Stresová hyperglykemie SH. "If Nothing Goes Wrong, Is Everything All Right?"

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Stresová hyperglykemie SH. "If Nothing Goes Wrong, Is Everything All Right?""

Tadeáš Staněk
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Stresová hyperglykemie SH "If Nothing Goes Wrong, Is Everything All Right?"

2 Historie stresové hyperglykemie Popsána v 1878 Claudem Bernardem u hemorhagického šoku

3 Definice stresové hyperglykemie Hyperglykemie, inzulinová rezistence a glukózová intolerance na podkladě akutního onemocnění, chirurgického traumatu, popálení nebo úrazového traumatu Evoluční adaptivní mechanismus

4 Patofyziologie stresové hyperglykemie

5 Patofyziologie stresové hyperglykemie intracelulárně Stresové hormony Aktivace mediátorů insulinové resistence IL-6

Prognostický marker SH Stupeň hyperglykemie odráží závažnost onemocnění Izolovaná hyperglykemie (bez hyperlaktatemie) není mortalitním rizikem v sepsi Pacienti v septickém šoku se stresovou

6 Prognostický marker SH Stupeň hyperglykemie odráží závažnost onemocnění Izolovaná hyperglykemie (bez hyperlaktatemie) není mortalitním rizikem v sepsi Pacienti v septickém šoku se stresovou hyperglykemií nižší mortalita než bez hyperglykemie Tiruvoipati R, Chiezey B, Lewis D, Ong K, Villanueva E, Haji K, Botha J: Stress hyperglycemia may not be harmful in critically ill patients with sepsis. J Crit Care 2012, 27: Hyperlaktatemie Inhibuje vstup glukózy do svalových buněk inhibicí GLUT-4 (vedoucí k hyperglykemii) Přímo zvyšuje inzulinovou rezistenci Transformován na glukózu /glykogen

Fyziologie vstupu glukózy do buňky Glukóza je

na inzulinu Přechod do buňky je usnadněn

7 Fyziologie vstupu glukózy do buňky Glukóza je primárním zdrojem energie pro mozek, erytrocyty a imunitní buňky. Uptake glukózy buňkami je v 75-85% nezávislý na inzulinu Přechod do buňky je usnadněn transportéry glukózy (GLUTs; n=14) přes membránu buněk dle koncentračního gradientu

8 Transportní mechanismy pro glukózu Nebo aktivován inzulinem (GLUT 4) inzulin translokuje receptor z intracelulárního prostoru do membrány buněk V průběhu sepse dochází k upregulaci GLUT-1 a downregulaci GLUT-4

9 Adaptivní mechanismus Difúzní gradient pro glukózu Redistribuce glukózy z periferních tkání k nervovému systému a imunitním buňkám Koncentrační gradient při nízkém průtoku krve na periferii (kapilára intersticium-buňka) musí být výrazně zvýšen i s ohledem na vzdálenost cílových tkání Mírná hyperglykemie 10-12,2 mmol/l maximalizuje transport glukózy bez navození hyperosmolarity Iatrogenní normalizace glykemie s ovlivněním imunitní a neuronální funkce

10 CNS Hlavní metabolický zdroj glukóza- kontinuální a trvalý přísun (ketony během hladovění) V CNS dominatní GLUT-1 a GLUT-3

11 Inzulin v CNS 1. Inzulin tvořen CNS Uchován v synaptických vezikulách nervových zakončení zejména mostu, prodloužené míše, hypotalamu Sekrece (Ca2+) v závislosti na hladině glukózy Kontrola metabolismu, reprodukce, kognice a paměti Neurotrofický, neuromodulační a neuroprotektivní účinek Chronický nedostatek centrální inzulinová rezistence, T2DM, AD, T2DM + AD= T3DM

12 Inzulin v CNS 2. Přechází BBB Transportní mechanismy s max saturační kapacitou) Vliv kortikoidy, věk, hladovění, obezita Podání inzulinu Hyperpolarizuje ATP-sensitive K+kanály jader n. X s rozvojem hyperglykemie snížením redukce tvorby glukózy v játrech Centrálně katabolický efekt snížení chuti k jídlu u kriticky nemocných

13 IRs (insulin receptor substrates) mozku Menší molekula α podjednotky IRS-1 reguluje tělesný růst, periferní aktivitu inzulinu IRS-2 reguluje růst mozku, tělesnou hmotnost, homeostázu glukózy, ženskou fertilitu Nižší stupeň glykosylace než v periferii, není downregulace inzulinem

14 Pozitivní efekt SH- ischemie Snížení apoptózy buněk Zvýšení angiogeneze v modelu ischemie (MI) Snížení rozsahu infarktu a zvýšení systolické funkce hypoxia inducible factor-1α, vascular endothelial growth factor Zvýšení kapilární denzity

15 Pozitivní efekt SH - hemodynamika V animálním modelu hemorhagického šoku podání hypertonického roztoku glukózy vede ke zvýšení CO, BP a přežití Podání stejně osmolárního roztoku NaCl nebo manitolu k obdobným hemodynamickým změnám ani zvýšenému přežití nevede

16 Pozitivní efekt SH- kraniotrauma Hypoglykemie zhoršuje neurokognitivní dysfunkci kriticky nemocných Normalizace glykemie kriticky nemocných spojena s rizikem energetické krize při použití mikrodialýzy Oddo M, Schmidt M, Carrera E, Badjatia N, Connolly ES, Presciutti M, Ostapkovich ND, Levine JM, Le Roux P, Mayer SA: Impact of tight glycemic control on cerebral glucose metabolism after severe brain injury: A microdialysis study. Crit Care Med 2008, 36: Vespa P, McArthur DL, Stein N, Huang SC, Shao W, Filippou M, Etchepare M, Glenn T, Hovda DA: Tight glycemic control increases metabolic distress in traumatic brain injury: a randomized controlled within-subjects trial. Crit Care Med 2012, 40:

17 GLUCONTROL 4,4-6,1 x (1101 pt) Studie Ukončena dříve pro nedosažení hodnot Hypoglykemie 9,8% Mortalita nesignifikantní (19.5% x 16.2%) NICE-SUGAR study ( 6100 pt) <6 x 7,8-10 Vyšší mortalita ve skupině se striktní kontrolou (27,5% x 24,9% vs) KV příčina, MOF Bez vlivu na délku UPV a hospitalizaci, ARF Signifikantně vyšší hypoglykemie

18 Hypoglykemie Nezávislý faktor mortality Mortalita u pacientů s hypoglykemií OR 3,2 chirurgická JIP; OR 2,9 interní JIP Senzitivita ke vzniku hypoglykemie je vyšší ledvinné < jaterní selhání < sepse (11,4 x 3,9 bez sepse) Hypoglykemie ~ SIRS, neuroglykopenií, inhibicí stresové odpovědi, vasodilatací v mozku Čím více epizod, tím delší hospitalizace

19 Variabilita glykemie Nezávislý faktor mortality na JIP a v sepsi Vyjádřena jako směrodatná odchylka fluktuací glykemie od průměrné hodnoty SD > 20 mg/dl (1,1 mmol/l) spojena s 9,6 zvýšením mortality ve srovnání s SD < 20 mg/dl (Waeschle 2008; Egi, Bellomo R, 2006)

20 high variability group Glucose variation coefficient (VC) Více infekcí, delší pobyt na JIP a hospitalizace, zvýšená mortalita (oproti skupině s nízkou variabilitou) Mortalita u nediabetiků s glykemiemi 3,9-5,4 byla 10,2% u pacientů s VC < 15% oproti 58,3% s VC > 50% (Krinsley 2009) Oxidativní stres (kinase C-beta protein, excrece 8- iso prostaglandin F2 alpha) vyšší ve skupině s variabilitou glykemií (Qualiaro 2003, Monnier 2006)

21 Léčba hyperglykemie a otok mozku Při korekci hyperglykemie inzulinem Ne při rychlé korekci tekutinami Efekt inzulinu na membránové iontové kanály Korekce inzulinu a tekutin vede k otoku mozku

22 SH a glykokalyx permeabilita glykokalyxu bez permeability ostatních vrstev kapilár Bez vlivu na lineární denzitu glykokalyxu Bez vlivu na celkový objem glykokalyxu Úprava ad integrum při trvání do několika týdnů Beze změny tvaru a deformability erytrocytů

23 SH a další Snížení tvorby NO Minimální změny elektrolytů v doporučeném tolerovatelném rozmezí

24 Závěr SH je účelný adaptivní mechanismus Iatrogenní úprava pravděpodobně nebezpečná Zvážit korekci nad 12,2 mmol/l bez fluktuací (nepotvrzeno studiemi) Léčebný cíl 10-12,20 mmol/l bez fluktuací hodnot

25 Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

Regulace glykémie. Jana Mačáková

Regulace glykémie. Jana Mačáková Regulace glykémie Jana Mačáková Katedra fyziologie a patofyziologie LF OU Ústav patologické fyziologie LF UP Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických