VENTILAČNÍ RESCUE POSTUPY ANEB NEŽ NASTOUPÍ ECMO. MUDr. V. Zvoníček FN u sv. Anny, Brno Česká republika

Transkript

1 VENTILAČNÍ RESCUE POSTUPY ANEB NEŽ NASTOUPÍ ECMO MUDr. V. Zvoníček FN u sv. Anny, Brno Česká republika

2 LÉČBA ZÁKLADNÍHO PLICNÍHO ONEMOCNĚNÍ..Reversibilita plicního postižení a absence jakékoliv terapeutické limitace je nutná podmínka indikace ECMO Richard C, Argaud L, Blet A, Boulain T, Contentin L, Dechartres A, Dejode JM, Donetti L, Fartoukh M, Fletcher D, Kuteifan K, Lasocki S, Liet JM, Lukaszewicz AC, Mal H, Maury E, Osman D, Outin H, Richard JC, Schneider F, Tamion F. Extracorporeal life support for patients with acute respiratory distress syndrome: report of a Consensus Conference. Ann Intensive Care May 24;4:15

3 10 NEMOCÍ, KTERÉ VYPADAJÍ JAKO ARDS Kongestivní srdeční selhání Idiopatická plicní fibróza TÝDNY, ROKY Kryptogenní organizujicí se pneumonie (bronchiolitis obliterans) TÝDNY, měsíce Nespecifické intersticiální pneumonitidy Granulomatóza s polyangiitis (Wegenerova granulomatóza) Difuzní alveolární hemoragie Goodpasterův syndrom Akutní hypersenzitivní pneumonitida Akutní eosinofilní pneumonie Léky indukovaná plicní nemoc Guérin C, Thompson T, Brower R. The ten diseases that look like ARDS. Intensive Care Med Jun;41(6):

4 10 NEMOCÍ, KTERÉ VYPADAJÍ JAKO ARDS Kongestivní srdeční selhání Idiopatická plicní fibróza TÝDNY, ROKY Kryptogenní organizujicí se pneumonie (bronchiolitis obliterans) TÝDNY, měsíce Odlišnost od ARDS - Delší anamnéza potíží- týdny až měsíce - Chybí rizikový faktor ARDS - Kašel - Hemoptýza - RTG specifity Nespecifické intersticiální pneumonitidy Granulamatóza s polyangiitis (Wegenerova granulomatóza) Difuzní alveolární hemoragie Goodpasterův syndrom Akutní hypersenzitivní pneumonitida Akutní eosinofilní pneumonie Léky indukovaná plicní nemoc Guérin C, Thompson T, Brower R. The ten diseases that look like ARDS. Intensive Care Med Jun;41(6):

5 10 NEMOCÍ, KTERÉ VYPADAJÍ JAKO ARDS Kongestivní srdeční selhání Idiopatická plicní fibróza TÝDNY, ROKY Kryptogenní organizujicí se pneumonie (bronchiolitis obliterans) TÝDNY, měsíce Nespecifické intersticiální pneumonitidy Granulomatóza s polyangiitis (Wegenerova granulomatóza) Difuzní alveolární hemoragie Goodpasterův syndrom Akutní hypersenzitivní pneumonitida Akutní eosinofilní pneumonie Léky indukovaná plicní nemoc Odlišnost od ARDS - Delší anamnéza potíží- týdny až měsíce - Chybí rizikový faktor ARDS - Kašel - Hemoptýza - RTG specifity Léčba steroidy Systemový lupus Difuzní alveolární hemoragie Goodpasterův syndrom Akutní eosinofilní pneumonie Plasmaferéza, imunosupresíva Granulomatóza s polyangiitis (Wegenerova granulomatóza) Guérin C, Thompson T, Brower R. The ten diseases that look like ARDS. Intensive Care Med Jun;41(6):

6 KONGESTIVNÍ SELHÁNÍ RTG Rozšířený vaskulárního pediklu prominentní v. azygos alveolární edém konsolidace kolem hilů pleurální tekutina Širší srdeční stín (malá specifita i pro experty) air bronchogram

7 ARDS nebo kardiální edém plic? DEMOGRAPHIC Age <45 years CPE RISK FACTORS No Schmickl CN Gajic O. Decision support tool for differential diagnosis of Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) vs Cardiogenic Pulmonary Edema (CPE): a prospective validation and meta-analysis. Crit Care Nov 29;18(6):659 KALKULÁTOR PRAVDĚPODOBNOSTI ARDS VS KARDIOGENNÍHO EDÉMU Score Sum = 4.5*Age<45 + (-1.5)*Hx of Heart Failure + (-1)*Hx of CAD + (-1.5)*New ST changes/lbbb + 2.5*Sepsis/Pancreatitis + 1*Pneumonia + 0.5*Aspiration + 4*(Alcohol Abuse * ALI RF) + 4*Chemotherapy + 1*SpO2/FiO2-ratio<235 History of Heart Failure History of CAD New ST changes/ LBBB ARDS RISK FACTORS Sepsis or Pancreatitis Pneumonia Aspiration ARDS RISK MODIFIER Alcohol Abuse* MISCELLANEOUS Chemotherapy* Persistent Hypoxemia: SpO2/FiO2-ratio at 6h* <235 Yes Yes No No Yes No ("yes" only if any of above ALI RF present) No No Yes Score sum -0,5 Predicted Probability (%) for: [ ARDS 18 CPE 82

8 FUROSEMID- NEGATIVNÍ BILANCE Jen malé zlepšení oxygenace u normovolemických pacientů Konservativní Liberální Furosemid mg/den Bilance tekutin (2. den) pao 2 /FiO 2 (mmhg) PaCO 2 mmhg, 1. den paco 2 mmhg 2. den ph 7,39 7,37 PEEP cm H 2 O 8,2 8,7 Plateau tlak cm H 2 O 24 25

9 MOŽNOSTI NASTAVENÍ VENTILACE U ARDS 1. Ventilace ARDS NET - PEEP podle tabulek, ARDS NET 2. Opening lung, OLA - titrování PEEP 3. Ezofageální tlak - PEEP podle transpulmonálního tlaku

10 PARAMETRY ARDSNET Dechový objem 6 ml kg/predikované hmotnosti Oxygenace: sat O %, PaO 2, 7,3-10,7 kpa Dechová frekvence : ph = 7,45-7,30 Plateau <30 cm H 2 O PEEP a FiO2 podle tabulek FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0, PEEP

11 PARAMETRY ARDS NET ARMA- TĚŽKÉ ARDS Dechový objem 4-6 ml kg/predikované hmotnosti Oxygenace: sat O %, PaO 2, 7,3 9 kpa 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 FiO20,7 0,3 0,7 0,4 0,7 0,4 0,8 0,5 0,9 0,5 0,9 0,6 0,9 0,7 1 0,7 1 10,7 1 0,8 0,9 0,9 0, PEEP Dechová frekvence max 35, permisivní hyperkapnie, : ph >7,15 Plateau >30 pokud PEEP 24 a TV 4 ml/kg

12 From: Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries JAMA. 2016;315(8): doi: /jama Figure Legend:

13 OLA 2016 Střední a těžké ARDS První srovnání OLA a ARDSnet protokolu 200 pacientů, 5 let Předčasné ukončení, plánováno 600 pacientů OLA Vyšší PEEP Lepší oxygenace Driver pressure nižší 6% barotraumat ( vs 8% v ARDSnet)

14 OLA

15 OLA POSTUP Zhodnocení a optimalizace hemodynamiky: PPV<10%, CVP>12 mmhg, ScVO2 >70% 1. Otevírací manévr 2. Následuje titrování PEEP, sestupnou metodou, určen PEEP = best PEEP Otevírací manévr znovu 4. Ventilace s novým PEEP 5. Kontrola, opakování recruitmentu

16 OTEVÍRACÍ MANÉVR `PEEP 25 cmh 2 O `pressure control ventilation 15 cm H 2 O nad PEEP `peak airway pressure 40 cmh 2 O `Inspirační čas 3 s, I:E 1:1, `DF 10 dechů/min, FIO2 1.0 `Po 5 cyklech peak pressure 45 cmh 2 O na dalších 5 cyklů Dále PEEP na 30 cmh 2 O a peak pressure na 50 cmh 2 O na 20 dechů Přerušit jen během nestability (jen u 7 pacientů přerušen- hypotenze) Varianta 2: PEEP 35, PIP až 55 cm H 2 O na 10 dechů Varianta 3: PEEP 40, PIP až 60 cm H 2 O na 10 dechů

17 1.OTEVÍRACÍ RECRUITMENT MANÉVR, PEEP 30, PIP tlak

18 2. SESTUPNÝ PEEP POKUS PEEP 23 3 minuty Cdyn PEEP 21 3 minuty Cdyn PEEP 22 3 minuty Cdyn PEEP 22 3 minuty Cdyn PEEP 12 3 minuty Cdyn Objemová ventilace VCV 6 ml/kg Ti 0.6 s PEEP 25 cmh 2 O, FIO 2 1.0, Max. 40 dechů za min, není auto PEEP best PEEP = PEEP při nejlepší dynamické compliance

19 Pair SESTUPNÝ PEEP POKUS PEEP = BEST PEEP +3 VCV stabilní nastavení 6 ml/kg Ti 0.6 s PEEP 25 cmh 2 O, FIO 2 1.0, max. 40 dechů za min, vyloučit autopeep Sledování Cdyn = dechový objem/(pip-peep) Cdyn =22 Cdyn =22 Cdyn =21 Cdyn =22 Cdyn =22 Cdyn =24 Cdyn =22 Cdyn =19 PEEP =23 PEEP =21 PEEP = 19 PEEP = 17 PEEP = 15 BEST PEEP PEEP = 13 PEEP =

20 3. OTEVÍRACÍ RECRUITMENT MANÉVR, PEEP 30, PIP tlak

21 4. VENTILACE S NOVÝM PEEP Pressure control ventilation (PCV) peak airway pressure 30 cmh 2 O max. PEEP = bestpeep +3 cmh 2 O Inspirační čas 0,8 s, DF max. 35 dechů/min bez auto-peep. Dechový objem 6 ml/kg PBW Úprava podle PaCO 2 : >6,3 kpa zvýšit DF Při ph 7,15, peak nad 30 cm H 2 O + další opatření = teplota, overfeeding, mrtvý prostor Úprava, snížit FiO 2 PaO 2 7,3-10,6 kpa nebo SpO %.

22 5. KONTROLA, OPAKOVÁNÍ RECRUITMENTU 24 hodin ponechat PEEP! Pokud FiO 2 za 4h >0,4, nebo za 24h >0,5 znovu provést: - Otevírací manévr i modifikované s PEEP 35 a 40 a PIP 55 a 60 - sestupný pokus s PEEP (Naopak snižování PEEP o 2 cm H 2 O při sato 2 >95% s FiO 2 0,4, ne více než o 6 cm H 2 O/24h)

23 3. EZOFAGEÁLNÍ TLAK

24 PEEP NA ZÁKLADĚ ODVOZENÉHO TRANSPULMONÁLNÍ TLAKU u 7 pacientů odvráceno ECMO ventilací s cílem: transpulmonální tlak plateau=25 cm H 2 O Grasso S, Terragni P, Birocco A, Urbino R, Del Sorbo L, Filippini C, Mascia L, Pesenti A, Zangrillo A, Gattinoni L, Ranieri VM. ECMO criteria for influenza A (H1N1)-associated ARDS: role of transpulmonary pressure. Intensive Care Med Mar;38(3):

25 PEEP NA ZÁKLADĚ ODVOZENÉHO TRANSPULMONÁLNÍ TLAKU PEEP 22, plateau 38 odvrátilo ECMO

26 Použití Ptrans v ČR- kazuistika, extrémně obézní pacient, sek. ARDS Avea CareFusion) PEEP 22 cm H 2 O a stále nízký Ptrans nastaveni ventilátoru po měření Ptrans: Vt 600ml, f 22/min., PEEP 24 cm H 2 O, FiO2 0,6 Pplat 35 cm H 2 O Ptpplat 14 cm H 2 OPa PtpPEEP 0 cm H 2 O zlepšení oxygenace J. Zatloukal, J.Beneš, A. Židková,: VENTILACE S VYUŽITÍM MĚŘENÍ TRANSPULMONÁLNÍHO TLAKU U MONSTROZNĚ OBÉZNÍHO PACIENTA poster ČSIM Anesteziologicko-resuscitační klinika FN Plzeň

27

28 NEUROMUSKULÁRNÍ BLOKÁDA U ARDS ACURASYS Study Investigators, N Engl J Med 2010;363: Snížení mortality u těžkých ARDS pří podání svalových relaxancií Cistracurium 15 mg bolus 37.5 mg/h, 48 hodin Metaanalýza 3 studií Potvrzení -neuromuskulární blokáda snižuje mortalitu ( a barotraumata) Proč? Snížení interference s ventilátorem, atelaktáz a inflamace? Alhazzani W, Alshahrani M, Jaeschke R, Forel JM, Papazian L, Sevransky J, Meade MO. Neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Mar 11;17(2):R43

29 VENTILAČNÍ RESCUE Vyšší PEEP cm H 2 O Otevírací manévry, titrace PEEP Podle nejlepší poddajnosti nebo nejlepší sato2? Svalová relaxace Pronační poloha Vše za léčby příčiny plicního postižení