VASKULITIDY. V. Ščudla. 5. ročník všeobecného směru LS 2014/

Transkript

1 VASKULITIDY V. Ščudla 5. ročník všeobecného směru LS 2014/2015

2 VASKULITIDY obecná charakteristika SYSTÉMOVÉ VASKULITIDY heterogenní, neinfekční, většinou imunopatologicky podmíněná onemocnění vyznačující se zánětlivým postižením a poruchou integrity cévní stěny vedoucí k následné proliferaci, zúžení/ uzávěru s poruchou perfůze orgánů a tkání. Projevy Celkové systémové tj. teplota, hubnutí, snížený apetit, pocení, aj. Ložisková ischémie tkání event. ulcerace a nekróza tkáně Charakteristika relativně vzácné, incidence ale vzrůstá diagnóza nesnadná, často pozdní ( nemyslí se na ně ) chyby v dg. a léčbě závažnost: - lokalizace, rozsah, kalibr a počet postižených cév - celkový stav a věk - ohrožení života

3 VSK etiopatogeneze VSK: Primární imunopatologická reakce (ne zcela dořešena) Sekundární provázejí jinou známou základní chorobu (infekční, paraneoplastické, polékové aj.) PATOGENEZE PRIMÁRNÍ VSK řada složitých mechanismů ANCA neg.: imunokomplexy Ag/Ab depozice malých IK + C 3 ve stěně cév - zánětlivá reakce: H-Sch purpura, KG vaskulitida (HCV+), SLE (HBV+) ANCA poz.: autoprotilátky proti lysozom. enzymům neutrofilů (pauciimunní bez IK) - stimulace Ne produkce O 2 radikálů a sekrece lysozomálních enzymů,exprese proteázy-3 nebo myeloperoxidázy interakce s ANCA (primární role ANCA) - často primární VSK : MP, WG, CH-S sy. Anomální T-Ly odezva anomální TH-1 funkce (INF-, IL-12, TNF) - tvorba granulomu - často prim. VSK: TA, AT, WG, CH-S sy. Sekundární VSK : cílený proces proti komponentám cévní stěny (infekční, toxický aj.) - protilátky proti Ag bas. membrány glomerulu/alveolu (Goodpasteureův sy.) - přímé poškození cévní stěny (infekce, HN) Imunogenetika HLA asociace: WG DR 2 a DR 3, SLE B 8 (40%), DR 3 (40%), Behcetův sy. B 51

4 VSK klasifikace podle kalibru cév zařazení podle postižení tepny nejmenšího kalibru PRIMÁRNÍ VSK VSK VELKÝCH TEPEN A. obrovskobuněčná, temporální (Hortonova) A. Takayasuova VSK STŘEDNÍCH TEPEN (nepostiženy arterioly, kapiláry a venuly) Polyarteriitis nodóza ( klasická bez glnf) Kawasakiho choroba (a.nekrotizující s mukokutánním a uzlinovým sy., dětský věk) VSK MALÝCH CÉV Mikroskopická polyangiitida (polyarteriitida) s glnf Granulomatóza s polyangiitidou (ANCA+) (Wegenerova granulomatóza) Eosinofilní granulomatóza s polyangiitidou (Sy. Churga-Straussové) Henoch-Schönleinova purpura (ANCA-) Kryoglobulinemická vaskulitida (esenciální smíšená kryoglobulinémie) Kožní leukocytoklastická vaskulitida SEKUNDÁRNÍ VSK Infekční přímá invaze: Go, TBC, viry, plísně Neinfekční - SCHP (SLE- lupusová VSK; RA- revmatoidní VSK; IK-VSK; PSS, MCTS, FR ) - maligní choroby (MH, NHL, Ca ) - polékové, drogy - jiné: postiradiační, transplantační, hypersenzitivní aj.

5 VSK KLASIFIKACE (vztah ke kalibru cév)

6 VSK obecné klinicko-laboratorní projevy vyšetření zaměřeno na rozsah orgánového postižení a charakter laboratorních změn KLINICKÉ PROJEVY Celkové nespecifické projevy horečka, snížení hmotnosti, artralgie, myalgie, únava, pocení hypertenze u mladého jedince Orgánové projevy kožní purpura, urtika, livedo reticularis, erytém, ischemické nekrózy, aj. plicní oboustranné infiltráty, sinusitida arteriální uzávěry CNS ACMP, mononeuritis multiplex aj. postižení sítnice Laboratorní změny SE, RAF postižení ledvin - GF, P +, hematurie ANCA pos.: WG-cANCA; MP a CH-S - panca; ojed. ANCA+: H-CHP, AT, TA) - nespec. ANCA pos.: i u RA, SLE, oj., polék. VSK -globulinů, CIK, C3 a C4, autoprotilátky (ANF, anti- dsdna, RF), KG, HBsAg Definitivní dg. a dif. dg.: HISTOLOGIE imunohistochemie, postižený orgán (svaly, cévy, nervy, orgány) ARTERIOGRAFIE CT nebo, MRI angiografie, SPECT, FDG-PET/CT VSK středních a velkých cév DIAGNÓZA KOMBINACE/MOZAIKA nálezů: klinických sérologických biochemických a především HISTOLOGICKÝCH/ANGIOGRAFICKÝCH specializovaná revmatologická a nefrologická pracoviště

7 VSK obecné zásady terapie SEKUNDÁRNÍ potlačení vyvolávající příčiny (lék, infekce, SCHP) event. KS (kortikosteroidy) a antihistaminika PRIMÁRNÍ Vždy kortikosteroidy protizánětlivý/imunosupresivní účinek Prednison, Prednisolon, Metylprednisolon, Dexametazon (kontinuálně i pulzně) Imunosupresiva: CFA - kontinuální (1.5-2 mg/kg/d p.o.) CFA - pulzní/intermitentní (10-15 mg/kg/à 3-4 týdny) Ostatní - Azathioprin (2 mg/kg/d), Metotrexát, Cy-A - Mykofenolát mofetil - INF - u HBV a/nebo HCV asociovaných VSK (HBV + -PN, HCV + -KGV) JINÉ: plazmaferéza, HD-IVIG (vysoce dávkované nitrožilní imunoglobuliny) Cotrimoxazol (WG) okluzivní vaskulopatie antiagregační léčba, prostacyklin Biologická terapie u rezistentních vaskulitid (?) anti-tnf- (Infliximab-Remicate), blokátor TNF-R -etanercept (Enbrel) humánní anti-tnf -alemtuzumab (Humira)? MoAb anti CD 20 (Rituximab)?

8 VSK Takayasuova arteriitida TA chronické, zánětlivé postižení aorty a jejich hlavních větví neznámé etiologie mladé ženy 40 let, F:M 9:1, incidence 1-3/mil./rok etiologie streptokoková infekce (?), CIK (?), protilátky proti Ag stěny tepen, aberace TH-1 KLINICKÝ OBRAZ Systémové projevy únava, horečka (ev. horečka neznámého původu), pocení, pokles hmotnosti Okluzivní projevy poruchy prokrvení HKK pažní klaudikace, oslabení/vymizení pulzu, ischemické projevy v oblasti a. radialis a a. ulnaris a rozdíl TK na HKK (o 30 torů) šelesty nad Ao, krkavicemi, podklíčkovými tepnami cephalea, posturální instabilita závratě, synkopy (okluze a. carotis a VB povodí) poruchy zraku neostrost, diplopie, prchavá asymetr. amauróza - mikroaneurysmata, hemorrhagie sítnice, atrofie n. opticus artralgie, myalgie, erytema nodosum, Ao- insuficience, koronární insuficience, renovaskulární hypertenze, plicní hypertenze, glomerulonefritida stenóza renální arterie

9 VSK Takayasuova arteriitida LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA SE a RAF, Le a ACHN (anémie chronických chorob), PIG ZM rozhodující - prostý RTG snímek srdce rozšíření aorty a srdečního stínu - angiografie aorty a jejich větví - CT, MR, FDG-PET/CT (navíc aktivita) - zúžení a uzávěr cév, event. vakovitá anaurysma : a. subclavia. a.carotis, a.renalis Histologie smíšený infiltrát stěny a obří bb. Dif. dg - ateroskleróza, SLE, aortitida u MB, lues Prognóza variabilní, často rychlá progrese uzávěrů, ale i spontánní remise 10leté přežití cca 58%, příčinou smrti - IM, ACMP, MSS Dg. KRITÉRIA (Americká kolej revmatologů) Dg.: nejméně 3/6 (senzitivita 90,5%, specificita 98%) 1.Věk > 40 let; 2. Klaudikace HKK; 3. Snížená pulzace a. brachialis; 4. Diference TK na HKK > 10 mm Hg; 5. Šelest nad a. subclavia/nebo aortou; 6. Abnormální arteriogram Ao oblouku LÉČBA KS Prednison mg/kg/den, udržovací dávka dlouhodobě 5-10 mg/den Immunosupresiva Azathioprin, CFA, Mykofenolát mofetil (?) Doplňková léčba - léčba HN, srdeční insuficience - v klidové fázi perkutánní angioplastika (často restenózy), chirurg. léčba (bypasy, resekce aneurysmat, PTCA/stenty, náhrada chlopní)

10 TAKAYASHUOVA ARTERIITIDA Angiogram aortálního oblouku - významné zúžení levé i pravé v. subclavia a odstupu levé a. vertebralis - zúžení abdominální aorty a levé a. renalis včetně odstupu a. vertebralis dextra a. vertebralis sinistra a. carotis communis dextra a. carotis communis sinistra a. subclavia dextra aneurysmatická dilatace a. subclavia sinistra difusní zúžení aortální oblouk katetr

11 VSK Hortonova obrovskobuněčná temporální arteriitida AT panarteriitida kraniálních cév velkého a středního kalibru segmentálního charakteru s příznaky intenzivního systémového zánětlivého syndromu a projevy tkáňové ischémie v důsledku luminální okluze větve a. carotis interna a externa, event. aortálního oblouku včetně a. subclavia a a. axiláris s ischémií HKK, bezpulzová nemoc >50 let, ve 2/3 ženy, často ve spojení s polymyalgia rheumatica ETIOPATEGEZE imunitně podmíněná choroba s aktivací CD4 T-bb. histologie hyperplázie intimy, infiltrace cévní stěny CD4 T-bb. a obrovskými mnohojadernými obrovskými bb., event. uzávěr profilu arterie KLINICKÉ PROJEVY většinou plíživý vývoj Systémové slabost, únavnost, horečka (15% horečky nejasného původu), hmotnosti Cephalea úporná i intermitentní, citlivé oblasti, u ½ nemocných uzlovitá zarudlá zduření ve kštici s palpační bolestivostí a oslabením pulzu v oblasti a. temporalis Čelistní klaudikace spasmy m. masseter a polykacích svalů, necitlivost jazyka Dysfagie bolesti v krku a při polykání (tuhá sousta) Amaurosis fugax a oční motorický deficit s diplopií - léze a. ophtalmica s event. trvalou uni-/ bilaterální slepotou ~ 10% klaudikace HKK, event. Raynaudův syndrom, rozdílný TK a pulz na HKK - akrální ischemie, event. IM Neuropatie mono/polyneuropatie, asymetrická porucha sluchu, - ischémie CNS- VB insuficience, vertigo, tinnitus, zmatenost ~ 15% artritida (kolena, kotníky)

12 VSK Hortonova obrovskobuněčná temporální arteriitida DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA (Americká kolej revmatologů, 1990) Dg.: 3/5 (senzitivita-93,5%, specificita 91,2%) 1. Věk > 50 let; 2. Nová bolest hlavy; 3. Abnormalita a. temporalis; 4. SE > 50 mm/hod.; 5. Pozitivní histologie tepny (granulomatózní vsk) LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ Vysoká SE ( 70 mm/hod.), RAF (CRP), Le a Thr, ACD, albumin a 2 -globulin - aberace odezvy na TH-1 cytokiny (IFN-, IL-12, TNF), IL-6, asociace HLA-DR-3, 4 a 5 Histologie a. temporalis (granulomatózní proces, obří mnohojaderné bb.) Doppler. vyšetření, včetně. oční pneumo-pletysmografie ( toku a centr. retinae) Konvenční arteriografie, event. MR angiografie, zejména ale FDG-PET/CT Včasné oční a neurologické vyšetření LÉČBA Co nejdříve léčba kortikosteroidy (nebezpečí z prodlení!): - Prednison (100?)mg/den, event. Metylprednisolon i.v. pulzně - pozvolná detrakce na udrž. dávku mg/den dlouhodobě /2 roky V případě rezistence na KS: - CFA, Imuran (100 mg/d), MTX ( mg/týden), Cy-A - biologická léčba anti - TNFα (Infliximab, Etanercept)?

13 TEMPORÁLNÍ (Hortonova) ARTERIITIDA

14 VSK - Polymyalgia rheumatica PMR systémové zánětlivé onemocnění nejasné etiologie vyznačující se souměrnou bolestivou ztuhlostí pažních a pánevních pletenců, případně kloubů šíje u jedinců starších 50 let (obvykle ~ 70 let) M:F 1:2, incidence ~ 50/100 tis./rok, 10-20% koincidence s Hortonovou arteriitidou Etiopatogeneze - lokální vzestup IL-1, ale bez histologického průkazu zánětu cév a svalů - zánět venul nejmenšího kalibru s aktivací T- a Mo-Ma bb? KLINICKÝ OBRAZ Systémové/celkové projevy (> 50%) - únavnost, hubnutí, malátnost, apatie, nechutenství, subfebrilie Lokální - náhlé kruté artralgie a myalgie s šířením do oblasti krku, páteře, stehen - ranní ztuhlost, omezení aktivních pohybů, denních činností (> 1 hod./1 měsíc)

15 VSK - Polymyalgia rheumatica LABORATORNÍ OBRAZ neexistence specifického testu SE (~ 100 mm/hod.!), RAF (CRP 2-glob., fibrinogen, -glob.) S-albuminu KO: ACD, Thr Normální: svalové enzymy, EMG, ANF, RF, anti-ccp, sval. biopsie(nesp.), FDG-PET/CT Dif. dg.: senilní RA, SLE, PSS, VSK, paraneoplastický sy. LÉČBA KS Prednison 10-20, event. 60 mg/den, reakce rychlá (do 3 dnů), úprava SE - pozvolná detrakce na 10 mg, udržovací terapie ~ 1-2roky Intolerance KS - imunosupresiva (MTX) NSAID postačují jen u mírných forem - Prevence osteoporózy- preparáty Ca, vit. D Prognóza příznivá, u většiny nemocných příznaky záhy odezní

16 VSK - Polyarteriitis nodosa PN polyarteriitis (periarteriitis) nodosa - multiorgánové zánětlivé postižení tepen (nekrotizující arteriitida) středního a malého kalibru zejména v oblasti kůže, ledvin, periferních nervů, svalů, střeva a CNS Incidence 5-10/ /rok, M:Ž 2:1, let Postih všech tří vrstev cévní stěny (aneurysma, tromby, uzávěr), infarzace tkání, chybění glnf a ANCA protilátek Proměnlivý průběh forma mírná/limitovaná (1 orgán) f. fulminantní, multisystémová, někdy i fatální ETIOPATOGENEZE důsledně nedořešena Depozice CIK a CH50 v cévách, indukce HBV (25-40%), HIV, CMV, H-A,C, parvovirus event. hypersenzitivní reakce sérum, penicilamin, sulfonamidy

17 VSK - Polyarteriitis nodosa KLINICKÝ OBRAZ Systémové/nespecifické projevy - horečka (i septická ), únava, slabost, nechutenství, hmotnosti, vyčerpání Variabilní projevy vnitřních orgánů postižení ledvin (70%) renální vaskulitida se vzestupem reninuhypertenze (i maligní), pokles GF - RI, glomerulární erytrocyturie a nevelká proteinurie GIT bolesti břicha (abdominální angina) ev. mezenteriální trombóza, enterorhagie, perforace a peritonitida, abnormální testy jaterního souboru kůže - livedo reticularis, hmatná purpura, ulcerace, ischemické akrální gangrény např. distální falangy pohybový aparát - episodické, asymetrické artralgie/nedeformující artritidy (50%), difuzní myalgie a svalová slabost (70%), event. sek. PMR, perif. neuropatie (60%) - bolestivé parestézie a parézy nervů HKK a DKK, event. mononeuritis multiplex jiné - např. kardiální - němý IM a NSS, plicní - málo obvyklé plicní infiltráty, oční - amoce sítnice, bolestivé napětí testes aj. Vždy vyšetření oftalmologa, neurologa, dermatologa a dalších specialistů

18 VSK - Polyarteriitis nodosa Typické livedo reticularis levého předloktí u PN PN - livedo reticularis Pokročilá akrální gangréna prstů u PN Svalová atrofie v důsledku mononeuritis multiplex a kožní ulcerace v důsledku kožní vaskulitidy u PN. Kožní infarkty prstů

19 VSK polyarteriitis nodosa DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA (ACR, 1990) -DG.: obtížná, alespoň 3/10 kritérií, klíčová: histologie a arteriografie (senzitivita 82%, specificita 87%) 1. Váha pokles o > 4 kg; 2. Livedo reticularis; 3.Bolesti testes; 4. Myalgie; 5. Polyneuropatie; 6. Diastol. TK > 90 mm Hg; 7. S-urea > 14 mmol/l, S-kreatinin > 132umol/l; 8. VHBsAg+; 9. Typické změny na arteriografii; 10. Histologie tepny LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ nespecifické, aktivita nemoci SE, RAF, ACHN, Thr, Eo, S-albumin, HBsAg (pos %) CIK, CH 50, GF, proteinurie, erytrocyturie, urey a kreatininu, event. patol. jaterní testy, ojediněle C-ANCA+ resp. proteináza-3 imunochemicky Pomocná vyšetření Diagnózu je vždy nutno ověřit biopsií rozhodující kritérium Biopsie: sval, rektum, játra, ledvina, nerv, testes, vyšetření kůže obvykle nepřínosné fokální fibrinoidní nekróza a infiltrace celé stěny tepny (panarteritida) Ne a Eo, trombóza a aneurysmata, event. vazivový uzávěr cév středního a malého kalibru Biopsie ledviny segment a prolif. glnf, vaskulitida s depozicí IK Arteriografie - vakovitá/vřetenovitá mikroaneurysmata (břišní orgány) - postupné zužování tepen do špičky, okluze cév DIF. DIAGNOSTIKA - ostatní vaskulitidy, Goodpastuerův sy., H-Sch. purpura, sepse

20 POLYARTERIITIS NODOSA PN livedo reticularis předloktí PN gangréna prstů PN biopsie prokazuje fibrinoidní nekrózu artérie, včetně přítomnosti zánětlivých buněk

21 POLYARTERIITIS NODOSA PN arteriografie s přítomností segmentálních zúžení a aneurysmat Biopsie ledviny obraz nekrotizující vaskulitidy, včetně nekrózy glomerulu (fokálně segmentální glomerulonefritida) PN fibrinoidní nekróza a pleiomorfní zánětlivý infiltrát fibrinoidní nekróza

22 VSK polyarteriitis nodosa TERAPIE intenzita dle závažnosti postižení vnitřních orgánů KORTIKOSTEROIDY Prednison mg/d, detrakce dle ústupu aktivity o 5-10 mg/2 týdny, udržovací terapie 5-10 mg dlouhodobě Pulzní léčba Metylprednisolonem g/den/5-7x/měsíc Závažná, rychle progredující forma, multiorgánový postih, kortikorezistence KS + CFA mg/den à 3-4 týdny nebo CFA 1-2 mg/kg/p.o./den setrvale Nedost. odezva event. Azathioprin mg/d (méně toxický než CFA) Cy-A mg/kg/den Plazmaferéza, nebo i.v. Ig., nebo MoAb anti CD 4 nebo anti CD 52 U HBsAg pozitivity HBV +, CMV +, EBV + základem léčby antivirotika, INF- Doplňkově antiagregační léčba, vazodilatancia (prostacyklin), blokátory Ca-kanálů

23 ANCA asociované VSK Mikroskopická polyangiitida MPA nekrotizující vaskulitida malých cév s fokálně segmentální nekrotizující (pauciimunní) glomerulonefritidou bez tvorby granulomů v dýchacích cestách Výskyt 5/1 mil, častěji, let, častěji HLA DR 2, event. indukce viry, léky? KLINICKÝ OBRAZ v popředí postižení ledvin RPG, hematurie, malá proteinurie, vzácně hypertenze, GF RI s progresí do terminálního selhání ledvin kožní purpura, myalgie, artralgie, periferní neuropatie, krvácení do GIT postižení i starších jedinců, postižení plic je vzácné LABORATORNÍ OBRAZ Vysoká SE, CRP, ACD, pozitivita ANCA (častěji p-typ - v 70% proti myeloperoxidáze, ve 30% p-typ tj.- proti proteináze 3) Dg.: histologie ledviny (segmentální, nekrotizující glnf s tvorbou srpků) + postižení dalších orgánů, ANCA+ (MPO pozitivita) Dif. dg.: granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza) event. ostatní VSK LÉČBA Kortikosteroidy pulzní léčba metylprednisolonem + pulzní léčba CFA, event. opakované plazmaferézy, hemodialýza, IVIG Udržovací terapie nízké dávky KS + azathioprin (1,5-2 roky) Prognóza dle stavu funkce ledvin, OS 5 let 60-70% nemocných

24 ANCA-asociovaná VSK - granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza) GPA chronická, systémová ANCA pozitivní nekrotizující vaskulitida malých a středních tepen neznámé etiologie, vyznačující se granulomatózním postižením HDC/DDC a nekrotizující glomerulonefritidou s tvorbou srpků (pulmorenální syndrom) Incidence vzácná (7/ /rok), M:F 1.3:1.0, let Etiologie neznámá, imunogenetická asociace s alelami HLA-DRB1 a DRB13, nerovnováha proteázy 3/antiproteáza (ANCA c- pozit. typ), aktivace Le ANCA, hypersenzitivita na alergeny ( St. aureus? Parvovirus B19, křemík, léky, některé malignity?) KLINICKÝ OBRAZ Patologickoanatomická trias : nekr.granulomy HDD (90%), vaskulitida, glomerulonefritida Celkové projevy: únavový syndrom, hmotnosti, teploty, artralgie a myalgie, začátek plíživý, ale i fulminantní HDC - chronická rýma s epistaxí, sinusitida (rhinorhoea), ulcerace s krustami, destrukce nosních chrupavek (sedlovitý nos), recidivující otitida Plíce (90%) - kašel, dušnost, bolesti na hrudi, hemoptýza (granulomy průdušek a plic) Ledviny mikroskopická hematurie, posléze RPG s rychlou degradací GF ( nekrotizující glnf), TK Oční - konjuktivitida, episkleritida, korneál. vředy, granulomy orbity (jednostr. exoftalmus) GIT - průjmy, krvácení, bolesti břicha, krvácející ulcerace s nebezpečím perforace Periferní neuropatie (ev. mononeuritis multiplex) Různé: artralgie (později erozivní artritida), myalgie, vácně perikarditida nebo kardiomyopatie, thyreopatie aj.

25 Granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza)

26 Granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza)

27 ANCA-asociovaná VSK - granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza) LABORATORNÍ OBRAZ Aktivita nemoci: SE a CRP a ost. RAF, ACD, Le event. Thr. a Eo, -globulinů, ojed. RF, CIK, erytrocyturie a proteinurie ANCA + - c-podtyp vysoce specifický pro GPA (> 90%), ukazatel aktivity autoprotilátky reagující s enzymy prim. granul Ne, proteinázou-3 RTG plic ložisková zastínění (granulomy), plošně motýlovité infiltráty i dutiny, alveolární hemoragie VŽDY BIOPSIE HDC/DDC - granulomatózní zánět s nekrózou i sekundární infekcí - biopsie ledviny: fokálně segmentální nekrotizující glnf se srpky, event. i granulomy (pauciimunní typ bez depozit IK)

28 Granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza) WG alveolární krvácení WG infiltrace plic a nodulární léze v důsledku alveolární hemoragie CT obraz masivního postižení levé orbity provázející proptózu bulbu a kompresi optického nervu WG nekrotizující absedující pneumonie s vývinem rozpadové dutiny s hydroerickým fenoménem WG-CT obraz mnohočetných plicních nodulárních lézí s rozpadem fibrotické léze léze s rozpadem

29 Granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza) Ledviny Horní část dých. traktu Plíce Revmatické projevy Celkové projevy Kůže CNS GIT Srdce a plicní řečiště Glomerulonefritida s přítomností srpků. Segmentální nekróza glomerulů. WG glomerulonefritida s tvorbou srpků. Chybějící průkaz imunitních depozit v kapilárním řečišti. WG nekrotizující nefritida s přítomností srpků u rychle progredující gromeluronefritidy.

30 ANCA-asociovaná VSK - granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza) DIAGNÓZA GPA (kritéria ACR, 1990) DG.: 2/4 kritérií (senzitivita 88%, specificita 92%) 1. Zánět nosní /ústní sliznice (ulcerace, hnisavý výtok) 2. RTG změny plic (uzly, infiltráty, dutiny) 3. Močový sediment (mikrohematurie, ery. válce) 4. Biopsie - granulomatózní proces LÉČBA limitovaná forma vs. difůzní postih pouze limitovaný počet orgánů (nos) Diferenciální diagnóza: pulmorenální sy. Goodpastureův, ostatní VSK Indukční fáze: Kortikosteroidy (Prednison 1 mg/kg/den) + CFA (p.o.) Udržovací terapie (cca 2 roky) KS + azathioprin (event. MTX, leflunomid) Vysoce aktivní forma: pulzní léčba Metylprednisolon + CFA i.v., event. MTX Refrakterní formy: plazmaferéza, event. Mykofenolát, IVIG - biologická léčba MoAB anti-cd20 (Rituximab) + KS + CFA Dlouhodobá chemoprofylaxe cotrimoxazol (zejména limit. formy GPA v HDC) Prognóza původně OS ~ 5 měs., nyní žije 5 let 60% nemocných

31 Granulomatóza s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza) WG postižení orgánových systému CNS ACR - kritéria SYMPTOMY Episkleritida Proptóza Dakryocystitida Rhinitida/sinusitida Perforace septa Sedlovitý nos Ústní a nosní ulcerace Plicní infiltrace Plicní uzly Pleurální reakce Glomerulonefritida Myalgie Artritida/artralgie Periferní neuropatie Ložiskové léze u WG Mozek Ledviny Hrudník Prostata Otitida Postižení vestibulárního a sluchového nervu Subglotická stenóza Endobronchiální stenóza Myokarditida Perikarditida Endokarditida ANCA (anticytoplazmatický typ C-ANCA) Anti - PR3 MPO Kůže Leukocytoklastická vaskulitida Podkožní uzly Ulcerace Gangrény WG: nejméně 2/4 kritérií 1. Zánět nos / ústa 2. Patologická radiografie hrudníku 3. Mikrohematurie 4. Biopsie C-ANCA Senzitivita: 88% Specifita: 92% CNS vaskulitida Episkeritida / proptóza Otitida Rhinitida / sinusitida Subglotická stenóza Tracheo-bronchiální stenóza Plicní infiltráty Gromeluronefritida Myalgie / myositida Artritida / artralgie Leukocytoklastická vaskulitida Periferní neuropatie Orbita Plíce Ovarium Příušní žlázy

32 ANCA asociované VSK eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (sy. Churga-Straussové) AGP (Sy. CH-S) - eosinofilní granulomatózní polyangiitida je systémová nekrotizující vaskulitida s astmatem, eosinofilií, extravaskulárními nekrotizujícími granulomy a s eosinofilními infiltráty ve stěnách cév a v přilehlých tkáních Incidence: 1-3/1milion/rok, častěji M/Ž, střední věk KLINICKÝ OBRAZ Prodromální fáze: Systémová fáze: alergická rýma, nosní polypy, sinusitida, astma bronchiale, pylová alergická diathesa (může předcházet i několik let), posléze eozinofilie i prchavé migrující plicní infiltráty horečka, pokles hmotnosti, masivní plicní infiltráty včetně intersticia, plicní výpotek s eosinofilií - periferní neuropatie, event. mononeuritis multiplex, - jiné projevy VSK: postižení srdce s MSS, erytrocyturie s vývinem RI, kůže, střevo, svaly aj.

33 ANCA asociované VSK eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (sy. Churga-Straussové) LABORATORNÍ NÁLEZ eosinofilie (> 1.5 x 10/9/l), ACD, SE, pozitivita ANCA p-typu MPO-pANCA+ histologie nekrotizující granulomy s eosinofilií Dg.: ACR, 1990, pozitivita 4/6 (senzitivita 85%, specificita 99%) 1. Asthma bronchiale 2. Eozinofilie (> 10%) 3. Mono-/polyneuropatie 4. Prchavé plicní infiltráty 5. Sinusitida 6. Biopsie - extravaskulární eosinofilní infiltráty. LÉČBA: KS - Prednison mg/den Těžší tvary/kortikorezistence - KS + CFA, ev. pulzní léčba Metylprednisolon (0.5-1 g) -event. plasmaferéza

34 Eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (sy. Churga-Straussové) Asthma Postižení plic Kardiovaskulární systém GIT Postižení ledvin Postižení kůže Lokomotorický systém Periferní nervový systém Sy CH-S: výskyt projevů Vaskulitida Plic 100% Kůže 70% Ledvin 60% Neuropatie 60% Artritida 40% Procentuální výskyt klinických projevů Sy.CH-S: neostré plicní infiltráty Nátěr periferní krve výrazná eosinofilie Sy.CH-S: netrombocytopenická purpura v důsledku leukocytoklastické kapilaritidy

35 Imunokomplexová VSK Henochova Schönleinova purpura H-SP systémová vaskulitida malých cév, resp. klinický syndrom postihující děti a mladé dospělé, vyznačující se typickým kožním exantémem, kolikovitými bolestmi břicha, artralgiemi a hematurií v návaznosti na prodělané infekční, nejčastěji streptokokové onemocnění Incidence /1 milion/rok, M:Ž 2:1 KLINICKÝ OBRAZ Primoataka/rekurence subfebrilie nebo horečka, po 1-2 dnech kožní eflorescence Kůže: typické urtikariální eflorescence na extenzorových plochách DKK, HKK i hýždích, do 2 dnů ohraničení, ztmavění hmatná purpura, event. splývající v ekchymózy Artralgie, event. periartikulární zduření kolenní, hlezenní a mcp a mtp klouby (60-90%) Kolikovité bolesti břicha (80%) event. s krvácením do GIT (meléna), peritoneální iritace Postižení ledvin - hematurie s nefritickým sy., glomerulonefritida (40%- 90%) - extrarenální projevy hypertenze, nefrotický sy., vzácně rozvoj CHRI Neurologické projevy kephalea, křeče, periferní neuropatie

36 Imunokomplexová VSK Henochova Schönleinova purpura LABORATORNÍ OBRAZ RAF, ACD s Le, hematurie (dysmorfní ery), mírná proteinurie, IgA, RF Biopsie (ledviny, kůže) - leukocytoklastická vaskulitida a fokálně segmentální proliferativní glnf s depozity IK typu IgA Dg.: ACR, 1990, pozitivita 2/4 (senzitivita 87%, specificita 87%) 1. Hmatná purpura 2. Věk méně 20 let 3. GIT krvácení 4. Biopsie: extra-/perivaskulární granulocytární infiltráty LÉČBA Léčba interkurentní infekce ATB, spasmolytika, NSAID Kortikosteroidy Prednison ~ 40 mg p.o. několik týdnů s postupnou detrakcí Závažný průběh pulsní léčba Metylprednisolonem, event. CFA, azathioprin a CyA část pacientů ARI - dialýza

37 HENOCHOVA SCHÖNLEINOVA PURPURA Projevy H-Sch purpury Purpura 100% Artritida 71% Postižení GIT 68% Postižení ledvin 45% Teploty 75% Hypertenze 13% H-Sch purpura: typický raš DKK, artritida levého kolenního kloubu H-Sch purpura: splývající purpura DKK H-Sch purpura: typická distribuce vaskulárního raše

38 Imunokomplexová VSK Kryoglobulinemická vaskulitida KGV postih drobných a středních cév depozicí imunitních komplexů obsahujících Ig, který v chladu reverzibilně precipituje (KG typu II a III) Výskyt dekáda, častěji ženy Cirkulující KG při infekci virem H - A/B/C, CMV, E-B, bakteriální infekci aj; - KG-III. typu - PIG a MIG typu IgM (anti Fc-fragment) KLINICKÝ OBRAZ Kožní změny - Raynaudův fenomén, purpura a akrální ulcerace prstů DKK, nosu, uší KG-nefropatie proteinurie, erytrocyturie, hypertenze, event. nefritida a RI Artritida/artralgie, myalgie, svalová slabost H-Smegalie, ojed. postih GIT a jater, periferní neuropatie, encefalopatie LABORATORNÍ OBRAZ ACD, trombocytopenie, hypergamaglobulinémie Typický je KG (kryokrit 2-70%), RF IgM, pokles C1q a C3, vzestup C5-9 Biopsie kryoglobulinemická glomerulonefritida, intrakapilární depozita KG TERAPIE KS p.o., ev. při RI - i.v. pulzy metylprednisonu, CFA, plazmaferéza či kryofiltrace infekce virem H-C ribavirin, INF- anti CD20 Rituximab

39 KRYOGLOBULINEMICKÁ PURPURA LEUKOCYTOKLASTICKÁ VASKULITIDA KRYOGLOBULINEMICKÁ PURPURA LEUKOCYTOKLASTICKÁ VASKULITIDA Esenciální smíšená kryoglobulinémie: typická precipitace kryoglobulinu ve zkumavce při těplotě 4 o C. Charakteristická vaskulární purpura s postihem DK. KG purpura postižení DKK, nápadněji vpravo v důsledku žilní stázy při žilní insuficienci

40 VSK ostatní typy PŘEKRYVNÝ POLYANGIITICKÝ SYNDROM ( overlap sy ) nekrotizující vaskulitida, rysy ostatních VSK (PN, MPA, CH-S sy, AT, TA) 1/3 všech vaskulitid? BEHCETOVA NEMOC BN chronický relabující zánětlivý proces charakteru vaskulitidy drobných tepen (ev. žil), postihující řadu tkání a orgánů Výskyt: let, M/Ž obdobně rekurentní aftózní stomatitida, genitální ulcerace, kožní uzly, pustuly, erythema nodosum (80%) iridocyklitida, retinální VSK, přední uveitida a hypopyon (50%), častá amauróza vzácně postih ledvin, GIT, artralgie/artritida, SI-leitida, migr. flebitidy, postih CNS Dg.: Patergní test po vpichu do kůže vývin pustuly (24-48 hod.), hyperreaktivita kůže SE, ACD, Thr a Le, RAF, RF, 20% KG, HLAB 51+, CT a MRI mozku Biopsie leukocytoklastická vaskulitida TERAPIE: ATB, KS, Cy-A, CFA, azathioprin, Infliximab a INF-alfa

41 Děkuji za pozornost