Patologie nadledvin a periferního neuroendokrinního systému. Ústav patologie 3. LF UK

Transkript

1 Patologie nadledvin a periferního neuroendokrinního systému Ústav patologie 3. LF UK

2 Hyperfunkce kory nadledvin Cushingův syndrom Primární hyperaldosteronismus Adrenogenitální syndromy

3 Cushingův syndrom Exogenní nejčastější iatrogenní Endogenní ACTH dependentní - Cushingova choroba - ektopická produkce (plíce, thymus) ACTH independentní - adenom - karcinom

4 Cushingův syndrom Hypertenze, trunkální obezita, měsícovitý obličej, býčí šíje Úbytek svalové hmoty, sekundární diabetes Osteoporóza Tenká fragilní kůže, strie, tvorba modřin Infekce Psychické poruchy Hirsutismus, poruchy cyklu

5

6 Cushingův syndrom Hypofýza: Crookovy změny bazofilů (cytokeratiny) Nadledviny: Exogenní kortikální atrofie (mimo zona glomerulosa) ACTH dependentní difúzní hyperplazie Mikronodulární/makronodulární hyperplazie Adenom Karcinom

7

8 Primární hyperaldosteronismus Bilaterální idiopatický aldosteronismus nodulární hyperplazie kory (60%) Connův syndrom adenom Sekundární hyperaldosternismus

9 Primární hyperaldosteronismus - hyperplazie

10

11 Primární hyperaldosteronismus Hypertenze nejčastější příčina sekundární hypertenze Zvýšená reabsorpce sodíku, vody, zvýšení volumu tekutiny, zvýšení srdečního výdeje Někdy hypokalémie slabost, parestezie, tetanie, nekrózy myokardu, dystrofie kosterních svalů, vakuolární dystrofie ledvinných tubulů

12 Adrenogenitální syndromy Nadprodukce androgenů či estrogenů korou nadledvin (genitál, kosti, svaly, kůže) Druh steroidu, věk jedince Estrogeny získaný, karcinom kory Androgeny vrozený x získaný

13 Estrogeny feminizace můžů, gynekomastie, atrofie varlat, pseudopubertas praecox heterosexualis Androgenní získaný AGS - pseudopubertas praecox heterosexualis, isosexualis virilizace hirsutismus, nedostatek svalové hmoty, zhrubění hlasu, hypertrofie klitorisu, amenorhea Androgenní vrozený AGS deficit enzymu syntézy kortizolu, AR, 21 hydroláza, kongenitální hyperplazie kory (zvýšené ACTH) prostá virilizační forma hypertenzní virilizační forma varianta se ztrátou soli hyponatrémie, hyperkalémie, acidóza, hypertenze, KV kolaps

14

15 Hypofunkce kory nadledvin Primární Sekundární

16 Primární akutní adrenokortikální insuficience Exacerbace chronické insuficience Náhlé vysazení léčby kortikoidy Masivní krvácení do kory porodní trauma plodu, DIC, antikoagulancia, Waterhouse- Friderichsenův syndrom (infekce N. meningitidis, Pseudomonas, šok, DIC, oboustranné krvácení do kory nadledvin) Hypotenze, elektrolytový rozvrat, šok, smrt

17 Primární chronická adrenokortikální insuficience morbus Addison Autoimunitní epinefritis (60-70%) TBC, AIDS (infekce), metastázy Autoimunní polyendokrinní syndrom 1 typu kandidiáza, ektodermální dystrofie, polyendokrinopatie Autoimunní polyendokrinní syndrom 2 typu adrenální insuficience, DM 1 či autoimunitní thyreoiditida

18 Morbus Addison Slabost, unavitelnost, anorexie, nauzea, zvracení, ztráta hmotnosti, průjem Hyperpigmentace kůže Hyperkalémie, hyponatrémie, snížení cirkulujícího volumu, hypotenze Někdy hypoglykémie

19 Sekundární adrenokortikální insuficience Léze hypothalamu, hypofýzy metastázy, nádory, infekce, infarkt, radiace Normální produkce aldosteronu Chybí pigmentace Někdy součást panhypopituitarismu

20 Nádory kory nadledvin Adenomy, karcinomy V dětství převažují karcinomy Funkčně adenomy hyperaldosteronismus, Cushing Karcinomy - virilizace

21 Adenom Většina klinicky němých Dobře ohraničené, žlutý uzel, do 2,5 cm Solidně alveolárně, trabekulárně, uniformní jádra Černý adenom eosinofilní cytoplazma, zrna lipofuscinu Onkocytární adenom hnědý, jemně granulární eosinofilní cytoplazma

22

23

24

25

26

27 Karcinomy Velké, invazivní, nad 20 cm Nekrózy, krvácení, invaze do žil, sinusoid, lymfatik, do pouzdra, mitózy Metastázy do regionálních uzlin, plic, viscerálních orgánů

28

29

30

31

32 Metastáza renálního karcinomu

33 CD 10

34 Myelolipom

35

36 Dřeň nadledvin Neuroblastom Ganglioneurom Feochromocytom

37 Neuroblastom Dětský věk (4 roky), maligní Lokální progrese,generalizace játra, kosti Měkký, bělavý, šedorůžový Malé bb. s hyperchromními jádry, malé množství cytoplazmy, eosinofilní matrix neurity, rozety

38

39

40 Ganglioneurom Benigní, Schwannovy a gangliové buňky Dobře ohraničený, šedobílý, tuhé konzistence Protáhlé vřetenité buňky, vlákna kolagenu, rozptýlené gangliové buňky Zadní mediastinum, retroperitoneum

41

42

43 Feochromocytom 10% extraadrenální (paragangliomy) 10% maligní 10% sporadických je bilaterálních 90% způsobuje hypertenzi, často záchvatovitou 25% je geneticky vázaných mladší, častěji bilaterální, třetina je maligních

44 Feochromocytom Makro: malé, ohraničené 3-5 cm, až velké, až 4 kg průměrně 100 g, žlutavě hnědé, nekrózy, hemorhagie Mikro: polygonální, vřetenité bb., alveolární uspořádání hnízda obklopená sustentakulárními buňkami, bohatá siť kapilár, eosinofilní jemně granulovaná cytoplazma, argyrofilní granula, ELMI, imuno Malignita přítomnost metastáz, regionální lymfatické uzliny, játra, plíce, skelet

45

46

47 chromogranin

48 S-100 protein

49 MEN syndromy Skupina geneticky vázaných chorob projevujících se proliferacemi (hyperplazie, adenomy, karcinomy) vícečetných endokrinních orgánů Mladší pacienti Více orgánů synchronně, metachronně Multifokální Nádorům předchází hyperplazie Více agresivní, rekurence

50 MEN 1 (Wermer) Primární hyperparathyreoidismus hyperplazie či adenom Endokrinní nádory pankreatu nejčastější morbidita, mortalita, agresivní, vícečetné, hormonálně aktivní Hypofýza - prolaktinom

51 MEN 2 2A (Sipple) feochromocytom, medulární karcinom štítné žlázy, hyperplazie parathyroidey 2B medulární karcinom, feochromocytom, neuromy, ganglioneuromy, marfanoidní habitus

52 Diabetes mellitus Skupina metabolických onemocnění Hypeglykémie Etiologická klasifikace: Typ %, destrukce β-buněk, pod 20 let Typ 2. periferní rezistence k inzulinu, inadekvátní sekretorická odpověď β-buněk Komplikace stejné

53 Klinika Typ 1. dětství, adolescence, polyurie, polydipsie, polyfagie, hyperglykémie, ketoacidóza (lipoprot. lipáza MK, játraketolátky), katabolismus proteinů, tuků, ztráta hmotnosti Typ 2. nad 40. let, obezita, polyurie, polydipsie, hyperosmolární koma

54 Klinika Po letech průběhu makrovaskulární komplikace (IM, renovaskulární insuficience, cerebrovaskulární příhody) Diabetická nefropatie (počíná mikroalbuminurií do 300 mg/den) Poruchy vidění, slepota retinopatie, glaukom, katarakta Diabetická neuropatie Infekce: kůže, plíce, ledviny

55 Patogeneze diabetu 1. typu Autoimunitní onemocnění Genetika HLA DR3/DR4 heterozygoti Prostředí: viry Selhání autotolerance T buněk, T H1, CD8 CTL

56 Patogeneze diabetu 2. typu Styl života, obezita, genetika Snížená odpověď tkání na inzulin (rezistence) snížený vstup glukózy do tkání (svalů), snížení glykolýzy a oxidace MK v játrech, chybí suprese glukoneogeneze Obezita Dysfunkce β-buněk, nejprve zvýšení sekrece, posléze vyčerpání kapacit

57 Morfologie diabetu a komplikací Pankreas Typ 1. redukce počtu a velikosti ostrůvků, insulitis Typ 2. amyloidová depozita

58 Makroangiopatie Akcelerovaná ateroskleróza Ateroskleróza věnčitých tepen IM ICHDK gangréna

59 Mikroangiopatie Hyalinní arterioloskleróza Ztluštění bazální membrány (zejména kapiláry) Zvýšená prostupnost kapilár pro proteiny plazmy Nefropatie Retinopatie Zčásti i neuropatie

60 Diabetická nefropatie Glomerulární léze Vaskulární léze arterioloskleróza Pyelonefritida, nekróza papil

61 Diabetická nefropatie Ztluštění bazální membrány Difúzní skleróza mezangia (zmnožení mezangiální matrix, PAS pozitivní), mírná proliferace mezangiálních buněk Nodulární skleróza mezangia nodulární interkapilární glomeruloskleróza Kimmelstiel Wilson Fibrinové čepičky (fibrin caps) Kapsulární kapky (capsular drops) Tubulární atrofie, fibróza intersticia

62

63

64 Diabetická retinopatie Preproliferativní retinopatie ztluštění BM, mikroaneurysmata, mikrookluze, exsudace, intraretinální mikroangiopatie Proliferativní retinopatie retinální neovaskularizace (přes membrana limitans interna)

65 Pankreatické endokrinní nádory 2% nádorů pankreatu, dospělí Vzhledem obdobné neuroendokrinním nádorům GIT Funkční x nefunkční Malignita - lokální invaze, vaskulární invaze, vzdálené metastázy Nejčastější - inzulinom (90% benigních) 60-90% ostatních funkčních/ nefunkčních jsou maligní

66 Nejčastější klinické syndromy Hyperinzulinismus Hypergastrinemie, Zollinger-Ellisonův sy MEN

67 Inzulinom Nejčastěji epizody hypoglykemie - CNS příznaky, zmatenost, stupor, ztráta vědomí Solitární, do 2 cm, opouzdřený, bledý, hnědavý Trabekulární, amyloid

68

69 Gastrinom, Zollinger-Ellisonův syndrom ½ lokálně invazivních, metastázy 25% součástí MEN, multifokální Peptické vředy distálního duodena, žaludku, proximálního jejuna, mnohočetné, neodpovídají na terapii Průjem

70 Glukagonom Diabetes mellitus Anemie Nekrotizující migrující erytém kůže

71 Somatostatinom Diabetes mellitus Cholelithiasis Steatorrhea Hypochloremie

72 VIPom, WDHA syndrom WDHA syndrom - watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria