Odborná práce ORTODONCIE

Transkript

1 Vývoj a prořezávání dolních třetích molárů v souvislosti s ortodontickou terapií Development and eruption of lower third molars in relation to orthodontic therapy MUDr. Jiří Baumruk, MUDr. Hana Bóhmová Ortodontické oddělení, Stomatologická klinika FN a LF UK Plzeň Department of Orthodontics, Clinic ofdental Medicíně, Medical Faculty of Charles University in Plzeň Souhrn Cílem této studie bylo sledování dentálních a skeletálních změn dolní čelisti analýzou laterálního kefalogramu ortodonticky léčených pacientů s extrakcemi a bez extrakcí dolních premolárů se zaměřením na změnu anteroposteriornípolohy dolního prvního moláru. Dále zjištění závislosti změny meziálního sklonu třetích molárů na velikosti jejich erupčního prostoru v souvislosti s ortodontickou terapií. Soubor je tvořen 64 pacienty léčenými fixními ortodontickými aparáty technikou straight wire. Byl rozdělen do dvou skupin, 31 případů s extrakcemi 2 premolárů v dolní čelisti a 33 případů bez extrakcí v dolní čelisti. Analýzou na kefalogramu před léčbou a po léčbě byly sledovány růstové změny v oblasti mandibuly, změny anteroposteriornípolohy dolních prvních molárů a sklonu zárodků třetích dolních molárů, vývoj retromolárového prostoru. U skupiny ortodonticky léčených pacientů s extrakcemi dolních premolárů došlo k meziálnímu posunu dolních prvních molárů a zmenšeníperimetru zubního oblouku. Meziální migrace prvních molárů je spojena s nárůstem prostoru pro 2. a 3. moláry a signifikantně větší úpravou meziálního sklonu třetích molárů (Ortodoncie 2006,15, č. 4, s ). Abstract The aim of the presented study was to examine dental and skeletal changes of the mandible in orthodontic treatment with or without extractions of lower premolars. The change in position of lower first molars was examined. Another aim was to get the information about the change of mesial inclination of third molars in relation to their eruption area after orthodontic therapy. The sample included 64 patients treated with fixed orthodontic appliances - straight wire appliance. The sample was divided into two groups: 31 patients with two lower premolars extracted, and 33 patients without extractions in the mandible. Growth changes of the mandible, the changes in position of lower first molars, as well as the inclination of lower third molar germs and changes of retromolar area were measured on the cephalograms before and after treatment. Mesial movement of lower first molars and reduction of the dental arch perimeter occurred in patients treated with extractions of lower premolars. Mesial migration of first molars is related to the increased area for second and third molars, and to significantly greater improvement in mesial inclination of third molars (Ortodoncie 2006,15, No. 4, p ). Klíčova slova: růst mandibuly, laterální kefalogram, dolni třetí moláry, extrakční léčba Key Words: mandibular growth, lateral cephalogram, lower third molars, extraction redakce@orthodont-cz.cz 27

2 ORTODONCIE Úvod Existenci dolních třetích molárů je třeba brát v úvahu při každém sestavování plánu ortodontické terapie. Ať z pohledu jejich mnohokrát diskutovaného vlivu na terciární stěsnání po ortodontické léčbě nebo možnosti ovlivnění jejich erupčního prostoru a pravděpodobnosti erupce při extrakční ortodontické terapii. Vzhledem k době jejich vývoje v období růstu dolní čelisti a jejich uložení v těsné souvislosti s ramenem mandibuly není bez zajímavosti i souvislost jejich polohy a směru erupce s růstem dolní čelisti [1]. Růstové studie kefalometrických rentgenových snímků dokazují, že pro směr růstu mandibuly má především význam růst z chrupavčitého kondylárního centra a remodelační procesy ve větvi dolní čelisti [2, 3, 4]. Vývoj a erupce dolních stálých molárů souvisí s růstem dolní čelisti, zvláště v anteroposteriorním směru - viz obrázek 1. Zatímco zárodky dočasných molárů se při narození nacházejí v těle mandibuly, folikl prvního stálého molárů je meziálně skloněn v anteriorní části vzestupného ramene pod incisurou mandibulae. Během růstu dolní čelisti se dále posouvá dolů a dopředu a sklon se upravuje do definitivního osového postavení. Ve věku kolem tří let je již v těle mandibuly, připraven k vertikální erupci [5]. V této době je folikl druhého stálého molárů v podobné výchozí situaci jako první molár při narození a napodobuje jeho putování Introduction The presence of lower third molar must be considered when setting up the orthodontic treatment plan. Their possible impact on late crowding after orthodontic treatment has been widely discussed. The possibility to improve their eruption area and their eruption during orthodontic therapy involving extraction was discussed as well. Their position and direction of eruption in relation to mandibular growth direction is considered of special significance with regard to the length of their development and to their location near to the mandibular ramus [1]. Growth studies show that the growth direction of the mandible is affected especially by the growth from the cartilaginous condyle as well as by remodelling of the mandibular ramus [2, 3, 4]. The development and eruption of lower permanent molars is closely related to the mandibular growth, particularly that in sagittal direction (Fig. 1). Whilst the germs of temporary molars are in the mandibular body at birth, the follicle of the first permanent molar inclines mesially in the anterior part of ascending ramus, under incisura mandibulae. During the mandibular growth it moves down and forward, and the inclination adjusts to its final axial position. At the age of 3, it is already in the mandibular body, prepared for the vertical eruption [5]. At this time, the follicle of the second permanent molar is at similar initial situation as the first molar at the time when a child was born, and imitates its movement [6]. Location of the germ of lo redakce@orthodont-cz.cz

3 [6]. Uložení zárodku dolních třetích molárů je podobné jakou prvních a druhých, ale erupční dráha je většinou odlišná [5]. Folikuly třetích dolních molárů se nejprve nacházejí v anteriorní části ramus mandibulae v období mezi 7 a 10 rokem věku [7]. Okluzní plocha molárů směřuje v ranném stádiu dopředu a dolů a dalším růstem čelisti se počáteční nedostatek místa vyrovnává a meziální sklon zubů se upravuje [4,8]. Část prostoru se také vytváří meziálním posunem anteriorních zubů [9]. Tento mechanismus funguje dobře u prvních a druhých molárů. Nikoliv všakjiž u třetích, kdejiž často chybísoulad erupce zubů s růstem čelisti [10]. Pozdní mineralizace třetích molárů a časný růst je důležitý etiologicky faktor poruchy jejich erupce, která souvisí s nepříznivými podmínkami [11, 12]. Také velikost sagitálního růstu mandibuly ovlivňuje jejich erupční dráhu [10,13,14]. Prořezání dolních třetích molárů do dutiny ústní negativně ovlivňuje silná vrstva kompakty a velká vrstva podslizničního vaziva v oblasti anteriorní části rámus mandibulae. Prořezání do dutiny ústní probíhá ve druhém deceniu s velkou variabilitou [7]. Nedostatek erupčního prostoru a nepříznivý meziálnísklon třetích molárů mohou být predisponujícífaktory pro poruchu jejich erupce [9,13,15].Ortodontická léčba může tento prostor modifikovat. Neextrakční terapie s držením pozice nebo distalizací prvních stálých molárů tento prostor ovlivňuje nepříznivě [16-19] a zvětšuje riziko impakce třetích dolních molárů [13]. Naopak extrakční terapie může tento prostor zvětšovat [16, 18]. Extrakce prvních nebo druhých stálých molárů omezuje riziko impakce třetích molárů na minimum [14, 20], podobně extrakce premolárů při ortodontické léčbě může mít pozitivnívliv na erupci dolních zubů moudrosti [4,14,19, 21]. Extrakční ortodontická léčba může způsobit změnu sklonu dolních třetích molárů [22-24]. Třetí moláry s malou angulací prořezávají dříve než moláry s větším sklonem [1,25] a meziálníangulace větší než 40 je predisponujícím faktorem impakce [26]. Přesto jednoznačná prognóza směru erupce, případně impakce dolních třetích molárů není dle současných vědeckých poznatků možná. Také vliv dolních třetích molárů na stěsnánív dolním zubním oblouku nenístálejednoznačně objasněn. Některé studie nacházejí souvislost stěsnánířezáků s vlivem zubů moudrosti [27-29], ale jsou další, které tento vztah jednoznačně nepotvrdily [30,31]. Není možné jejich vliv určit za hlavní etiologicky faktor stěsnání řezáků [32]. Materiál Soubor je tvořen pacienty léčenými na ortodontickém oddělení Stomatologické kliniky FN Plzeň a v privátní ortodontické praxi MUDr. Slávky Bendlové, Blowerthird molars is similarto that of first and second molars, however, the eruption path is usually rather different [5]. Follicles of lower third molars are at first in the anterior part of mandibular ramus - between the age of 7 and 10 [7]. Occlusal surface of molar inclines forwards and down in the early stage. The initial shortage of space is balanced with the continuing mandibular growth and the mesial inclination of the tooth is adjusted [4, 8]. A part of the area is also created due to mesial movement of anteriorteeth [9]. This mechanism works well especially in first and second molars. However, this cannot be said about third molars - the correspondence between eruption of teeth and the mandibular growth is often missing [10]. Late mineralization of third molars and early growth are important etiological factors of the eruption problems. They are related to unfavorable conditions [11, 12]. The extent of sagittal mandibular growth affects the eruption path of third molars [10, 13, 14]. The eruption of lower third molars into oral cavity is negatively influenced by a thick layer of cortical bone and a layer of connective tissue under mucosa in the anterior part of mandibular ramus. The eruption proceeds in the second decennium and shows a lot of varieties [7]. The lack of eruption area and unfavorable mesial inclination of third molars may be the factors leading to the failure of their eruption [9, 13, 15]. The eruption area may be modified by means of orthodontic therapy. The treatment without extractions maintains the position or tries to distalize the first permanent molars. It affects the area unfavorably [16-19]. It also increases the risk of third lower molars impaction [13]. On the contrary, the extraction treatment may extend the eruption area [16, 18]. Extractions of first or second permanent molars restrict the risk of third molars impaction to the minimum [14, 20]. Extraction therapy involving premolars may positively influence the eruption of lower wisdom tooth [4, 14, 19, 21]. Orthodontic therapy involving extraction may result in the change of the lower third molars inclination [22-24]. Third molars with small angulation erupt earlier than molars with greater inclination [1, 25]. Mesial angulation above 40 is the predisposition for impaction [26]. However, unambiguous prognosis of the eruption direction, or impaction of lower third molars, is not possible, according the current state of knowledge. The influence of third molars on the crowding in the lower dental arch is not clearly explained, too. Some studies find the relation between the incisal crowding and the influence of wisdom teeth [27-29]. On the other hand, other studies do not prove the relation [30, 31]. Therefore, their influence cannot be considered the main etiological factor of the incisal crowding [32]. Material The sample includes patients treated at the Department of Orthodontics, Clinic of Dental Medicine, Univerwww.orthodont-cz.cz redakce@orthodont-cz.cz 29

4 ORTODONCIE vice. Všichni byli léčeni fixními ortodontickými aparáty technikou straight wire s extrakcemi a bez extrakcí dvou dolních premolárů. U všech pacientů byl zhotoven laterální kefalogram na filmový materiál na přístroji Gendex Orthoralix 9200 standardní metodou. Podle analýzy kefalogramu spadali pacienti do skeletální I. a II. třídy. Další podmínkou zařazení do studie bylo založení a mineralizace korunek obou dolních zubů moudrosti a prokázané růstové změny na čelistech v průběhu léčby. Všichni vybraní pacienti byli s kompletně prořezanou stálou denticí a s neukončeným skeletálním růstem. Ze souboru byli vyřazeni pacienti s aplazií dolních premolárů, pacienti se skeletální a dentální III. třídou, ortognátní vadou, pacienti s rozštěpem maxily, s ostatními vývojovými vadami čelistí, se syndromy projevujícími se anomálií v kraniofaciální oblasti. Podle výše zmíněných kriterií bylo vybráno 268 pacientů s ukončenou ortodontickou terapií fixním aparátem. Při následném výběru byli vyřazeni pacienti, u nichž byly extrahovány nestejné dolní premoláry vpravo a vlevo (například zub 34 a 45). Ze souboru byly vyřazeny případy s nekvalitními laterálními kefalogramy. Dále pacienti, u nichž po analýze kefalogramu nebyly prokázány růstové změny mandibuly nebo byly minimální (rozdíl vzdálenosti Ar-Po mezi T1 a T2 byl menší nebo roven 1 mm). Po konečné selekci bylo vybráno 64 pacientů. Soubor byl rozdělen do dvou skupin. Skupina 1 EXTRAKCE V DOLNÍ ČELISTI" zahrnovala 31 pacientů, z toho dívek bylo 22, chlapců 9, léčených s extrakcemi dvou dolních premolárů- viz tabulka 1. Skupina 2 NEEXTRAKČNÍ V DOLNÍ ČELISTI" zahrnuje 33 případů, z toho 23 dívek a 10 chlapců, léčených bez extrakcí zubů v dolní čelisti- viz tabulka 1. Metodika Analýzou na kefalogramu před léčbou a po léčbě byly sledovány růstové změny v oblasti dolní čelisti, sagitálnízměny polohy dolních prvních molárů, sklonu sity Hospital Plzen, and at the private orthodontic practice of MUDr. Slavka Bendlova in Blovice. All the patients were treated with fixed orthodontic appliances - straightwire, with or without extractions of two lower premolars. In all patients a lateral cephalogram was made by standard method with Gendex Orthoralix According to cephalograms the patients belonged to Skeletal Class I and II. Another condition for the inclusion into the study was germination and mineralization of the crowns of both lower wisdom teeth, and found growth changes during the treatment. All the patients included in the study had completely erupted permanent dentition and unfinished skeletal growth. Patients with aplasia of lower premolars, patients with skeletal and dental Class III, with a great skeletal jaw disparity, cleft maxilla and other developmental jaw defects, and the patients with syndromes manifested as defects in craniofacial area were excluded from the sample. On the basis of the above given criteria, 268 patients were selected, they all finished fixed orthodontic therapy. The patients with extracted different lower premolars on the left and on the right (e.g. tooth 34 and 45) were excluded from the sample. Patients with bad quality of lateral cephalograms were also excluded, as well as the patients in which the analysis of cephalograms did not prove growth changes of the mandible or the changes were minimal (the difference of the distance Ar-Po between T1 and T2 was 1 mm or less). At the end, 64 patients were included in the sample. The sample was divided into two groups: Group 1 "Extraction in the mandible" included 31 patients (22 girls, 9 boys) treated with extractions of two lower premolars (Table 1). Group 2 "Without extraction in the mandible" included 33 patients (23 girls, 10 boys) treated without extraction in the mandible (Table 1). Method By means of the analysis of cephalogram before and after treatment, the growth changes in the area of the mandible, sagittal changes of the position of lower first redakce@orthodont-cz.cz

5 zárodků třetích dolních molárů a vývoj retromolárového prostoru. Méně obvyklé referenční body a úhlové parametry: SPo-suprapogonion,bod na anteriorníhranici symfýzy mezi bodem B a Po, kde přechází konkávní zakřivení v konvexní Xi- bod v kontaktu s mandibulárním kanálem konstruovaný na ramenu mandibuly L6M- meziální plocha korunky meziálněji uloženého dolního prvního moláru Sy- nejdistálnější část kontury vnitřní části okraje kompakty mandibulární symfýzy L1- incizní hrana nejanteriorněji uloženého dolního řezáku L8/Xi-SPo - úhel mezi kolmicítečny hrbolků dolního třetího moláru a spojnicí bodu Xi a SPo K měření změn distálně od dolního prvního moláru byl použit bod Xi konstruovaný modifikovanou metodou dle Rickettse [4], kdy horizontálnístrany konstruovaného obdélníku jsou paralelnís linií S-N. Bod. Xi znázorňuje pomyslný střed ramene mandibuly - leží vždy mezi konturami mandibulárního kanálu nebo v jejich kontaktu. molars, inclination of germs of third lower molars, and the development of retromolar area were registered. Less common cephalometric reference points and angles: SPo- suprapogonion, the point on the anterior border of symphysis between points B and Po, where concave curvature changes into the convex Xi- the point constructed in mandibular ramus and in contact with mandibular canal L6M- mesial border of the more mesial lower first molar Sy- the most distal part of the inner contour of the mandibular symphysis L1- incisal edge of the most anterior lower incisor L8/Xi-SPo - the angle between the perpendicular to the tangent of cusps of lower third molar and the line Xi-SPo. To measure the changes distally from the first lower molar, the point Xi constructed by modified method according to Ricketts (4) was used. Horizontal sides of the rectangle constructed go parallel with the line S-N. The reference point Xi represents the imaginary centre of the mandible ramus - it is placed always between the contours of the mandibular canal or is at the contact with them. redakce@orthodont-cz.cz 31

6 ORTODONCIE Morfologie mandibuly je ve studii charakterizována úhlem beta(ar-po/go-me) a goniovým úhlem mezi tělem a ramenem mandibuly (Ar-Go/Go-Me). Růst mandibuly do délky byl měřen od kondylu k symfýze na spojnici Ar a Po. Růst je vypočítaný z rozdílu měření na prvním a druhém snímku. Délka vzestupného ramene dolní čelisti je vyjádřena úsečkou Ar-Xi a délka těla spojnicí Xi-SPo. Dále bylo provedeno měření posunu dolního prvního moláru, změna velikosti retromolárového prostoru a vzdálenost dolního prvního moláru od dolního řezáku [33]. Jako referenční rovina slouží funkční okluzní rovina [34]. K ní byly vynesené kolmice od meziálníplochyanteriorněji uloženého dolního prvního moláru (bod L6M), od vnitřní plochy lingvální kontury mandibulární symfýzy (bod Sy), z incizální hrany anteriorněji uloženého dolního řezáku (bod L1) a z bodu Xi. Měření sklonu zárodku dolního třetího moláru bylo provedeno na posteriorněji uloženém zubu pro jednoznačné určení polohy zubu a kontury obou hrbolků. Byl měřen sklon kolmice k okluzální ploše dolního třetího moláru k přímce Xi-SPo [4]- viz obrázek 2. Růst mandibuly byl sledován na celém souboru v čase TI at2 na změně úhlu beta tvořeném mandibulárnírovinou aspojnicíbodů articulare a pogonion (Go- Me/Ar- Po), úhlu articulare mezi spojnicítečny ramene mandibuly a mandibulárnílinie (Ar-Go a Go- Me) a úhlu mezi přední bází lební a mandibulární linií (S-N/Go- Me). Dále byly porovnávány v čase změny délek spojnice Ar-Xi (délka ramene mandibuly), spojnice Xi-SPo (délka těla mandibuly) a spojnice Ar-Po (délka mandibuly) [22]. Anteroposteriorní posun dolního prvního moláru by měřen na okluzální rovině vůči bodům Xi a Sy. Dále byl sledována vzdálenost vůči incizální hraně dolního řezáku (L1) a porovnána mezi extrakční a neextrakční skupinou. Kefalogramy byly vyhodnoceny ručně 2x s odstupem 2 týdnů toutéž osobou. Byla provedena dvě měřenís přesností 0,5mm u délkových a 0,5 u úhlových parametrů. Obě měření prováděl jeden vyšetřující analogovým posuvným měřidlem a úhloměrem s přesností 0,1 mm resp. 0,5 v časovém odstupu 2 týdnů. Výsledky byly počítačově zpracovány. Pro stanovení chyby vyhodnocení rentgenových snímků bylo ze souboru vybráno náhodně deset pacientů a po 2 týdnech byl celý postup zopakován. Výsledky párového t-testu mezi prvním a druhým vyhodnocením nenalezly statisticky významnou odchylku u žádného parametru při hladině významnosti 0,05. In the study, the mandible morphology is characterized with the angle Beta (Ar-Po/Go-Me) and gonial angle between the mandibular body and mandibular ramus (Ar-Go/Go-Me). The growth of the mandible in length was measured from the condyle to symphysis, at the connecting line Ar and Po. The growth is calculated from the difference of measurements performed in the first and second radiograph. The length of ascending ramus of the mandible is represented by the line Ar-Xi, and the length of the body by the line Xi-SPo. The movement of lower first molar, the change in the extent of retromolar area, and the distance of lower first molar from the lower incisor were measured (33). Functional occlusal plane was used as the reference plane (34). To the plane, perpendiculars from mesial surface of the first lower molar located more anteriorly were plotted (point L6M), from the internal surface of lingual contour of the mandibular symphysis (point Sy), from the incisal edge of the lower incisor located more anteriorly (point L1), and from the point Xi. Measurements of the inclination of the lower third molar were made on the tooth located more posteriorly, to be able to clearly state the position of the tooth as well as contours of both tubercles. The inclination of the perpendicularto the occlusal surface of lower third molar, to the line Xi-SPo was measured (4) (Figure 2). The growth of the mandible was monitored in the whole sample in time T1 and T2 at the change of the angle Beta contained by the Mandibular plane and the line of Articulare-Pogonion (Go-Me/Ar-Po), and the Mandibular Line angle contained by the anterior cranial base and the mandibular line (S-N/Go-Me). Thechanges intheconnecting lines Ar-Xi (length ofthe mandible ramus), Xi-SPo (length of the mandible body) were also compared (22). Anteroposterior movement of the lower first molar was measured in the occlusal plane against Xi and Sy. The distance against the incisal edge of the lower incisor (L1) was also registered and then the comparison was made between the group with extractions and the group without extractions. Cephalograms were evaluated manually 2x in the course of two weeks by the same person. Two measurements were performed, the accuracy of 0.5 mm and 0.5. Both measurements were carried out by the same person with the analogue slide rule and angle gauge, the accuracy of 0.1 mm, 0.5 respectively, within two weeks. The results were processed with the help of a computer. To state the error in the evaluated radiographs, ten patients were selected by random, and the whole process was repeated after two weeks. The results of the pairt-test between the first and second evaluation did redakce@orthodont-cz.cz

7 Ze dvou měření u každé veličiny byl vypočten průměr a ten byl použit pro další zpracování dat. Při něm byl použit párový t test (tzv. Studentův t-test) a dvouvýběrový t test. Výsledky Výsledky pro skupinu "Extrakční" jsou shrnuty v tabulce 2. Ve druhém a třetím sloupci jsou průměrné hodnoty jednotlivých naměřených veličin společně se směrodatnými odchylkami. Všechny průměry byly změněny statisticky signifikantně. Kromě růstových změn na dolní čelisti se první moláry posunují meziálně (L6M-Sy a L6M-L1) a zárodky třetích molárů se napřimují(l8/xi-spo). V tabulce 3 jsou uvedeny výsledky statistického testování pro skupinu "Neextrakční". Ve dvou případech nedošlo k signifikantní změně a sice u L8/XÍ-SP0 a L6M-Sy. U souboru bez extrakcí v dolní čelisti se dolní moláry neposunují meziálně a u zárodků třetích molárů nelze prokázat napřimování. V tabulce 4 je porovnáván rozdíl jednotlivých veličin v obou skupinách pomocí dvouvýběrového t-testu. Byly porovnávány rozdíly hodnot uvedených veličin v čase T2 a T1. U délkových parametrů charakterizujících velikost mandibuly došlo u všech k nárůstu, bez signifikantního rozdílu obou skupin. U všech pacientů byly růstové změny. U Extrakční skupiny došlo k signifikantnímu meziálnímu posunu dolního molárů vůči symfýze oproti Neextrakční skupině o 3,65mm. not show statistically significant deviation in any parameter, the level of significance The mean value was calculated from two measurements of each value, the mean value was used for further data processing. In the processing pair t-test (Student's test) was used, as well as double-choice t-test. Results The results for the group "with extraction" are in Table 2. In the second and third bar there are mean values of individual measurements and standard deviations. All means changed at the level of significance p<0.05. The means in T1 and T2 show the growth changes, the first molars move in mesial direction (L6M-Sy a L6M-L1) and the third molars are more upright (L8/Xi-SPo). Table 3 brings the results of statistical testing for the "Group without extractions". In two measurements the changes are not significant (L8/Xi-SPo a L6M-Sy). In third molar germs the upriting is not significant and the first molars do not move in mesial direction. Table 4 gives comparison of individual values in both groups with the help of double-choice t-test. The different values of the given parameters were compared in T2 and T1. In length parameters specifying the size of the mandible there was an increase, without a significant distinction between the two groups. Growth changes were present in all patients. In the group with extractions there occurred a significant mesial movement of the first lower redakce@orthodont-cz.cz 33

8 ORTODONCIE Vzdálenost dolního prvního moláru k řezákům se u Extrakční skupiny zmenšila průměrně o 3,96 mm, u Neextrakčnídošlo k nárůstu o 1,31 mm, celkový rozdíl je 5,27 mm. Prostor distálně od prvního moláru se signifikantně zvětšil u Extrakční skupiny oproti Neextrakční o 3,49 mm. U Extrakční skupiny se meziálně skloněné dolnítřetí moláry napřímily signifikantně více o 5,53. Diskuse Ortodontisté při léčbě pacientů často pozorují, že extrakce premolárů jsou spojené s meziálním posunem moláru, zvětšením retromolárového prostoru a následným ovlivněním erupční dráhy dolních zubů moudrosti. Cílem této studie bylo určit velikost meziálního posunu prvního dolního moláru u ortodonticky léčených pacientů s extrakcíobou prvních nebo druhých dolních premolárů. Dále byla měřena změna sklonu třetích molar with regard to symphysis. The movement was more by 3.65 mm than in the other group. The distance of lower first molar from incisors reduced by 3.96 mm in the group with extractions; in the group without extractions the distance increased by 1.31 mm, the overall difference thus being 5.27 mm. The area distally from the first molar increases significantly in the group with extractions, in comparison with the group without extractions. The difference is 3.49 mm. The mesial inclination of the lower third molars was improved in Extraction group significantly more by Discussion Orthodontists often observe that extractions of premolars are linked to mesial movement of molars, to increased retromolar area, and the improved eruption path of wisdom teeth follows redakce@orthodont-cz.cz

9 dolních molárů a změna morfologie mandibuly u pacientů v období růstu. Ve skupině pacientů s extrakcí dolních premolárů došlo k výraznému meziálnímu posunu prvních molárů, zatímco u neextrakčnískupiny byl meziální posun pouze minimální. To koresponduje s výsledky podobných studií Sablea, Richardsonové [16,18], kteří uvádějí zmenšení frekvence impakce třetích molárů v souvislosti s extrakční léčbou. Tuto souvislost potvrdili i Ricketts a Dierkes [4, 24]. Studie Haavikové a Staggerse [25, 35] nenalezly signifikantní změny v erupci a angulaci třetích molárů mezi extrakční a neextrakční léčbou v dolní čelisti. Změny ve sklonu třetích molárů, závislé na extrakcích premolárů nebyly potvrzené ani studií Ártuna [26]. Ten zjistil pouze napřimování meziálně skloněných třetích molárů bez závislosti na způsobu ortodontické léčby. Napřímení molárů u obou skupin pacientů potvrdila i tato studie a navíc dospěla k závěru, že dochází k signifikantně větší úpravě jejich meziálního sklonu u extrakční léčby. Tyto různé výsledky mohou vyplývat z rozdílného růstu mandibuly a odlišných dentálních a skeletálních poměrů na začátku terapie. Růstové změny dolní čelisti nebyly ovlivněny extrakcemi zubů a následným uzavíráním tremat, a to v délkových ani v úhlových parametrech. U obou skupin došlo k posteriorní relokaci bodu Xi umístěného na stabilní struktuře rámus mandibule bez statisticky významné odchylky. Tyto změny potvrdila i studie Sablea [16]. Délka dolní čelisti měřena na spojnici Ar-Po se během růstu měnila podobně jako u pacientů Richardsonové [22]. Změna úhlů měřených na mandibule charakterizuje malou průměrnou růstovou anteriorotaci. Větší meziální posun molárů bychom mohli očekávat u extrakčních pacientů s tendencí k posteriorotaci a naopak menší anteroposteriorní posun u anteriorotovaných pacientů [64]. V této studii nebyla prokázána souvislost změny sklonu dolních třetích molárů ani velikosti meziálního posunu prvních dolních molárů s velikostí úhlů charakterizujících růstovou rotaci mandibuly. To je dáno různými dentálními a skeletálními poměry u pacientů na začátku léčby. Dalším faktorem může být počet subjektů s hraničním typem růstových rotací. Tato studie potvrdila očekávané změny v dentální i skeletální složce mandibuly. Pro bližší určení vlivu léčby na posuny zubů by bylo potřeba přesněji vymezit sledovaný soubor ve smyslu velikosti stěsnání v zubním oblouku, skeletálního vztahu a růstových změn. The aim of this study was to evaluate the extent of mesial movement of the first lower molar in orthodontic patients treated with extractions of either first or second lower premolars. The change of the inclination of third lower molars and the change in morphology of the mandible in growing patients were also measured. In the group of patients with extraction of lower premolars there occurred a significant mesial movement of first molars, while in the group without extractions the extent of mesial movement was minimal. This corresponds to the results of similar studies by Sable, Richardson [16, 18] stating reduced frequency of third molars impaction in relation to the treatment involving extraction. The relationship was proved also by Ricketts and Dierkes [4, 24]. Works by Haaviko and Staggers [25,35] did not record any significant differences in eruption and angulation of third molars in patients treated with extractions and those without extractions in the lower arch. The changes in the inclination of third molars related to extractions of premolars were not proved either in the work of Artun [26]. He referred only that mesially inclined third molars changed to be more upright. Our study proved also that molars in both groups changed to be more upright. Moreover, we found that in the case of extraction treatment, the mesial inclination is corrected to a significantly greater extent. Different results may be due to various growth of the mandible, and to different dental and skeletal conditions at the beginning of treatment. Growth changes of the mandible were not affected by extractions and by following closure of extraction spaces. In both groups there occurred posterior relocation of Xi point, the deviation was not statistically significant. The changes were proved also in the work by Sable [16]. The length of the mandible measured in Ar-Po line, was changing during the growth similarly to the data given by Richardson [22]. The change in angles measured in the mandible shows little average anteriorotation during the growth period. We could assume greater extent of mesial movement of molar in patients with extraction and tendency to posteriorotation, and smaller anteroposterior movement in patient with anteriorotation [64]. This work did not prove the relation between the changes in lower third molars inclination, northe extent of mesial movement of lower first molars, and the angles describing growth rotation of the mandible. This is probably due to various dental and skeletal conditions in the patients at the beginning of treatment. Patients with borderline type of growth rotation may be another factor. The presented work proved the expected changes in dental as well as skeletal components of the mandible. redakce@orthodont-cz.cz 35

10 ORTODONCIE Závěr U skupiny ortodonticky léčených pacientů s extrakcemi dolních premolárů došlo dle počátečního předpokladu k meziálnímu posunu dolních prvních molárů a zmenšení perimetru dolního zubního oblouku. Meziální migrace prvních molárů je spojena s nárůstem prostoru pro 2. a 3. moláry. Dále dochází k úpravě meziálního sklonu dolních třetích molárů u obou skupin pacientů, ale při extrakcích v dolní čelisti dochází k signifikantně většímu napřímení o 5,53. Extrakce premolárů neměly vliv na směr ani velikost růstu dolníčelisti a změny délkových parametrů naměřené na skeletu mandibuly byly bez signifikantních rozdílů mezi oběma skupinami. Nebyla prokázána souvislost změny sklonu dolních třetích molárů ani velikosti meziálního posunu prvních dolních molárů s velikostí úhlů charakterizujících růstovou rotaci mandibuly. Studie potvrdila očekávané změny v podobě meziálního posunu dolního prvního molárů u rostoucích pacientů s terapeutickými extrakcemi premolárů a signifikantně větší úpravy meziálního sklonu dolních třetích molárů. Zda zvětšení prostoru pro erupci třetích molárů a úprava jejich meziálního sklonu bude mít významný vliv na prognózu jejich erupce by mohla ověřit navazující prospektivní studie. To analyze the influence of treatment on the changes in position of teeth, it would be necessary to select the sample more precisely with regard to the extent of crowding, the skeletal relationship, and growth changes. Conclusion In the group of patients with extractions of lower premolars the mesial movement of lower first molars and the reduction of lower dental arch perimeter occurred, as expected. Mesial migration of first molars is connected with the increase of the area for second and third molars. Mesial inclination of lower third molars is improved in both groups of patients; however, in case of extractions in the mandible the correction is significantly greater by Extractions of premolars did not affect direction or the extent of the mandibular growth; changes in length parameters measured in the mandible were not significantly different in both groups. The relationship between the change in inclination of lower third molars or the extent of mesial movement of lowerfirst molars and the angles defining the mandibular growth rotation was not proved. The work confirmed the expected changes in mesial movement of lower first molars in growing patients with premolar extractions and the significantly greater improvement of mesial inclination of lower third molars. The following prospective study could confirm, whether the increased area for the eruption of third molars and the adjustment of their mesial inclination will have a significant impact on the prognosis of their eruption. Literatura/References 1. Richardson, M.E.: Some aspects of lower third molar eruption. Angle Orthodont. 1974, 44, č. 2, s Bjórk, A.; Skieller, V.: Normal and abnormal growth of the mandible. A synthesis of longitudinal cephalometric implant studies over a period of 25 years. Eur. J. Orthodont. 1983, 5, č. 1,s Skieller, V.; Bjórk. A.; Linde-Hansen, T.: Prediction of mandibular growth rotation evaluated from a longitudinal implant sample. Amer. J. Orthodont. 1984, 86, č. 5, s Ricketts, R. M.: A principleof arcial growth of the mandible. Angle Orthodont. 1972, 42, č. 4, s Komínek, J.; Toman, J.; Rozkovcová, E.: Dětská stomatologie, 3. vydání, Praha: Avicenum, Broadbent, B. H.: The face of the normál child. Angle Orthodont. 1939, 7, č. 4, s Machálka, M.: Chirurgie dolních třetích zubů moudrosti. 1. vydání, Praha: Grada, 2003, ISBN Richardson, M. E.: Lower third molar space. Angle Orthodont. 1987, 57, č. 2, s Willis, T.A.: The impacted mandibular molar. Angle Orthodont. 1966, 36, č. 2, s Svendsen, H.; Bjórk, A.: Third molar impaction-a consequence of latě 3M mineralization and early physical maturity. Eur. J. Orthodont. 1988,10, č. 1, s Tetsch, P.; Wagner, W.: Die Operative Weishetzahnentfernung. 1. Auflage, Wien: Hauser, 1982, ISBN Richardson, M. E.: Late third molar genesis: its significance in orthodontic treatment. Angle Orthodont. 1980, 50, č. 2, s Richardson, M. E.: Theetiologyand prediction of mandibular third molar impaction. Angle Orthodont. 1977, 47, č. 3, s Kess, K.: The vertical position and axial inclination of the wisdom teeth. An X-ray study. Fortschr. Kieferorthop. 1989, 50, č. 5, s Capelli, J.: Mandibular growth and third molar impaction in extraction cases. Angle Orthodont. 1991, 61, č. 3, s Sable, D. L.; Woods, M. G.: Growth and treatment changes distal to the mandibular first molar: A lateral cephalometric study. Angle Orhodont. 2004, 74, č. 3, s redakce@orthodont-cz.cz

11 17. Silling, G.: Development and eruption of the mandibular third molar and its response to orthodontic therapy. Angle Orthodont. 1973, 43, č. 3, s Richardson, M. E.: The effect of mandibular first premolar extraction on third molar space. Angle Orthodont. 1989, 59, č. 4, s Kaplan, R. S.: Some factors related to mandibular third molar impaction. Angle Orthodont. 1975, 45, č. 3, s Gooris, Ch. G. M.; Artun, J.; Joondeph, D. R.: Eruption of mandibular third molars after second molar extractions: A radiographic study. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1990, 98, č. 2, s Kim, T. W. et al.: Prevalence of third molar impaction in orthodontic patients treated nonextraction and with extraction of 4 premolars. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 2003,123, č. 2, s Richardson, M. E.: Development of the lower third molar from 10 to 15 years. Angle Orthodont. 1973, 43, č. 2, s Elsey, M. J.; Rock, W. P.: Influenceof orthodontic treatment on development of third molars. Brit. J. oral. maxillofac. Surg. 2000, 38, č. 4, s Dierkes, D. D.: An investigation of the mandibular third molars in orthodontic cases. Angle Orthodont. 1975, 45, č. 3, s Haaviko, K.; Altonen, M.; Mattila, K.: Predicting angulation development and eruption of the lower third molar. Angle Orthodont. 1978, 48, č. 1, s Artun, J.; Thalib, L; Little, R. M.: Third molar angulation during and aftertreatment of adolescent orthodontic patients. Eur. J. Orthodont. 2005,11, č. 6, s Vego, L: A longitudinal study of mandibular arch perimeter. Angle Orthodont. 1962, 32, č. 3, s Richardson, M. E.: Latě lower arch crowding inrelationto primary crowding. Angle Orthodont. 1982, 52, č. 4, s Richardson, M. E.:The role of the third molar inthecause of latě lower arch crowding. A review. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1989, 95, č. 1, s Lindquist B., Thilander B.: Extraction of third molars in cases of anticipated crowding in the lower jaw. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1982, 81, č. 2, s Harradine, N. W. T.; Pearson, M. H.; Toth, B.: The effect of extraction of third molars on latě lower incisor crowding: A randomized controlled trial. Brit. J. Orthodont. 1998, 25, č. 2, s Bishara, E. S.: Third molar. Arewiew. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1983, 83, č. 2, s Baumrind, S. et al.: Lower molar and incisor displacement associated with mandibular crowding. Angle Orthodont. 1997, 67, č. 2, s Ricketts, R. M.: A four step method to distinguish orthodontic changes from natural growth. J. clin. Orthodont. 1975, 9, č.4, s , s Staggers, J.A.;Germane, N.;Fortson,W. M.: Acomparisonof the effect of first premolar extractions on third molar angulation. Angle Orthodont. 1992, 62, č. 2, s Erverdi, N.: Keys for long term stability. Kongres České ortodontické společnosti. Olomouc MUDr. Jiří Baumruk Stomatologická klinika LF UK Plzeň Alej Svobody, Plzeň redakce@orthodont-cz.cz 37