DIZERTAČNÍ PRÁCE. MUDr. Martin Bortlík

Transkript

1 DIZERTAČNÍ PRÁCE Karcinogeneze kolorektálního karcinomu a karcinom asociovaný s idiopatickými střevními záněty: teoretická východiska a jejich důsledky pro klinickou praxi MUDr. Martin Bortlík 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy Klinické a výzkumné centrum pro idiopatické střevní záněty, ISCARE I.V.F. Praha Školitel: Prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Praha 2009

2 1. OBSAH DIZERTAČNÍ PRÁCE 1. OBSAH DIZERTAČNÍ PRÁCE Poděkování Zkratky ČÁST A TEORETICKÁ ČÁST Úvod Hlavní mechanismy karcinogeneze KRK Supresorová cesta karcinogeneze KRK a APC gen Mutátorová cesta karcinogeneze a mismatch repair systém Metylátorová cesta karcinogeneze Význam pilovitých adenomů a heterogenita kolorektálního karcinomu Kolorektální karcinom u nemocných s idiopatickými střevními záněty Vztah IBD a kolorektálního karcinomu, epidemiologické poznámky Rizikové faktory KRK u IBD Morfologické a molekulárně genetické charakteristiky karcinomu a dysplázie v terénu IBD Klinický obraz karcinomu asociovaného s IBD Dispenzární programy Chemoprevence KRK v terénu IBD Závěr Literatura ČÁST B VÝZKUMNÁ ČÁST Komentář k publikaci Komentář k publikaci: Komentář k publikaci: Komentář k publikaci: Komentář k publikaci: Komentář k publikaci: Publikace

3 2. Poděkování Na tomto místě bych rád poděkoval svým spolupracovníků, kteří se významnou měrou podíleli na vzniku této práce. Můj dík patří především prof. MUDr. Milanu Lukášovi, CSc., který byl nejen mým školitelem po dobu doktorandského studia, ale je především mým medicínským učitelem od počátku mé lékařské dráhy. Vděčím mu za své rozhodnutí věnovat se gastroenterologii a problematice střevních onemocnění zejména. Vznik této práce by nebyl možný bez jeho neutuchajícího entuziasmu, profesionálních schopností medicínských i vědeckých a také ochoty podělit se beze zbytku o své zkušenosti. Svou vděčnost vyjadřuji též prim. MUDr. Ivaně Vítkové z Ústavu patologie 1. LF UK, která má velkou zásluhu na úspěšném řešení grantového úkolu, který byl podkladem výzkumné části této dizertace. Rovněž děkuji doc. MUDr. Miladě Kohoutové, CSc., přednostce Ústavu biologie a lékařské genetiky 1. LF UK, s níž jsem měl příležitost spolupracovat na stejném úkolu. Významným způsobem k sepsání této dizertace přispěli spoluautoři publikací, které jsou její součástí. Mezi nimi bych chtěl zmínit především mgr. Petra Červeného, PhD, který přinesl řadu nových myšlenek a náš klinický výzkum významně obohatil. V neposlední řadě bych rád poděkoval paní Jeleně Vávrové a slečně Martině Pfeiferové za jejich ochotu a pomoc při přípravě mé dizertace. Jsem vděčný také svým spolupracovníkům lékařům i zdravotním sestrám za podporu a vytvoření podmínek nezbytných k dokončení této práce. Martin Bortlík 2

4 3. Zkratky KRK kolorektální karcinom IBD idiopatické střevní záněty (inflammatory bowel disease) UC ulcerozní kolitida CD Crohnova choroba DALM dysplasia associated lesion or mass, prominující dysplázie v terénu IBD FAP familiární adenomatózní polypóza APC adenomatous polyposis coli MMR mismatch repair systém MYH MutY Human homolog BER base excision rapair MSI mikrosatelitová nestabilita (microsatellite instability) MSS stabilita mikrosatelitů (microsatellite stability) DNA deoxyribonukleová kyselina HNPCC hereditary non-polyposis colorectal cancer CIMP CpG island methylator phenotype CIN chromozomová nestabilita (chromosomal instability) 5-ASA kyselina 5-aminosalicylová, mesalazin (5-aminosalicylic acid) COX cyklooxygenáza NFκB jaderný faktor kappa B PPARγ peroxisome proliferator activated receptor gama NO oxid dusnatý UDCA kyselina ursodeoxycholová (ursodeoxycholic acid) 3

5 4. ČÁST A TEORETICKÁ ČÁST 4.1 Úvod Kolorektální karcinom (KRK) je nejčastějším zhoubným nádorem gastrointestinálního traktu a jednou z nejčastějších malignit vůbec. Česká republika se od konce 80. let 20. století pohybuje na předních místech celosvětových tabulek incidence KRK, který u nás patří mezi dvě nejčastější malignity u mužů (hrubá incidence v roce 2006 dosáhla více jak 91 nových případů na obyvatel, 55,8 po přepočtu na světový standard) a vysoké incidence dosahuje také u žen (55,8/ obyvatel, 28,6 po přepočtu na světový standard v roce 2006). V celé populaci je KRK nejčastější malignitou a jeho mortalita stále převyšuje 50% (1). Přes množství nových poznatků jsou současné informace o etiologii a patogenezi KRK neúplné. Podle převažujícího názoru vzniká většina sporadických kolorektálních karcinomů ve střevě z preexistujících adenomů, většinou adenomových polypů (2). Důkazy pro toto tvrzení vycházejí z epidemiologických, klinickopatologických a molekulárně genetických studií. Nejpřesvědčivěji je sekvence adenom karcinom dokumentována v tzv. maligních polypech, kde karcinomové buňky obsahují podobné genetické a molekulární změny jako okolní adenomová tkáň. Menší část karcinomů vzniká pravděpodobně de novo, tj. bez předchozího adenomového stadia. Nedořešena zůstává otázka maligního potenciálu tzv. pilovitých ( serrated ) polypů a také některých polypů hyperplastických, zejména pokud jsou lokalizovány v pravé polovině tračníku. Idiopatické střevní záněty (IBD) patří mezi chronická zánětlivá onemocnění trávicí trubice, jejichž výskyt v ČR pravděpodobně dlouhodobě narůstá. Jak ulcerózní kolitida (UC), tak Crohnova choroba (CD) postihující tlusté střevo, zvyšují za určitých okolností riziko kolorektálního karcinomu. Ačkoli podíl nemocných s IBD na celkovém počtu případů KRK v populaci je relativně malý (1-2%), opačný vztah je alarmující: 15-30% nemocných s IBD postihující tlusté střevo umírá na kolorektální karcinom (3)(4). Patogeneze KRK v terénu idiopatického střevního zánětu se podle tradičních představ liší od ostatních forem karcinomu především v časovém sledu jednotlivých genetických změn, které předcházejí maligní transformaci sliznice tlustého střeva. Tento model předpokládá, že odlišné patogenezi odpovídá i jiný morfologický obraz nádorových změn ve střevě postiženém IBD. Namísto typických adenomových polypů probíhá nádorová přeměna u těchto nemocných většinou nenápadně formou dysplastických ložisek v ploché, makroskopicky normální sliznici. Viditelná ložiska dysplázie, označovaná jako DALM 4

6 (Dysplasia Associated Lesion or Mass), jsou považována za méně častý nález. Endoskopická i histologická diagnostika dysplázie v terénu IBD je proto obtížná a diskuze o vhodné podobě dispenzárního programu pro tyto nemocné stále probíhá. 4.2 Hlavní mechanismy karcinogeneze KRK Karcinogeneze KRK je komplexním procesem, v němž se uplatňuje vzájemná interakce zevních, především nutričních faktorů a vlivů vnitřních, zpravidla geneticky podmíněných. Význam genetických procesů jednoznačně dokumentují situace, kdy se genetická vloha pro vznik KRK manifestuje bez ohledu na jiné (zevní) faktory, jako je tomu u hereditárních forem KRK (syndrom familiární polypózy tlustého střeva FAP a syndrom hereditárního nepolypózního karcinomu - tzv. Lynchův syndrom). Tato onemocnění však tvoří jen zlomek případů KRK v populaci. Většina nemocných patří do skupiny sporadického KRK, kdy je rodinná anamnéza negativní, případně karcinomu s familiárním výskytem, který zahrnuje osoby s pozitivní rodinnou anamnézou KRK, aniž by ovšem byla splněna kritéria pro hereditární formy kolorektální rakoviny. Podle různých údajů tvoří skupinu nemocných s familiárním výskytem KRK 15-25% pacientů (5). Rodinná anamnéza je proto v současné době považována za jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro vznik KRK a podrobnější poznání genetických aspektů KRK patří k prioritám ve výzkumu této malignity. Základní schéma karcinogeneze KRK navrhli v roce 1990 Fearon a Vogelstein (6). Kolorektální karcinom vzniká podle této teorie v důsledku postupného hromadění genetických poruch v buňkách sliznice tlustého střeva. Genetické změny mají svůj korelát morfologický; karcinom vzniká postupně přeměnou normálních buněk přes tzv. ložiska aberantních krypt (aberrant crypt foci), časný adenom a pokročilý adenom až do stadia invazivně rostoucího karcinomu. Přes velké množství nových poznatků z poslední doby se zdá, že tento schematický model je stále platný pro většinu případů KRK. Díky molekulárně genetickému výzkumu jsou ovšem konkrétní cesty karcinogeneze upřesňovány a tato diferenciace nachází postupně uplatnění i v klinické oblasti. Genetické změny podmiňující vznik KRK mohou být vrozené nebo získané a postihují především (nikoli výlučně) tyto 3 skupiny genů: tumor supresorové geny (např. APC, p53, SMAD4, DCC), protoonkogeny (např. K-ras, B-Raf, c-myc, EGFR), geny mismatch repair systému (MMR, zde nejčastěji hmlh1 a hmsh2) 5

7 4.2.1 Supresorová cesta karcinogeneze KRK a APC gen K vyřazení funkce genu (u tumor supresorových genů) je zpravidla nezbytná inaktivace obou alel tohoto genu (podle Knudsonovy teorie dvojího zásahu). Prvním zásahem bývá nejčastěji bodová mutace jedné z alel. Může k ní dojít postnatálně - jde o somatickou mutaci, nebo nemocný mutovanou alelu zdědí pak se jedná o mutaci zárodečnou. Druhým zásahem bývá obvykle ztráta alely či její části (delece) k níž dochází v průběhu života a výsledkem je stav označovaný jako ztráta heterozygozity. Je-li fenotypovým projevem mutace střevní nádor, pak v prvním případě hovoříme o sporadické formě karcinomu, ve druhém jde o hereditární formu KRK. APC gen Klíčovým bodem supresorové cesty je inaktivace APC genu s následným nadbytkem β- kateninu, vystupňováním proliferační aktivity a ztrátou přiměřené adhezivity buněk. Ve vzniklém adenomu se pak hromadí další genetické poruchy (mutace K-ras, p53, DCC, SMAD4 atd) a vzniká invazivní karcinom. Vrozená mutace APC je příčinou familiární adenomatosní polypózy (FAP) tlustého střeva. APC gen je inaktivován u více jak 70% všech KRK. Tento gen funguje jako typický tumor supresorový gen, tzn. že vyřazení jeho funkce vede ke vzniku nádoru. Je lokalizován na dlouhém raménku 5. chromozómu a jeho 15 exonů kóduje protein o délce 2843 aminokyselin. APC protein je důležitým článkem intra a intercelulárního přenosu informací a součástí tzv. Wnt/β-katenin signální cesty. Reguluje intracelulární koncentraci β-kateninu, na který se váže s přispěním glykogen syntháza-kinázy 3β (GSK3-β). Beta-katenin je díky této vazbě fosforylován a degradován a nemůže přestoupit do jádra buňky, kde je schopen aktivovat geny stimulující buněčnou proliferaci a potlačující apoptózu. Schéma těchto dějů je na obrázku č. 1. 6

8 Obrázek 1 Vazbou APC genu (za účasti glykogensyntáza kinázy-3beta, GSK-3beta) s beta-kateninem dochází k degradaci beta-kateninu. Volný beta-katenin vstupuje do jádra buňky a po vazbě s T-buněčným faktorem 4 (Tcf-4) indukuje expresi genů stimulujících proliferaci a blokujících buněčnou smrt (cyclin D1, c-myc, PPAR-delta). Cytoplazmatický beta-katenin ve vazbě s membránovým proteinem E-cadherinem udržuje adhezivitu buněk. Beta-katenin je v kaskádě těchto dějů pod úrovní APC proteinu a mutace genu pro betakatenin (CTNNB1) má podobné důsledky jako inaktivace APC. Mutovaná forma β-kateninu má funkci onkogenu a může vést ke vzniku střevních polypů i v případě intaktního APC genu (7). Mutace APC genu je považována za velmi časnou událost v procesu karcinogeneze sporadického KRK, zpravidla předcházející vzniku adenomu. Tato představa vychází z prací autorů, kteří pozorovali přibližně stejnou frekvenci mutací APC genu ve tkáni karcinomů i adenomů (2)(8). Vedle toho však byly publikovány práce, které prokázaly defekt APC genu pouze u třetiny sporadických adenomů tlustého střeva, což nekoreluje s teorií časné mutace APC v karcinogenezi KRK (9)(10)(11). Pro posouzení funkčního stavu APC genu lze využít nepřímou metodu založenou na detekci produktu APC genu APC proteinu. Iwamoto použil techniku imunohistochemické analýzy APC proteinu k posouzení vztahu mezi APC proteinem a β-kateninem ve skupině nemocných 7

9 se sporadickým adenomy a karcinomy (9). Dospěl k závěru, že pouze 29% adenomů vykazovalo negativní imunoreakci na APC protein, která signalizuje přítomnost mutace APC genu vedoucí k tvorbě zkráceného, funkčně insuficientního proteinu. Existuje-li skutečně podstatný rozdíl ve výskytu mutací APC genu mezi adenomy a karcinomy tlustého střeva, je otázkou, zda přítomnost či nepřítomnost této změny v buňkách adenomu koreluje s některými morfologickými charakteristikami, především s parametry tzv. maligního potenciálu střevních adenomů. Některá data ukazují, že prevalence APC mutace kontinuálně narůstá od normální, nenádorové sliznice až po karcinom, nebo že výskyt této poruchy je častější v tubulo-vilózních a vilózních adenomech oproti adenomům tubulárním. Jiné studie však tyto závěry nepotvrzují (12)(13). MYH gen a MYH asociovaná polypóza APC gen hraje klíčovou roli v patogeneze klasické familiární polypózy (FAP) i její atenuované formy (AFAP). Přesto u 20-30% nemocných s FAP a až 90% pacientů s AFAP nelze identifikovat žádnou zárodečnou mutaci APC genu. V roce 2002 popsal Al-Tassan a kol. první případ asociace mezi mutací genu MYH (MutY human homolog) a familiárním výskytem KRK (14). Následovala další pozorování, která prokázala, že některé případy familiární polypózy spadají do rámce tzv. MYH asociované polypózy (MAP). Tento syndrom je charakterizován přítomností různého počtu adenomových polypů (5-100) na podkladě zárodečné mutace genu MYH, která je přenášena autozomálně recesivním způsobem (narozdíl od autozomálně dominantního přenosu mutace APC genu). MYH protein je důležitým článkem v procesu opravných mechanismů označovaných jako base excision repair (BER). Tento reparační systém zajišťuje opravy genetických defektů vzniklých působením reaktivních kyslíkových produktů, které vznikají v průběhu aerobního metabolismu Mutátorová cesta karcinogeneze a mismatch repair systém Jde o cestu tzv. mikrosatelitní nestability (MSI), na jejímž počátku je mutace nebo ztráta funkce některého z genů mismatch repair systému (MMR systém), který je zodpovědný za opravu replikačních chyb DNA (15). Při přepisu a syntéze nové dvoušroubovice DNA dochází běžně k chybám v oblastech tzv. repetitivních sekvencí (mikrosatelitů), které spočívají v nesprávném párování event. opakování nukleotidů a většinou jsou lokalizovány mimo funkčně významné části genu. Některé z nich však mohou zasáhnout geny důležité pro regulaci růstu, proliferaci a apoptózu buněk porucha MMR systému se tak uplatňuje 8

10 nepřímo tím, že indukuje mutace (většinou tzv. posunové mutace) v jiných, pro karcinogenezi podstatných, genech (nejčastěji TGF-β1RII, APC, β-katenin, Bax aj.) Hlavní funkce MMR systému spočívá v tom, že chybná místa v řetězci DNA jsou nalezena, vystřižena a obě části nukleové kyseliny jsou znovu spojeny. Porucha tohoto mechanismu vede k hromadění mutací v postižených buňkách a ke vzniku tzv. mikrosatelitní nestability (MSI, synonymum replication error positive RER+) (13). Přibližně 15% všech KRK je RER pozitivních (15). V současnosti je známa řada genů zapojených do těchto opravných procesů (např. hmlh1, hmsh2, hmsh6, hpms1, hpms2 aj.), nejčastěji jsou postiženy geny hmlh1 a hmsh2 (15). Zárodečná mutace genů MMR systému je podstatou syndromu hereditárního nepolypózního karcinomu tlustého střeva (HNPCC Lynchův syndrom). U většiny sporadických tumorů s MSI však není inaktivace MMR systému podmíněna mutací některého z genů, ale epigenetickým mechanismem, obvykle hypermetylací promotorové části genu. Nádory, v nichž lze prokázat mikrosatelitní nestabilitu (MSI+), mají odlišné chování ve srovnání s nádory bez MSI. Adenomové polypy v terénu MSI rychleji progredují a malignizují. Přítomnost tohoto fenotypového znaku je spojována s vysokým rizikem vzniku metachronních karcinomů a odlišnou citlivostí na chemoterapii. Nestabilní tumory jsou lokalizovány více v pravé polovině tračníku a jejich histologická struktura je rovněž odlišná (nižší stupeň diferenciace, nadprodukce hlenu, lymfocytární infiltrace). Celková prognóza nemocných s těmito nádory se sice zdá příznivější ve srovnání s ostatními pacienty s KRK (16), existují nicméně výjimky. Mezi ně patří tzv. intervalové karcinomy (tj. karcinomy vzniklé v období mezi relativně frekventními koloskopiemi, obvykle do 5 let od posledního endoskopického vyšetření). U těchto případů je pravděpodobnost MSI téměř čtyřnásobná, tato skutečnost může souviset s rychlejším růstem nádoru. Rovněž tak prognóza těchto nemocných se významně neliší od ostatních případů KRK (17) Metylátorová cesta karcinogeneze Třetí mechanismus karcinogeneze KRK, který zčásti překrývá obě výše popsané cesty, je tzv. metylátorová cesta.. Její podstatou je hypermetylace DNA, k níž dochází nejčastěji v promotorových částech genů, které jsou tímto procesem inaktivovány. Nejde tedy primárně o zásah do struktury či počtu genů, ale o děj ovlivňující jejich expresi jiným mechanismem epigeneticky. U člověka jsou nečastěji metylovány cytosiny v oblasti tzv. CpG ostrůvků; přítomnost tohoto fenotypového znaku ve tkáni tumoru je v literatuře označována zkratkou CIMP (CpG island methylator phenotype) (18). 9

11 Hypermetylace promotorové části genu hmlh1 byla zjištěna u většiny sporadických KRK, které vykazují mikrosatelitní nestabilitu (19). Tento mechanismus je odlišný od karcinogeneze Lynchova syndromu, kde je prvotní příčinou vrozená mutace některého z genů MMR systému. V obou případech vznikají nestabilní tumory (MSI+), které mají výše popsané klinicko-morfologické odlišnosti od nádorů bez nestability mikrosatelitů. Podrobnější zkoumání KRK vzniklých na podkladě epigenetických mechanismů (zejména hypermetylace promotorů, tj. CIMP+) ovšem prokázalo, že tyto nádory se liší od nádorů podmíněných zárodečnou mutací genů MMR systému (Lynchův syndrom). Sporadické karcinomy s MSI vznikají téměř výlučně jako důsledek hypermetylace hmlh1. Nestabilní tumory s hypermetylací promotoru hmlh1 častěji postihují starší ženy (20). Sporadické nádory s vysokým stupněm hypermetylace (tzv. CIMP-high) obsahují také signifikantně častěji mutace v genech B-raf a K-ras. Tyto geny kódují stejnojmenné proteiny, které jsou součástí tzv. MAPK (mitogen-activated protein kinase) signální cesty. Stejně jako K-ras, také mutovaná forma B-raf má funkci onkogenu. Davies a kol. prokázali, že mutace B-raf má klíčovou roli v patogeneze některých typů KRK (21). Přítomnost CIMP je navíc asociována s proximální lokalizací nádorů ve střevě, pokročilým stagingem a vyšším věkem pacientů (22). Zajímavým faktem je, že mutace B-raf a K-ras se prakticky nikdy nevyskytují současně; mutace B-raf se častěji objevuje v nádorech CIMP+ se současnou nestabilitou mikrosatelitů (MSI+), zatímco K-ras je mutován u tumorů CIMP+, ale bez MSI Význam pilovitých adenomů a heterogenita kolorektálního karcinomu Jedním z konkrétních důsledků molekulárně-genetického výzkumu je poznatek, že sporadické KRK s nestabilitou mikrosatelitů mohou vznikat z tzv. pilovitých adenomů (serrated adenomas). Pilovité adenomy jsou obvykle přisedlé (sesilní) polypoidní léze, které obsahují histologické charakteristiky hyperplastického polypu i adenomu. Jejich prevalence je relativně vysoká - v nedávné prospektivní studii dosáhla 9% ve skupině nemocných, kteří podstoupili koloskopické vyšetření (23). Stejní autoři prokázali asociaci pilovitých adenomů s mutací genu B-raf, proximální lokalizací, ženským pohlavím a přítomností mnohočetných polypů. Je možné, že právě pilovité adenomy zaplňují dosud existující mezeru v patogenezi KRK a představují léze, které dávají vznik tzv. de novo vzniklým KRK, tj. karcinomům vznikajícím bez souvislosti s typickými adenomovým polypem. Díky novým poznatkům o molekulárně-genetických i klinicko-morfologických charakteristikách střevních nádorů se zdá být nepochybné, že KRK není zcela uniformním 10

12 typem malignity, ale s velkou pravděpodobností se jedná o relativně heterogenní skupinu onemocnění. V blízké budoucnosti by podrobná specifikace nádoru měla mít vliv na prevenci, screening, léčbu i dispenzarizaci nemocných s KRK. Na základě klinických, morfologických a molekulárních projevů lze rozdělit nemocné s KRK do následujících skupin (Tabulka 1): typ fenotyp/genotyp prekurzor KRK charakter KRK 1 CIMP+/MSI+ mutace B-raf genu pilovitý adenom proximální tračník dobrá prognóza 2 CIMP+/MSS mutace K-ras genu vilózní (pilovitý) adenom celý tračník špatná prognóza 3 CIN+/MSS mutace APC, p53 genů tubulo-vilózní adenom distální tračník průměrná prognóza 4 MSI+/CIMPmutace v MMR tubulo-vilózní adenom proximální tračník dobrá prognóza Tabulka 1 Vysvětlivky zkratek: CIMP+: hypermelace CpG ostrůvků, CIMP-: bez hypermetylace CpG, MSI+: mikrosatelitní nestabilita, MSS: stabilita mikrosatelitů, CIN: chromozomová nestabilita, MMR: mismatch repair systém. Komentář: Prekursorem karcinomu typu 1 jsou pilovité adenomy, nádory jsou lokalizovány více v proximální části tračníku a mají relativně příznivou prognózu. Je zřejmé, že vznikají na základě epigenetického mechanismu hypermetylace promotorové části genu, nebývá v nich přítomna mutace APC genu a tedy ani tzv. chromozomová nestabilita (CIN). Odhaduje se, že tyto nádory tvoří 10-20% všech KRK (25). Naproti tomu, karcinomy typu 2 mohou vznikat z vilózních adenomů, ale pravděpodobně též z adenomů pilovitých. Oproti předchozí skupině obsahují mutaci K-ras (namísto B-raf ve skupině 1), rozdíl je i v nižším stupni metylace CpG. Jejich prognóza je horší, hůře odpovídají na chemoterapii. Do této skupiny patří 10-30% karcinomů tlustého střeva. Do 3. skupiny patří většina současných KRK (50-70%). Jde o nádory vznikající klasickou cestou, tedy na podkladě mutace APC genu a sekvence adenom karcinom. Tyto nádory jsou charakterizovány chromozomovou nestabilitou a vedle většiny sporadických tumorů zahrnují i KRK u nemocných s FAP. Poslední skupinu (Typ 4) tvoří osoby se zárodečnou mutací genu v MMR systému. Tomu odpovídá přítomnost mikrosatelitní nestability, naopak, hypermetylace CpG není přítomna. V těchto nádorech není prokazována mutace B-raf, která je naopak vysoce specifickým znakem tumorů s MSI na podkladě hypermetylace hmlh1 (Typ 1). Průkaz mutace B-raf lze proto využít v diferenciální diagnostice MSI+ nádorů (k odlišení sporadického KRK a Lynchova syndromu). Upraveno podle Jasse a kol. (24) Navzdory evidentnímu pokroku v chápání patogeneze KRK zůstává řada nejasností. Jednou z nich je otázka, zda různé cesty karcinogeneze začínají v identických buňkách střevní sliznice, nebo zda se tyto prekursorové buňky ve svých molekulárně-genetických rysech odlišují. Není rovněž jasné, zda heterogenita KRK může vysvětlit odlišná fakta týkající se vlivu zevních faktorů, geografickou variaci nebo význam genetických polymorfismů pro vznik kolorektálního karcinomu. 11

13 Diferenciace KRK by měla mít především dopad klinický. Odlišná prognóza a citlivost na chemoterapii by měly vést v blízké budoucnosti k individualizaci léčby nemocných s KRK. Terapie na míru by mohla být založena nejen na pečlivém zhodnocení klinického stavu a morfologie nádoru, ale také na jeho molekulárně genetickém profilu. Podmínkou je jak dostatečné množství informací o heterogenitě KRK, tak i vývoj citlivých a cenově dostupných laboratorních technik, které by umožnily specifikaci nádoru v krátkém časovém období. 12

14 4.3 Kolorektální karcinom u nemocných s idiopatickými střevními záněty Vztah IBD a kolorektálního karcinomu, epidemiologické poznámky Relativní a kumulativní riziko Skutečnost, že nemocní s IBD jsou vystaveni zvýšenému riziku KRK je známa řadu desetiletí. Shodou okolností to byl legendární B.B. Crohn, kdo, spolu s Rosenbergem, popsal první případ nemocného s karcinomem v terénu ulcerózní kolitidy (26). Informace o koincidenci KRK a IBD ze let minulého století byly alarmující: relativní riziko (tj. výskyt KRK mezi IBD pacienty, zejména pacienty s UC, oproti výskytu KRK ve srovnatelné populaci bez UC) dosahovalo podle některých autorů dvojciferných čísel (až 30 ve studii DeDombalově) a podobně vysoké byly hodnoty kumulativní pravděpodobnosti (výskyt KRK v závislosti na délce trvání IBD) vzniku KRK. DeDombal a po něm Kewenter vypočítali kumulativní riziko vzniku KRK po 25 letém trvání UC na 42 resp. 34% (3), Devroede dokonce až 60% po nejméně 40 letech od začátku střevního zánětu (27). Musíme zmínit též práci Mařatkovu, který v roce 1985 publikoval výsledky na jednom z největších souboru nemocných s UC ve své době (28). Již tato práce ovšem ukázala, že skutečný výskyt KRK bude s velkou pravděpodobností nižší oproti výsledkům dříve zmíněných autorů. Ve skupině pacientů s extenzivním postižením tračníku vypočítal Mařatka relativní riziko 4,3, kumulativní riziko po 27 letech trvání nemoci bylo 14%. Současný stav Současné představy o výskytu KRK u pacientů s UC se opírají především o rozsáhlou metaanalýzu Eadenové a kol. z roku 2001 (29). V této práci, která zahrnula 116 studií s téměř 55 tisíci pacienty, byla kumulativní incidence KRK u nemocných s UC spočítána na 1,6% po 10, 8,3% po 20 a 18,4% po 30 letech trvání UC. Epidemiologické studie publikované v posledních letech ovšem ukazují, že výskyt KRK v terénu UC pravděpodobně dále klesá. Relativní riziko se v současné době podle různých autorů pohybuje v rozmezí 1,05 2,75 a kumulativní incidence po 30 letech trvání UC dosahuje hodnot 2,0 7,5% (30). Bez ohledu na možné příčiny tohoto poklesu se tedy zdá, že skutečné riziko vzniku KRK u osob s UC nyní jen mírně převyšuje riziko v běžné populaci. Epidemiologické údaje o výskytu KRK u nemocných s IBD se liší v závislosti na typu studovaného souboru. Podle očekávání jsou hodnoty popisující výskyt KRK v populačních studiích nižší oproti nemocničním souborům (31). Významnou roli hrají i geografické rozdíly a s tím související odlišnosti v terapii, zejména v přístupu k chirurgické léčbě a používání 13

15 mesalazinu, jehož chemopreventivní potenciál bude zmíněn v další části. Zvlášt výrazně je tento rozdíl patrný při porovnání výsledků metaanalýzy Eadenové s výskytem KRK v dánské populační studii. Rozdíly v kumulativní incidenci po 10 (2% vs. 0,2%), 20 (8% vs. 1,4%) a 30 letech (18% vs. 3,1%) jsou 6-10 násobné. Předpokládá se, že právě vysoká frekvence užívání mesalazinu a prooperovanost této populace stojí za podstatně nižším výskytem KRK v dánské populaci nemocných s UC (4). Riziko KRK u Crohnovy choroby Riziko KRK stoupá u nemocných s Crohnovou chorobou podobným způsobem, jako v případě UC. Výsledky epidemiologických studií se však potýkají s metodologickými nedostatky v souvislosti s nutností selektovat nemocné s postižením tlustého střeva. I přes tyto problémy se zdá, že riziko vzniku KRK u pacientů s CD je prakticky totožné jako u UC; podobné jsou i rizikové faktory a prognóza nemocných. Hlavním rozdílem mezi KRK asociovaným s CD oproti UC je častější výskyt pravostranných nádorů u nemocných s Crohnovou chorobou (32) Rizikové faktory KRK u IBD Délka trvání IBD Délka trvání střevního zánětu je tradičně považována za jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro vznik KRK. Je vyjádřena ve většině studií zvýšením kumulativní incidence karcinomu v čase od začátku střevního zánětu resp. od jeho diagnózy. Výskyt KRK stoupá přibližně o 0,5-1% ročně po 8-10 letech trvání UC (4). Podle Eadenové dochází v průběhu trvání UC k akceleraci výskytu kolorektální neoplázie exponenciálním způsobem (29). Některé práce z poslední doby však tyto závěry nepotvrzují, nebo prokazují narůstající výskyt pouze v podskupině nemocných s extenzivním postižením tlustého střeva. Rutter prokázal v souboru pacientů prospektivně endoskopicky sledovaných po dobu 30 let pomalejší, lineární nárůst kumulativního rizika KRK, v absolutních hodnotách vykazovala incidence KRK ve sledované skupině dokonce pokles (33). Délku trvání choroby jako kritérium pro zahájení dispenzárního programu do určité míry zpochybňují aktuální data z holandské multicentrické studie (34). Její autoři prokázali, že u pětiny nemocných s IBD vzniká KRK ještě dříve, než jsou dle stávajících doporučení zařazeni do endoskopického dispenzárního programu. 14

16 Věk začátku Nemáme také jednoznačnou odpověď na otázku, zda věk začátku UC (resp. IBD) je samostatným rizikovým faktorem KRK, či zda tento parametr pouze jiným způsobem odráží délku trvání choroby. Existují práce, které prokazují, že časný věk začátku střevního zánětu může být nezávislým faktorem (bez ohledu na délku trvání UC) (30). Jiní autoři tuto souvislost ovšem nepotvrzují (35). Rozsah zánětu Starší, ale i nová data jasně ukazují, že rozsah zánětlivého postižení tlustého střeva je zásadním faktorem ovlivňujícím riziko nádoru. Postižení rekta nemá signifikantní vliv na zvýšení rizika (RR = 1,7). Relativní riziko stoupá na 2,8 u pacientů s levostrannou kolitidou a dosahuje 14 v případě extenzivní kolitidy (36). Tíže zánětu Tíže zánětu nebyla dlouho považována za významný rizikový faktor KRK v terénu IBD. Skutečně platí, že klinický průběh, tedy frekvence relapsů nebo počet hospitalizací, nemá vliv na pravděpodobnost vzniku KRK. Rutter a kol. naproti tomu prokázali, že tíže zánětu, hodnocená pomocí morfologických hledisek, jednoznačně souvisí s rizikem kolorektální rakoviny. V roce 2004 publikovali 2 studie dokladující zásadní význam morfologického nálezu pro posouzení rizika KRK v terénu UC. V první z těchto prací si autoři položili otázku, zda tíže zánětu hodnocená podle endoskopického a histologického nálezu má vztah k riziku kolorektální neoplázie (37). Do studie byli zahrnuti nemocní s nálezem neoplastických změn (tj. karcinomu, těžké nebo lehké dysplázie), kteří byli v rámci dispenzárního programu vyšetřeni v období let (celkem 68 případů). Tito byli následně porovnáni s dvojnásobným počtem kontrol ze stejné populace osob s UC, ale bez nálezu neoplázie. Sledována byla endoskopická a histologická intenzita zánětu ve vztahu k přítomnosti (či absenci) dysplázie nebo karcinomu. Statistická analýza ukázala jednoznačně, že jak endoskopický, tak především histologický stupeň zánětu, přímo souvisí s rizikem nádorové transformace ve sliznici. Jednalo se o první práci, která prokázala vztah mezi intenzitou zánětu a rizikem neoplázie autoři proto považují endoskopický a histologický grading zánětu za vhodný způsob pro stratifikaci rizika a plánovaní dispenzárního programu. Stejní autoři se v další studii zaměřili na hledání endoskopických ukazatelů spojených s rizikem nádorové transformace v tlustém střevě (38). V téže skupině nemocných a kontrolních pacientů jako ve výše zmíněné studii sledovali výskyt pozánětlivých polypů, 15

17 známek jizvení na sliznici, stenóz, tzv. back-wash ileitidy, zkráceného a tubulárního střeva, segmentů těžkého zánětu či naopak normálního vzhledu tračníku. Porovnání těchto nálezů s výskytem neoplastických změn ukázalo, že pozánětlivé polypy, stenózy střeva, obraz zkráceného a tubulárního tračníku a segmenty těžkých zánětlivých změn je nutno považovat za významné rizikové faktory pro vznik nádoru. Naopak, normální endoskopický obraz střeva při koloskopickém vyšetření znamenal snížení rizika vzniku neoplázie na úroveň srovnatelnou s běžnou populací. Tyto výsledky mohou znamenat jak zvýšenou opatrnost (např. v podobě včasné indikace ke kolektomii) u nemocných s rizikovým nálezem, tak i prodloužení intervalu kontrolních koloskopií u pacientů s normálním nálezem např. na dobu 5 let. Primární sklerozující cholangitida Od začátku 90. let minulého století je známo, že koincidující primární sklerozující cholangitida (PSC) zvyšuje riziko vzniku KRK. Ačkoliv mechanismus tohoto vztahu není znám a přesto, že některé práce tuto skutečnost zpochybňují, většina autorů se shoduje, že PSC je nutno považovat za významný rizikový faktor kolorektální neoplázie. (39). Rodinná anamneza Stejně jako v případě sporadického KRK, i u nemocných s UC je rodinná anamnéza kolorektálního karcinomu rizikovým faktorem, který zvyšuje pravděpodobnost vzniku nádoru 2-4 násobně (30) Morfologické a molekulárně genetické charakteristiky karcinomu a dysplázie v terénu IBD Podobně jako se většina sporadických KRK vyvíjí z preexistujících adenomových polypů, také karcinom v terénu IBD má svůj vývojový předstupeň, který je označován souhrně jako dysplázie. Ačkoli jde o termín všeobecně používaný k označení histologických a cytologických známek neoplázie v jakékoli tkáni, v případě UC (nebo CD) jím rozumíme konkrétní změny ve sliznici tlustého střeva intraepiteliální neoplázii. Genetika KRK u IBD Z molekulárně genetického hlediska je podstata KRK vzniklého v terénu IBD obdobná jako u karcinomu sporadického ev. hereditárně podmíněného. Podobně jako u sporadického KRK, i zde je karcinom důsledkem genetických a epigenetických změn, které vedou k postupné 16

18 přeměně normálního epitelu v epitel dysplastický a k jeho eventuálnímu invazivnímu šíření. Předpokládáme, že základní mechanismy karcinogeneze v terénu IBD jsou totožné s procesy popsanými u sporadického KRK a zahrnují chromozomovou nestabilitu (CIN, chromosomal instability, supresorová cesta), mikrosatelitní nestabilitu (MIS, microsatellite instability, mutátorová cesta) a také epigenetický mechanismus spočívající v hypermetylaci promotorových částí genů, obvykle v oblasti CpG ostrůvků (CIMP, CpG island methylator phenotype, metylátorová cesta). Za hlavní rozdíl mezi sporadickým a IBD asociovaným KRK je tradičně považována časová posloupnost, v níž se jednotlivé geny zapojují do procesu karcinogeneze. Inaktivace APC genu je časným jevem u sporadických adenomů, v terénu IBD je ovšem přítomna zřídka a vždy až ve tkáni s těžkou dysplázií či známkami karcinomu. Detekce změn v APC genu či jeho produktu (APC proteinu) však není využitelná v praxi k odlišení sporadických adenomů od IBD dysplázie z řady důvodů. Ukazuje se například, že k úplné inaktivaci tohoto genu nedochází na samém počátku vzniku sporadických nádorů (tedy ve stadiu adenomů), kdy lze imunohistochemicky detekovat APC protein až ve ¾ případů (9, 11). Jiní autoři přímým srovnáním výskytu LOH (loss of heterozygozity) APC genu zjistili srovnatelnou frekvenci tohoto jevu u sporadických adenomů i v tzv. DALM lézích (40). Klíčovým lokusem pro vznik karcinomu u nemocných s UC se zdá být gen p53. Jde o tumor supresorový gen, který je považován za strážce buněčného cyklu. Je zodpovědný za indukci proteinů nezbytných k opravě porušené struktury DNA a v případě ireverzibilnosti této poruchy přispívá k apoptóze buněk, které jsou nositelem takové závažné změny v deoxyribonukleové kyselině. Klíčovou roli sehrává protein p53 v indukci tzv. cell cycle arrest, tedy zastavení buněčného cyklu na přechodu G1 a S fáze. Tímto způsobem je proces dělení buněk zpomalen a vzniká čas pro uskutečnění případných opravných procesů. Mutace p53 je u nemocných s IBD detekovatelná již v zánětlivě změněné sliznici střeva bez zjistitelné dysplázie a zdá se tedy, že samotný chronický zánět může vést k inaktivaci tohoto genu (41). Leedham se spolupracovníky v recentní práci prokázal, že mutace p53 je iniciální událostí v procesu karcinogeneze většiny dysplastických lézí pacientů s UC (42). Jako alternativa k iniciální mutaci p53 byla zjištěna mutace onkogenu K-ras, která je někdy považována za předpoklad exofytického růstu dysplastického ložiska. Vzhledem k tomu, že iniciální změnu (mutaci) nalezli autoři uvedené studie v celém rozsahu dysplastických lézí, dospěli k závěru, že nádorový proces v terénu IBD má monoklonální charakter (42). Také v terénu IBD vzniká část nádorů na podkladě nestability mikrosatelitů (MSI). Zatímco sporadický karcinom se touto cestou vyvíjí v 10-15% případů, u nemocných s UC je podíl 17

19 MSI pozitivních neoplázií zřetelně vyšší a dosahuje nejméně jedné třetiny (43). Přítomnost MSI je spojena s vyšším stupněm dediferenciace nádoru (grading) a je podmíněna hypermetylací hmlh1 nebo ztrátou exprese hmsh2. Následkem toho dochází ve většině dysplastických lézí s vysokým stupněm mikrosatelitní nestability k posunové mutaci genu pro receptor II transformujícího růstového faktoru beta (TGFβ-RII). Existuje navíc inverzní vztah mezi výskytem MSI a alterací genu p53, přičemž obě uvedené možnosti pokrývají větší část případů IBD asociované dysplázie. Teoreticky lze tedy soudit, že nádorový proces se u nemocných s UC vyvíjí dvěma nezávislými cestami: cestou mutace (inaktivace) genu p53 a cestou mikrosatelitní nestability s následnou mutací TGFβ-RII (43). Studium molekulárně genetických aspektů karcinogeneze přispívá na jedné straně k poznání patogeneze nádoru, současně je ale určeno k hledání takových markerů, které by našly uplatnění v časné diagnostice kolorektální neoplázie. V současné době vychází většina informací o procesu karcinogeneze v terénu IBD z horizontálních, průřezových (tzv. crosssectional) studií. V nich je chronologická posloupnost genetických změn (detekovaných pomocí exprese příslušných markerů) odvozována od jejich výskytu v neoplastické tkáni v závislosti na stupni dysplázie. Je-li tedy určitý marker přítomen v normální sliznici osob, u nichž je současně detekována dysplázie a/nebo karcinom, považujeme jej za časnější než ten, který nacházíme pouze ve tkáni dysplastické. Tento přístup je ovšem problematický, neboť hodnocení je omezeno na jeden okamžik u každého pacienta. Vhodnější je chronologické, dlouhodobé sledování exprese markerů karcinogeneze u příslušného jedince, které je však z pochopitelných důvodů podstatně složitější. V současné době tak neexistuje žádný molekulárně genetický marker, který by spolehlivě diferencoval rizikové pacienty a byl použitelný např. v indikaci časné kolektomie (41). Makroskopický obraz IBD dysplázie, DALM Makroskopicky tvoří dysplázie v terénu IBD značně heterogenní skupinu změn, tradičně je však rozdělována do 2 základních typů: dysplázie v ploché sliznici, tj. makroskopicky nezjistitelná (tzv. flat dysplasia) a dysplázie v makroskopicky patrných změnách, obvykle prominujících lézích, pro kterou je používán termín DALM (Dysplasia Associated Lesion or Masss). Je zřejmé, že adenom (v případě sporadické neoplázie) a DALM (v terénu IBD) lze považovat do značné míry za ekvivalentní léze. V posledních letech někteří autoři rozlišují v rámci DALM lézí 2 skupiny: První, tzv. adenoma-like mass (ALM), pro něž je charakteristická ohraničenost dysplastického ložiska, jsou endoskopicky dobře odstranitelné. Druhou skupinu tvoří non-adenoma-like mass, podle 18

20 některých se jedná o skutečný DALM v původním slova smyslu. U těchto lézí se dysplastické změny nacházejí i v okolí prominující léze. Uvedené dělení je nicméně formální a jediným kritériem je přítomnost či absence dysplastických změn v blízkosti dané léze a tedy možnost (či nemožnost) jejího endoskopického odstranění. To je ovšem dáno nejenom šířením dysplastických změn laterálně na sliznici, ale také (a především!) hloubkou jejich invaze do střevní stěny. Tato situace je totožná se situací sporadického adenomu s těžkou dysplázií, který je, anebo není, endoskopicky odstranitelný. V praxi proto rozdělení DALM lézí do dalších skupin nemá větší význam. V každém případě má ovšem makroskopická heterogenita dysplázie v terénu IBD (narozdíl od poměrně uniformního vzhledu sporadických adenomů) zásadní význam pro časnou diagnostiku KRK v terénu IBD a úzce souvisí s problematikou dispenzárního programu těchto nemocných (viz dále). (Obrázek 2 a 3) Obrázek 2 Dysplastická léze (DALM) v rektu u pacienta s UC. Velmi lehké zánětlivé změny v okolní sliznici. Olympus CF Q

21 Obrázek 3 Dysplastická léze v ploché sliznici patrná při chromoendoskopii, barvení metylénovou modří. Olympus CF Q 145 Histopatologický obraz IBD dysplázie Mikroskopická diagnostika dysplázie v terénu IBD je komplikována skutečností, že samotný chronický zánět indukuje regenerativní změny, které jsou v některých případech obtížně odlišitelné od skutečné neoplázie. Z tohoto důvodu by tkáň odebraná k histologickému vyšetření možné dysplázie měla pocházet z míst, kde není přítomen aktivní zánět. Splnit tuto podmínku je v praxi obtížné, neboť právě chronická aktivita zánětlivého procesu a nemožnost uvést pacienta do dlouhodobé remise onemocnění, je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro vznik KRK v terénu UC. Histologická klasifikace dysplázie u nemocných s IBD byla vytvořena skupinou expertů již počátkem osmdesátých let minulého století a navzdory snaze zavést i v oblasti IBD novou, tzv. Vídeňskou klasifikaci neoplázií, je používána dosud (44). Dysplázie u nemocných s IBD označuje neinvazivní (intraepiteliální) neoplázii, která se člení do 4 skupin: A) negativní pro dysplázii; B) dysplázie není jednoznačná, avšak nelze ji zcela vyloučit; C) dysplázie lehkého stupně; D) dysplázie těžkého stupně. Samostatnou kategorii pak tvoří karcinom, tedy invazivně rostoucí neoplázie. Histologická verifikace dysplázie je založena na cytologických nepravidelnostech, které jsou projevem nepřiměřené proliferace buněk a na odchylné buněčné diferenciaci. Nápadné jsou především 20

22 změny buněčných jader, která jsou objemná, pěnovitá, se sytým chromatinem a je patrný výrazný pleiomorfismus jader, s prominujícími jadérky a abnormálními mitózami. Bazofilní cytoplazma a nepřítomnost hlenu v pohárkových buňkách jsou dalšími typickými projevy dysplázie. Významným rysem je setření maturačního gradientu epiteliálních buněk od baze krypt směrem k povrchu sliznice. Rozlišení mezi lehkou a těžkou dysplázií je založeno na velikosti a uložení jader. U dysplázie lehkého stupně jsou jádra uložena v dolní polovině buňky. Těžká dysplázie je charakterizována přítomností jader, která jsou lokalizována zcela nahodile mezi bazálním a apikálním pólem buňky. Ztráta polarity buněk a především infiltrativní růst se šířením nádorových buněk do, nebo přes lamina propria mucosae, jsou pak jednoznačnými známkami karcinomu (44). (Obrázky 4, 5, 6). Mikroskopický vzhled karcinomu v terénu IBD je charakterizován vyšším podílem mucinózních tumorů (až 50%) a celkově vyšším gradingem oproti sporadickému KRK. Nádory rostou častěji difusně a až 10x častěji (než v běžné populaci) se jedná o karcinomy z prstenčitých buněk (45). Obrázek 4 Lehká (low-grade) dysplázie u nemocného s UC. Jádra jsou uspořádána pravidelně při dolním pólu buněk. HE, 200x 21

23 Obrázek 5 Těžká dysplázie (high-grade) v terénu ulcerozní kolitidy. Je patrno nepravidelné rozvrstvení jader mezi bazí a apikálním polem buněk. HE, 200x Obrázek 6 Histologický obraz karcinomu u nemocného s UC. Těžce dysplastické změny infiltrují lamina propsia mucosae. HE, 200x Klinický obraz karcinomu asociovaného s IBD Nejvýznamnějším klinickým rysem KRK u nemocných s UC je skutečnost, že nádor se objevuje přibližně o 2 dekády dříve ve srovnání se sporadickým KRK. Průměrný věk 22

24 nemocných s diagnózou karcinomu byl v metaanalýze 116 studií 43 let (29). Také studie z Mayo kliniky v Rochesteru (USA) ukázala medián věku nemocných s KRK v terénu IBD 46 roků (46). Ačkoli některé starší práce ukazovaly na mírné zvýšení mortality u nemocných se střevními záněty, úmrtnost na KRK u nemocných s IBD se v současnosti neliší od prognózy tohoto onemocnění v běžné, ne-ibd populaci (46). Platí to i přesto, že nádory vznikajicí v terénu IBD jsou častěji mnohočetné (až v ¼ případů) a jsou rovnoměrněji rozloženy po celé délce tlustého střeva, tj. častěji postihují proximální tračník. Dalším nepříznivým faktorem, který může mít vliv na včasnou diagnózu karcinomu je symptomatologie, která je skryta v projevech vlastního střevního zánětu. V praxi však tento faktor zřejmě nehraje podstatnou roli, neboť symptomatický karcinom znamená téměř vždy pokročilé onemocnění se špatnou prognózou. Všeobecně se rovněž předpokládá, že nádory v terénu IBD rostou ve srovnání se sporadickými karcinomy rychleji. Důkazy pro tento fakt jsou ovšem spíše nepřímé: vyšší výskyt tzv. intervalových karcinomů (33) nebo vyšší podíl nádorů s mikrosatelitní nestabilitou, pro něž je rychlejší růst charakteristickým rysem (43) Dispenzární programy Současný dispenzární program Současný dispenzární program pro nemocné s ISZ vychází z dlouhodobě tradované představy, že neoplázie ve sliznici tlustého střeva vzniká většinou v ploché, makroskopicky intaktní sliznici. Oproti sekvenci adenom karcinom uplatňující se u většiny nemocných se sporadickým KRK, neoplázie v terénu UC nebo Crohnovy kolitidy má ve svém počátku charakter dysplastických ložisek, která (podle dřívějších prací) v méně než 5% tvoří makroskopicky (endoskopicky) zřetelnou změnu na sliznici tlustého střeva DALM (47). Podstatou dispenzárního programu je proto vyhledávání těchto dysplastických změn v intaktní, ploché sliznici střeva při pravidelných endoskopických kontrolách, při nichž je odebírán velký počet bioptických vzorků v průběhu celého tračníku. Současně je nutno bioptovat či endoskopicky resekovat všechny (!) patologické změny či léze, především ty, které mohou mít charakter DALM. Nemocní s extenzivním tvarem UC by měli vstoupit do tohoto programu po 8-10 letech a pacienti s levostrannou kolitidou po 15 letech trvání střevního zánětu. Aktuální verze doporučeného postupu dispenzárního programu byla navržena mezinárodním panelem odborníků a publikována v roce 2005 (48). 23

25 Nevýhody současného dispenzárního programu 1. Obtížnost a nízká efektivita doporučeného způsobu endoskopického vyšetření s odběrem velkého počtu biopsií. Velikost slizničního povrchu mnohonásobně převyšuje rozsah biopticky vyšetřitelné sliznice střeva (doporučeným postupem vyšetříme maximálně 0,05% plochy tlustého střeva). Bylo zjištěno, že k vyloučení dysplastických změn s 90% pravděpodobností je nutno odebrat minimálně 33 biopsií; pokud chceme zvýšit pravděpodobnost na 95%, musí být počet vzorků dvojnásobný (49). Znamená to nejen značné časové nároky na vlastní endoskopický výkon, ale i obrovskou zátěž pro vyšetřujícího patologa, který musí pečlivě zkoumat řádově stovky mikroskopických preparátů od jednoho pacienta. 2. Nejednotnost při hodnocení dysplastických změn histopatology. Ukázalo se, že při hodnocení tzv. lehké dysplázie (low-grade dysplasia) dospěli i zkušení patologové ke shodě jen ve 42-65% případů (50). 3. Nejistota dalšího postupu při nálezu lehké dysplázie v ploché sliznici. Zatímco někteří autoři doporučují provedení proktokolektomie z důvodu vysokého rizika KRK, jiní argumentují možností dlouhodobé stagnace lehké dysplázie či dokonce její regrese zpět k normální sliznici tlustého střeva (51). 4. Nutnost pravidelných koloskopických vyšetření i v případě dlouhodobé remise. Tento problém je sice v době moderní analgosedace jen relativní, řada nemocných přesto odmítá opakovaná vyšetření při absenci klinických projevů střevního zánětu. 5. Nejistý začátek nemoci a s tím související otázka okamžiku zahájení dispenzárního programu. Přestože je doporučeno považovat za začátek okamžik prvních symptomů nemoci, v řadě případů nelze s dostatečnou spolehlivostí začátek onemocnění posoudit. 6. Nejasný vliv na mortalitu na KRK. Ačkoli některé starší práce zpochybňovaly efekt dispenzárního programu pro snížení mortality na KRK, většina prací z poslední doby dokladuje efekt dispenzarizace přinejmenším ve smyslu časnější diagnostiky karcinomu (52). Uvedené problémy a nevýhody jsou příčinou toho, že důsledné provádění dispenzárního programu je zcela výjimečným jevem na většině pracovišť nejen u nás, ale i v zahraničí. Endoskopie základ časné diagnostiky a léčby IBD dysplázie Problémy současného dispenzárního programu jsou jednoznačným důvodem pro hledání nových metod časné diagnostiky KRK v terénu IBD. Východiskem pro současný program jsou práce ze let založené na nálezech rentgenologických popřípadě fibroendoskopických. Rozvoj videoendoskopie a zavedení přístrojů s vysokou rozlišovací 24

26 schopností do běžné praxe umožnily mnohem detailnější pohled na počáteční stadia neoplastických změn. Dalším přínosem je endoskopická chromodiagnostika, která se postupně stává běžnou součástí endoskopických vyšetření v dispenzárním programu. Jako varianta chromoendoskopie může být použita elektronická forma zobrazení zvýrazňující povrchový reliéf, jeho nerovnosti, popřípadě povrchové změny cévního zásobení (např. systém NBI - Narrow Band Imaging firmy Olympus). Zcela mimořádným způsobem přispívají k poznání nových možností dlouhodobého sledování pacientů v riziku kolorektální neoplázie práce z londýnské nemocnice sv. Marka (St. Mark s Hospital). Od 60. let minulého století jsou na tomto pracovišti všichni nemocní s UC zařazováni do dlouhodobého programu endoskopické a klinické dispenzarizace a tato skupina dnes tvoří největší soubor prospektivně sledovaných pacientů s UC, u nichž jsou k dispozici nejen klinická, ale i endoskopická a histologická data. V kapitole o rizikových faktorech již byly zmíněny studie, kterými toto pracoviště přispělo k poznání, že endoskopický a histologický grading zánětu (UC) úzce souvisí se vznikem KRK (37). Stejní autoři popsali souvislost mezi závažnými endoskopickými změnami, jako jsou zánětlivé polypy, stenózy či tubulární tračník a rizikem kolorektální neoplázie (38). Další a pro způsob provádění dispenzárního programu zřejmě nejvýznamnější práce londýnských autorů se zabývala dvěma otázkami (53). Zaprvé: je skutečně většina dysplastických změn přítomna v ploché, makroskopicky intaktní sliznici? A zadruhé: lze endoskopickou resekci dysplastické léze považovat za dostatečnou léčbu bez ohledu na její charakter, tedy to, zda se jedná o DALM či adenom tlustého střeva? V této studii byly porovnány nálezy z koloskopií provedených během dispenzárního programu u 525 pacientů s IBD. Ukázalo se, že většina dysplastických ložisek (77%) nebyla nalezena v ploché sliznici, ale naopak ve sliznici makroskopicky odlišné. Téměř 90% osob s nálezem neoplázie bylo identifikováno díky makroskopickému nálezu a nikoli díky náhodnému zjištění dysplastických změn v ploché intaktní sliznici. Studie dále ukázala, že výskyt karcinomů mezi pacienty, kteří podstoupili kompletní endoskopickou resekci dysplastického ložiska (adenomu či DALM), se v této práci nelišil od frekvence karcinomů v celé sledované populaci osob s IBD. Uvedená fakta potvrdila dřívější údaje zjištěné na menších souborech pacientů ve Spojených státech (54)(55). Hurlstone a kol. v roce 2007 znovu potvrdili bezpečnost endoskopické terapie dysplastických ložisek u IBD nemocných na obrovském souboru 736 pacientů s IBD (56). V současné době máme tedy dostatek důkazů pro konstatování, že pro další osud nemocného je rozhodující fakt, zda ložisko dysplázie je či není endoskopicky kompletně odstranitelné, nikoli to, zda lézi označíme jako adenom nebo DALM. 25