DOTAZNÍK STRACHU A POZOROVÁNÍ BOLESTI: METODA MÌØENÍ POÈÁTEÈNÍ FÁZE PSYCHICKÝCH ZMÌN PØI CHRONICKÉ BOLESTI

Transkript

1 DOTAZNÍK STRACHU A POZOROVÁNÍ BOLESTI: METODA MÌØENÍ POÈÁTEÈNÍ FÁZE PSYCHICKÝCH ZMÌN PØI CHRONICKÉ BOLESTI Pùvodní práce FEAR AND PAIN OBSERVATION QUESTIONNAIRE: METHOD FOR MEASURING THE INITIAL PHASE OF PSYCHOLOGICAL CHANGES ASSOCAITED WITH CHRONIC PAIN PETR KNOTEK FN Motol, Oddìlení klinické psychologie a Centrum pro léèení a výzkum bolestivých stavù, Praha SOUHRN Akutní bolest a kognitivní zpracovávání bolesti vyvolávají strach a zamìøení pozornosti na bolest. Na tìchto procesech závisí adaptace, nebo maladaptace pacienta na chronickou bolest. V práci jsou nastínìny statisticky doložené modely psychologických zmìn pøi chronické bolesti, model postupných stádií, model zpìtnovazebného pùsobení strachu a pozorování bolesti na následné stupòování bolesti a (mal)adaptaci pacienta a model, který oba modely sjednocuje: silný strach a zamìøení pozornosti postupnì vyvolá a) uzavøení se a rezignaci, zmìnu afektù (úzkost, zlost, depresi), zmìny vnímání sebe, chování, sociální komunikace a nakonec zmìnu pùvodních názorù na bolest a b) zpìtnì zesílení bolesti strachem a zamìøením pozornosti. Pro testování strachu z bolesti a zamìøení pozornosti na bolest byl zkonstruován Dotazník strachu a pozorování bolesti. Dotazník má dvì stupnice, Strach z bolesti (7 položek, Alfa = 0,89) a Pozorování bolesti (4 položky, Alfa = 0,78), r = 0,14. Standardizace dotazníku byla provedena na souboru 174 pacientù s chronickou nemaligní bolestí, vìk M = 48,70 (SD = 10,72) rokù, trvání bolesti 11,27 (9,77) rokù. Testy soubìžné validity ukazují tìsné vztahy obou stupnic k testùm kognitivního zpracovávání bolesti, úzkosti, zlosti a deprese, zmìn chování a sociální komunikace. Korelace Strachu z bolesti s testy tìchto procesù jsou tìsnìjší než korelace Pozorování bolesti. Èlánek obsahuje schéma procesù psychologických zmìn pøi chronické bolesti, zprostøedkovaných Strachem z bolesti a Pozorováním bolesti, doložené multivariaèní metodologií. Dotazník je urèen pro klinickou praxi a výzkum v psychologii chronické bolesti. Klíèová slova: chronická bolest, dotazník strachu a pozorování bolesti (FOPI), kognitivní procesy, afekty, pozornost SUMMARY Acute pain and the cognitive processing of pain trigger fear and focus attention on pain. Adjustment or maladjustment of patients to chronic pain depend on these processes. In this work, we outline statistically verified models of psychological changes associated with chronic pain: a model of consecutive stages, a model of the feedback effect of fear and pain observation on the subsequent increase of pain and patient (mal)adjustment, and a model unifying both previous models- great fear and the focusing of attention on pain gradually induce: a) Withdrawal and resignation, changes of mood (anxiety, anger, depression), changes of self-perception, of behavior, of social communication, and finally, changes of the original opinion relating to pain. b) Reinforcement of pain by fear and the focus of attention. The Fear and Observation of Pain Questionnaire (FOPQ) has two scales, Fear of Pain (7 items, Alfa = 0.89) and Observation of Pain (4 items, Alfa = 0.78), r = The questionnaire was standardized using a sample of 174 patients with non-malignant chronic pain, age (SD = 10.72, pain duration (9.77). Concurrent validity testing showed significant correlation of both scales with tests of the cognitive processing of pain, anxiety, anger and depression, changes of behavior and social communication. Fear of Pain correlates with the tests of these processes more closely than does Observation of Pain. The article includes a flow chart of the processes of psychological changes associated with chronic pain, mediated by Fear of Pain and Observation of Pain, and supported by multivariate methods. The Fear and Observation of Pain Questionnaire should find application in both clinical practice and research into the psychology of chronic pain. Key words: chronic pain, Fear and Observation of Pain Questionnaire (FOPQ), cognitive processes, mood, attention Úvod Pocit bolesti a kognitivní zpracovávání bolesti, tedy názor pacienta na jeho bolest, spouštìjí procesy adaptace na bolestivý stav. Pro rozsah psychologických zmìn pacientù s chronickou bolestí jsou podstatné následné zmìny pozornosti a strach z bolesti. Pro jejich testování jsme standardizovali Dotazník strachu a pozorování bolesti FOPI (Knotek, 2008a). Podrobné údaje o analýze položek a testech validity tohoto dotazníku uvádíme v citované práci. Teoretická východiska Dotazníku strachu a pozorování a test zmìn kognitivních procesù, afektù a chování následkem strachu z bolesti a zamìøení pozornosti na bolest uvádí práce Knotka a Knotkové (2008) a Knotka (2008b). Cílem této práce je struèný pøehled problému a nástin postupu standardizace dotazníku BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 1 33

2 Pùvodní práce pro širší odbornou veøejnost a pro užití Dotazníku strachu a pozorování bolesti v klinické praxi. K tomu úèelu uvádíme i pøedbìžné normy. Zamìøení pozornosti na bolest zahrnuje jak psychofyziologické, tak kognitivní mechanizmy (Eccleston a Crombez, 1999; 2005). Bolest je signálem ohrožení nejvyšší priority (Crombez, Eccleston, Baeyens a Elen, 1996). V okamžiku bolestivé stimulace dochází k pøesunutí pozornosti a k pøeorganizování psychických procesù. Bolest spouští informaèní a aktivaèní (mobilizaèní) procesy, které zamìøují pozornost na bolest, ruší ostatní èinnosti a stupòují stres. Tyto procesy jsou adaptivní v okamžiku akutního ohrožení. Pokud pøetrvávají akutní fáze bolesti, komplikují léèbu, uzdravení a adaptaci na bolestivý stav. Mnohé maladaptivní projevy pacientù s chronickou bolestí, vèetnì soustavného pozorování bolesti, jsou jen pøetrvávající a deformované formy procesù, které pùvodnì byly pøirozenou reakcí na akutní bolest (srovnejme zamìøení pozornosti krátce po úrazu s trvalým zamìøením pozornosti pøi hypochondrii). Strach z bolesti je pøirozenou reakcí na akutní bolest jako signál ohrožení, nebo poškození. Pøi akutní bolesti je strach vyvolán psychofyziologicky a souèasnì kognitivnì, jako komplexní afektivnì-motivaèní reakce na bolestivou stimulaci, nebo (pøevážnì) kognitivnì, jako katastrofický výklad toho, co pociśovaná bolest je a co znamená. Dle složitých vlivù, které zahrnují zejména vnímání a hodnocení situace a vlastních dispozic situaci øešit, vedou vnímané ohrožení a strach k úzkostnému unikání, ke zlostnému útoèení na vnímaný zdroj ohrožení, k pasivnímu ochromení, nebo ke vnímání bolesti jako výzvy pro racionální øešení, které vede k odstranìní strachu, ke spolupráci pøi léèbì a k adaptaci. Poèáteèní strach z bolesti tak zahrnuje zárodeèné elementy negativních zmìn emocí, tedy úzkosti, zlosti a deprese, i poèátky pozitivního afektivnì motivaèního pøeladìní, odhodlání usilovat o pøíznivou zmìnu. Psychofyziologická reakce na bolest je více bezprostøední, automatická. Kognitivnì zprostøedkovaná reakce je více závislá na minulé zkušenosti a na charakteru dostupné informace. Vliv poèáteèního výkladu a hodnocení bolesti je pro zamìøení pozornosti na bolest a strach z bolesti podstatnì silnìjší než vzniklá akutní bolest (Knotek a Knotková, 2008). Vliv kognitivních procesù, pacientùv výklad bolesti, jejich pøíèin a oèekávaných následkù na strach z bolesti bìhem èasu zpravidla stoupá. Vliv psychofyziologického stresu v dùsledku nocicepèní stimulace na strach z bolesti bìhem èasu zpravidla klesá (Price, 1999). Pøi chronické bolesti vyøazuje strach z bolesti v dùsledku chybného nastavení kognitivních procesù z normálního života více než bolest sama (Crombez et al., 1999). Strach z bolesti je pøirozeným pøechodem mezi afektivní komponentou bolesti a generalizovanými negativními afekty, úzkostí, zlostí a depresí (Knotek, 2006). Pøi chronickém bolestivém stavu mohou pùvodnì pøirozené reakce na akutní bolest maladaptivnì pøetrvávat, napø. úzkost jako úzkostná hypochondrie. Strach z bolesti mùže mít charakter deformovaných a prolongovaných reakcí na akutní bolest, nebo je pùsoben druhotnì v prùbìhu léèení nemoci nebo úrazu, napø. selektivním výbìrem zúzkostòujících informací pacientem, nedostateèným nebo nevhodným informováním pacienta lékaøem, nebo mùže být indukován úzkostnou reakcí blízkých osob na pacientùv zdravotní stav. 1 Pozorování bolesti, strach z bolesti a empiricky ovìøené modely psychických zmìn pøi chronické bolesti I když je možné diskutovat o nepøehledném množství vztahù mezi bolestí, afekty, kognitivními procesy a chováním, existovaly v podstatì dva empiricky doložené modely tìchto zmìn, a to model postupných (konsekutivních) stádií zmìn a model zpìtnovazebného efektu strachu a pozorování bolesti. Oba modely struènì popíšeme a podáme nástin modelu, který popis a výklad obou procesù spojuje. Strach a pozorování bolesti má v modelech tìchto procesù dùležité místo. Diskutované procesy postupných zmìn a zpìtnovazebného efektu strachu a pozorování bolesti znázoròuje schéma 1. Pøi výkladu funkce strachu a pozorování bolesti se držíme tohoto názorného schéma, protože statistické testy tìchto modelù jsou pomìrnì složité (Bolen, 1989). 2 Model postupných stádií První model postupných stádií psychických a behaviorálních zmìn pøi chronické bolesti pøedpokládal 1) senzoricko-diskriminaèní stádium s dominující intenzitou bolesti, 2) stádium s dominující nepøíjemností bolesti, nebo s jinou negativní emocí úzce spojenou s bolestí, 3) stádium utrpení s generalizovanými negativními emocemi a názory na bolest a 4) stádium zmìn chování (Wade, Dougherty, Hart, Rafi a Price, 1992; Wade, Dougherty, Archer a Price, 1996). Poslední verze modelu postupných stádií Knotka a Knotkové (2008) pøedpokládá poèáteèní stádium, které zahrnuje dva procesy, bolest a kognitivní zpracování bolesti (výklad bolesti). Jak ukazuje schéma 1, 1.1) poèáteèní senzorické stádium bolesti s dominující intenzitou bolesti pøechází do 1.2) afektivního stádia s dominující nepøíjemností bolesti. Souèasnì s bolestí pùsobí 2) názory na bolest, pacientùv výklad co bolest je a co pro nìho znamená. Tyto procesy vyvolávají 1 Uvažujeme tedy strach v souvislosti s pøímou reakcí na bolest vyvolanou nemocí, nebo úrazem, nebo kognitivním zpracováváním bolesti, napø. výkladem co bolest znamená, s èím souvisí a s oèekávanými následky. Tyto kognitivní procesy zahrnují princip pøisuzování (atribuce). Pacient je vztahuje k vlastní bolesti patologického procesu. (Obecné pojednání o strachu z bolesti viz Mareš, 2002.) 2 Zdùrazòujeme, že jde o pozorování a strach následkem toho, jak pacient svou bolest cítí a jak vnímá a vykládá svùj bolestivý stav, tedy nemoc nebo úraz. Takové pozorování a strach mají zprostøedkující funkci mezi bolestí a následnými psychickými zmìnami. Tyto procesy nelze zamìòovat napø. se strachem z aplikace injekce, z poøezání žiletkou pøi holení, z vrtání zubu a z podobných situací. 34 BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 1

3 Schéma 1: Model psychologických procesù pøi chronické bolesti. Procesy testované Dotazníkem strachu a pozorování bolesti a jejich kauzální souvislosti. 2 NÁZORY NA BOLEST (pacientùv výklad co bolest je, co pro nìho znamená) 8 SOCIÁLNÍ COPING (komunikace druzí pacient a pacient druzí, která slouží k vyrovnávání s bolestí 6.1 ZMÌNA VNÍMÁNÍ A HODNOCENÍ SEBE Pùvodní práce 3 STRACH A POZOROVÁNI BOLESTI 4 UZAVÍRÁNÍ SE A REZIGNACE 5 AFEKTY (úzkost, zlost a deprese) 7 DRUZÍ LIDÉ (zmìny postojù a chování k nemocnému) 1.2 BOLEST AFEKTIVNÍ STÁDIUM (pøevaha nepøíjemnosti) 6.2 ZMÌNY CHOVÁNÍ 1.1 BOLEST SENZORICKÉ STÁDIUM (pøevaha intenzity) Legenda: Promìnné mìøené Dotazníkem strachu a pozorování bolesti jsou tuènì v rámeèku. Procesy, které kauzálnì bezprostøednì souvisí se strachem a s pozorováním bolesti jsou oznaèeny tuènì. Šipky oznaèují smìr kauzality (pøíèinné souvislosti, pùsobení procesu u paty šipky na proces u hrotu šipky). 3) strach a pozorování bolesti. Strach a zamìøení pozornosti na bolest pùsobí 4) uzavírání se a rezignaci, zmìnu kognitivních procesù, které se zužují na téma bolesti. Pacient se uzavírá a deformuje svùj výklad bolesti zpùsobem, který vede k rezignaci. Zmìnìné kognitivní procesy vyvolávají 5) zmìnu afektù, rozvíjí se úzkost, zlost a deprese. Zmìnu afektù následuje 6.1) zmìna vnímání a hodnocení sebe a 6.2) zmìna chování. Pacient se vnímá jako neschopný normálnì žít a tolerovat bìžné nároky života. Souèasnì se rozvíjí nauèené bolestivé chování spojené s druhotnými zisky, zpravidla s úlevami a s rentou. Na zmìnu chování reagují 7) druzí lidé, kteøí mìní své postoje a chování k nemocnému. Tyto zmìny ovlivòují 8) sociální coping, komunikaci s druhými lidmi, která slouží k vyrovnávání se s bolestí. Model se zpìtnovazebnou funkcí strachu a pozorování bolesti Model se zpìtnovazebnou funkcí strachu a pozorování bolesti pøedložili Vlaeyen, Kole-Snijders, Boern a Eek (1995). Pocit bolesti po poškození nebo ohrožení tkánì vede ke dvìma možným procesùm, maladaptivnímu a adaptivnímu. Pokud je bolest hodnocená jako ohrožení, které vede ke katastrofizaci ( pain catastrophizing ), vyvolá silný strach, hypervigilanci, vyhýbavé a únikové reakce, disabilitu, depresi a zesílení pocitu bolesti cestou zpìtné vazby. Tento zpìtnovazebný proces narušuje psychofyziologický mechanizmus bolesti, afekty, kognitivní procesy a chování. Pokud bolest vyvolá slabý strach, následuje uzdravení a adaptace. Tento model má podporu v experimentálních i empirických výzkumech, které shrnují Eccleston a Crombez (1999; 2005). Vlaeyen et al. (1995) pøedpokládají nelineární vztah mezi strachem z bolesti, pozorováním bolesti a adaptací na chronickou bolest: Silný strach a silné zamìøení pozornosti vede k maladaptaci a pøimìøený strach a pøimìøená pozornost vede k adaptaci. Pokraèováním (extrapolací) tohoto vztahu dospíváme k pøedpokladu, že pokud bolest nevyvolá pøimìøený strach a potøebnou pozornost, dochází též k maladaptaci. Pacient zanedbává léèbu nebo nedodržuje potøebný režim. Akutní bolest je signál ohrožení tìla. Pokud ji takto nevnímáme a nevìnujeme jí potøebnou pozornost, nejsme schopni jí racionálnì a aktivnì èelit (Vlaeyen a Linton, 2000). 3 Sjednocení modelu postupných stádií a modelu se zpìtnovazebnou funkcí strachu a pozorování bolesti Pøedbìžnì jsme testovali model, který sjednocuje modely postupných stádií a model se zpìtnovazebnou funkcí strachu a pozorování bolesti (Knotek, 2008b). Postupná stádia vývoje 3 Podstatný rozdíl mezi citovanými modely postupných stádií a mezi modelem se zpìtnovazebnou funkcí strachu a pozorování bolesti spoèívá v exaktním potvrzení modelù postupných stádií moderní multivariaèní metodologií LISREL (Jeröskog a Sörbom, 1994; Hayduk, 1996) v práci Wade et al. (1996), nebo EQS (Bentler, 2006) v práci Knotka a Knotkové (2008). Model se zpìtnovazebnou funkcí strachu a pozorování bolesti je podložen dílèími klinicko-empirickými a experimentálními výzkumy. BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 1 35

4 Pùvodní práce psychických zmìn zaèínají 1.1) bolestí senzorickým stádiem a 2) názory na bolest a konèí 8) sociálním copingem, stejnì jako v modelu postupných stádií (schéma 1). Modelu se zpìtnovazebnou funkcí strachu a pozorování bolesti odpovídá první zpìtnovazebná smyèka, 1) bolest 3) strach a pozorování bolesti 1) bolest. 4 Druhá zpìtnovazebná smyèka zahrnuje 2) názory na bolest 3) strach a pozorování bolesti 4) uzavírání se a rezignace 5) afekty (úzkost, zlost a deprese) 6.1) zmìnu vnímání a hodnocení sebe 2) názory na bolest. První smyèka odpovídá vzájemnému psychofyziologickému pùsobení bolesti, strachu a pozorování bolesti. Druhá smyèka odpovídá kognitivnì zprostøedkovanému ovlivòování strachu a pozorování bolesti, následné deformaci afektivních a kognitivních procesù, které zpìtnovazebnì posilují strach a pozorování bolesti. Tento proces odpovídá rozvoji kognitivní a afektivní složky utrpení (Wade a Hart, 2002). Strach a pozorování bolesti mírnì zesilují intenzitu a nepøíjemnost bolesti (první zpìtnovazebný proces). Podstatnì silnìji pùsobí strach a pozorování bolesti na kognitivní zmìny (uzavírání se a rezignaci), na zmìny afektù (úzkost, zlost a depresi), na vnímání a hodnocení sebe a na zmìnu pùvodních názorù na bolest (druhý zpìtnovazebný proces). Tím dochází ke zmìnì poèáteèního názoru na bolest a hodnocení bolesti. Zmìna kognitivního hodnocení bolesti ovlivní strach a pozorování bolesti, a následnì i psychofyziologický mechanizmus bolesti (Viz proces 2) 3) 1.1 a 1.2) 3) ve schéma 1). Popis a standardizace Dotazníku strachu a pozorování bolesti Stupnice dotazníku. Dotazník, který uvádíme v plném rozsahu v Pøíloze, má dvì stupnice, Strach z bolesti (7 položek, Alfa = 0,89) a Pozorování bolesti (4 položky, Alfa = 0,78). Alfa (Cronbachova alfa) udává spolehlivost stupnice, tzv. vnitøní konzistenci. Pojmová validita stupnic, to co stupnice mají mìøit, je struènì vysvìtlena v pøedchozí èásti práce. Obì stupnice jsou témìø nezávislé, mìøí statisticky odlišné procesy (r = 0,13). Zdùrazòujeme, že jde o strach a pozorování bolesti, kterou pacient v dané dobì prožívá a který pøisuzuje této bolesti. Nejde tedy o všeobecné úzkostné zamìøení na výskyt pøípadné bolesti nebo ohrožení. 5 Stupnice Strach z bolesti vznikla úpravou Dotazníku strachu z bolesti (Knotek, 2006). Podobné procesy jako Dotazník strachu a pozorování bolesti mìøí napøíklad dotazník FABQ (Waddell, Newton, Henderson, Somerwille a Main, 1993), který mìøí kognitivní aspekty strachu a vyhýbání se bolesti. Škála symptomù úzkosti z bolesti (PASS) zahrnuje afektivní, kognitivní a fyziologické projevy strachu z bolesti (McCracken et al., 1992). Tampská škála kineziofobie se vztahuje jen k bolesti pohybového aparátu (Kori, Miller a Todd, 1990). Soubor pro standardizaci. Standardizace dotazníku byla provedena na souboru 174 pacientù Centra pro léèení a výzkum bolestivých stavù FN Motol. Prùmìrný vìk souboru byl 48,70 rokù (SD = 10,72), trvání bolesti 11,27 rokù (SD = 9,77). Soubor zahrnoval 71 mužù, 103 žen. Prozatímní normy udává tab. 1. Pro signifikantní rozdíly mezi soubory mužù a žen doporuèujeme použít normy pro každé pohlaví zvlášś. Korelace s jinými testy (soubìžná validita). Stupnice Strach z bolesti koreluje signifikantnì (P 0,05) s Numerickými stupnicemi intenzity a nepøíjemnosti bolesti, se stupnicí Permanence (pøetrvávání bolesti) dle Dotazníku názorù a percepce bolesti (Williams a Thorn, 1989), s Rezignací dle Dotazníku copingu bolesti (Knotek, 2005), s Percepcí sebe, Vnímanou disabilitou a Vnímanou (nižší) tolerancí zátìží dle Dotazníku adaptace na chronickou bolest (Zavadilová a Knotek, 2006a), s úzkostí dle Dotazníku stavu a rysu úzkosti (Spielberger, 1983), zlostí dle Dotazníku stavu a rysu zlosti (Spielberger, 1988) a s depresí dle krátké formy Beckova dotazníku deprese (Beck a Stear, 1987; Man, 1987), s Únavou v práci, s Konflikty v práci dle dotazníku Aktivity (Knotek et al., 1986), s Bolestivým chováním dle Škály bolestivého chování (Knotek a Žalský, 2002), s Požadovanou sociální oporou dle Dotazníku sociálního copingu bolesti (Zavadilová a Knotek, 2006b), s pohlavím a vìkem. Osoby, které mají vyšší skóre Strachu z bolesti, udávají vyšší intenzitu a nepøíjemnost bolesti, oèekávají trvání bolesti v budoucnu, rezignují na zlepšení potíží a ústup bolestí, vnímají se jako zmìnìné následkem bolestí, ménì schopné normálnì žít a tolerovat bìžné životní zátìže. Tyto osoby jsou úzkostné, zlostné a depresivní, jsou unavené v práci a mají v práci konflikty. Vyšší strach z bolesti mají muži a starší lidé. Pozorování bolesti koreluje s Percepcí sebe a s Vnímanou tolerancí dle Dotazníku adaptace na chronickou bolest, s Únavou a starostmi v rodinì dle dotazníku Aktivity, s pohlavím a s trváním bolestí. Tabulka 1: Normy pro stupnice Dotazníku strachu a pozorování bolesti a porovnání souborù mužù a žen t-testem pro nezávislé soubory. Celý soubor n = 174 Muži n = 71 Ženy n = 103 t test df = 172 M SD M SD M SD t p Strach z bolesti 17,37 7,04 18,65 5,64 16,46 6,05 2,350 0,020 Pozorování bolesti 13,53 1,69 13,04 1,74 13,87 1,57 3,267 0,001 4 Bolest byla v modelu zpìtných vazeb reprezentována jedním faktorem, který zahrnoval senzorické i afektivní stádium bolesti spoleènì. 5 Takové procesy mìøí napø. Dotazník strachu z bolesti FPQ-III (Mc Neil a Reinwater, 1998; Mareš, Ježek, Korunka a Peèenková, 2002). 36 BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 1

5 Osoby, které více pozorují bolest, se vnímají jako zmìnìné v dùsledku bolestí a ménì schopné tolerovat bolest, doma mají starosti a jsou unavené. Více pozorují bolest ženy a osoby s kratší dobou výskytu bolesti. Obì stupnice dotazníku dostateènì reprezentují zmìny pozornosti a strachu, které jsou podstatné pro vývoj zmìn pøi chronické bolesti tak, jak tyto zmìny popisujeme v pøedchozí èásti práce. Zmínìné pøedpoklady jsme testovali pomocí strukturálního modelu (Bentler, 2006). Tyto modely vyhovují modernímu pojetí kauzality (Russell, 1913; Bolen, 1989; Popper, 1994). Výpoèty jsou technicky nároèné, proto jen struènì popisujeme získané výsledky. Podrobnìji uvádíme výsledky testù ovìøujících úlohu strachu a pozorování bolesti v procesu psychologických zmìn pøi chronické bolesti jinde (Knotek a Knotková, 2008; Knotek, 2008a, 2008b). Užití Dotazníku strachu a pozorování bolesti v klinické praxi Dotazník mìøí poèáteèní fáze nepøíznivých psychických zmìn u pacientù s chronickou bolestí. Zvýšené hodnoty stupnic Strach z bolesti a Pozorování bolesti jsou dùležité pro urèení rizika vývoje negativních afektù, afektivních a neurotických poruch, nepøíznivých zmìn sebehodnocení, rezignace na aktivní postoj k terapii i k životu a rizika vývoje úèelového bolestivého chování. Vyšší skóre tìchto stupnic je tøeba interpretovat výluènì jako riziko tìchto zmìn. Takto byl test validizován, proto interpretaci skóre testu mimo tento rámec je tøeba provádìt velmi obezøetnì a spíše ji nedoporuèujeme. Popsané kauzální souvislosti procesù, mìøené Dotazníkem strachu a pozorování bolesti, jsou založeny na statistických dùkazech. Jsou tedy vysoce pravdìpodobné. Pravdìpodobnostní povaha popsaných procesù však pøipouští možnost atypických, ménì pravdìpodobných procesù, které je tøeba v praxi uvažovat. Napøíklad u nìkterých pacientù se vyskytují nízké hodnoty Strachu z bolesti a Pozorování bolesti, pøi vyšší obecné úzkosti, zlosti a depresi. To svìdèí pro malý podíl strachu a pozorování bolesti na negativních afektech. Negativní afekty mohou být v takovém pøípadì reakcí na jiné nepøíznivé skuteènosti, napøíklad na rodinnou krizi, nebo na nezamìstnanost. V jiném pøípadì mohou negativní afekty souviset s neurotickou nebo s afektivní poruchou, jejíž vznik pøedcházel vzniku bolestí. Pøi klinické aplikaci Dotazníku strachu a pozorování bolesti je tøeba uvažovat i tyto a podobné, ménì èasté souvislosti. Dotazník je vhodné používat soubìžnì s dalšími testy, zejména s testy bolesti a kognitivních a afektivních procesù. Praktický význam skóre stupnic Strach z bolesti a Pozorování bolesti je v prvé øadì v kontextu výsledkù dalších testù. Testy bolesti a kognitivního zpracovávání bolesti naznaèují pravdìpodobný spouštìcí proces, tedy pøíèinu strachu a zamìøení pozornosti buï v silné a nepøíjemné bolesti, nebo v nepøimìøeném výkladu bolesti. Pomìr skóre bolesti, napøíklad VAS a skóre kognitivního zpracovávání bolesti, napøíklad Dotazníku názorù a percepce bolesti PBPI (Williams a Thorn, 1989), napoví možnosti terapeutického ovlivnìní strachu a pozornosti pacienta potlaèením bolesti analgetiky, nebo korekcí nepøíznivého kognitivního zpracování bolesti kognitivnì behaviorální terapií. Podobnì je tøeba uvažovat pøípadné následky strachu a pozorování bolesti. Napøíklad silný strach z bolesti pøi malé (celkové) úzkosti je rizikem afektivní poruchy nebo nauèeného bolestivého chování. Malý strach pøi silné úzkosti a depresi vede k pøedpokladu event. poruchy, která s bolestí souvisí jen málo. To mùže svìdèit napøíklad pro premorbidní neurotickou nebo afektivní poruchu. Tyto diagnostické úvahy a následné podnìty pro vhodnou terapii ovšem vyžadují široký základ informací. Praktický klinický význam informace o strachu z bolesti a pozornosti zamìøené na bolest je v jejím zaøazení do kontextu ostatních informací. Pùvodní práce Pøíloha: Dotazník strachu a pozorování bolesti FOPI. FOPI INSTRUKCE: Následující tvrzení se vztahují k Vaší bolesti. Zaznamenejte prosím x do jaké míry tyto vìty vyjadøují Vaše názory a pocity. Svou odpovìï oznaète takto: 0 vùbec ne, 1 málokdy, 2 obèas, 3 èasto, 4 stále. 1. Snažím se vyhnout tomu, co by mohlo mou bolest zesílit. 2. Pøemýšlím, jak se zbavit bolestí. 3. Hlídám se, abych neudìlal/a pohyb, který by mohl být bolestivý. 4. Uvažuji, co by mi pomohlo od bolestí. 5. Musím být opatrný/á, abych si nepøitížil/a nebo neublížil/a. 6. Když nìco dìlám, pøestanu radši døív, než se mi pøitíží. 7. Snažím se nìjak si pomoci. 8. Dìlám všechno proto, abych se vyhnul/a bolesti. 9. Radši se šetøím, aby se mé bolesti nezhoršily. 10. Myslím na to, jak si ulevit. 11. Když nìco dìlám, sleduji, zda se mé bolesti nezhoršují Klíè: Pozorování bolesti: 2, 4, 7, 10; Strach z bolesti: 1, 3, 5, 6, 8, 9, 11. Pozn.: Arch záznamu odpovìdí je nadepsán pùvodní zkratkou dotazníku. Název dotazníku nepoužíváme. Pojmy strach z bolesti a pozorování bolesti jsou disprestižní, zvyšují cenzuru odpovìdí, vedou k popírání. 2008, Petr Knotek, Logos Verlag Berlin GmbH. BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 1 37

6 Pùvodní práce Závìry a smìry dalšího vývoje Dotazník strachu a pozorování bolesti je standardizovaná, klinicky ovìøená metoda testování poèáteèních psychických zmìn u pacientù s chronickou bolestí. Je urèena zejména psychologùm, kteøí pracují na algeziologických pracovištích, i dalším odborníkùm ve výzkumu i v klinice chronické bolesti. Je pøipraveno rozšíøení metody o další stupnice, zejména o stupnici, která mìøí pozitivní adaptaèní tendenci (pain challange, bolest jako výzva). 18. Man F. A preliminary Czech version of the Beck Depression Inventory - Short Form. Technical report. Ceske Budejovice: Univ. of South Bohemia, Mareš J, Ježek S, Skorunka D, Peèenková J. Diagnostika strachu z bolesti. Bolest. 2002;4: McCracken LM, Gross RT, Aikens J, Carnrike CLM Jr. The assessment of anxiety and fear in person with chronic pain: A comparison of instruments. Behavioural Research and Therapy 1996, 31: McNeil DW, Rainwater AJ. Development of the Fear of Pain Questonnaire-III. Behavi Med. 1998;21: Literatura: 1. Beck AT, Steer, RA. Manual for revised Beck Depression Inventory. San Antonio, TX, Psychological Corporation, Bentler P. EQS Structural Equations Program Manual. Encino, CA: Multivariate Software, Bolen KA. Structural Equations with Latent Variables. New York: John Wiley and Sons, Crombez G, Eccleston C, Baeyens F, Eelen P. The disruptive nature of pain: an experimental investigation. Beh Res Ther. 1996, 34: Crombez G, Vlaeyen JWS, Heuts PHT, Lysens R. Pain related fear is more disabling than pain itself: evidence on the role of pain-related fear in chronic back pain disability. Pain. 1999,80: Eccleston C, Crombez G. Pain demands attention: a cognitive-affective model of the interruptive function of pain. Psycholo Bull. 1999, 125: Eccleston C, Crombez G. Attention and pain: merging behavioural and neuroscience investigations. Pain. 2005;113: Hayduk LA. LISREL issues, debates and strategies, John Hopkins University Press, Jöreskog KG, Sörbom, D. LISREL 8: user s reference guide. Mooresville, Scientific Software, Knotek P. Dotazník copingu bolesti: Restandardizace. Bolest. 2005;8: Knotek P. Fear of chronic pain: intervening process between pain, pain belief and change of affects? In: Roussi P, Vassilaki E, Kaniasty K, Barker JD. 27 th SRAR Society Proceedings. Rethymnon: University of Crete, 2006, July, pp Knotek P. Initial stage of maladjustment to chronic pain and its testing by Fear and Observation of Pain Inventory (FOPI) In: Buchwald P, Ringeisen T, Eysenck M. Stress and Anxiety Application to Life Span Development and Health Promotion. Berlin: Logos Verlag, 2008a, pp Knotek P. Psychological processes in chronic pain: An extended model. Abstracts of the 29 th Stress and Anxiety Research Society Conference, London: Birkbeck University of London, 16 th 18 th July, 2008b. 14. Knotek P, Frgal J, Pokorný D, Šimová M, Šípek J. Dvoudimenzionálni system hodnoceni psychogennich rizik Aktivity. Conference of the Psychiatric Research Institute Proceedings. Praha, VÚPs, 1986 pp Knotek P, Knotková H. Psychological processes in chronic pain: structural model. Pain Management. 2008;3: pp Knotek P, Žalský M. Škála bolestivého chování. Bolest. 2002;2: Kori HS, Miller RP, Todd DD. Kinesiophobia: a new view of chronic pain behavior. Pain Manag. 1990;Jan./Feb.: Popper KR. The Logic of Scientific Discovery. London: Routledge, (Pøeklad: Fiala J. Logika vìdeckeho bádáni. Praha: Oikoymenh, 1997.) 23. Price DD. Psychological mechanism of pain and analgesia. Seattle, WA. IASP Press, Russell B. On the notion of cause. Proceedings of the Aristotelian Society ; 13: Spielberger CD. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (STAI). Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press, Spielberger CD. State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI). Odessa FL: Psychological Assessment Resources, Research Edition, Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Boeren RGB, van Eek H. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain. 1995;62: Vlaeyen JWS, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. Pain. 2000;85: Waddell G, Newton M, Henderson L, Somerville D, Main AC. Fear- Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of fear avoidance beliefs. Pain. 1993;52: Wade JB, Dougherty LM, Archer CR, Price DD. Assessing the stages of pain processing: a multivariate approach. Pain. 1996;68: Wade JB, Dougherty LM, Hart RP, Rafii A, Price DD. A canonical correlation analysis of the influence of neuroticism and extroversion on chronic pain, suffering, and pain behavior. Pain. 1992;51: Wade JB, Hart RP. Attention and the stages of pain processing. Pain Med. 2002;3: Williams DA, Thorn BE. An empirical assessment of pain beliefs. Pain. 1989;36: Zavadilová R, Knotek P. Dotazník adaptace na chronickou bolest. Bolest. 2006a;9: Zavadilová R, Knotek P. Dotazník socialniho copingu chronicke bolesti. Bolest. 2006b;9: PhDr. Petr Knotek, CSc. Centrum pro léèení bolesti a výzkum bolestivých stavù, FN Motol V Úvalu 84, Praha Tel.: Fax: petr.knotek@lfmotol.cuni.cz Do redakce pøišlo: K publikaci pøijato: BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 1