Léčba lokoregionálního onemocnění karcinomu penisu
|
|
- Aneta Konečná
- před 5 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 Léčba lokoregionálního onemocnění karcinomu penisu A. Čermák SOUHRN Karcinom penisu je vzácný urologický nádor a přístup k jeho léčbě zahrnuje několik možných terapeutic - kých modalit. Postižení regionálních lymfatických uzlin a jeho rozsah patří mezi nejdůležitější prognostické faktory pro délku přežití u pacientů s dlaždicobuněčným karcinomem. Biologický vývoj dlaždicobuněčného karcinomu penisu a fáze lokoregionálního postižení LU trvá poměrně dlouhou dobu před vznikem vzdálených metastáz. U karcinomu penisu je při postižení lymfatických uzlin samotná lymfadenektomie výkonem kurativním. SUMMARY TREATMENT OF LOCOREGIONAL DISEASE IN PATIENTS WITH PENIS CARCINOMA Penis carcinoma is a very rare urological malignancy. Therapeutic approach includes several therapeutic strategies. The involvement of regional lymphatic nodes and its extent represent the most important pro - gnostic factors for the length of survival in patients with spinocellular carcinoma. The biological development of spinocellular carcinoma and the involvement of locoregional lymphatic nodes long precede the development of distant metastases. In patients with invasion into lymphatic nodes lymphadenectomy has curative effect. KLÍČOVÁ SLOVA karcinom penisu léčba lymfatické uzliny lymfatická drenáž metastáza KEY WORDS penis carcinoma treatment lymphatic nodes lymphatic drainage metastasis ÚVOD Karcinom penisu je vzácně se vyskytující nádor. S incidencí 1 : tvoří u mužů méně než 1 % všech tumorů [1]. V ČR bylo v roce 2007 hlášeno 79 nových případů. Incidence karcinomu penisu má v ČR mírně narůstající tendenci, mortalita zůstává přibližně stejná. Graf 1 zobrazuje časový vývoj hrubé incidence (počet nových případů na osob) a hrubé mortality (počet úmrtí na diagnózu na osob) pro karcinom penisu v celé populaci ČR. Graf 2 zobrazuje aktuální věkovou strukturu pacientů s karcinomem penisu a věkovou strukturu zemřelých na danou diagnózu v ČR. Věková struktura ukazuje procento zastoupení věkových skupin mezi pacienty (popř. zemřelými na diagnózu). Karcinom penisu postihuje ve 48 % glans, ve 21 % předkožku, v 9 % glans i preputium, v 6 % sulcus coronarius a ve 2 % tělo penisu. Palpovatelné inguinální uzliny jsou přítomny u 50 % pacientů, avšak jen u poloviny z nich se histologicky prokáže přítomnost tumoru. Naopak u 20 % pacientů s klinicky negativními uzlinami je zachycena mikroskopická diseminace [2]. S rizikem postižení lymfatických uzlin úzce souvisí způsob růstu. Povrchově se šířící karcinomy metastazují ve 42 %, vertikálně rostoucí tumory v 82 % a multicentrické karcinomy v 33 %. Lymfatické ší - ření verukózních karcinomů je vzácné [3]. Postižení lymfatických uzlin je významným prognostickým faktorem. Zatímco pěti - leté přežití u pacientů s negativními uzlinami je až 95 %, u nemocných s nálezem 1 3 LU 81 % a u pacientů mnohočetným postižením 50 %. Pětileté přežití u pa - cientů s pánevními uzlinami je raritní [4]. Postižení regionálních lymfatických uzlin a jeho rozsah patří mezi nejdůle - žitější prognostické faktory pro délku přežití u pacientů s dlaždicobuněčným karcinomem. Narozdíl od některých jiných nádorů urogenitálního systému, u kterých je při MUDr. Aleš Čermák Urologická klinika FN Brno Jihlavská 20 acermak@fnbrno.cz Urol List 2010; 8(4):
2 počet případů na osob 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 C60 ZN pyje vývoj v čase Analyzovaná data: N(inc) = 1 720, N(mor) = 676 Graf 1. Časový vývoj hrubé incidence a mortality v ČR. % případů dle věkových kategorií 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % C60 ZN pyje, muži věková struktura populace pacientů za období Graf 1. Časový vývoj hrubé incidence a mortality v ČR. diseminovaném onemocnění indikována systémová protinádorová terapie, je u karcinomu penisu při postižení lymfatických uzlin samotná lymfadenektomie kurativním výkonem. Biologický vývoj dlaždicobuněčného karcinomu je takový, že fáze lokoregionálního postižení lymfatických uzlin trvá poměrně dlouhou dobu před vzni kem vzdálených metastáz. Včasná lymfadenektomie tak má svůj terapeutický význam. REGIONÁLNÍ LYMFATICKÉ UZLINY Léčebná strategie u pacientů s klinicky negativními lymfatickými uzlinami je ne - jed noznačná. Názory na profylaktickou incidence mortalita zdroj dat: ÚZIS ČR incidence mortalita zdroj dat: ÚZIS ČR inguinální lymfadenektomii jsou vzhledem k významné morbiditě a omezenému přínosu kontroverzní [5,6]. V rozhodnutí o léčebném postupu se proto zohledňuje rozsah nemoci, histopatologický grading, charakter růstu a celkový stav nemocného. European Association of Urology doporučuje u pacientů s vysokým rizikem výskytu okultních lymfatických metastáz (T 2 nebo G3) modifikovanou, či radi - kální lymfadenektomii a u nemocných s nízkým rizikem (Ta G1 2, T1 G1) důslednou dispenzarizaci. Léčba nádorů T1 G2 závisí na přítomnosti lymfangioinvaze a charakteru růstu tumoru. U nemocných s palpovatelnými uzli - nami je doporučena bilaterální radikální lymfadenektomie. V případě histologicky potvrzené přítomnosti dvou a více lymfa - tických uzlin (LU) či extrakapsulárního růstu je nutná adjuvantní léčba [7]. Anatomie Problematika mízního systému penisu není dosud zcela jednoznačně prostudována. Dosavadní studie konstatují, že jsou vytvořeny samostatné cesty z kožních obalů penisu (včetně předkožky), z oblasti glans penis a z kavernózních těles, jejichž cestami se míza z jednotlivých částí penisu dostává ke skupinám regionálních uzlin. Bylo prokázáno, že míza ze všech částí penisu směřuje do nodi lymphatici inguinales superficiales (skupina primár - ních regionálních uzlin). 1. z kůže penisu směřuje míza do nodi inguinales superficiales, hlavně do su - peromediální skupiny 2. z glans penis do stejné skupiny supero - mediálních uzlin nebo do nodi ingui - nales profundi, příležitostně do nodi iliaci externi, případně interni 3. z erektilních těles penisu do supero - mediálních uzlin, někdy do hlubokých uzlin a do retrofemorálních nodi lympha tici iliaci externi Ze skupiny primárních regionálních uzlin je pak míza drenována do dalších uzlin v pánvi do nodi lymphatici iliaci externi. Podle směru drenáže existuje tzv. femorální cesta skrze lacuna vasorum a tzv. inguinální cesta skrze canalis ingui nalis. Femorální cesta je tvořena dvěma až třemi mízními kmeny, které pro - stupují femorálním kanálem a končí jeden v hluboké inguinální uzlině ve femorálním kanálu, druhý v Cloquet-Rosenmüllerově uzlině, třetí v mediální retrofemorální uzlině. Inguinální cesta je tvořena jedním míz ním kmenem, který prostupuje skrze ingui nální kanál pod semenným provaz cem a končí v laterální retrofemorální uzlině. Nodi lymphatici inguinales superficiales Nodi lymphatici inguinales superficiales (obr. 1) patří k povrchovému lymfatickému systému dolní končetiny. Mízní cévy jsou uloženy v podkožním vazivu a v počtu 6 Urol List 2010; 8(4): 5 16
3 5 11 kolektorů směřují k nodi lymphatici inguinales superficiales. K uzlinám je při vá - děna míza také z převážné části glu teální oblasti a ze zevních pohlavních orgánů. Nodi lymphatici inguinales superficiales jsou rozloženy v podkožní tukové vrstvě ko - lem konečného úseku v. saphena magna v okolí hiatus saphenus nad fascia lata promítají se tedy do trigonum femo rale. Jejich počet kolísá mezi 8 12 uzlinami a jsou relativně velké mají prů měr mezi 1 4 cm. Část uzlin může být vzhledem k jejich velikosti hmatná i za fyzio logických podmínek. Uzliny se dělí podle uložení do 5 zá - kladních skupin: 1. superolaterální (sbírá mízu z povrchových vrstev bederní krajiny, z laterální části přední stěny břišní, z horní části gluteální krajiny a ojediněle také ze zevního genitálu z kůže penisu a z předkožky), 2. superomediální (sbírá mízu z po - vrchových částí přední stěny břišní kau - dálně od pupku a představuje hlavní skupinu mízních uzlin, do které je odváděna míza z penisu a skrota, z perinea a z pars analis recti), 3. inferolaterální, 4. inferomediální a 5. centrální. Eferentní cévy všech uvedených sku - pin uzlin prostupují v místě hiatus saphenus skrze fascia lata a sdružují se do tří svazků, které vedou do nejdistálnějších (nejperifernějších) nodi lymphatici iliaci externi (tzv. nodi lymphatici lacu na - res). Mediální a střední svazek prostupují skrze lacuna vasorum (cestou tzv. canalis femoralis) a jdou do nodus lymphaticus lacunaris medialis et intermedius. Late - rální svazek prochází skrze lacuna musculorum nad m. iliopsoas do nodus lymphaticus lacunaris lateralis. Část cév laterální skupiny však tuto uzlinu obchází a končí přímo v nodi iliaci communes (bypass). Touto cestou je vytvořen anatomický podklad pro metastazování nádorů penisu přímo do hlubokých pánevních uzlin. Mezi povrchovými inguinálními uzli - nami pravé a levé strany je pod symfýzou uskutečněno kolaterální spojení (prostřednictvím mízních cév v oblasti kořene penisu), a vytváří tak anatomický podklad pro kontralaterální metastazování. Nodi lymphatici inguinales superficiales mohou být spojeny pomocí mízních Arteria et vena cirumflexa ilium superficialis A. femoralis V. femoralis V. profunda femoris Fascia superficialis Obr. 1. Povrchové ingvinální uzliny. Superolaterální skupina Inferolaterální skupina Obr. 2. Povrchové ingvinální uzliny, zonální dělení. Nodi lymphatici axillares Nodi lymphatici inguinales superficiales Centrální skupina Obr. 3. Rozvodí mízního řečiště na stěně trupu tzv. vodní předěl. Ligamentum inguinale Clocquetova uzlina V. epigastrica superficialis V. saphena magna Superomediální skupina Inferomediáoní skupina Vodní předěl Urol List 2010; 8(4):
4 cév v podkožní oblasti přední břišní stěny s nodi lymphatici axillares (obr. 3). Homo - la terální spojení znamená překročení tzv. vodního předělu tato skutečnost umož - ňuje vzdálené metastazování. Nodi lymphatici inguinales profundi Nodi lymphatici inguinales profundi leží ve fossa iliopectinea pod fascia lata podél vasa femoralia. Tvoří je konstantní skupina drobných uzlin v počtu 2 5. Do uzlin je přiváděna míza z hlubokého lymfatického systému dolní končetiny. Mízní cévy probíhají subfasciálně v počtu 3 10 kolektorů. Nejproximálnější a největší uzlina této skupiny leží v mediálním úhlu anulus femoralis (nodus lymphaticus Cloqueti- Rosenmülleri). Eferentní cévy hlubokých uzlin vedou do nodus lymphaticus lacunaris medialis (viz výše) a jejich tributární oblastí jsou hluboké struktury dolní konče - tiny (svaly, klouby, periost) a také glans a corpus penis. Metastázy nádorů penisu mohou být hmatné v nodi inguinales superficiales a profundi. Nodi lymphatici iliaci Pánevní mízní uzliny se dělí do tří skupin: nodi lymphatici iliaci externi, iliaci interni (hypogastrici) a communes [8]. Nodi lymphatici iliaci externi tvoří 2 3 řetězce podél vasa iliaca externa (me - diální, laterální a někdy i intermediální). Uzliny přijímají mízu (prostřednictvím nodi lymphatici inguinales superficiales) z dolních končetin, ze stěny pánevní, z močo - vého měchýře a z penisu. Nodi iliaci externi jsou mezi sebou volně propojeny mízními cévami. Nodi lymphatici iliaci interni (hypogastrici) jsou tvořeny uzlinami, které provázejí vasa iliaca interna a jejich větve. Parietální uzliny nodi lymphatici glu - tei superiores et inferiores, nodi lymphatici sacrales laterales et medii jsou uloženy na stěně pánve. Viscerální uzliny mají vztah k pánev - ním orgánům a jejich cévám nodi lymphatici vesicales, nodus lymphaticus retroprostaticus, nodus lymphaticus vesiculo - deferentialis, nodi lymphatici rectales medii. Jejich označení je dáno jejich vztahem ke krevním cévám a pánevním orgánům. Aferentní mízní cévy k těmto uzlinám přicházejí od uvedených anato - mických struktur. Nodi lymphatici iliaci communes tvoří skupina 2 5 uzlin (1 15), které jsou rozloženy podél vasa iliaca communa. Mediální skupiny uzlin obou stran se pod promontoriem spojují, a bývají proto označovány jako nodi lymphatici promontorii seu subaortici. Sbírají mízu z nodi iliaci ext. a int. LYMFATICKÁ DRENÁŽ ZEVNÍCH POHLAVNÍCH ORGÁNŮ U MUŽE Na penisu jsou v zásadě vytvořeny dva systémy mízních cév, které se téměř nespojují mízní cévy z kůže penisu a mízní cévy z hlubokých struktur penisu. Cévy z kůže těla penisu odstupují z ventrální strany penisu podél raphe penis a směřují laterálně a dozadu na dorsum penis. Zde se mohou spojovat s cé - vami z předkožy. U kořene penisu se lymfatické cévy z kůže penisu rozdělí na pravou a levou část. Probíhají podél femo - rogenitální rýhy a v této oblasti se spojují s mízními cévami ze skrota a perinea a pokračují do nodi lymphatici inguinales superficiales. Cévy z předkožky jsou organizovány na laterální straně a v počtu 4 10 cév probíhají samostatně a směřují ke kořenu penisu, kde se připojují k mízním cévám kůže penisu a spolu směřují oboustranně do nodi lymphatici inguinales superficiales. Mízní cévy kožního obalu penisu probíhají v podkožní vrstvě a končí též v nodi lymphatici inguinales superficiales. Míza z kůže penisu a z předkožky od - téká především do superomediální sku - piny, kde je uložen tzv. sentinel nodus lymphaticus. Tato uzlina představuje primární lokalizaci metastáz karcinomů kůže penisu. Odtok mízy se děje do uzliny, která leží nejčastěji před v. epigastrica superficialis, nebo mediálně od něj. Tato uzlina je jedinou zasaženou uzlinou po - dle autora jde o první filtr při karcinomech penisu (tzv. sentinel node ). Leží mezi mediálním okrajem m. quadriceps femoris a vzestupným ramenem stydké kosti. Lymfatické cévy z glans penis představují samostatný systém z bohatých kapilárních sítí. Jemné kapilární sítě ze submukózy a z koriálních papil glans penis se spojují do několika sběrných kmenů. Ty konvergují k frenulum praeputii, kde přibírají 2 3 kmeny z distálního úseku močové trubice. Od frenula pak pokračují dorzolaterálně na hřbet penisu. Probíhají subfasciálně (!) podél vena dorsalis penis profunda. Na úrovni corona glandis bývají vytvořeny drobné spojky s cévami preputia. U kořene penisu (ligamentum suspensorium penis) mohou kolektory z glans penis anastomózovat s lymfatickými cé - vami kožního obalu penisu (z prepucia a z kůže penisu) s tím, že vzniká presymfyzeální pleteň, ve které může být ojedi - něle vytvořen drobný nodus lymphaticus praepubicus [9]. Tímto způsobem je lymfa z glans penis odváděna spolu s mízními cévami z kožního obalu penisu přímo do nodi lymphatici inguinales superficiales a jejich prostřednictvím do nodi lymphatici iliaci externi. Z presymfyseální pleteně odtéká míza také dalšími cestami. Jedna cesta vede do nodi lymphatici inguinales profundi, speciálně do nodus lymphaticus femoralis medialis a do Cloquetovy- -Rosenmüllerovy uzliny. Druhá cesta jde inguinálním kanálem (po jeho dnu pod funiculus spermaticus) do nodus lymphaticus lacunaris lateralis (tzv. retrofemo - rální uzlina), která je součástí nodi lymphatici iliaci externi. Část mízních cév z glans penis směřuje přímo bez napojení na presymfyzeální pleteň do nodi lymphatici inguinales profundi. Z kavernózních těles penisu jdou 2 3 lymfatické kmeny, které doprovázejí vena dorsalis penis profunda (subfasciálně) k úrovni symfýzy. Mízní cévy z pars membranacea urethrae (bulbomembranózní uretra) mohou směřovat do nodus lymphaticus lacunaris medialis (tzv. retrofemorání uzlina ) sou - část nodi iliaci externi. Míza z této oblasti je také napojena na periprostatické mízní pleteně a odtud do nodi lymphatici iliaci externi. Z kořene penisu tak odtéká míza podél krevních cév do uzlin pánve. Mízní cévy pravé a levé strany jsou navzájem spojeny v oblasti kořene penisu pod symfýzou. Metastázy nádorů penisu 8 Urol List 2010; 8(4): 5 16
5 se proto mohou šířit lymfatickými cévami na obě strany do nodi lymphatici ingui - nales superficiales dextri et sinistri [10]. Léčba regionálních lymfatických uzlin Postižení regionálních lymfatických uzlin a jeho rozsah patří mezi nejdůležitější prognostické faktory pro délku přežití u pa - cientů s dlaždicobuněčným karcinomem. Na rozdíl od mnoha jiných nádorů urogenitálního systému, u kterých je při dise - minovaném onemocnění indikována systémová protinádorová terapie, je u karcinomu penisu při postižení lymfatických uzlin samotná lymfadenektomie kurativním výkonem. Biologický vývoj dlaždico - buněčného karcinomu je takový, že fáze lokoregionálního postižení lymfatických uzlin trvá poměrně dlouhou dobu před vznikem vzdálených metastáz. Včasná lymfadenektomie tak má svůj terapeutický význam. Logicky vyplývá, že po primárním ošetření nádorové léze penisu musí následovat léčba zjevných palpačně zvětšených uzlin. Předcházet musí i antibiotická léčba potenciálního sekundárního zánětu lymfatických uzlin. Zatím zůstává k diskuzi několik kontroverzních otázek v přístupu k léčbě lymfa - tických uzlin. 1. Musí předcházet i antibiotická léčba potenciálního sekundárního zánětu LU? 2. Je indikované provedení preventivní lymfadenektomie při palpačně normálních (nezvětšených) uzlinách? 3. Má být provedena oboustranná lymfadenektomie, pokud je abnormální nález uzlin pouze jednostranný, nebo má být provedena lymfadenektomie pouze na straně zvětšených uzlin? 4. Má být lymfadenektomie rozšířená i na pánevní uzliny (jednostranně, nebo oboustranně), nebo se má provádět pouze lymfadenektomie ingvinální? Indikace k provedení ingvinální lymfadenektomie Zdrojem zvětšených lymfatických uzlin a lymfagitidy může být infekce primárního nádoru, a proto by měli být všichni pa cienti přeléčeni 4 6týdenní kůrou antibiotiky. Po ukončení léčby musí být znovu pečlivě vyšetřena oblast třísel na přítomnost abnormálních uzlin. Tento dříve obecně doporučovaný postup je v poslední době zpochybňován a není uveden ani v EAU Guidelines. Po ukončení antibiotické léčby je v polovině případů prokázáno metasta - tické postižení [11] % pacientů s karcinomem penisu má zvětšené, palpačně detekovatelné ingvinální uzliny. Rovněž výskyt nových zvětšených uzlin v průběhu sledování je častěji způsoben nádorovým onemocněním, vzácně z důvodu zánětlivé reakce. Pokud jsou metastázy klinicky detekovány, jsou v 60 % případů přítomny též na kontralaterální straně [12]. Pacienti s palpačně přetrvávajícími zvětšenými ingvinálními uzlinami jsou indikováni po odpovídající antibiotické léčbě k ingvinální lymfadenektomii. Obecně pacienti s low-grade, neinvazivním nádorem a klinicky negativními uzlinami mohou být sledováni. Sledování s pečlivým vyšetřením uzlin musí být prováděno každé dva měsíce po dobu dvou let. U pacientů, u kterých nelze z jakéhokoli důvodu zajistit pravidelné sledování a vyšetřování, je třeba indikovat lymfadenektomii. Prognostické faktory výskytu a rozvoje metastatického onemocnění Pacienti bez evidentních ingvinálních metastáz (potvrzeno histologicky) mají pravděpodobnost pětiletého přežití 73 % ( %). Pacienti po resekci ingvinálních metastáz mají 60% pravděpodobnost (0 86%) pětiletého přežití. Pacienti s mini - mál ním metastatickým postižením (obecně 2 uzliny) mají vyšší pravděpodobnost pětiletého přežití (77 %/25 %) v porovnání s pacienty s vyšším počtem metastáz (> 2). Lepší šanci (80 %) na přežití mají následující pacienti 1. s minimálním metastatickým postiže - ním (počet postižených uzlin max. 2) 2. unilaterální postižení 3. bez známek prorůstání karcinomu mimo uzlinu 4. bez známek postižení pánevních uzlin Předoperační i pooperační i preventivní ozáření pacientů s negativním uzlinovým nálezem se nedoporučuje, neboť nemá vliv na přežití, a naopak zhoršuje hojivost oblasti operačního pole [13]. MODIFIKOVANÉ TECHNIKY Pacienti bez palpačně zvětšených uzlin absolvují vyšetření s cílem detekovat eventuální přítomnost lymfatického postižení. Zvolený postup by měl pro pacienta znamenat co nejmenší morbiditu. Metodou volby jsou 1. jehlová aspirační cytologie (FNAC fine-needle aspiration cytology ) 2. biopsie uzlin 3. sentinelová biopsie uzlin (SLNB sentinel lymph node biopsy ) 4. rozšířená sentinelová biopsie uzlin (ESLNB extended sentinel lymph node biopsy ) 5. peroperační lymfatická detekce (IOLM intraoperative lymphatic mapping ) 6. povrchová lymfadenektomie 7. modifikovaná kompletní lymfadenektomie Jehlová aspirační cytologie Zkušenosti s jehlovou aspirační cytologií nejsou rozsáhlé a většina informací je čerpána z jedné série vyšetření [14]. Technika spočívá nejprve v provedení pedální, bipedální nebo penilní lymfografie. Poté pod skiaskopickou nebo CT kontrolou je proveden vícečetný odběr vzorků. Metoda je však zatížena vyšší četností nesprávně negativních výsledků (20 %) [15]. Tyto výsledky a poměrně náročné technické manipulace při lymfografii činí zvláště u pacientů bez palpačně hmatných uzlin metodu méně praktickou. Přímá punkce a aspirace palpačně hmatných uzlin je i bez lymfografie snadná a pro pacienty málo zatěžující a v případě pozitivního nálezu umožňuje včasně zahájit odpovídající léčbu. Biopsie strážních uzlin Klasická Cabanasova koncepce vychází z předpokladu, že místem primárního záchytu metastatického rozsevu je lymfa - tická síť ležící mezi v. pudendalis externa a v. epigastrica [16,17]. Negativní biopsie strážních uzlin v třísle má dostatečnou výpovědní hodnotu a další lymfadenektomie není nutná. Potvrzuje to pětileté Urol List 2010; 8(4):
6 Musculus psoas major Musculus iliacus Ligamentum inguinale M. tensor fasciae latae Musculus sartorius Musculus rectus femoris M. adductor magnus Obr. 4. Hluboké ingvinální uzliny. Ureter Nodi lymhatici sacrales Nodi lymphatici obturatorii Obr. 5. Schematický přehled mízních uzlin pánve. přežití 90 % případů. Pokud bylo biopsií vysloveno podezření na uzlinové postižení, je nutná disekce povrchových i hlubokých uzlin. Sentinelová uzlina Regionální lymfatické uzliny (LU) hrají obrovskou roli v obraně organizmu proti nádoru. Sentinelová uzlina je prvním místem v organizmu, kde přichází imunitní systém do kontaktu s buňkami primárního nádoru. I když informace o jednotlivých fázích metastatického procesu nejsou A. et V. iliaca communis A. iliaca interna Nervus femoralis A. iliaca externa Nodi lymphatici iliaci externi Canalis femoralis Nodi lymphatici inguinales profundi Nodi lymphatici lumbales Nodi lymphatici iliaci interni Nodi lymphatici iliaci externi Nodi lymphatici ingainaless superficiales v současné době ještě objasněné, je jednoznačně prokázáno, že má sentinelová uzlina klíčovou roli v aktivaci imunitní odpovědi zprostředkované T-lymfocyty. Regulace imunitní odpovědi zde probíhá ve smyslu +/ (aktivace a suprese). V sou - časné době již existují informace o snížené modulaci imunitní funkce u těch sentinelových uzlin, kde již byla přítomna metastáza primárního nádoru. Podobně byla prokázána redukce exprese ně - kterých buněčných znaků na dendritic - kých buňkách i jejich receptorů na T-lymfocytech. Naopak bylo prokázáno, že např. u maligního melanomu v regionálních uzlinách bez přítomné metastázy dochází k významné aktivaci imunitní odpovědi závislé na Th1 a Th2 lymfocytech, ale u pacientů s mikrometastázami nebyl prokázán vzestup hladiny cytokinů navozující Th1 a Th2 odpověď. Jedna z teorií vysvětluje tento fakt tím, že ještě před průnikem mikrometastáz do sentinelové uzliny získávají dendritické buňky infor - mace o antigenní struktuře primárních nádorových buněk a její prezentací T-lymfocytům v sentinelové uzlině startují imunitní reakci. Proces dalšího šíření nádorů zatím není jasný, nicméně popsaná ztráta imunoprotektivních vlastností sentinelové uzliny se zdá zásadní. V průběhu metastazování mohou antigenní změny vést k navození tolerance specifické imunity, a nádorové buňky se tak vymykají imunitní kontrole. Díky nedávnému poznání růstových faktorů specifických pro lymfatický systém (VEGF-C a D) a jejich receptorů se podařilo objasnit příčiny, které způsobují průnik nádorové buňky z primárního ložiska do okolní tkáně, průnik do lymfa - tické cévy a její usídlení v regionální uzlině. Cytokiny indukují zvýšenou permeabilitu cév vyživujících nádor, a tak dochází k zvý - šenému objemu tkáňové tekutiny a vze - stupu intersticiálního tlaku v okolí nádoru. To vede následně ke zvýšení průtoku afe - rentními lymfatickými cévami, následně sentinelovou uzlinou a dalšími regionál - ními LU. Tento zvýšený průtok může být spojen se zvýšeným výskytem metastáz v regionální LU a příčinou novotvorby lymfatických cév v okolí nádoru. Primární nádor vylučuje VEGF-C, který stimuluje lymfatické endoteliální buňky, ty migrují zvýšeným proudem tkáňové tekutiny a indukují nádorovou lymfangiogenezi. Tato nově vzniklá endoteliální lymfatická plocha může být místem úniku nádorových buněk z primárního nádoru a jejich zachycení v sentinelové LU [18,19]. Biopsie Lymfa z určité oblasti nemusí vždy protékat sentinelovou uzlinou, ale může se dostávat do sekundárních nebo ter- 10 Urol List 2010; 8(4): 5 16
7 ciárních uzlin četnými kolaterálami a spojkami. Dochází tak ke vzniku skip metastáz. Při biopsii tak může nastat ne - gativní nález při vyšetření sentinelové uzliny až v 10 % případů. Sentinelová uzlina je rozdělena na několik sektorů, protože svádí lymfu z ně - kolika spádových oblastí. Je proto nutné předoperačně vyšetřit sentinelovou LU velmi pečlivě (sériové řezy, imunohistochemická vyšetření), aby byly zachyceny i mikrometastázy jen v některé části uzliny. Při biopsi LU je třeba pamatovat na její sektorové rozdělení. Pozitivní nález posti - žení potvrzuje, ale negativní vyšetření je zatíženo vysokým rizikem falešně negativního nálezu a postižení LU nevylučuje. Pokud je průtok primární uzlinou blo - kován útlakem masivní nádorovou masou, nebo při tukové atrofii LU, probíhá lymfa - tická drenáž kolaterálami a sentinelová uzlina nemusí být dobře identifikovatelná, nebo nemusí být pozitivní. Identifikace, odběr a histologické vyšetření je velmi odborná činnost, je zatížena velkou chybou a může mít zá - sadní důsledky pro nemocného. Základem dobrého výsledku je vysoká odbornost a zkušenost vyšetřujících. Průkaz metastatického postižení LU je možný jedině histologickým vyšetřením. Klinická ani zobrazovací vyšetření nejsou s jistotou schopna prokázat či vyloučit přítomnost nádorových buněk. Punkční bio - psie LU je vzhledem k jejímu sektorovému uspořádání zatížena velkým rizikem fa - lešně negativního výsledku. Jedině chirurgická exstirpace a detailní histologické vyšetření je spolehlivou metodou k dia - gnostice mikrometastáz. Identifikace sentinelové uzliny Identifikaci sentinelové uzliny lze v sou - časné době provést dvěma odlišnými metodami. První z nich je vitální barvení. Druhou metodou je detekce gama záření po aplikaci radioizotopem značeného koloidu. Obě metody jsou dnes považo - vány za komplementární. Nejvyšší účinnosti se dosahuje při jejich současném použití. Kombinace obou metod zvyšuje pravděpodobnost detekce správné sentinelové uzliny. Dosažení vyšší senzitivity i specifity je však zatíženo vyšší technickou i finanční náročností a větší zátěží pro pacienta. U první metody se uzlina barví pomocí lipofilního barviva. Nejčastěji se používá lymfotropní patentní modř, která se po aplikaci k primárnímu nádoru rychle adsorbuje do lymfatického systému a barví lymfatickou cévu a první uzlinu. Patentní modř se šíří lymfatickým systémem difuzí a sentinelovou uzlinu barví během několika minut. Jde tedy o metodu čistě peroperační, u které je důležité sledování operačního pole ihned po apli - kaci. Optimální množství barviva je okolo 1,5 2 ml [20]. Rizika metody Před operačním výkonem je důležité upozornit pacienta i anesteziologa na plánovanou aplikaci modrého barviva. Patentní modř se vylučuje močí, a ta je již během operace zbarvena modrozeleně. Někdy může dojít k modrému zbarvení tkání, které může imitovat plicní embolizaci nebo hyperkapnii. Zbarvení obvykle rychle vy - mizí. Při známé alergii na patentní modř lze použít jiné lymfotropní barvivo (indocyaninová zeleň, nebo isosulfátová modř). U orgánů s komplexním systémem, kam patří urologické nádory, může dojít ke skip metastázám. Tento jev je někdy připomínán jako námitka proti rozho - dování o indikaci regionální lymfadenektomie na základě vyšetření sentinelové uzliny. Dalším rizikem je nedostatečná senzitivita pooperačního vyšetření zmrazeného preparátu zvláště v případě malých meta - stáz, segmentárních, nebo mikrometa - stáz. K nedostatečnému zbarvení může dojít i při zmiňované tukové atrofii LU nebo při nedostatečném přítoku lymfatické tekutiny. Druhou metodou je detekce gama záření po aplikaci radioizotopem zna - čeného koloidu. Větší částice koloidu se šíří lymfatickými cévami pomaleji a na rozdíl od patentní modře jsou v první uzlině fagocytovány mikrofágy. Aplikace radiokoloidu musí být proto před operací provedena v dostatečném časovém předstihu, obvykle 2 24 hodin před operací. Gama záření může být detekováno zobrazovacím zařízením (Angerova gamaka - mera) nebo pomocí gamasondy při ra - diačně navigovaných operacích. Je třeba rozlišovat lymfoscintigrafii sentinelové uzliny jejím cílem je identifikace první uzliny drenující primární tumor od lymfo - scintigrafie zaměřené na celou spádovou oblast uzlin, která je indikovaná při dia - gnostice lymfedému. Radiačně navigovaná operace sentinelové uzliny Radiačně navigovaná operace sentinelové uzliny je založena na peroperační detekci gama záření radiofarmaka, které je vy - chytáváno v sentinelové uzlině. Skládá se ze tří kroků, a to 1. aplikace radiofarmaka 2. scintigrafie spádové uzliny 3. vlastní peroperační detekce Radionuklidem značené koloidní částice nebo makromolekuly vhodné velikosti jsou aplikovány intersticiálně a spolu s lymfou jsou transportovány přes vasa afferentia do první lymfatické uzliny, kde jsou fagocytovány. Část radifoarmaka opouští uzlinu a cestou vas efferens se dostává do dalších LU. Malá část RF se dostává cestou ductu thoracicus a je vychytávána retikuloendoteliárními buň - kami jater a sleziny. Záchyt RF tedy ne - záleží na tom, zda je, či není uzlina meta - staticky postižená. Metastaticky postižená uzlina naopak nemusí radiofarmakum vůbec vychytávat a může být selháním metody. Množství RF v sentinelové uzlině může být velmi variabilní. Snížené vy - chytávání se projevuje při tukové degeneraci centrální části uzliny atrofii lymfatické tkáně při jizvení uzlin po předchozích zánětech Radioaktivita sentinelové uzliny se pohybuje za 24 hodin po subkutánní 99m Tc v rozmezí 0,005 5 % aplikovaného radiofarmaka. Do současné doby není jedno značně stanoveno, které RF je pro lymfo scintigrafii ideální. Optimální radiofarmakum by se mělo rychle vstřebávat z místa aplikace, měla by být dostatečně dlouhá doba přetrvávání v sentinelové Urol List 2010; 8(4):
8 A B C Obr. 6. Kožní řezy. Obr. 7. Klasická a modifikovaná lymfadenektomie (Catalona). 20 cm Lig. inguinale Vv. circumfexae femoris laterales 11 cm 12 cm Obr. 8. Klasická ingvinální lymfadenektomie Modifikovaná lymfadenetomie 15 cm 9 cm 6 cm 7 cm 8 cm Klasická lymfadenetomie V. epigastrica superficialis V. pudenda externa V. saphena magna uzlině a průnik do ostatních uzlin by měl být co nejmenší. Důležitá je i komerční a cenová dostupnost. V současnosti se pro humánní účely používají farmaka regis - trovaná na národní či nadnárodní úrovni, proto se liší RF užívaná v Evropě a v USA. V ČR jsou v současné době pro lymfo - scintigrafii registrována farmaka 1. 99m Tc-značený lidský serumalbuminový koloid (HSA) Nanocoll (lymfoscintigrafie, scintiografie kostní dřeně) Senti-Scint (detekce sentinelové uzliny) Nano Albumon (scintigrafie kostní dřeně a lymfoscintigrafie) 2) 99m Tc-koloid sirníku rhenistého Nanocis (lymfoscintigrafie a gastrointestinální vyšetření) Cílem lymfoscintigrafie sentinelové uzliny je zobrazit její lokalizaci a určit, které spádové uzliny drenují oblast primárního nádoru, a mohou tedy být místem výskytu lymfogenních metastáz. Důležitá je rovněž informace, zda je RF z primárního nádoru drenováno do jedné, nebo více spádových oblastí. Lymfoscintigrafie též umožňuje orientační vyšetření počtu sentinelových uzlin v jednotlivých spádových oblastech, zobrazit tzv. intenzitní uzliny a/nebo určit sentinelovou uzlinu v neobvyklé lokalizaci. Označení lokalizace uzliny v jedné nebo dvou projekcích na kůži usnadní ope - ratérovi její vyhledání. Před aplikací RF není nutná žádní spe - ciální příprava. Absolutní kontraindikací je alergie na radiofarmakum. Před sním ko - váním je potřeba sejmout z těla všechny kovové předměty protože mohou absorbovat emitované záření. Volba velikosti aplikované radioaktivity při lymfoscintigrafii sentinelové uzliny závisí na typu protokolu (jednodenní nebo dvoudenní), na místu aplikace (povrchová či hluboká) a závisí též na citlivosti detekční sondy. Ke snímkování se používají jedno- nebo vícedetektorové kamery. V souladu s vyhláškou Státního úřadu pro jadernou bezpečnost (SUJB) č. 307/ /2002 Sb vyhlášky č. 499/2005 Sb., pří - lohy č. 9, je třeba dodržet úroveň apikované aktivity RF. Při detekci sentinelové uzliny je diagnostická referenční úroveň 150 MBq. Bezprostředně po aplikaci RF je třeba překrýt místo vpichu, aby nedošlo ke kontaminaci kůže radiofarmakem. Tumory penisu U tumorů penisu se při dvoudenním protokolu obvykle aplikuje podkožně 60 MBq v objemu 0,2 ml, při jednodenním protokolu MBq. Radiofarmakum se aplikuje inzulinovou stříkačkou několika vpichy do okolí nádoru. Protože je injekce bolestivá je vhodné provedení v lokální anestezii. Sentinelová uzlina může být v jednom nebo obou tříslech a zobrazuje se do několika minut po aplikaci. Proto se okamžitě provádí dynamická scintigrafie 12 Urol List 2010; 8(4): 5 16
9 a lokalizace uzliny se vyznačuje na kůži v přední projekci [21 23]. INGVINÁLNÍ A ILIOINGVINÁLNÍ LYMFADENEKTOMIE Technika ingvinální lymfadenektomie Obr. 6 ukazuje různé incize při provedení ingvinální a ilioingvinální lymfaden ek - tomie. Nejčastěji používáme šikmý řez paralelně pod ingvinální řasou, protože šetří cévní zásobení, které probíhá ve směru poupartského vazu. Kožní incize při radikální ingvinální lymfadenektomii. A: Jednoduchá incize 1. šikmá 2. tvaru S 3. vertikální Dříve doporučovaný vertikální řez [3] je nevhodný, dochází ke špatnému ho jení, dehiscenci rány a k nutnosti sekundárního ošetření obvykle s pře - krytím pomocí kožního laloku. S-type řez je též méně výhodný z podobných důvodů, ale v některých pracích je doporučován z důvodu možnosti roz - šíření incize a ke zjednání rozsáhlého přístupu k uzlinám. B: Dvojitá incize: dolní střední a ingvinální C: Jednostranná pánevní lymfadenekto mie: šikmý abdominální řez kombinovaný s ingvinálním řezem, tzv. skin bridge Modifikovaná ingvinální lymfadenektomie Pacient je uložen v poloze na zádech. Anes tezie je svodná, nebo celková. Před - operačně zavedeme Foleyův katétr. Skro - tum a penis odsuneme a fixujeme mimo operační pole. Dolní končetiny jsou v abdukci s maximální zevní rotací, aby byla umožněna co nejlepší expozice stehna a třísla. Podkolenní jamka je podložena polštářem. Incizi vedeme v délce 6 8 cm, 3 4 cm distálně od poupartského vazu a paralelně s ním. Po protětí kůže pokračujeme v incizi a preparací pokračujeme ke Scarpově fascii. Ohraničení klasické a modifikované lymfadenektomie Šetrně uvolníme podkoží. Jemným tahem oddálíme okraje rány. Identifikujeme v. saphenu i s jejími větvemi. Měkké tkáně i se sítí lymfatických uzlin šetrně uvolníme od v. saphena, kterou šetříme. Jednotlivé přívodné větvě v. saphena ligujeme a přerušíme. Technika modifikované ingvinální lymfadenektomie. A: Provedení ingvinálního řezu B: Preparace vena saphena, ligatura a pře - rušení žilních spojek C: En bloc disekce paketu uzlin proxi - málně. Vena saphena není přerušená D: Prostor po odstranění povrchových ingvi - nálních uzlin. Fascia lata je neporu - šená. Rozsah disekce je 2 cm proxi - málně nad incizi a 4 cm distálně od dolní hrany incize. Velkou péči věnujeme hornímu vnitřnímu kvadrantu okolo epigastrických žil tj. oblasti sentinelových uzlin. Důkladně ošetřujeme i lymfatické cévy, které musíme pečlivě ligovat. Preparaci provádíme proximálním směrem 2 cm nad ligamentum inguinale. Dále pokračujeme až k fascii m. obliqus abdominis externus. Smě - rem distálním pokračujeme asi 4 cm pod úroveň incize. V Catalonově modifikaci operace je distální hranice na úrovni fossa ovalis. Puras je radikálnější a doporučuje provést exstirpaci uzlin ještě distálněji. Odebraná tkáň uzlin je pozičně označena a odeslána na histologické vyšetření nazmrzlo [24]. Modifikovaná ingvinální lymfadenektomie (podle Catalony) Distální hranici disekce tvoří dolní okraj fossa ovalis. V případě negativního vý - sledku provedeme opakovaně proplach rány sterilní vodou a ránu uzavřeme po jednotlivých vrstvách. Redonův drén vyve - deme mimo operační ránu a ponecháme po dobu dokud trvá sekrece, minimálně 5 7 dnů. Klasická ingvinální a ilioingvinální lymfadenektomie V případě zvětšených, palpačně hmatných uzlin, nebo pokud je v preparátu nazmrzlo z modifikované ingvinální lymfadenektomie detekováno nádorové postižení, provádíme klasickou radikání ingvinální lymfadenektomii. Incize v délce 6 8 cm je vedena paralelně 3 4 cm distálně pod ligamentum inguinale až ke Scarpově fascii. Ident ifi ku - jeme v. saphena, kterou izolujeme a ligujeme 2 0 silonovým stehem. Syste ma ticky izolujeme lymfatickou tkáň od horního vnitřního kvadrantu až ke spojení v. sap - hena a v. femoralis ve fossa ovalis. Disekce uzlin je 2 cm nad ligamentum ingvinale a distálně pokračuje na úroveň fossa ovalis. Žilní spojky v. saphena a větší lymfa - tické cévy ligujeme a přerušíme. V. sap - henu pečlivě vypreparujeme, podvážeme nebo zaklipujeme a přerušíme. Incidujeme fascia lata a excidujeme s veškerou lymfatickou tkání, která na ni těsně superficiálně naléhá. Tím provedeme odkrytí femorální oblasti a Scarpova trojúhelníku. Laterální stranu vytvořeného prostoru tvoří mediální hrana m. sartorius a mediální stranu tvoří m. adductor longus. Femorální oblast otevřeme od ligamentum inguinale proximálně až po apex femorálního trojúhelníku. V. a a. femoralis leží laterálně, tuková tkáň obsahující hluboké ingvinální uzliny leží mediálně. Nervus femoralis leží laterálně od arterie. Pro uvolnění a disekci tkáně šetrně odsuneme femorální žílu a uvolňujeme tkáň z laterální a ventrolaterální strany vény a z oblasti mezi arterií a vénou. Uzliny exstirpujeme od tříselného vazu až po Cloquetovu uzlinu, která je nejproximálnější uzlinou z řetězce hlubokých ingvinálních uzlin. Uzliny zde nalézáme ve variabilním počtu 1 5. Asi 5 8 cm pod ligamentum inguinale se větví a. femoralis interna z laterální strany a. femoralis. Obě musí být pečlivě izolovány a šetřeny, zvláště pokud předpokládáme pozdější krytí defektu myokutánním lalokem. Technika klasické ingvinální lymfadenektomie (obr. 10) A: Pohled na anatomické struktury po excizi fascia lata, přerušení vena sap - hena a disekce hlubokých ingvinálních uzlin. Musculus sartorius je přerušen v místě svého úponu B: Transpozice m. sartorius a překrytí femorálních cév Urol List 2010; 8(4):
10 Ránu pečlivě propláchneme sterilní vodou a ošetřujeme i drobné krvácení a lymfatickou sekreci. Krytí defektu nad stehenními cévami. Ostře oddělíme m. sartorius od jeho úponu k spina iliaca anterior superior, transponujeme jej me - diálně a překryjeme oblast defektu nad femorálními cévami [25,26]. Drenáž rány zajistíme sacími redonovými drény a ránu uzavíráme po vrstvách. Jednotlivými stehy fixujeme Camperovu fascii k ventrální straně svalu, aby se zamezilo vytvoření prostoru a následně formování lymfokély [26]. Pečlivě zhodnotíme kožní okraje a v případě pochybností o dostatečné vita - litě provádíme excizi do zdravé tkáně. Po operaci zůstává pacient 5 7 dnů na lůžku, provádíme prevenci trombembo - lické nemoci. Foleyův katétr odstraňujeme během hod, drenáž ponecháváme 5 dnů. 4 cm 6 cm A B C D Obr. 9. Modifikovaná ingvinální lymfadenktomie femorální oblast. A B Obr. 10. Ošetření defektu a krytí femorálních cév. Pánevní lymfadenektomie Pánevní lymfadenektomie zahrnuje zevní ilický lymfatický řetězec ilioobturátorový řetězec s následujícími hranicemi: proximální hranice: ilická bi - furkace, laterální hranice: ileoingvinální nerv, mediální hranice: n. obturatorius Léčba rozsáhlé ulcerace a penetrace metastáz do cévních struktur Dlaždicobuněčný karcinom je charakteris - tický svou agresivitou a invazí okolních struktur. Objemné uzliny, pokud pacient přichází pozdě, nebo pokud došlo k prodlevě, infiltrují pokračujícím karcinomem kůži v třísle a v pokročilém stadiu vznikají rozsáhlé ulcerace. V takovém případě excidujeme tkáň a okolní kůži s lemem 2 cm zdravé kůže. Provedeme radikální ilioingvinální lymfadenektomii a kompletně resekujeme nádorové hmoty. V některých případech zjistíme invazi do cévních struktur, zvláště do žil. Je třeba provést resekci přední žilní stěny s vy tvořením graftu nebo Gore-Texové záplaty [26]. Pokud je žíla celá infiltrovaná, je možno provést její ligaturu a excizi. Rozsáhlý kožní defekt lze uzavřít pomocí fascia lata nebo pomocí m. gracilit [27,28]. Kožní defekt může být překryt lalokem s bází nad kyčelním kloubem a s posunem mediálně nad defekt třísla. Doporučení souhrn I. Nehmatné lmyfatické uzliny Analýza prognostických faktorů určila 3 rizi kové skupiny pro vznik uzlinových metastáz skupina s nízkým rizikem vzniku uzlin mikrometastáz (ptis, ptag1-2 nebo pt1g1) program sledování Pravděpodobnost vzniku okultních mik - ro metastáz v ingvinálních LU < 16,5 %. 14 Urol List 2010; 8(4): 5 16
11 Pravděpodobnost vzniku okultních mik - rometastáz v ingvinálních LU < 16,5 %. Pokud jsou pacienti pro sledování považováni za nespolehlivé, je indikovaná modifikovaná ingvinální lymfadenektomie (LND) skupina se středním rizikem vzniku (T1G2) V této skupině je nutné vzít v úvahu vaskulární a lymfatickou invazi a charakter růstu. povinný program sledování Program sledování je možný u pa cientů bez vaskulární nebo lymfatické invaze nebo u superficiálního charakteru růstu primárního tumoru. modifikovaná LND Modifikovaná LND je volbou u pacientů se špatnými histologickými nálezy. relativně vysoká spolehlivost dynamické biopsie sentinelové LU pomocí izosulfanové modři a/nebo 99m Tc-koloidního sulfuru je alternativní metoda pro indi - kaci LND/může nahradit užití prediktiv - ních faktorů při indikování potřeby modifikované LND Modifikovanou LND lze rozšířit na radikální lymfadenektomii, pokud jsou přítomny pozitivní lymfatické uzliny. Pod - mínkou je kvalitní zpracování dodaného materiálu peroperačně. skupina s vysokým rizikem (pt2 nebo G3) Ve skupině s vysokým rizikem je při nehmatných uzlinách incidence okultních metastáz mezi %. modifikovaná LND Při indikaci modifikované LND je nutné vzít v úvahu vaskulární a lymfatickou invazi a charakter růstu. radikální LND II. Hmatné lymfatické uzliny, uzliny s pozitivním histopatologickým nálezem bilaterální radikální ingvinální LND U pacientů s hmatnými lymfatickými uzli nami je standardní doporučení bila - terální, radikální, ingvinální LND. pánevní lymfadenektomie V případě nejméně dvou pozitivních LU nebo při extrakapsulární invazi se k bilaterální ingvinální LND přidává pá - nevní lymfadenektomie. Při hmatných uzlinách je pravděpodobnost postižení A Obr. 11. Rekonstrukce třísla. pánevních LU 23 %. Při 2 3 pozitivních ingvinálních uzlinách je pravděpodobnost postižení pánevních uzlin 30 %, u více než 3 LU se pravděpodobnost zvyšuje na 56 %. Metastázy jsou často mikroskopické a při dostatečně radi - kální léčbě je možné předpokládat vyléčení v % případů. III. Hmatné lymfatické uzliny a kontralaterálně nehmatné LU Na kontralaterální straně nejprve zvažujeme modifikovanou LND, v případě, že jsou při biopsii nazmrzlo přítomny pozitivní LU, je indikována radikální LND. IV. Fixované ignvinální lymfatické uzliny, nebo detekce zvětšených pánevních uzlin na CT/MR indukční chemoterapie + radikální ilioingvinální LND B Obr. 12. Ingvinální a pánevní lymfadenektomie. Indukční fáze chemoterapie může poskytnout částečnou, nebo úplnou kli - nickou odpověď ve % případů. Urol List 2010; 8(4):
12 předoperační radioterapie + radikální ilioingvinální LND Předoperační radioterapie je výkon technicky obtížný, je spojen s významným rizikem vážných komplikací a výraznými komplikacemi a prodlouženou dobou hojení. V. Program sledování objeví se hmatné ingvinální uzliny bilaterální radikální ingvinální LND ingvinální LND v místě pozitivní LU Pokud je dlouhý interval bez onemocnění, je možné indikovat ingvinální LND v místě pozitivní LU. Pravděpodobnost vzniku pozdních metastáz do LU v kontralaterální ingvinální oblasti je při jedné pozitivní uzlině 10 %, u dvou a více dosahuje pravděpodobnost 30 %. KOMPLIKACE LYMFADENEKTOMIE Pacienti s metastázami v tříselných lymfatických uzlinách mají lepší onkologickou prognózu, pokud je provedena ingvinální nebo ilioingvinální lymfadenektomie. Část chirurgů má stále odmítavý postoj k provádění lymfadenektomie z důvodu výskytu závažných komplikací (incidence %). Nejčastější komplikace jsou lymfokéla, rozsáhlý lymfedém dolní kon - četiny, kožní nekrózy a infekce. Riziko nekrózy kožního laloku minima - lizujeme volbou správné incize, šetrnou manipulací s tkáněmi. Dbáme na zacho - vání správné tloušťky kožního laloku, provádíme pečlivé ošetření s excizí všech nekrotických ischemických okrajů kožního laloku. Velmi důležité je provést transpo - zici hlavy m. sartorius s překrytím defektu nad femorálními cévami. Lymfedému dolní končetiny se sna - žíme zabránit šetrnou preparací a pečli - vým podvázáním jednotlivých lymfatických cév peroperačně, vyvedením redonova drénu s aktivním sáním, pooperačně správnou imobilizací dolních končetin. Ihned v pooperačním období by měly být naloženy elastické punčochy a pacient by je měl nosit dlouhodobě i v období rekonvalescence. Infekčním komplikacím předcházíme předoperačně zahájenou intenzivní anti - biotickou terapií, ve které pokračujeme i v pooperačním období. Prevence trombembolické nemoci (TEN) spočívá v podávání nízkomoleku - lárních heparinů (LMWH) peroperačně i v pooperačním období. Zvláště vysoké riziko je spojeno s operacemi klasické ingvinální a pánevní lymfadenektomie. Nelze ji nikdy podcenit, a proto je vždy nutné přijmout preventivní nefarmakolo - gická a farmakologická opatření. V případech delší pooperační imobilizace zů - stává riziko TEN vysoké ještě během několika dalších týdnů. Profylaxe LMWH po dobu jednoho měsíce od operace snižuje frekvenci hluboké žilní trombózy ve srov - nání s profylaxí LMWH podávanou pouze během prvního pooperačního týdne. ZÁVĚR Úspěch terapie karcinomu penisu souvisí kromě včasného ošetření primárního nádoru též se stavem a léčbou lymfatic - kých uzlin. Pro pacienty s pozitivními uzlinami je úspěšnou léčebnou metodou lymfadenektomie. Racionální provedení LND vyžaduje pečlivé vyšetření třísla dostup - nými metodami a uvědomění si prediktivních faktorů pozitivních lymfatických uzlin. Procedura je spojena s relativně vysokou mírou morbidity (30 50 %) při užití moderních technických modifikací. Vysoká morbidita zabraňuje profylaktic - kému užití LND, i když tento aspekt je stále kontroverzní. Literatura 1. Crawford ED, Dawkins CA. Cancer of the penis. In: Skinner DG, Lieskovsky G (eds). Diagnosis and mana - gement of genitourinary cancer. Philadelphia: WB Saunders 1988: Burgers JK, Badalament RA, Drago JR. Penile cancer. Clinical presentation, diagnosis and staging. Urol Clin N Am 1992; 19(2): Abeloff MA, Armitage JO, Lichter AS. Clinical Onco - logy, Second Edition, Philadelphia, Ravi R. Correlation between the extent of nodal in - vol vement and survival following groin dissection for car cinoma of the penis. Br J Urol 1993; 72(5 Pt 2): Horenblas S. Lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penis. Part 2: the role and technique of lymph node dissection, BJU Int 2001; 88(5): Misra S, Chaturvedi A, Misra NC. Penile carcinoma: a challenge for the developing world, Lancet Oncol 2004; 5(4): Doležel M, Petera J, Odrážka K. Brachyterapie v léčbě karcinomu penisu Urol List 2005; 3(4): Eliška O, Elišková M. Srdce a cévní systém. In:Petrovický P et al. Systematická, topografická a klinická anatomie. Praha: Karolinum 1995: Rouviere H, Valette G. Formatio de la lymphe. Circu - lation lymphatique normale et pathologique. Paris 1937: Páč L. Lymfatická drenáž penisu, Urol List 2005; 3(4): Pizzocaro G, Piva L, Nicolai N. Improved management of nodal metastases of squamous cell carci - noma (SCC) of the penis. J Urol 1995; 153: 246A. 12. Ornelllas AA, Seixas AL, Morota A et al. Surgical treatment of invasive squamous cell carcinoma of the penis: retrospective analysis of 350 cases. J Urol 1994; 151: Crawford D, Dawkins C. Cancer of the penis. in: Skin ner, D., Lieskovsky, G.,(eds.): Diagnosis and ma - nagement of Genito-urinary cancer. W. B. Saunders Company, Philadelphia 1988: Scappini P, Piscioli F, Pusiol T et al. Penile cancer. Aspiration biopsy cytology for staging. Cancer 1986; 58(7): Novák J, Žídek I. Carcinoma of the penis. Publis - hing, Praha: 1996: Riveros M, Garcia R, Cabanas RM. Lymph - angio graphy of the dorsal lymphatics of the penis: techni que and results. Cancer 1967; 20(11): Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1997; 39: Pepper MS, Tille JC, Nisato R et al. Lymphangio - genesis and tumor metastasis. Cell Tissue Res 2003; 314(1): Epub 2003 Jul 18. Review. 19. Witte MH, Jones K, Wilting J et al. Structure function relationships in the lymphatic system and implications for cancer biology. Cancer Metastasis Rev 2006; 25(2): Review. 20. Šimša J. Detekce sentinelové uzliny vitální barvení, In Šimša et al. Sentinelová uzlina, Lymfa den - ektomie u solidních nádorů. Maxdorf Jessenius 2010, ISBN : Křížová H. Radiačně navigovaná operace sentinelové uzliny, In Šimša et al. Sentinelová uzlina, Lymfadenektomie u solidních nádorů. Maxdorf Jesse - nius, 2010, ISBN : Jarolím L. Lmyfatický systém penisu. In Šimša et al. Sentinelová uzlina, Lymfadenektomie u solidních nádorů. Maxdorf Jessenius, 2010, ISBN : Pettaway CA, Jularbal FA, Babaian RJ et al. Intra - operative lymphatic mapping to detect inguinal metastases in penile carcinoma: Results of a pilot study. J Urol 1995; 161: 159A. 24. Puras A, Rivera J. Inguinal and pelvic lymhadenectomy for penile cancer. Atlas Urol Clin North Am 1995; 3: Baranofsky ID. Technique of inguinal node dissec - tion. Surgery 1948; 24: Ferrigni RG, Novicki DE. Complications of lympha - denectomy in urologic surgery. Atlas Urol Clin North Am 1995; 3: Hill HL, Nahai F, Vasconez LO. The tensor fascia lata myocutanous free flap. Plast Reconstr Surg 1978; 61: McCraw JB, Dibbell DG, Carrawya JH. Clinical definition of independent myocutaneous vascular territories. Plast Reconstr Surg 1977; 60: Urol List 2010; 8(4): 5 16
Nádory penisu: Diagnostika a. a inguinálních uzlin, místo. Hora M a kol.
Nádory penisu: Diagnostika a a inguinálních uzlin, místo Hora M a kol. Kacerovská D, Kazakov D, Ferda J, Kreuzberg Pizinger K 120-2010 100 89 100 99 80 72 74 70 64 77 79 70 85 60 59 57 Incidence Mortalita
VíceLymfoscintigrafie horních končetin u pacientek po mastektomii
Lymfoscintigrafie horních končetin u pacientek po mastektomii Lang O, Balon H, Kuníková I, Křížová H, Wald M KNM UK 3. LF a FNKV, 1. Chirurgická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha 51. DNM, Seč Ústupky,
VícePatologie a klasifikace karcinomu prostaty, Gleasonův systém. MUDr. Marek Grega. Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole
Patologie a klasifikace karcinomu prostaty, Gleasonův systém MUDr. Marek Grega Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole Nádory prostaty v z každé buňky, která vytváří komplexní uspořádání
VíceObsah. Autoři. Předmluva. Introduction. Úvod. 1. Patogeneze a biologie metastatického procesu (Aleš Rejthar) 1.1. Typy nádorového růstu
Obsah Autoři Předmluva Introduction Úvod 1. Patogeneze a biologie metastatického procesu (Aleš Rejthar) 1.1. Typy nádorového růstu 1.2. Šíření maligních nádorů 1.3. Souhrn 1.4. Summary 2. Obecné klinické
VíceZhoubné nádory penisu
Zhoubné nádory penisu Definice Zhoubné nádory penisu jsou onemocnění s relativně řídkým výskytem.tvoří přibližně 0,5-1 % všech nádorů u mužů. Nejčastější jsou nádory epitelové. Spinocelulární karcinom
VícePET při stagingu a recidivě kolorektálního karcinomu
PET při stagingu a recidivě kolorektálního karcinomu Visokai V., Lipská L., *Skopalová M., *Bělohlávek O. Chirurgické oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice Praha *Oddělení nukleární medicíny - PET centrum
VíceManagement předoperačního a pooperačního vyšetřování a biopsie sentinelové uzliny, případné změny postupů v období fáze učení a později
Management předoperačního a pooperačního vyšetřování a biopsie sentinelové uzliny, případné změny postupů v období fáze učení a později Otakar Kraft, Martin Havel Klinika nukleární medicíny FN Ostrava
VíceStaging adenokarcinomu pankreatu
Staging adenokarcinomu pankreatu Litavcová, A. Radiologická klinika FN Brno a LF MU Brno Přednosta: prof. MUDr. V. Válek, CSc., MBA Epidemiologie patří k malignitám s nejvyšší letalitou Příčinou je biologická
VíceSvaly a osteofasciální prostory DK, hlavní kmeny cév a nervů
Svaly a osteofasciální prostory DK, hlavní kmeny cév a nervů Svaly dolní končetiny - musculi membri inferioris 1. Svaly kyčelní - musculi coxae 2. Svaly stehna - musculi femoris 3. Svaly bérce - musculi
VícePředmluva 11. Seznam použitých zkratek 13. Úvod 17
Obsah Předmluva 11 Seznam použitých zkratek 13 Úvod 17 1 Anatomie, fyziologie a estetická hlediska (O. Coufal V. Fait) 19 1.1 Vývoj mléčné žlázy a vývojové vady 19 1.2 Anatomie mléčné žlázy 20 1.3 Svaly
VíceTOPOGRAFICKÁ ANATOMIE DOLNÍ KONČETINY
TOPOGRAFICKÁ ANATOMIE DOLNÍ KONČETINY Václav Báča, David Kachlík Tereza Smržová, Martin Holek, Katarína Hubčíková, Radek Jakša Ústav anatomie 3. LF UK, Praha podpořeno grantem FRVŠ 1101/2008/F3 FORAMEN
VícePlexus lumbalis et sacralis
Plexus lumbalis et sacralis Plexus lumbalis L1-L4 senzoricky kůži v bederní oblasti a kůži na přední a mediální ploše stehna a bérce motoricky zadní a částečně boční skupinu břišních svalů, dále přední
VíceZOBRAZOVACÍ VYŠETŘOVACÍ METODY MAGNETICKÁ REZONANCE RADIONUKLIDOVÁ
ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘOVACÍ METODY MAGNETICKÁ REZONANCE RADIONUKLIDOVÁ Markéta Vojtová MAGNETICKÁ REZONANCE MR 1 Nejmodernější a nejsložitější vyšetřovací metoda Umožňuje zobrazit patologické změny Probíhá
VíceMetastatický renální karcinom Andrašina Tomáš
Metastatický renální karcinom Andrašina Tomáš Department of Radiology and Nuclear Medicine, University Hospital Brno and Medical Faculty, Masaryk University, Brno, Czech Republic Renální karcinom 25-30
VíceChirurgické možnosti řešení rhabdomyosarkomu pánve u mladé pacientky v rámci multimodálního přístupu
Chirurgické možnosti řešení rhabdomyosarkomu pánve u mladé pacientky v rámci multimodálního přístupu Macík D. 1, Doležel J. 1, Múdry P. 2, Zerhau P. 3, Staník M. 1, Čapák I. 1 1 ODDĚLENÍ UROLOGICKÉ ONKOLOGIE,
VíceZkušenosti z chirurgickou léčbou karcinomu prostaty. Broďák M. Urologická klinika LFUK a FN Hradec Králové
Zkušenosti z chirurgickou léčbou karcinomu prostaty Broďák M. Urologická klinika LFUK a FN Hradec Králové www.urologie-hk.cz Úvod Nejčastější zhoubný nádor u mužů (mimo nádorů kůže) Narůstající incidence,
VíceOpakované resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu
Opakované resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu Visokai V., Lipská L., Mráček M., Levý M. Chirurgická klinika 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze přednosta Doc. MUDr. V. Visokai,
VíceČETNOST METASTÁZ V PÁTEŘI PODLE LOKALIZACE
1 ČETNOST METASTÁZ V PÁTEŘI PODLE LOKALIZACE C 15% Th 70% L a S 15% 2 POKROKY V LÉČBĚ PÁTEŘNÍCH METASTÁZ Meta ca tlustého střeva v těle L3 a L4 3 POKROKY V LÉČBĚ PÁTEŘNÍCH METASTÁZ Exstirpace metastázy
VíceModul obecné onkochirurgie
Modul obecné onkochirurgie 1. Principy kancerogeneze, genetické a epigenetické faktory 2. Onkogeny, antionkogeny, reparační geny, instabilita nádorového genomu 3. Nádorová proliferace a apoptóza, důsledky
VíceRegionální anestezie na dětské klinice FN Olomouc. Stanislava Weinlichová FN Olomouc Klinika anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny
Regionální anestezie na dětské klinice FN Olomouc Stanislava Weinlichová FN Olomouc Klinika anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny Regionální = svodná anestezie (RA) = anestezie v určité oblasti
VíceHybridní metody v nukleární medicíně
Hybridní metody v nukleární medicíně Historie první anatometabolické zobrazování záznam pohybového scintigrafu + prostý RTG snímek (70.léta 20.stol.) Angerova scintilační kamera a rozvoj tomografického
VíceSvaly hrudníku a břicha. Tříselný kanál.
Univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta Svaly hrudníku a břicha. Tříselný kanál. Anatomický ústav Autor: Oldřich Eliška Obor: lékařství Anatomie 1 Musculi thoracis svaly thorakohumerální m. pectoralis
VíceVÝZNAM DISEKCE SENTINELOVÉ UZLINY U PACIENTŮ S MALIGNÍM MELANOMEM
VÝZNAM DISEKCE SENTINELOVÉ UZLINY U PACIENTŮ S MALIGNÍM MELANOMEM ARENBERGER, P. Dermatovenerologická klinika UK 3. LF a FNKV v Praze Sentinelová uzlina je definována podle různých autorů odlišným způsobem.
VíceMarek Mechl Jakub Foukal Jaroslav Sedmík. Radiologická klinika LF MU v Brně a FN Brno - Bohunice
Marek Mechl Jakub Foukal Jaroslav Sedmík Radiologická klinika LF MU v Brně a FN Brno - Bohunice Prrostata anatomie přehled zobrazovacích metod benigní léze hyperplazie, cysty maligní léze - karcinom Anatomie
VíceKlinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové Platnost od: 2.1.2013. Schválili: Datum: Podpis: Hlavní autor protokolu: MUDr. Jan Jansa 2.1.
1 Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové Platnost od: 2.1.2013 Dokument: standardní léčebný postup - verze 2013 Počet stran: 8 Přílohy: nejsou Protokol pro léčbu testikulárních nádorů Schválili:
VíceMízní systém lymfa, tkáňový mok vznik, složení, cirkulace. Stavba a funkce mízních uzlin. Slezina. Somatologie Mgr. Naděžda Procházková
Mízní systém lymfa, tkáňový mok vznik, složení, cirkulace. Stavba a funkce mízních uzlin. Slezina. Somatologie Mgr. Naděžda Procházková Míza Lymfa Krevní kapiláry jsou prostupné pro určité množství bílkovin
VíceVybrané prognostické faktory metastáz maligního melanomu
Vybrané prognostické faktory metastáz maligního melanomu Bukvová M., Mejzlík J. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Pardubická krajská nemocnice a.s Maligní melanom neuroektodermální původ
VíceNádory ledvin kazuistiky. T. Rohan KRNM FN Brno a LF MU Přednosta prof. MUDr. V. Válek CSc., MBA, EBIR
Nádory ledvin kazuistiky T. Rohan KRNM FN Brno a LF MU Přednosta prof. MUDr. V. Válek CSc., MBA, EBIR KAZUISTIKA Č.1 Muž 63 let OA: 2008 Stav po radikální nefrektomii vpravo pro světlobuněčný renální karcinom
VíceVydání podpořily společnosti
Upozornění Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele.
VíceBLOKÁDY DISTÁLNĚ OD TŘÍSELNÉHO VAZU BEZPEČNĚJŠÍ FORMA ANALGEZIE U OPERACÍ KOLENE?
BLOKÁDY DISTÁLNĚ OD TŘÍSELNÉHO VAZU BEZPEČNĚJŠÍ FORMA ANALGEZIE U OPERACÍ KOLENE? ĽUBOŠ BEŇO KLINIKA ANESTEZIOLOGIE, PERIOPERAČNÍ A INTENZIVNÍ MEDICÍNY, MASARYKOVA NEMOCNICE, ÚSTÍ NAD LABEM XXIV. KONGRES
VíceM. Babjuk Urologická klinika 2.LF UK a FN Motol
Operační léčba jako součást multimodálního přístupu k léčbě vysocerizikového karcinomu prostaty M. Babjuk Urologická klinika 2.LF UK a FN Motol Synopse Definice Výsledky a místo operační léčby Kombinace
VíceKomplikace poranění pánevního kruhu
Komplikace poranění pánevního kruhu Šrám J., Lukáš R., Taller S., Harcuba R. Traumatologicko - ortopedické centrum KN Liberec a.s. Mikulov 2015 Tento projekt je finančně podpořen z Programu na podporu
VíceMěkkotkáňovýtumor kazuistika. MUDr. Kucharský Jiří RDK FN Brno a LF MUNI Brno
Měkkotkáňovýtumor kazuistika MUDr. Kucharský Jiří RDK FN Brno a LF MUNI Brno 71- letá pacientka Anamnéza Rodinná anamnéza: otec zemřel po ochrnutí, matka CMP infarkt myokardu 2014, hypotyreoza, hypertenze,
VícePozitronová emisní tomografie.
Pozitronová emisní tomografie. Pozitronová emisní tomografie (PET) s využitím 18F-2-D-fluor-2- deoxy-glukózy (FDG), je jedna z metod nukleární medicíny, která umožňuje funkční zobrazení tkání organismu,
VíceVyšetření je možno provádět jen na písemný požadavek ošetřujícího lékaře.
Scintigrafie Vyšetření, při kterém je podáno malé množství radioaktivní látky většinou do žíly, někdy ústy. Tato látka vysílá z vyšetřovaného orgánu záření, které je pomocí scintilační kamery zachyceno
VícePLICNÍ METASTÁZY. Autor: Magdaléna Krupárová
PLICNÍ METASTÁZY Autor: Magdaléna Krupárová Plicní metastázy, tedy sekundární ložiska zhoubného nádoru v plicích, se vyskytují u velkého počtu onkologických pacientů a tato diagnóza může být stanovena
VíceLYMFA, SLEZINA, BRZLÍK. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje
LYMFA, SLEZINA, BRZLÍK Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Září 2010 Mgr.Jitka Fuchsová MÍZA (lymfa) Krevní kapiláry mají propustné stěny
VíceVNL. Onemocnění bílé krevní řady
VNL Onemocnění bílé krevní řady Změny leukocytů V počtu leukocytů Ve vzájemném zastoupení morfologických typů leukocytů Ve funkci leukocytů Reaktivní změny leukocytů Leukocytóza: při bakteriální infekci
Více2.5.2009. 1-2 % maligních nádorů u muže 4 % maligních nádorů urogenitálního traktu 5x větší incidence u bělochů než černochů. Česká republika (2000)
Nádory varlete Urologická klinika, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Epidemiologie 1-2 % maligních nádorů u muže 4 % maligních nádorů urogenitálního
VíceLéčba DLBCL s nízkým rizikem
Léčba DLBCL s nízkým rizikem Jan Hudeček Klinika hematológie a transfuziológie JLF UK a UNM, Martin Lymfómové fórum 2014 Bratislava, 21. 23. 3. 2014 Difuzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL) heterogenní skupina
Více= lokálně pokročilý CaP + lokalizovaný (ct1, ct2) se špatnými prognostickými faktory ct3a PSA > 20 ng/ml GS > 7
Léčba vysocerizikového karcinomu prostaty pohled urologa M. Babjuk Urologická klinika 2.LF UK a FN Motol High-risk CaP = lokálně pokročilý CaP + lokalizovaný (ct1, ct2) se špatnými prognostickými faktory
VíceJak lze kýlu léčit: 1.Operační léčba je jedinou možností jak kýlu léčit. V současné době je používáno několik postupů :
Tříselná kýla Tříselná kýla (hernie) je vyklenutí výstelky břišní dutiny společně s orgány dutiny břišní (nejčastěji kličky tenkého střeva) defektem ve stěně břišní (kýlní branka ) do podkoží. Vzniká v
VíceSPOLUPRÁCE MEZI CHIRURGEM A PATOLOGEM PŘI DIAGNOSTICE A LÉČBĚ ZHOUBNÝCH NÁDORŮ KŮŽE
SPOLUPRÁCE MEZI CHIRURGEM A PATOLOGEM PŘI DIAGNOSTICE A LÉČBĚ ZHOUBNÝCH NÁDORŮ KŮŽE MUDr. Dimitar Hadži Nikolov Fingerlandův ústav patologie Fakultní nemocnice Hradec Králové Lékařská fakulta UK Hradec
VíceOtázky ke zkoušce z DIA 2012/13
Otázky ke zkoušce z DIA 2012/13 Obecná část 1. Rentgenové záření charakteristika, princip rentgenky 2. Skiagrafie princip, indikace, postavení v diagnostickém algoritmu, radiační zátěž 3. Skiaskopické
VíceMikromorfologická diagnostika bronchogenního karcinomu z pohledu pneumologické cytodiagnostiky
Mikromorfologická diagnostika bronchogenního karcinomu z pohledu pneumologické cytodiagnostiky P. Žáčková Pneumologická klinika 1. LFUK Thomayerova nemocnice Úvod a definice Každá buňka obsahuje informace
VíceIlona Zajíčková, DiS. Barbora Kamencová, DiS.
Autor: Ilona Zajíčková, DiS. Barbora Kamencová, DiS. mobilní nebo-li softwarová aplikace je aplikace vytvořená speciálně pro chytré telefony, tablety nebo jiná zařízení je to programové vybavení zařízení,
VíceKlinická dozimetrie v NM 131. I-MIBG terapie neuroblastomu
Klinická dozimetrie v NM 131 I-MIBG terapie neuroblastomu Prchalová D., Solný P., Kráčmerová T. Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN Motol 7. Konference radiologické fyziky Harrachov,
VíceHodnocení radikality a kvality v onkologii
Miniinvazivní chirurgie v onkologii Ostrava, 20.-21.10.2005 Hodnocení radikality a kvality v onkologii Duda, M., Gryga,, A., Skalický, P. II.Chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc Přednosta: Prof.MUDr.Miloslav
VíceOblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. nemocnice Středočeského kraje INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE
INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE Jméno a Příjmení pacienta/ky: RČ: Bydliště: Zákonný zástupce: RČ: Vážený pane, Je Vám doporučena: INGVINÁLNÍ LYMFADENEKTOMIE Před samotným výkonem Vás
VíceM ASARYKŮ V ONKOLOGICKÝ ÚSTAV Žlutý kopec 7, Brno
PET. PET / CT, PET Centrum, Cyklotron Pozitronová emisní tomografie ( PET ) je neinvazivní vyšetřovací metoda nukleární medicíny založená na detekci záření z radiofarmaka podaného pacientovi.nejčastěji
VícePeroperační ultrazvuk
Peroperační ultrazvuk Andrašina Tomáš Radiologická klinika FN Brno a LF MU Přednosta: prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA Intraoperativní ultrazvuk ( IOUS) Metoda dynamická - sonda v přímém kontaktu
VíceSkalický Tomáš,Třeška V.,Liška V., Fichtl J., Brůha J. CHK LFUK a FN Plzeň Loket 2015
Skalický Tomáš,Třeška V.,Liška V., Fichtl J., Brůha J. CHK LFUK a FN Plzeň Loket 2015 Kdy můžeme resekovat jaterní metastázy KRCa? 1. synchronně s primárním karcinomem 2. po resekci primárního karcinomu
VíceOPERAČNÍ LÉČBA KARCINOMU PROSTATY
MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY OPERAČNÍ LÉČBA KARCINOMU PROSTATY Petr Filipenský Primář Urologického oddělení Seminář pro pacienty Mám rakovinu prostaty, co dál? 08.11.2018
VíceKARCINOM PENISU. MUDr. Pavel Rajmon Urologická klinika FN Olomouc
KARCINOM PENISU MUDr. Pavel Rajmon Urologická klinika FN Olomouc Karcinom penisu představuje 0,5 1 % mužských malignit, nejčastěji jde o spinocelulární karcinom. Vlivem jeho nízkého výskytu nejsou k dispozici
VíceKARCINOM POCHVY (VAGINY) INCIDENCE
KARCINOM POCHVY (VAGINY) INCIDENCE Zhoubné nádory (ZN) pochvy jsou velmi vzácné, tvoří 1-2 % všech gynekologických malignit. Karcinom pochvy se objevuje zejména u žen v 6. -7. deceniu, ale může být diagnostikován
VíceRegionální anestezie dolní končetiny. Pavel Suk Anesteziologicko-resuscitační klinika FN u svaté Anny v Brně 2004
Regionální anestezie dolní končetiny Pavel Suk Anesteziologicko-resuscitační klinika FN u svaté Anny v Brně 2004 Rozdělení bloky nervů z plexus lumbalis n. femoralis (blok 3v1 ) n. cutaneus femoris lateralis
VíceRozbor léčebné zátěže Thomayerovy nemocnice onkologickými pacienty a pilotní prezentace výsledků péče
Rozbor léčebné zátěže Thomayerovy nemocnice onkologickými pacienty a pilotní prezentace výsledků péče Výstupy analýzy dat zdravotnického zařízení a Národního onkologického registru ČR Prof. MUDr. Jitka
VíceUrologická klinika LF Univerzity Palackého a FN v Olomouci
Fimóza MUDr. Jan Šarapatka, MUDr. Oldřich Šmakal, Ph.D. Urologická klinika LF Univerzity Palackého a FN v Olomouci Vysvětlení pojmu a problému Při narození pokrývá předkožka u převážné většiny chlapců
VíceCZ.1.07/1.5.00/34.0527
Projekt: Příjemce: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice
VíceABDOMINÁLNÍ HYPERTENZE A OPEN ABDOMEN. Z. Šerclová, Nemocnice Hořovice
ABDOMINÁLNÍ HYPERTENZE A OPEN ABDOMEN Z. Šerclová, Nemocnice Hořovice Kdy OPEN ABDOMEN Trauma Infekce intraabdominální (nezvládnutelná chirurgicky/ nepoměr hojení-stav nemocného) Second look (odložená
VícePříloha 1 Svaly kyčelního kloubu Příloha 2 Pohybový režim po TEP kyčelního kloubu Příloha 3 Vybrané prvky Bobath konceptu 3 a) Bridging 3 b) Plná
11. PŘÍLOHY Příloha 1 Svaly kyčelního kloubu Příloha 2 Pohybový režim po TEP kyčelního kloubu Příloha 3 Vybrané prvky Bobath konceptu 3 a) Bridging 3 b) Plná extenze/ flexe v kyčli 3 c) Protažení zkráceného
VícePERSONALIZACE INDIVIDUALIZACE DIAGNOSTIKY A LÉČBY NOVINKA V MEDICÍNSKÉM UVAŽOVÁNÍ
PERSONALIZACE INDIVIDUALIZACE DIAGNOSTIKY A LÉČBY NOVINKA V MEDICÍNSKÉM UVAŽOVÁNÍ? STARÁ CESTA NOVÝ NÁZEV PERSONALIZACE INDIVIDUALIZACE LÉČBY ROLE INTERVENČNÍCH VÝKONŮ ROLE MINIINVAZIVNÍ VAKUEM KONTROLOVANÉ
VíceUkázka spolupráce na návrhu klasifikačního systému CZ-DRG Zhoubný novotvar prsu
Ukázka spolupráce na návrhu klasifikačního systému CZ-DRG Zhoubný novotvar prsu Jiří Šedo Česká onkologická společnost ČLS JEP Masarykův onkologický ústav, Brno ÚZIS ČR Konference DRG Restart 2016 9. 11.
VíceFunkční poruchy. hypofunkce hyperfunkce. Eufunkční struma Záněty Nádory
Funkční poruchy hypofunkce hyperfunkce Eufunkční struma Záněty Nádory Hypofunkce Chronická autoimunitní tyreoiditis (a-tpo, a-tg) RT na oblast krku Th levotyroxinem, celoživotní Většinou není indikace
VíceObr. 1 Vzorec adrenalinu
Feochromocytom, nádor nadledvin Autor: Antonín Zdráhal Výskyt Obecně nádorové onemocnění vzniká následkem nekontrolovatelného množení buněk, k němuž dochází mnoha různými mechanismy, někdy tyto příčiny
VíceTEPNY LIDSKÉHO TĚLA. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje
TEPNY LIDSKÉHO TĚLA Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Září 2010 Mgr. Jitka Fuchsová TEPNY TEPNA = arteria vede krev okysličenou vede krev
VíceObsah. Poděkování Předmluva Úvod Historie chirurgie štítné žlázy - J. Dvořák... 16
Obsah Poděkování... 12 Předmluva... 14 Úvod... 15 1.0 Historie chirurgie štítné žlázy - J. Dvořák... 16 2.0 Anatomie krčních struktur mající vztah к tyreoidektomii - J. Dvořák 2.1 Hranice k rk u... 34
VíceZajištění arteriálního řečiště
Zajištění arteriálního řečiště Arteriální katetr Používá se jako vstup do tepenného řečiště pacienta, nejčastěji přes: arteria radialis, arteria femoralis arteria dorsalis pedis. A. radialis A. femoralis
VíceEvropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti
Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti prim. MUDr. Jan Mečl Urologické oddělení Krajská nemocnice Liberec Co je to prostata?
VíceKrevní a lymfatické cévy. MUDr. Radovan Hudák
Krevní a lymfatické cévy MUDr. Radovan Hudák Tato prezentace je určená studentům 1. ročníku Bc. Fyzioterapie na 2. lékařské fakultě Univerzity Karlovy. Zdroj popisů: HUDÁK, Radovan, KACHLÍK, David. Memorix
VíceZobrazovací metody (CT, NMR, PET) v diagnostice a stagingu karcinomu prostaty
Zobrazovací metody (CT, NMR, PET) v diagnostice a stagingu karcinomu prostaty Viktor Eret Urologická klinika, LF UK a FN Plzeň Klinický TNM - staging karcinomu prostaty (KP) DRE (digital rectal examination)
VíceHrudní chirurgie na Chirurgické klinice 1. LF a FTNsP a chirurgická léčba karcinomu plic
Hrudní chirurgie na Chirurgické klinice 1. LF a FTNsP a chirurgická léčba karcinomu plic Chirurgická klinika 1.LF a FTNsP Přednosta: Doc. MUDr. V. Visokai, PhD. Hytych V., Vernerová A., Horažďovský P.,
VíceKarcinom rekta pohledem klinika
Karcinom rekta pohledem klinika Jiří Hoch Chirurgická klinika UK 2.LF a FN Motol, Praha C 18 C 20 C 21 Gabriel WB, Dukes CE, Bussy HJR: Lymphatic spread in cancer of the rectum. Br. J. Surg. 1935; 23 ;
VíceNově diagnostikovaný nádor vaječníků: kasuistika
Nově diagnostikovaný nádor vaječníků: kasuistika Nicoletta Colombo University of Milan-Bicocca European Institute of Oncology Milan, Italy Upozornění Informace uvedené v této prezentaci mohou odkazovat
VíceNOVÁ KLASIFIKACE AJCC DOPORUČENÝ TERAPEUTICKÝ POSTUP U PACIENTŮ S MALIGNÍM MELANOMEM V JEDNOTLIVÝCH STÁDIÍCH, DÉLKA A TYP DISPENZARIZACE
NOVÁ KLASIFIKACE AJCC DOPORUČENÝ TERAPEUTICKÝ POSTUP U PACIENTŮ S MALIGNÍM MELANOMEM V JEDNOTLIVÝCH STÁDIÍCH, DÉLKA A TYP DISPENZARIZACE ARENBERGEROVÁ, M. Dermatovenerologická klinika UK 3. LF a FNKV v
VíceProtokol pro léčbu kožního maligního melanomu
1 Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové Platnost od: 2.1.2013 Dokument: standardní léčebný postup - verze 2013 Počet stran: 5 Přílohy: nejsou Protokol pro léčbu kožního maligního melanomu
VíceVĚDA A VÝZKUM V PERIOPERAČNÍ PÉČI. Mgr. Markéta Jašková Dana Svobodová Gynekologicko-porodnická klinika Fakultní nemocnice Ostrava
VĚDA A VÝZKUM V PERIOPERAČNÍ PÉČI Mgr. Markéta Jašková Dana Svobodová Gynekologicko-porodnická klinika Fakultní nemocnice Ostrava VĚDA A VÝZKUM NA GOS Detekce mutace genu BRCA1 a BRCA2, a to přímo z nádorové
VíceNejnovější metody léčby karcinomu prostaty
Nejnovější metody léčby karcinomu prostaty FN a LFUK HRADEC KRÁLOVÉ Josef Košna Urologická klinika FN a LFUK Hradec Králové Úvod Nádor prostaty je druhým nejčastějším nádorem u mužů po kožních nádorech
VíceRegistr Herceptin Karcinom prsu
I. Primární diagnostika Registr Herceptin Karcinom prsu Vstupní parametry Rok narození Věk Kód zdravotní pojišťovny (výběr) o 111 o 201 o 205 o 207 o 209 o 211 o 213 o 217 o 222 Datum stanovení diagnózy
VíceMíšní komprese u nádorů a úrazů páteře
Míšní komprese u nádorů a úrazů páteře Chaloupka, R., Grosman, R., Repko, M., Tichý, V. Ortopedická klinika FN Brno-Bohunice Ortopedická klinika, FN Brno, Jihlavská 20, 625 00 Postižení páteře Bolest u
VíceOperační léčba karcinomu prsu
Operační léčba karcinomu prsu Pavlišta D., Zikán M., Janoušek M., Cibula D. Gynekologicko-porodnická klinika 1.LF UK a VFN v Praze Cíle chirurgické léčby: complete local disease control určení stádia a
VíceMETASTÁZA DO KRČNÍCH UZLIN PŘI NEZNÁMÉM PRIMÁRNÍM NÁDORU OKULTNÍ KARCINOM HLAVY A KRKU. Příručka pro praxi:
SPOLEČNOST RADIAČNÍ ONKOLOGIE, BIOLOGIE A FYZIKY ČLS JEP Příručka pro praxi: METASTÁZA DO KRČNÍCH UZLIN PŘI NEZNÁMÉM PRIMÁRNÍM NÁDORU OKULTNÍ KARCINOM HLAVY A KRKU Prof. MUDr. Jan Klozar, CSc. Klinika
VíceF-FDG-PET/CT NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ SRDCE. EVA FERDOVÁ, JIŘÍ FERDA, JAN BAXA Klinika zobrazovacích metod LFUK a FN v Plzni
F-FDG-PET/CT 18 NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ SRDCE EVA FERDOVÁ, JIŘÍ FERDA, JAN BAXA Klinika zobrazovacích metod LFUK a FN v Plzni SRDCE Vzácná postižení prevalence v populaci 0,001-0,3%* 75% benigních, 25% maligních*
VícePoužití PET při diagnostice a terapii plicních nádorů
Použití PET při diagnostice a terapii plicních nádorů Košatová K, Bělohlávek O, Skácel Z, Schützner J. 1. plicní klinika 1. lékařská fakulta UK ONM - PET centrum Nemocnice Na Homolce Oddělení TRN FN Motol
VíceGraf 1. Vývoj incidence a mortality pacientů s karcinomem orofaryngu v čase.
Karcinomy orofaryngu Autor: Michal Havriľak, Tadeáš Lunga Školitel: MUDr. Martin Brož, PhD. Incidence Incidence karcinomů orofaryngu má stoupající tendenci, která se připisuje častějšímu výskytu HPV pozitivních
VíceKarcinom žlučníku - strategie chirurgické léčby
Karcinom žlučníku - strategie chirurgické léčby Kala Z. Chirurgická klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno Incidence ZN žlučníku (C23,C24) v krajích ČR v období 2006-2010
VíceSvaly dolní končetiny
Svaly dolní končetiny Mm. coxae Musculus iliopsoas ZAČÁTEK:disci intervertebrales a vazivové snopce po straně bederní páteře, fossa iliaca ÚPON: trochanter minor femoris INERVACE: plexus lumbalis FUNKCE:
VíceBiopsie sentinelové lymfatické uzliny a její role v diagnostice a léčbě krčních metastáz u pacientů s karcinomem dutiny ústní
MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF MU v Brně MUDr. Lubor Mrzena Biopsie sentinelové lymfatické uzliny a její role v diagnostice a léčbě krčních metastáz
VíceX. mezinárodní kongres úrazové chirurgie a soudního lékařství Mikulov září 2018
X. mezinárodní kongres úrazové chirurgie a soudního lékařství Mikulov 6.- 7. září 2018 61 letý muž, nalezen mrtvý před vraty stodoly Zevně: pod pupkem vpravo prosvítající čerstvý krevní výron naznačeně
VíceMaligní fibrózní histiocytom retroperitonea u mladého nemocného
Maligní fibrózní histiocytom retroperitonea u mladého nemocného Hána L., Pudil J., Bělina F., Buřič I.*, Martínek J.** Chirurgická klinika ÚVN a 2. LF UK *Radiodiagnostické oddělení ÚVN **Interní klinika
VíceNebido EDUKAČNÍ MATERIÁL. Jak úspěšně aplikovat přípravek. (testosterone undecanoate)
EDUKAČNÍ MATERIÁL Jak úspěšně aplikovat přípravek Nebido (testosterone undecanoate) Tento edukační materiál Vám poskytne informace o některých aspektech aplikace přípravku Nebido za účelem rozšíření Vašich
VíceVstupy do žilního systému. Věra Šeděnková KARIM FNO
Vstupy do žilního systému Věra Šeděnková KARIM FNO Témata přednášky Indikace a možnosti přístupů Přístupy do periferního žilního systému Přístupy do centrálního žilního systému Intraoseální přístup Základní
VíceMetastatický karcinom prsu Kasuistické sdělení Česlarová K., Erhart D.
Metastatický karcinom prsu Kasuistické sdělení Česlarová K., Erhart D. Chirurgická klinika 2. LFUK a ÚVN Praha Přednosta plk. prof. MUDr. Ryska M., CSc. Kasuistika č. 1: K.I., r. 1946 Onkologická anamnéza:
VíceDetoxikace lymfatického systému jako základ všech dalších detoxikací
Detoxikace lymfatického systému jako základ všech dalších detoxikací Ing. Vladimír Jelínek Máme-li přirovnat lymfatický systém člověka k něčemu známému, napadne nás slovo kanalizace. Funkce Cévy krevního
VíceMaturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství
Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -
VíceZkušenosti s aplikací PET v onkologii - úvod
Zkušenosti s aplikací PET v onkologii - úvod Bělohlávek O. ONM - PET centrum Nemocnice Na Homolce Farmakokinetika 18 FDG obecně - FDG vstupuje do buněk jako glukóza - Není metabolizována - je akumulována
VíceOPTIMALIZACE ČASU AKVIZICE DIAGNOSTICKÉ SCINTIGRAFIE 131 I U PACIENTŮ S DIFERENCOVANÝM KARCINOMEM ŠTÍTNÉ ŽLÁZY.
OPTIMALIZACE ČASU AKVIZICE DIAGNOSTICKÉ SCINTIGRAFIE 131 I U PACIENTŮ S DIFERENCOVANÝM KARCINOMEM ŠTÍTNÉ ŽLÁZY. Autoři: Anežka Fellerová, Nelly Suchomelová Štítná žláza je endokrinní orgán motýlovitého
VíceProtokol pro léčbu karcinomu močového měchýře
1 Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové Platnost od: 2.1.2013 Dokument: standardní léčebný postup - verze 2013 Počet stran: 5 Přílohy: nejsou Protokol pro léčbu karcinomu močového měchýře
VícePohled do historie: Operace rakoviny prostaty
Press kit Pohled do historie: Operace rakoviny prostaty Pacientů s rakovinou prostaty každý rok přibývá 1 Podle statistických údajů je rakovina prostaty nejčastějším nádorovým onemocněním mužů v rozvinutých
VíceKŘÍŽOVÁ PLETEŇ (plexus sacralis)
KŘÍŽOVÁ PLETEŇ (plexus sacralis) KŘÍŽOVÁ PLETEŇ (plexus sacralis) křížová pleteň je tvořena spojkami z předních větví L4 Co je to největší nervová pleteň v těle uložena po stranách křížové kosti, jde přes
Více