ohrožující ž í komplikace u pac. léčených rtpa Incidence 5-10% Orolinguální angioedém s obstrukcí horních dýchacích cest Zejména u pac. s předchozí terapií ACE inhibitory Opatření: - stop infúze. - Solu-Medrol, HCT, Dithiaden
Iktus v zadní mozkové cirkulaci (POCI) Pozvolný rozvoj Těžká disabilita, vysoká mortalita NIHSS neodráží zcela tíži iktu, podceňuje kmenové a mozečkové příznaky Nutnost provádět CTA mozku Trombolýza bez ohledu na postižené teritórium Razantní terapie včetně intervence i u parc. trombózy AB
Iktus se vznikem po probuzení Časté vyřazení z trombolytického programu Zjištění času,, kdy pac. šel spát (objektivní data) Multimodální zobrazení (CT - CTA/CTP, MRI PWI/DWI mismatch koncept) AbESTT II (abciximab/placebo 0-6 hod.x po probuzení) ( p p p ) - studie zastavena pro excesivní riziko krvácení u pac. léčených abciximabem. Pac. léčení abciximabem a vznikem iktu po prubuzení měli až 18% riziko IC krvácení.
Iktus u nemocných starších 80-ti let IVT může být podána také u vybraných pac. ve věku <18 a >80 let, i když toto použití je mimo současné evropské souhrnné údaje o přípravku (ESO guidelines www.eso-stroke.org) Zvyšující se počet pac. s iktem >80 let, zejména díky demografickému vývoji 3 měsíční mortalita je větší u pac. >80 let ve srovnání s pac. <80 let. Výskyt hemorhagických h h komplikací po trombolýze je u pac. >80 let 6,9% ve srovnání s 5,3% u mladších pac. (p=0,61) (Ringleb PA,Schwark Ch, Köhrmann M, Külkens S, Jüttler E,Hacke W,Schellinger PD.Thrombolytic therapy for acute ischaemic stroke in octogenarians:selection by magnetic resonance imaging improves safety but does not improve outcome.j Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78(7):690-3)
Iktus u nemocných starších 80-ti let Věk >80 let je asociován s horšími výsledky po trombolýze (OR: 2,18) (Meretoja A, Putaala J, Tatlisumak T, Atula S, Artto V, et al. Off-label thromolysis is not associated with poor outcome in patients with stroke.stroke 2010;41:1450-1458) Tíže iktu, čas do zahájení trombolýzy, hladina Glu a anamnéza ICHS jsou nezávislými prediktory horších výsledků, zatímco věk pac. nikoliv (Engelter ST,Reichhart M, Sekoranja L, Georgiadis D, Baumann A, Weder B, Müller F, Lüthy R, Arnold M, Michel P, Mattle HP,Tettenborn B,Hungerbühler HJ,Baumgartner RW,Sztajzel R,Bogousslavsky J, Lyrer PA.Thrombolysis in stroke patients aged 80 years and older:swiss survey of IV thrombolysis. Neurology 2005;65(11):1795-8)
Iktus u pac. s chron. antikoagulační léčbou Obava ze zvýšeného rizika ik krvácení Častý rozptyl hodnot INR u pac. na warfarinu od neúčinné hl. až po overdose Rychlé zjištění aktuálního INR je nezbytné při rozhodování o event. podání trombolytika Odběr nejlépe ihned při příjezdu na UP/emergency-urychlení zahájení trombolýzy Pac. s INR >1,7 jsou KI pro IVT a pac. s INR >3 jsou KI pro IAT či MT
Management krevního tlaku Pac. s vysokými a nízkými TK v prvních 24 hod. po iktu časně neurolog. progredují a mají horší ý y výsledky (Castilo J.,Leira R,Garcia MM,Serena J, Blanco M, Dávalos A.Blood pressure decrease during acute phase of ischemic stroke associated with brain injury and poor stroke outcome.stroke 2004;35(2):520-6. Nízký TK v úvodu iktu je neobvyklý a může znamenat rozsáhlý mozk. infarkt, srdeční selhání, akutní koronární sy, hypovolémii nebo sepsi (Leonardi-Bee J, Bath PM, PhillipsSJ, Sandercock PA;IST Collaborative Group. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial.Stroke 2002;33(5):1315-20) Vysoký TK pozitivně koreluje s horšími výsledky po trombolýze. Je vyšší u pac. s hemorhagickými komplikacemi (HT, PH). AH by měla být po trombolýze přísně ě léčena,zejména é v prvních 32 hod. (Perini F, De Boni A,Marcon M, Bolgan I, Pellizzari M, Dionisio LD. Systolic blood pressure contributes to intracerebral haemorrhage after thrombolysis for ischemic stroke.j Neurol Sci 2010;297 (1-2):52-4.
Management krevního tlaku Porušení protokolu pre-treatment t t TK (>185/110 mmhg) u pac. s trombolýzou bylo s vysokou pravděpodobností asociováno se SICH (OR:2,59) (Tsivgoulis G,Frey JL,Flaster M,Sharma VK,Lao AY,Hooever SL, Liu W,Stamboulis E, Alexandrov AW,malkoff MD,Alexandrov AV. Pre-tissue plasminogen activator blood pressure levels and risk of symptomatic intracerebral hemorrhage.stroke 2009;40(11):3631-4) Parenterální antihypertenzíva užívaná k léčbě dekomp.tk při trombolýze: - Furosemid 20-40 mg - Enap 1,25 mg á 6 hod. - Ebrantil (uradipil) 10-50 mg, dále kont. 10 mg/hod. - Isoket (isosorbid dinitrát) 2-10 mg/hod. - Betaloc (metoprolol) 2,5-5 mg, opak. do celk. dávky 10-15 mg
Hladina glukózy v krvi Hyperglykémie při přijetí u pac. léčených ýh rtpa je asiciována s rizikem úmrtí, SICH (OR 1,69) a pravděpodobností d dobrého výsledku po 3 měs., narůstá s hl. glukózy a je nezávislá na přítomnosti diabetu (Poppe AY,Majumdar SR,Jeerakathil T,Ghali W,Buchan AM,Hill MD;Canadian alteplase for Stroke Effectivness Study Investigators.Admission hyperglycemia predicts a worse outcome in stroke patients treated with intravenous thrombolysis.diabetes Care 2009;32(4):617-22) Hypoglykémie (< 2,8 mmol/l) může imitovat akutní ischemický iktus ( stroke mimics ) a měla by být léčena parenterálním bolusem či infúzí 20% Glukózy ( riziko zejména u diabetiků na PAD)
Neuroprotekce Žádné neuroprotektivní látky (Selfotel, lubeluzol, gavestinel,repinotan) neprokázaly klinickou efektivitu NXY-059 (SAINT I, II) taktéž neefektivní (Diener HC,Lees KR,Lyden P, Grotta J,Dávalos A,Davis SM,Shuaib A,Ashwood T,Wasiewski W,Alderfer V,Härdemark HG,Rodichok L;SAINT I and II Investigators.NXY-059 for the treatment of acute stroke:pooled analysis of the SAINT I and II Trials. Stroke 2008;39(6):1751-8) 8) Předpokládá se malý benefit citicolinu, probíhají klin. studie Hypotermie, transkraniální laserová stimulace a další léčiva jsou testovány pro jejich potenc. neuroprotektivní vlastnosti
Management regionální iktové péče Triage - kvalitní anamnéza (i objektivní) čas,, léky (Warfarin!, AE), komorbidity (předchozí CMP/ICH, DM, epilepsie, demence), mobilita/ funkční stav před iktem (mrs:3-malá pomoc,4-velká pomoc), kontakt na rodinu (telefon) - klinický stav pacienta - stupeň poruchy vědomí (kóma),tk, teplota - hodnota glykémie (glukometr)
Management regionální iktové péče - základní/orient. neurologické vyšetření (porucha řeči, Mingazzini, stupeň parézy) -pečlivé zhodnocení příznaků ze zadní cirkulace (nystagmus, okohybná porucha, poruchy koordinace, ataxie, Hautant) - vzdělání dispečerů a paramediků (FAST)
Management regionální iktové péče IVT v regionu primárně IC Břeclav - co nejrychlejší aplikace rtpa -prospěch z léčby je závislý na čase - NNT: 2 (90 ) 7 (3 hod.) 14 (3-4,5 hod.)* *Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D, for the ECASS Investigators.Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. New Engl J Med 2008; 359: 1317 1329.
Management regionální iktové péče UP/emergency Okamžité provedení (door to needle time, max. 40 ) - laboratorní vyš. (KO, ZBV, koagulace, KS) - klinické neurolog. vyš. (zhodnocení tíže neurolog. deficitu NIHSS) - neurozobrazovací vyš. CT/CTA mozku Rozhodnutí o dalším terapeutickém postupu (vyloučení č ICH, event. konzultace NCHK FN Brno stran operační intervence)
Management regionální iktové péče Intervenovatelná okluze na hlavních intrakraniálních kmenech (ACI,ACM-M1,M2, AB) a non-response v průběhu aplikace IVT kontaktování KCC a: - ponechání rezervy rtpa (minim. 10% dávky na IAT) - zaslání CT skenů do FN Brno (via PACS) - konzultaci s RDK (neurointervenčními radiology) zajistí neurolog v KCC
Management regionální iktové péče - di drip and ship - sekundární transport, nejlépe LZS - ponechání PVK (nejlépe zavedené 2 PVK) - zavedení PMK (před trombolýzou!) - přiložení parere (lab. hodnoty, popis CT/CTA, neurolog. nález s NIH skóre) *Cave KI: čas (>4,5>6>8 hod.), warfarinizace s INR ( ) >3, refrakterní AH (>185/110 mmhg po parenterální terapii hypotenzívy), NIHSS (<4 a >25 b.)