Univerzita Palackého v Olomouci

Transkript

1 Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav radiologických metod Radek Pluskal Radioterapie v léčbě karcinomu prsu Bakalářská práce Vedoucí práce: MUDr. Vlastislav Šrámek, Ph.D. Olomouc 2014

2 ANOTACE Název práce: Radioterapie v léčbě karcinomu prsu Název práce v AJ: Radiotherapy in the treatment of breast carcinoma Datum zadání: Datum odevzdání: Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav radiologických metod Autor práce: Radek Pluskal Vedoucí práce: MUDr. Vlastislav Šrámek, Ph.D. Oponent práce: MUDr. Yvona Klementová Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce se zabývá léčbou karcinomu prsu se zaměřením na radioterapii a brachyterapii. Cílem práce je předložení dohledaných poznatků o karcinomu prsu, možnostech léčby a využití léčby zářením. Dohledané poznatky byly převážně použity z odborných článků, sborníků a knih. Abstrakt v AJ: This bachelor thesis deals wtih treatment of breast cancer such as radiotherapy and brachytherapy. The main goal of this thesis is to present findings bout breast cancer such as

3 treatment possibilities and the application of radiotherapy. All of the information was taken from proffesional articles, collections and books. Klíčová slova v ČJ: radioterapie, karcinom prsu, nádory prsu, duktální karcinom, lobulární karcinom, brachyterapie, chirurgická léčba, afterloading, teleradioterapie, rizikové faktory, screening, TNM klasifikace, mamografie, intersticiální brachyterapie, teleterapie, chemoterapie Klíčová slova v AJ: radiotherapy, breast cancer, breast carcinoma, ductal carcinoma, lobular carcinoma, brachytherapy, surgery, afterloading, teleradiotherapy, risk factors, screening, TNM classification, mammography, interstitial brachytherapy, teletherapy, chemotherapy Rozsah: 46 str.

4 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně a použil jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje. Souhlasím s tím, aby byla práce použita ke studijním účelům Fakulty zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci. Olomouc 30. dubna 2014 podpis

5 Děkuji MUDr. Vlastislavovi Šrámkovi, Ph.D., za odborné vedení, cenné připomínky a rady při zpracování této bakalářské práce.

6 OBSAH ÚVOD CHARAKTERISTIKA KARCINOMU PRSU Epidemiologie Incidence a mortalita Nádory prsu u mladých žen Nádory prsu u mužů Rizikové faktory Prevence Screeningová mamografie Diagnostika Klinické vyšetření Mamografie Ultrasonografie Magnetická rezonance Další zobrazovací metody TNM klasifikace nádorů prsu Staging TNM klasifikace Histopatologický grading (G) LÉČBA Chirurgická léčba Chirurgie mléčné žlázy Chirurgie lymfatických uzli Rekonstrukční výkony Chemoterapie Neoadjuvantní chemoterapie Adjuvantní chemoterapie Paliativní chemoterapie

7 2.3 Hormonální léčba Metoda ablační Metoda aditivní Metoda inhibiční Metoda kompetitivní Biologická léčba LÉČBA RADIOTERAPIÍ Radioterapie (teleterapie) karcinomu prsu Indikace Zdroje ionizujícího záření v teleradioterapii Plánování radioterapie Kritické orgány Ozařovací objemy, technika a dávky Frakcionace a dávka záření Nežádoucí účinky radioterapie BRACHYTERAPIE Zdroje záření pro brachyterapii Indikace Provedení brachyterapie Výhody a nevýhody ibrt ZÁVĚR...41 BIBLIOGRAFICKÉ CITACE...42 SEZNAM ZKRATEK...45 SEZNAM GRAFŮ A TABULEK

8 ÚVOD Karcinom prsu má v posledních letech prudce stoupající trend incidence, ale díky moderním radioterapeutickým metodám a zejména progresi v rozvoji intersticiální brachyterapie je udržována stabilní mortalita tohoto nádorového onemocnění. Vzhledem k tvorbě časných vzdálených metastáz se o karcinomu prsu hovoří jako o systémovém onemocnění. Léčba tohoto karcinomu je tedy komplexní a multidisciplinární, a proto je důležitá správná kombinace léčebných modalit, zejména radioterapie kombinovaná s cytostatickou léčbou, které vedou ke zlepšení léčebného výsledku. S přihlédnutím ke stále vzrůstající incidenci karcinomu prsu u žen, byly formulovány následující základní výzkumné problémy: 1. Jaké byly doposud publikovány poznatky o karcinomu prsu a jeho léčbě? 2. Jaké jsou indikační výhody a nevýhody radioterapie a brachyterapie? 3. Jaké existují informace o přínosu brachyterapie v léčbě karcinomu prsu? Na základě definování zkoumaných problémů byly formulovány následující cíle: Cíl 1: Předložit dosud publikované poznatky o karcinomu prsu a jeho léčbě Cíl 2: Předložit poznatky o srovnání radioterapie a brachyterapie Cíl 3: Předložit publikované poznatky o přínosu brachyterapie v komplexní léčbě Pro uvedení do daného tématu byla použita tato vstupní literatura: 1. PETERA, Jiří. Moderní radioterapeutické metody. V. díl. Brachyterapie. 1. vyd. Brno: NCO NZO, s. ISBN SPURNÝ, Vladimír, ŠLAMPA, Pavel. Moderní radioterapeutické metody. 1. vyd. Brno: IDVPZ, s. ISBN ŠLAMPA, P., PETERA, J. et al. Radiační onkologie. 1.vyd. Praha: Galén, s. ISBN

9 Popis vyhledávací strategie Pro vyhledání relevantních informací byla použita tato klíčová slova: radioterapie, karcinom prsu, nádory prsu, duktální karcinom, lobulární karcinom, brachyterapie, chirurgická léčba, afterloading, teleradioterapie, rizikové faktory, screening, TNM klasifikace, mamografie, intersticiální brachyterapie, teleterapie, chemoterapie. Přehled vyhledaných odborných publikací byl vypracován na základě rešerše odborných článků a publikací. Při jejich vyhledávání byly použity databáze EBSCOhost, ProQuest a Medvik. Dále byli při vyhledávání použity i internetové vyhledávače Google Scholar, Google Advanced Search a katalog VKOL. Z důvodu dostupnosti a srozumitelnosti odborných zdrojů byl jako vyhledávací jazyk zvolen jazyk český. Na základě klíčových slov bylo vyhledáno 147 zdrojů v českém jazyce od roku 1998 do roku 2013, z nichž bylo po prostudování použito 28 zdrojů. Ostatní zdroje nebyly použity pro potřeby této práce z důvodu nevyhovění cílům BP a nesplnění informační náročnosti. Pro doplnění informací byli použity články v angličtině. Bylo dohledáno 34 článků od roku 2000 do roku Po prostudování byly použity 2 články. Ostatní články nebyly použity z důvodu informační podobnosti a neodpovídání tématu BP. Vyhledané odborné články a materiály byly dle stanovených cílů bakalářské práce rozděleny do čtyř kapitol. V první kapitole se pojednává o charakteristice, epidemiologii, prevenci a základní diagnostice karcinomu prsu. Druhá kapitola je věnována různým druhům léčby karcinomu prsu. Ve třetí kapitole se práce zaměřuje na radioterapii a zejména na teleterapii. Čtvrtá kapitola jasně popisuje brachyterapii a její pozici v komplexní léčbě karcinomu prsu. 9

10 1 CHARAKTERISTIKA KARCINOMU PRSU Karcinom prsu je jedním z nejčetnějších zhoubných nádorových onemocnění u žen v České republice, jež stále častěji postihuje ženy mladších věkových kategorií. Jen velmi vzácně se objevuje i mezi staršími muži. Díky své vzrůstající incidenci se stává celospolečenským problémem. I přes stoupající počet nových případů tohoto onemocnění se daří udržovat stabilní mortalitu, což jednak souvisí se zavedením screeningu, ale také i s novými léčebnými možnostmi u onkologických pacientů. Pod pojmem karcinom prsu se ukrývá řada odlišných nádorů, které spojuje pouze jejich primární lokalizace v mammě. Jednotlivé druhy mají rozdílnou histopatologickou charakteristiku, druh vzniku i klinický průběh (Tesařová, 2011 s. 8). O karcinomu prsu se často hovoří jako o systémovém onemocnění, které však u většiny pacientek lze lokálně i regionálně zvládnout zapojením nejen chirurgické léčby, ale i radioterapeutické péče. Problémem však zůstává šíření choroby zejména krevní nebo lymfatickou cestou, např. do plic, kostí, jater, mozku, vaječníků či kůže. V době diagnózy lokálního nálezu v prsu jsou často již přítomny regionální lymfatické metastázy, hematogenní ložiska nebo mikrometastázy kdekoliv v těle. Pacientky tedy v této době umírají více na důsledky metastatického napadení jiných orgánů než na primární karcinom nebo jeho případné recidivy (Spurný, Šlampa, 1999, s. 84). Toto onemocnění je úspěšně léčitelné multimodální léčbou, která vyžaduje zapojení celého multidisciplinárního týmu včetně chirurgů, radiačních a klinických onkologů (Coufal et al., 2007, 11). Ačkoliv jsou onkologické diagnózy chápány jako chronické, spočívá akutnost jejich řešení v rychlém a optimálním rozhodnutí pro léčebný postup. Toto rozhodnutí je zásadní a jeho kroky ireverzibilní, proto by mělo být výsledkem souhlasu multidisciplinárního týmu. K pozitivním výsledkům léčby také přispívá citlivý přístup k pacientkám a dostatečná informovanost, která je prospěšná pro správné spolurozhodování v rámci postupu léčby (Tesařová, 2011 s. 8). 10

11 1.1 Epidemiologie Zhoubné novotvary představují vážnou zdravotní problematiku v současné české populaci, zvláště k přihlédnutí na stále rostoucí počet nově diagnostikovaných pacientů. K závažným zhoubným novotvarům vztahujícím se k ženské části populace patří zejména karcinom prsu. Po jiných kožních nádorech je karcinom prsu nejčastějším zhoubným novotvarem u žen a v roce 2010 představoval 16,5 % ze všech nově diagnostikovaných malignit u žen v České republice (Mužík et al., 2009) Incidence a mortalita V posledním desetiletí je trend incidence dlouhodobě rostoucí a zaznamenává stagnaci a dokonce mírný pokles: v roce 2009 dosáhl počet nově diagnostikovaných karcinomů prsu 5975 žen, což je 111,7 nádorů na žen. Rostoucí incidence karcinomu prsu je celosvětová zejména v zemích severní a západní Evropy a severní Ameriky. Česká republika zaujímá v celosvětovém pořadí 25. místo v incidenci karcinomu prsu, ve srovnání s evropskými zeměmi pak 16. místo. Navzdory rostoucí incidenci mortalita dlouhodobě stagnuje. Přesto nadále zhoubné novotvary prsu zůstávají nejčastější onkologickou příčinou smrti u žen. V roce 2009 zemřelo na karcinom prsu žen, tedy 36 žen ze Počet Graf 1: Trend vývoje incidence a mortality zhoubných nádorů prsu (C50) u žen v České republice od roku 1977 (Dušek et al., 2014). 11

12 žijících žen s nádorem prsu nebo jeho anamnézou (tedy tzv. prevalence) pak byl v roce 2009 celkem , což je 1 147,9 na žen (Dušek et al., 2014). Nádory prsu se vyskytují hlavně u žen nad 40 let, kde jejich incidence prudce narůstá, z toho 50 % nemocných je diagnostikováno ve věku let, při středním věku 62 let. Trend záchytu v časných stádiích nemoci je dlouhodobě rostoucí a dosahuje %, a to z velké části díky plošnému screeningu tohoto onemocnění (Mužík et al., 2009, s. 8) Nádory prsu u mladých žen Zhoubné nádory se nevyskytují jen u žen ve starším a středním věku, ale také u žen mladých. U žen do 20 let je incidence velmi nízká (od roku 1977 bylo zdokumentováno jen 16 případů), od 20. roku incidence s věkem postupně roste. V období byl výskyt karcinomu u žen ve věku do 34 let 106 nádorů za rok, což je 1,7 % ze všech diagnostikovaných nádorů prsu (Dušek et al., 2014) Nádory prsu u mužů Nádory prsu se nenacházejí jen u ženské populace, ale vyskytují se vzácně i u mužů, kde představují raritní skupinu s výskytem přibližně 44 nových pacientů ročně (0,88 na mužů) a tvoří pouze 0,13 % maligních nádorů. Střední věk s nádorem prsu je 67 let, z toho polovina pacientů je ve věku let (Mužík et al., 2009, s. 10). 1.2 Rizikové faktory Přímá příčina vzniku karcinomu prsu ve většině případů není zřejmá. Jsou známy některé rizikové faktory zvyšující pravděpodobnost onemocnění (Coufal et al., 2007). Rizikové faktory jsou různorodým souborem vnitřních i vnějších vlivů prostředí, které různými způsoby ovlivňují a případně zvyšují riziko maligní transformace buněk prsu. Působí jako urychlovače nebo tzv. promotory ve složitém procesu kancerogeneze prsu. Přesto většina diagnostikovaných žen (70 %) nemá v anamnéze žádný rizikový faktor (Strnad). 12

13 K faktorům zvyšujícím riziko zhoubného novotvaru prsu patří: věk, pohlaví (135x častěji ženy), genetické faktory (výskyt v rodině), vliv hormonů (hormonální léčby, antikoncepce atd.), regionální rozdíly, výživa a alkohol, ionizující záření (deformace DNA), jiné neoplazie. 1.3 Prevence Prevence se dělí na: Primární prevence má za cíl snížit riziko vzniku karcinomu Sekundární prevence má za cíl diagnostikovat a odhalit karcinom v počáteční fázi Terciální prevence má za cíl doživotně sledovat pacientky po léčbě karcinomu za účelem včasného záchytu případného relapsu onemocnění (Strnad) Screeningová mamografie Znamená aktivní vyhledávání zhoubného nádoru prsu. Čím je záchyt nádorového onemocnění časnější, tím je větší šance na úspěšné vyléčení onemocnění. V České republice je od 1. září 2002 zaveden screening nádorů prsu. Ženy ve věku od 45 do 69 let podstupují pravidelně každé dva roky mamografické vyšetření (rentgen prsu), které je hrazeno zdravotními pojišťovnami. Mimo toto hrazené období si klientky hradí vyšetření samy. U mladších pacientek je screening prováděn pomocí ultrasonografie, která není pro tělo pacientky zatěžující a je také lepší pro diagnostiku, kde u mladých žen je ještě prsní žláza mamograficky nepřehledná (Petráková, 2006). 13

14 1.4 Diagnostika Klinické vyšetření Součástí klinického vyšetření je důkladně sepsaná anamnéza s výčtem rizikových faktorů vzniku karcinomu prsu. Vlastní vyšetření je složeno z pohledu (aspekce) a pohmatu (palpace) (Jurečková, 2002, s. 8) Mamografie Nejčastěji užívanou diagnostickou metodou pro její největší výpovědní přesnost je mamografie. Vyšetření se provádí ve dvou projekcích (mediolaterální a kraniokaudální). Snímky prsu se pořizují za pomocí nízkoenergetického rentgenu s měkkým zářením. Mamografie dokáže odhalit nádor již od 9 10 mm (Strnad). Dělí se na klinickou (diagnostickou) a na screeningovou mamografii. Klinická mamografie slouží k diagnostice léze prsu u symptomatických žen a má za cíl zjistit jejich velikost, tvar a případně vyloučit napadení regionálních lymfatických uzlin v axile. Screeningová mamografie je metoda sekundární prevence, tedy včasného záchytu nádoru prsu u asymptomatických žen (Strnad). I přes absenci primární léze je mamografie schopna zachytit tzv. mikrokalcifikace, které mohou být prvním signálem nádorového onemocnění (Strnad). Na mamografickém obraze se hodnotí stín prsní žlázy, patologická ložiska a sentinelové uzliny v oblasti axily. Největší diagnostickou výtěžnost má mamografie u žen středního věku, kdy je parenchym prsu většiny žen již v involuci a snímek žlázy je dobře hodnotitelný. Toto vyšetření se většinou neprovádí u mladých žen, které mají prsní žlázu hutnější (Adam et al., 2005, s. 2016) Ultrasonografie Jako doplňující vyšetření v diagnostice karcinomu slouží ultrasonografie (USG), a to zejména při nejednoznačném mamografickém nálezu. Používá se také k odlišení cyst, jež jsou vyplněné tekutinou, od jiných struktur (Jurečková, 2002, s. 8). Výhodou ultrasonografie je 14

15 absence ionizujícího záření. Naopak za její hlavní výhodu se považuje menší detekční účinnost nádorů s velikostí do 1 cm. Ultrasonografie je vhodná pro ženy s fibrózními změnami a je základem diagnostiky u mladých žen do 35 roku života, protože u této skupiny žen je žláza ještě mamograficky nepřehledná. Není totiž schopna registrovat mikrokalcifikace, a proto není vhodnou metodou pro screening. Další důležitou úlohou ultrasonografie je navádění biopsie a zavádění vodiče (nebo jehly) do nepalpovatelných lézí před operací (Strnad) Magnetická rezonance Jako doplňující vyšetření při nejasných nálezech na mamografii a sonografii se používá magnetická rezonance (dále jen MR ), neboť má nižší specifitu (67 %) při citlivosti okolo 95 % (Becker, 2005, s. 125). MR prsu v detekci nádoru prsu je vždy kontrastní vyšetření s podáním paramagnetické kontrastní látky. V MR obrazu prsu nejsou hodnocena patologická ložiska nebo nepravidelnosti prsní struktury, ale cílem je zaměření patologického sycení v útvarech prsu (Schneiderová, 2013, s. 6). Indikace pro MR je v jednotlivých případech při plánování operace, tzn. určení nezbytného operačního rozsahu a při vyloučení multifokálního a multicentrického karcinomu. Další indikací je postižení axily u podezření na nový dosud mamograficky nediagnostikovaný primární nádor, vyloučení recidivy tumoru v jizvě a k diagnostice patologie prsu po zavedení prsních implantátů (Becker, 2005, s. 126) Další zobrazovací metody Dalšími zobrazovacími metodami pro vyšetření prsní žlázy mohou být např. pozitronová emisní tomografie (dále jen PET ) a výpočetní tomografie (dále jen CT ). Přínos těchto metod je zvažován. Pro rutinní preventivní vyšetření prsní žlázy se však nehodí především pro nedostupnost, vysokou cenu a nízký diagnostický přínos. PET se obecně využívá jako doplňující metoda k vyhledávání vzdálených ložisek a postižených uzlin. CT se využívá pouze k vyloučení vzdálených metastáz např. do plic. Bioptické vyšetřovací metody se provádí z důvodu nutnosti histopatologického určení typu nádoru a jeho následné verifikace na úrovni molekulární patologie (Adam et al., 2005, s. 215). 15

16 1.5 TNM klasifikace nádorů prsu Staging Léčba maligního onemocnění prsu, druh a rozsah léčby závisí na rozsahu onemocnění stagingu, který je nutno stanovit před započetím léčby. Ten je určován dle pravidel TNM klasifikace (Adam et al., 2005, s. 216). Podle doby a způsobu stanovení stagingu se dělí na (Coufal et al., 2007, s. 99): ctnm klinický staging určený na základě výsledků klinického vyšetření a zobrazovací diagnostiky před léčbou, ptnm patologický staging určený na základě histopatologického vyšetření (biopsie) většinou po operačním výkonu, ytnm staging určený po aplikaci protinádorové léčby. Tab. 1: Staging (Abrahámová, 2004) Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium IIA T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Stadium IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stadium IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T3 N1, N2 M0 Stadium IIIB T4 jakékoli N M0 Jakékoli T N3 M0 Stadium IV Jakékoli T jakékoli N M1 16

17 1.5.2 TNM klasifikace T (tumor) značí velikost primárního nádoru v prsu. Velikost nádoru se určuje pomocí zobrazovacích metod (mamografie, ultrasonografie, MR) nebo palpací (Adam et al., s. 217). N (noduli) označuje stav místních lymfatických uzlin. Určuje jejich velikost a vztah k okolním tkáním, což se určuje palpačně nebo pomocí ultrasonografie. Standardně se vyšetřuje 6 a více uzlin, nebo jedna sentinelová uzlina. Mohou být totiž palpovatelné a napadeny metastázami. Stav uzlin se určuje palpačně nebo pomocí ultrasonografie. Standardně se vyšetřuje 6 a více uzlin, nebo jedna sentinelová uzlina (Abrahámová, 2004). M (metastasis) značí přítomnost nebo absenci vzdálených metastáz. Určuje se pomocí rentgenového snímku hrudníku, ultrasonografie jater a scintigrafie kostí (místa častých metastáz) (Adam et al., s. 217) Histopatologický grading (G) Histopatologický grading označuje stupeň diferenciace a proliferaci aktivní buňky. Je určen na základě tvorby tubulárních struktur, četnosti mitóz a změn velikosti jádra. Podle stupně diferenciace nádorových buněk je rozlišován grading: GX stupeň diferenciace nelze určit G1 dobře diferencovaný G2 středně diferencovaný G3 špatně diferencovaný G4 nediferencovaný (Becker, 2005, s. 121). Tab. 2: TNM klasifikace nádorů prsu (Strnad) T primární nádor TX Primární nádor nelze posoudit. T0 Žádné známky primárního nádoru. Tis Karcinom in situ, Pagetova choroba bez prokazatelného nádoru. T1 Nádor 2 cm a méně v největším průměru. 17

18 T1mic T1a T1b T1c T2 T3 T4 T4a T4b T4c T4d S mikroinvazí 0,1 cm nebo méně v největším průměru. Větší než 0,1 cm, ale ne více než 0,5 cm v největším průměru. Větší než 0,5 cm, ale ne více než 1,0 cm v největším průměru. Větší než 1,0 cm, ale ne více než 2,0 cm v největším průměru. Nádor větší než 2,0 cm, ale ne více než 5,0 cm v největším průměru. Nádor větší než 5,0 cm v největším průměru. Nádor jakékoliv velikosti s přímým šířením na stěnu hrudní nebo kůži. Šíření na hrudní stěnu. Edém, ulcerace kůže prsu nebo satelitní kožní metastázy. T4a + T4b dohromady. Zánětlivý (inflamatorní) karcinom. N regionální uzliny NX N0 N1 N2 N3 Regionální mízní uzliny nelze posoudit (např. byly již odstraněny). Žádné metastázy v regionálních uzlinách. Metastázy v pohyblivých stejnostranných mízních uzlinách. Metastázy ve stejnostranných mízních uzlinách, které jsou fixované k sobě navzájem nebo k okolním strukturám. Metastázy ve stejnostranných mízních uzlinách podél arteria mammaria interna. M vzdálené metastázy MX M0 M1 Přítomnost vzdálených metastáz nelze posoudit. Nejsou vzdálené metastázy. Jsou přítomny vzdálené metastázy. 18

19 2 LÉČBA Strategie léčby a volba vhodné léčebné modality je určována dle klinického stádia nemoci, TNM klasifikace a také prognostických faktorů (Chovanec et al., 2008, s. 84). Jedny z nejdůležitějších faktorů jsou rozsah postižení a pozitivita HER2. Dalšími faktory jsou období, ve kterém se pacientka nachází (v pre-, peri- nebo postmenopauze), věk, další onemocnění či celkový stav pacientky (Abrahámová, 2004). Léčba se dělí podle druhu účinku na systémovou a lokální (místní). Veškeré terapeutické kroky zaměřující se na vlastní prsní žlázu a okolní struktury se řadí k lokální (místní) léčbě, jako např. chirurgie a radioterapie. Systémová léčba zahrnuje chemoterapii, hormonální léčbu a imunoterapii. Taková terapie je prováděna pomocí účinné látky, která se přenáší krví a působí na celý organizmus (systém), z čehož plyne její název systémová léčba (Petráková, Vyzula, 2006). Výsledek terapie závisí na spolupráci multidisciplinárního týmu, kde tým odborníků určuje postup při terapii nádoru. Jelikož je karcinom prsu všeobecně znám jako systémové onemocnění, základem jeho terapie je systémová léčba, která je doplněna léčbou lokální. Pokud je však nádor zachycen v raném stádiu, může být i lokální léčba s požadovaným kurativním efektem dostatečná (Abrahámová, 2004). Podle určeného léčebného záměru se léčba dělí na: Kurativní cílem léčby je pacienta vyléčit. Za měřítko úspěšnosti terapie je pokládáno přežití bez relapsu (návratu) nádoru po dobu 5 let (u většiny nádorů). Paliativní cílem léčby je zbavení pacienta projevů onemocnění a zpomalení nebo úplné zastavení růstu nádoru. Symptomatickou pacient je ve stavu, kdy není žádná naděje na vyléčení ani na zastavení progrese nádorového onemocnění. Lékařská péče je ve snaze o udržení pacientovy kvality života, např. tišením bolesti a zmenšením počtu komplikací při růstu nádoru. Dělení léčby z hlediska časové souslednosti jednotlivých modalit: Neoadjuvantní (předoperační) léčba je použita s cílem zmenšení nádorové masy a usnadnění operace. Podává se u pacientek, u kterých nebyly zjištěny metastázy. 19

20 Adjuvantní (pooperační, zajišťovací) léčba je podávána po operačním odstranění nádoru. Cílem je zničení volně cirkulujících nádorových buněk a tímto snížení rizika vzniku metastáz. Konkomitantní (souběžná) léčba je léčba doplňující vlastní operaci (Petráková, Vyzula, 2006). 2.1 Chirurgická léčba Jednou ze základních lokoregionálních léčebných modalit nabízí chirurgická léčba. Operační odstranění karcinomu prsu je nejstarším léčebný postupem a v minulém století bylo téměř jedinou léčebnou modalitou (Chovanec et al., 2008, s. 86). Petráková a Fait uvádějí: Zlepšování znalostí o biologii onemocnění, diagnostika časných stádií nádorů malých rozměrů a důraz kladený na systémovou léčbu vedly k tomu, že operace přestala být jedinou alternativou kurativní léčby, ale stala se součástí komplexní léčby s kurativním cílem (Petráková, Růžičková, Fait, 2008, s. 132). Operace karcinomu prsu se často kombinuje s ostatními léčebnými modalitami, jako jsou chemoterapie, hormonální terapie, biologická léčba nebo radioterapie (Petráková, Vyzula, 2006). Cílem operace je odstranění zhoubného nádoru z prsní žlázy s co možná nejméně zatěžujícím operačním zákrokem. Nejčastěji se k ní přistupuje u pacientek, u kterých doposud nebyly prokázány metastázy, a na místech, kde karcinom operací odstranit lze. Záměr dosáhnout celkového odstranění nádoru v minulosti směřoval ke stále rozsáhlejším výkonům, které vedly ke zvýšené morbiditě a ztrátě kvality života, aniž by bylo ve všech případech dosaženo úplného vyléčení. To vedlo k tomu, že se začaly kombinovat méně mutilující operace s adjuvantní, popř. neoadjuvantní léčbou při jen omezené ztrátě kvality života a zachování stejných i lepších léčebných výsledků (Becker et al., 2005). Chirurgická léčba se používá jako primární léčba až do stádia IIIA dle TNM klasifikace (viz. v předchozím textu). Jako sekundární léčba se pak využívá až po primární léčbě hormonální, radiační nebo cytostatické u stádia IIIB a IV, po dosažení operability nádoru. Operační zákroky prsu aktuálně směřují ke snížení radikality výkonu a celkový trend spočívá v odstranění nádoru a zachování prsu s případným rekonstrukčním výkonem (Chovanec et al., 2008, s. 88). 20

21 Chirurgickou terapii lze v současné době rozdělit na chirurgii samotné mléčné žlázy, rekonstrukční chirurgii a na chirurgii lymfatických uzlin viz další podkapitoly (Petráková, Růžičková, Fait, 2008, s. 132) Chirurgie mléčné žlázy Mléčnou žlázu lze odstranit celou (mastektomie) nebo pouze postiženou část s ochranným lemem (záchovné operace). Současným standardem jsou záchovné operace s pooperačním ozářením, i když se v menší míře provádí i kompletní odstranění prsu s axiálními lymfatickými uzlinami z důvodu výskytu multicentrického nádoru s napadením axiálních uzlin (modifikovaná radikální mastektomie). Při záchovných operacích se odstraňuje jen ložisko s okolím (tumorektomie, lumpektomie) nebo odstranění až jedné čtvrtiny prsu (kvadrantektomie), po které obvykle následuje šest až sedm týdnů léčby zářením. Úplná mastektomie pak znamená odstranění mléčné žlázy v celém rozsahu včetně pektorální fascie. V případě multicentrického nádoru v prsu a zasažení axilárních uzlin je možná modifikovaná radikální mastektomie, při níž je odstraněn celý prs a mízní uzliny v podpaží (Strnad), (Petráková, Růžičková, Fait, 2008, s. 134) Chirurgie lymfatických uzli Stav lymfatických uzlin je jedním z hlavních indikačních kritérií pro systémovou léčbu a silným prognostickým faktorem u zhoubného novotvaru prsu. Chirurgie lymfatických uzlin má tedy diagnostický účel. Klasickým postupem je odstranění stejnostranných axilárních uzlin (exenterace axily), jež však přináší pacientkám dlouhodobé potíže ve formě lymfedému horní končetiny. Moderní hojně užívanou metodou se stala sentinelová biopsie, při níž se využívá mapování lymfatik lymfoscintem, případně barvivem a následné odstranění první spádové (strážné) uzliny. Její stav se využívá pro indikaci systémové terapie. Je-li nález pozitivní, je indikována disekce axily. V opačném případě není další výkon v axiálních uzlinách nutný (Petráková, Růžičková, Fait, 2008, s. 132). 21

22 2.1.3 Rekonstrukční výkony Rekonstrukční výkony se mohou provádět při kompletní mastektomii anebo pokud si chce pacientka nechat napravit kosmetické následky operace. Tyto výkony nemají zásadní vliv na průběh onemocnění, mají však zásadní pozitivní vliv na psychiku a sebevědomí pacientky, a proto by neměli být zlehčovány (Petráková, Růžičková, Fait, 2008, s. 132). Pro rekonstrukci nového prsu lze použít vlastní tkáň pacientky (z břicha, hýždí) nebo silikonové implantáty (Strnad). 2.2 Chemoterapie Chemoterapie znamená systémovou léčbu cytostatiky, které intervenují do procesu množení nádorových buněk, čímž je eliminují. Významně zlepšuje prognózu nádorového onemocnění a prodlužuje ponádorové přežití pacientek. Chemoterapie je nejčastěji podávána formou nitrožilních injekcí nebo formou infuzí; méně často se aplikuje formou nitrosvalových injekcí či tablet podávaných perorálně. Cytostatika zasahují všechny buňky těla i ty, které se pravidelně regenerují (krvinky, buňky sliznic, vlasy atd.). Z tohoto vyplývá, že chemoterapie má značné nežádoucí účinky. Po skončení chemoterapie nežádoucí účinky odezní. Vedlejší účinky cytostatické léčby jsou závislé na druhu chemoterapie (Petráková, Vyzula, 2006). Patří k nim: pocit nevolnosti a zvracení, nechutenství, ztráta vlasů, defekty na sliznici v dutině ústní, změny v menstruačním cyklu až úplné vynechání menstruace, pokles krvinek a tím pokles obranyschopnosti, slabost. V praxi se používá převážně kombinovaná chemoterapie pro dosažení lepšího protinádorového účinku. Nejčastěji podávanými cytostatiky jsou cyklofosfamid, doxorubicin a flouorouracil. Novinkami mezi cytostatiky jsou taxoid larotaxel a vinka alkaloid vinflunin, 22

23 které mají stále lepší léčebnou účinnost. U léčby karcinomu prsu se může využít režimu vysokodávkové kombinované chemoterapie, která má vysokou protinádorovou účinnost, ale zároveň dochází ke zničení krvetvorné tkáně pacientky. Aplikace tohoto režimu je možná jen za předpokladu provedení následné transplantace kostní dřeně. Společně s hormonální léčbou je chemoterapie metodou volby v terapii metastazujícího karcinomu prsu, kde je dosahováno až 80 % objektivních léčebných odpovědí. Chemoterapie se dělí na tři indikační skupiny podle času podání na: adjuvantní, neoadjuvantní a paliativní (Chovanec et al., 2008, s. 88) Neoadjuvantní chemoterapie Označuje podání cytostatik před vlastním chirurgický zákrokem. Tento způsob podání cytostatik je indikován u žen s pokročilým, ale technicky operabilním nádorem, nebo u pacientek s velkým primárním nádorem větším než 5 cm a nádorem omezené operability. Účelem neoadjuvantní chemoterapie u pacientek s velkým primární karcinomem je jeho zmenšení a následné zlepšení jeho operability, což umožňuje provedení jen záchovných (parciálních) chirurgických zákroků. Také se tím docílí jednoduššího průniku cytostatika k nádorovým buňkám v důsledku již normálního cévního zásobení. Přínosem je při podání neoadjuvantní léčby zisk informací o chemosenzitivitě nádoru. V současné době se tento druh léčby preferuje (Chovanec et al., 2008, s. 89) Adjuvantní chemoterapie Nejčastější indikací k adjuvantní chemoterapii nastává po chirurgickém odstranění karcinomu, kdy je snahou zničit zbytkové nádorové buňky, tzv. mikrometastázy. Pacienti ze skupiny s nejmenším rizikem metastatického šíření nádoru nejsou v současnosti indikováni pro systémovou léčbu. Proto je cílem toho druhu chemoterapie prodloužení beznádorového stavu a celkové doby přežití s dlouhodobým léčebným výsledkem. To je důvodem, proč je tato metoda považována za kurativní léčbu. Adjuvantní terapie cytostatiky by měla být započata nejpozději do tří týdnů od chirurgického zákroku po dobu 4 6 měsíců. Cytostatika jsou podávána ve vysokých dávkách, které jsou individuálně vypočítány podle tělesného povrchu pacientky. Důležité je dodržování stejné dávkové intenzity léčby. Podávání cytostatik 23

24 musí být cyklické s nezbytným dodržováním určených časových odstupů mezi jednotlivými cykly (Chovanec et al., 2008, s. 88), (Becker et al., 2005) Paliativní chemoterapie Cílem paliativní terapie, která se užívá u IV. stádia karcinomu prsu, je i přes léčebné pokroky pouze odstranění parciálních remisí, prodloužení a zkvalitnění života s nádorovým onemocněním (Chovanec et al., 2008, s. 89). 2.3 Hormonální léčba Stejně jako v případu chemoterapie je hormonální léčba systémovou léčbou s tím rozdílem, že má méně nežádoucích účinků a dobrou toleranci léčby. Hormonální terapie karcinomu prsu se využívá k tomu, aby ovlivnila proliferaci nádorových buněk pomocí extracelulárního podnětu a zabránila stimulaci nádorových buněk endogenními estrogeny. Tento proces může fungovat, protože nádory prsu patří mezi hormonálně dependentní nádory. Účinnost hormonů je vázána na přítomnost nebo absenci specifických hormonálních receptorů. U karcinomu prsu se jedná konkrétně o steroidní estrogenové (dále ER ) a progesteronové (dále PgR ) receptory. Při neznámém stavu receptorů odpovídá na hormonální léčbu zhruba 35 % nádorů prsu remisí o průměrném trvání 14 měsíců. Při pozitivním stavu receptorů se efektivita zvyšuje na %. Hormonální terapie se užívá jako adjuvantní i neoadjuvantní metoda léčby. Metody hormonální terapie se dělí na ablační, aditivní, inhibiční a kompetitivní viz další podkapitoly (Chovanec et al., 2008, s. 86) Metoda ablační Požadovaného léčebného efektu se dosahuje chirurgickým odstraněním (ooforektomií) nebo radiačním ozářením endokrinní žlázy. Trendem je provedení bilaterální ooforektomie, kterou je možné provést chirurgicky (laparoskopicky) nebo radiační kastrací dávkou

25 Gy (Chovanec et al., 2008, 88). Účinnost léčby závisí na tom, zda se estrogen produkuje v ovariích nebo v tukové tkáni. U premenopauzálních žen (před přechodem) estrogen produkují hlavně vaječníky a u žen postmenopauzálních (po přechodu) hormony vznikají v tukové tkání přeměnou z testosteronu za pomocí enzymu aromatázy (Petráková, Vyzula, 2006). U pacientek s pozitivním ER i PgR je dosahováno 78 % celkové léčebné odpovědi s remisí trvající 9 16 měsíců (Chovanec et al., 2008, 88) Metoda aditivní Princip aditivní metody spočívá v podávání steroidních hormonů ve vysokých dávkách, čímž je dosaženo blokování vazby ženských pohlavních hormonů na nukleární steroidní receptory. Přesnější mechanizmus však není dodnes znám. V úvahu jsou brány estrogeny, androgeny, gestageny a kortikoidy (Chovanec et al., 2008, 88) Metoda inhibiční Inhibiční metoda je založena na blokování tvorby estrogenu v nadledvinách a v periferních tkáních s disfunkcí vaječníků. Do této skupiny patří inhibitory aromatázy, např. inhibitory III. generace (anastrozol, letrozol, exemestan). Jejich hlavní užití je při selhání terapie antiestrogeny, protože vykazují podobnou účinnost jako tamoxifen. K inhibičním metodám se dále řadí blokování sekrece FSH (folikulostimulační hormon) a LH (luteinizační hormon) v hypofýze pomocí gonadoliberinů a somatostatinu (Chovanec et al., 2008, 88) Metoda kompetitivní Tato kompetitivní metoda využívá antihormon (antiestrogen) k inhibici hormonálních receptorů. Nejčastěji používaným antiestrogenem je tamoxifen, který má hlavní postavení v hormonální léčbě karcinomu prsu, a to ve všech stádiích této nemoci. Účinek tamoxifenu spočívá jednak v blokaci vazby cytoplazmatického receptoru buňky, čímž znemožňuje nitrobuněčnou vazbu estrogenů, jednak v útlumu pozitivních růstových faktorů a v indukci apoptózy. V adjuvantní léčbě se doporučuje kontinuální podávání dávky 20 mg/den po dobu 25

26 5 let. Dalšími používanými antiestrogeny jsou toremifen, drolixifen a raloxifen (Chovanec et al., 2008, 88). 2.4 Biologická léčba Hlavním cílem biologické neboli cílené léčby je destrukce nádorových buněk pomocí látek podobným lidskému organismu. Nádory stejného histologického obrazu mohou mít odlišnou biologickou odpověď na léčbu. V praxi je užíváno dělení podle imunohistochemicky stanovených faktorů jako stupně exprese progesteronových receptorů, estrogenových receptorů a exprese onkoproteinu receptoru HER-2. Po objevení hormonálních receptorů a cíleného podávání tamoxifenu u hormonálně dependentních tumorů prsu byla zahájena bioregulační nehormonální léčba karcinomu prsu s použitím trastuzumabu (Herceptin), což byla první schválená monoklonální protilátka v terapii solidních tumorů. Herceptin je protilátka proti extracelulární doméně HER-2 receptoru, která blokuje vstup buněk do S fáze a tak zastavuje buněčný cyklus. Má dva hlavní přínosy: snižuje potenciál karcinomu k tvorbě vzdálených metastáz (Chovanec et al., 2008, 89) a redukuje riziko rekurence karcinomu přibližně o polovinu a riziko úmrtí o třetinu, a to s minimální toxicitou pro organizmus (Petráková et al., 2008, s. 134). Při léčbě metastazujícího tumoru prsu ho lze kombinovat s chemoterapií, ale pouze u pacientek s karcinomem prsu, kde byla prokázána overexprese HER-2. Lék se používá samotný nebo v kombinaci s paklitaxelem. V klinických studiích se zvažuje užití bevacizumabu Avastin, což je rekombinantní monoklonální protilátka proti růstovému faktoru cévního endotelu. V kombinaci s cytostatiky lze jeho užití zvažovat u všech pacientek bez overexprese HER-2. Nežádoucím účinkem Avastinu je hypertenze, méně častým pak tromboembolie. (Petráková et al., 2008, s. 134). 26

27 3 LÉČBA RADIOTERAPIÍ Radioterapie prsu se z hlediska používaných technik rozděluje na teleterapii a brachyterapii. Při teleterapii prsu se zdroj ionizujícího záření nachází v určité vzdálenosti od těla pacienta (nejčastěji cm). Při brachyterapii prsu je zdroj ionizujícího záření implantován do místa léčeného nádoru (intersticiální radioterapie). Označení brachyterapie pochází z řeckého slova brachys krátký. Brachyterapie tedy znamená ozařování z krátké vzdálenosti (Petera, 1998, s. 4). 3.1 Radioterapie (teleterapie) karcinomu prsu Karcinom prsu nepatří přímo mezi radiosenzitivní nádory a z toho vyplývá určitá limitace radiační léčby. Patří však mezi základní lokoregionální léčebné modality, které mají místo v komplexní léčbě karcinomu prsu (Chovanec et al., 2008, s. 88). V dnešní době, kdy převažují prs záchovné (parciální) operace, které je třeba vždy pooperačně ozářit radioterapií, je tato modalita stále více využívaná. Srovnávací studie prokázaly, že není výrazný rozdíl v přežití pacientek po mastektomii a parciální operaci, avšak bylo prokázáno, že následné ozáření prsu po operačním výkonu je podmínkou přežití pacientek (Kubecová, 2009, s. 28). Teleradioterapie znamená ozařování z dálky ( cm). Léčba využívá ionizujícího záření, které vycházejí ze zářičů (radioizotopy uzavřeny ve stíněných kontejnerech), nebo využívá záření, které je vyráběno v lineárních urychlovačích. V dnešní medicíně se využívá převáženě jen ozařování na lineárních ozařovačích, které jsou přesnější a šetrnější než radioizotopové ozařovače. Záření z ozařovacích přístrojů působí na změny v nádorových buňkách, jejichž následkem se buňky destruují nebo ztrácejí schopnost nekonečného dělení. Tyto účinky působí nejen na nádorové buňky, ale i na okolní zdravé buňky. Radioterapie (RT) je proto velmi náročná na přesnost, aby se poškodilo maximum karcinogenních buněk s minimálním zásahem zdravých buněk (Abrahámová et al., 2009, s. 87). 27

28 Cílem radioterapie je tedy podílení se na zmenšení primárního karcinomu (zlepšení operability), snížení rizika vzniku lokoregionálních recidiv a tlumení obtíží pacientky vyplívající z přítomnosti metastáz (skelet aj.) (Abrahámová, 2002) Indikace Neoadjuvantní radioterapie Metoda neoadjuvantní radioterapie se používá vzácně u pokročilých karcinomů prsu, kdy pacientky nemohou dostat z nějakého důvodu chemoterapii nebo v případě inoperabilního nádoru (Kubecová, 2009, s. 30). Cílem je zmenšení nádoru (tzv. downstaging) před operačním výkonem a tedy zlepšení jeho operability nebo zmenšení rozsahu operace. Často se aplikuje současně s cytostatickou léčbou (konkomitantní chemoradioterapie), která snižuje riziko tvorby vzdálených metastáz. Nevýhodou může být znalost pouze klinického stagingu, čímž může dojít k tzv. overtreatmentu (Šlampa et al., s. 5) Radikální radioterapie samostatná Pokud není možné provést operační výkon, lze použít radikálního ozáření v rámci samostatné radioterapie. Operace se po samostatném ozáření již neprovádí. Celková dávka na celý prs u tohoto druhu radioterapie je 50,4 Gy s denní dávkou 1,8 Gy. Většinou následuje boost (dozáření) Gy na oblast tumoru. Lymfatické uzliny jsou ozářeny celkovou dávkou 50,4 Gy s denní dávkou 1,8 Gy (Vaňásek et al., 2008, s. 5). Radikální samostatná radioterapie se užívá při absolutní kontraindikaci operace, funkční inoperabilitě a v případě inflamatorního karcinomu, který je na cytostatickou léčbu rezistentní (Becker et al., 2005) Adjuvantní radioterapie Nejčastěji využívanou metodou se stala adjuvantní neboli pooperační radioterapie. Tato lokoregionální léčba se snaží odstranit případné pooperační mikrometastázy v prsu, hrudní stěně nebo ve spádových lymfatických uzlinách a tak zabránit vzniku recidiv. Indikace je nejen po konzervativním, prs zachovávajícím, chirurgickém výkonu (tzv. parciální 28

29 mastektomii) nebo po odstranění celé prsní žlázy (tzv. totální mastektomii), ale i u DCIS (duktální carcinoma in situ) (Kubecová, 2009, s. 31). Radioterapie po totální mastektomii je indikována: v případě lokálně pokročilých nádorů (T3, T4), při invazi více jak 4 lymfatických uzlin, při špatné vzdálenosti chirurgického řezu od nádoru, při otevřeném šíření nádoru v lymfatické uzlině. Po konzervativním (parciálním) výkonu je adjuvantní radioterapie nutná vždy, což potvrdila řada randomizovaných studií. Bez adjuvantní RT je výskyt lokální recidivy ve 23 %, avšak s adjuvantní RT pouze u 7 % pacientek s nádorem prsu. Pooperačně jsou také ozařovány spádové lymfatické uzliny. Ty jsou indikovány k ozáření: při napadení více jak 4 lymfatických uzlin, při postižení lymfatických uzlin v apexu axily, u pozitivní sentinelové uzliny bez její disekce, při invazi lymfatických uzlin po neoadjuvantní chemoterapii, v případě zvětšení postižených uzlin nad 25 mm (Kubecová, 2009, s. 31). Radioterapie se používá v komplexní adjuvantní léčbě společně s chemoterapií. Ideální pooperační doba pro zahájení radioterapie je 4 týdny po operaci. Nejčastěji je aplikována nejprve chemoterapie a následně radioterapie z důvodu rizika vzniku vzdálených metastáz. Je možné užití tzv. metody sandwich, kdy je radioterapie vsunuta mezi jednotlivé cykly chemoterapie (Kubecová, 2009, s. 31) Paliativní radioterapie V léčbě inoperabilních primárních nádorů prsu, v případě lokoregionálních recidiv (jen pokud nebyla vyčerpána tolerance zdravých tkání v cílovém objemu) a při léčbě vzdálených metastáz do skeletu či mozku se uplatňuje zejména paliativní radioterapie. Jejím cílem je zmírnění obtíží pacientky za současného zvýšení kvality života (Soumarová, 2008, s. 59). Karcinom prsu často vytváří vzdálené metastázy v kostech a měkkých tkáních. Kostní metastázy v páteři jsou bolestivé a ohrožují pacientku kostní frakturou, míšní lézí nebo následnou parézou až plegií. Rizikovým orgánem je mícha, kde riziko poškození roste s použitou dávkou záření. Paliativní radioterapie slouží především k odstranění bolesti, podílí 29

30 se na zpevnění kostí a zpomaluje invazi metastáz. Dávka záření se pohybuje okolo Gy se standartní frakcionací 2,0 Gy/den. Používají se také většinou akcelerované režimy s vyššími dávkami (1 x 8 Gy, 10 x 3 Gy). Mozkové metastázy jsou také významnou indikací k paliativní radioterapii. Užívá se při vícečetném postižení mozku. Větší metastázu CNS je možné léčit radioterapií na gama noži nebo je možné užít stereotaktické ozáření. Ozařovací technika a frakcionace je volena co nejjednodušší, aby pacientka nebyla příliš zatížena (Kubecová, 2009, s. 31) Zdroje ionizujícího záření v teleradioterapii Základem ozařování karcinomu prsu bylo do 60. let minulého století používání radioterapeutických rentgenových přístrojů. Vzhledem k nízké užívané energii (do 250 kev) a maximální dávce na povrchu těla, což bylo jejich výhodou i nevýhodou, se od používání těchto zdrojů záření odstoupilo. V dnešní době se v paliativní terapii používají jen výjimečně (např. kostní metastázy). Rentgenové ozařovací přístroje byli postupně nahrazeny vysokoenergetickými přístroji. Mezi tyto přístroje se řadí radioizotopové ozařovače a lineární urychlovače. Radioizotopové ozařovače využívají jaderné záření vznikající rozpadem jádra radioizotopu, např. 60 Co (kobalt) s poločasem rozpadu 5,5 let a 137 Cs (cesium) s poločasem rozpadu 33 let. Nevýhodou těchto zářičů je pokles intenzity záření v čase, takže k dosažení stejné dávky je nutné postupně prodlužovat ozařovací čas. Po poklesu intenzity záření pod určitou mez je nutné radioizotopy vyměnit. Dnes se uplatňují v paliativní terapii a nenádorové radioterapii, ale postupně jsou vyřazovány z provozu (Šlampa et al., s. 8), (Vorlíček et al., 2006, s. 72). V současnosti se v zevní radioterapii nádorů prsu nejčastěji užívají lineární urychlovače (LU, LINAC). Princip těchto urychlovačů je ve využití vysokoenergetického svazku fotonů nebo elektronového svazku vznikající na základě urychlení elektronů v urychlovací trubici a jejich následném prudkém zabrzdění v hlavici přístroje (brzdné záření, záření X) nebo rozptýlení do plochy ozařovacího pole (elektronové ozařování). Energie elektromagnetického záření se pohybují od 4 do 25 MeV v závislosti na hloubce ozařovaného ložiska. V současnosti jde o nejpoužívanější typ radioterapie, a to díky homogenitě svazku a dosahovanému dávkovému příkonu. Další výhodou lineárního urychlovače je vybavení více lamelovým kolimátorem (MLC). Tento typ kolimátoru umožňuje vytvoření nepravidelného ozařovaného pole a nahrazuje tak výrobu stínících bloků. Umožňuje také použití IMRT 30

31 techniky radioterapie, která snižuje dávku na plíce a zlepšuje dávkovou homogenitu (Šlampa et al., s. 8), (Vorlíček et al., 2006, s. 72) Plánování radioterapie Příprava pacienta probíhá na simulátoru s fixačními pomůckami, kde se provádí prvotní lokalizace objemu. Užívá se klasický simulátor, který funguje na principu fluoroskopie (konvenční simulace) nebo CT simulátor (virtuální simulace). Fixace pacientky je důležitá pro správné provedení teleradioterapie, protože musí zajišťovat stabilní, přesnou a reprodukovatelnou polohu. K tomu slouží řada fixačních pomůcek např. podložky pod hlavu, nohy, umělohmotné fixační masky, klíny, vakuové fixace. Dalším krokem na simulátoru je lokalizace nádorového objemu podle anatomických struktur, se zakreslením značek na kůži pacientky. Značky slouží jako souřadnicový systém, který umožňuje přenést ozařovací plán na tělo pacientky nebo fixační pomůcku. Pacientka poté absolvuje plánovací CT zobrazení se stejnou fixací, které kvalitně zobrazí anatomii v oblasti zájmu. Poté jsou plánovací CT snímky přeneseny do plánovacího systému, který vytvoří 3D rekonstrukci se zakreslením obrysu pacientky, obrysů struktur skeletu, cílových objemů a kritických orgánů. Tímto je vypracován ozařovací plán. Pokud je ozařovací plán schválen lékařem, jsou data odeslána k simulaci. Pacientka je při simulaci na RT simulátoru (či CT simulátoru) fixována do stejné polohy jako při plánovacím CT a vypočtené souřadnice izocentra jsou zakresleny na tělo pacientky nebo fixační pomůcky. Dále je provedena kontrola ozařovacích polí a kontrola MLC lamel. Vstup a hranice pole jsou zakresleny na kůži pacientky barvivem nebo tetováží. U CT simulátoru je simulace provedena na prostorové rekonstrukci těla pacientky (virtuální rekonstrukce). Po simulaci jsou data z plánovacího systému odeslána do ozařovače, což umožňuje nastavení zadaných individuálních parametrů pacienta (poloha stolu, sklon ramene, velikost pole atd.). Před prvním ozářením je prováděna kontrola správnosti nastavení, která je prováděna pomocí integrovaných zobrazovacích systémů do lineárního urychlovače, umožňujících portálové snímkování nebo CT zobrazení. Tyto kontroly slouží ke korekci odchylek a jsou prováděny v určitých časových intervalech po celou dobu radioterapie (Šlampa et al., s. 10). 31

32 Cílové objemy: GTV nádorový objem CTV klinický cílový objem PTV plánovací cílový objem TV léčebný objem IV ozářený objem Kritické orgány Kritické orgány (struktury) jsou zdravé tkáně, které jsou více radiosenzitivní. U radioterapie karcinomu prsu jsou kritickými orgány plíce a srdce. Toleranční dávka plic je 20 Gy, kterou by mělo obdržet max. 35 % plicní tkáně. Pokud je tato dávka překročena může vzniknout plicní fibróza, pneumonitida a jiné pneumopatie (Šlampa et al., 2007). Bezpečná střední dávka srdce je menší než 25 Gy, kde toleranční dávka je 45 Gy při ozáření méně než třetiny myokardu (Feltl, 2010, s. 46). Při překročení toleranční dávky se může objevit ischemie a perikarditida. Po vysokých dávkách dochází k fibróze chlopní. Při ozáření lineárním urychlovačem je kritickým orgánem jícen. Toleranční dávka jícnu je Gy, při které se objevuje ezofagitida a dysfagie. Dalším kritickým orgánem je mícha, jejímž vzácným poškozením může být demyelinizace bílé hmoty a radiační myelitida, kdy jde o nezvratné poškození vedoucí k nekróze míchy (Šlampa et al., 2007) Ozařovací objemy, technika a dávky Ozařovací objemy, technika a dávky jsou stanoveny dle ICRU report 50 z roku 1993 a ICRU report 62 z roku Plánovací cílový objem (PTV) zahrnuje nádorový cílový objem (GTV) s bezpečnostním lemem. Správná definice cílového objemu je základem pro provedení radioterapie, protože až 88 % recidiv se objevuje v blízkosti nádorového objemu. Pro přesné zacílení objemů slouží CT, MRI, UZ a označení objemu tumoru pomocí klipů (Petera, 1998, s. 27). 32

33 Celý prs (po mastektomii) Objem Je vymezen hrudní stěnou na postižené straně, která zahrnuje ozáření kůže, podkoží, mezižeberní prostory a viscerální pleuru, přičemž je snahou chránit plicní tkáně a srdce. Ozařovaná oblast dosahuje kraniálně ke sternoklavikulárnímu spojení, distálně 2 cm pod submamární rýhu, mediálně do jedné poloviny sterna a laterálně až ke střední axilární čáře. Technika Častá metoda je použití dvou tangenciálních polí brzdného záření s lineárního urychlovače včetně MLC kolimátoru. Je možné užití techniky 2 konvergentních polí, přímého elektronového pole nebo techniky kyvu. Dávka Celková dávka je 45 50,0 Gy s nejčastější standartní frakcionací 1,8 2,0 Gy denně (Vaňásek et al., 2008, s. 3) Parciální ozáření prsu (po konzervativní operaci) Objem Zahrnuje lůžko nádoru s 1 1,5 cm bezpečnostním lemem, který bere v potaz i dechové pohyby pacientky. Technika Nejčastěji se používá technika 2 tangenciálních polí, záření X z lineárního urychlovače a MLC kolimátor. Lze použít i techniku IMRT. Dávka Celková dávka je 38,5 Gy za standartní frakcionace 10 x 3,85 Gy (2 krát denně). Lze použít i brachyterapie (Kubecová, 2009, s. 29) Regionální lymfatické uzliny Cílový objem GTV je stanoven na základě CT zobrazení. Nejvhodnější je užití jednoho asymetrického pole se středem v 2. interkostálním prostoru. Dávka je 50 Gy se standartní 33