Umělá plicní ventilace u kriticky nemocných Co vše se změnilo během posledních 10 let

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Umělá plicní ventilace u kriticky nemocných Co vše se změnilo během posledních 10 let"

Věra Irena Machová
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Umělá plicní ventilace u kriticky nemocných Co vše se změnilo během posledních 10 let MUDr Ivan Herold, CSc. ARO Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s.

2 EPIDEMIE POLIO V KODANI (n=31) mortalita 27 (87%) 26. srpna 1952 : první ICU pacient BLEGDAMSHOSPITAL, COPENHAGEN Poul Astrup Bjorn Ibsen ih09hk 2 Iron_Lung_ward-Rancho_Los_Amigos_HospitaL

3 BEDŘICH NEJEDLÝ A VLADIMÍR LEMON OKB a ARO KLADNO 1972 (laskavostí A.Jabora) ih09hk 3

4 NA ARDS SE UMÍRALO, ALE POD JINOU DG ih09hk 4

5 Pooled mortality ARDS ,3% (18900 patients, 4966 studií), Phua J et al: AJRCCM 179, 2009, Observační studie (53) 44% (CI95 40,1 47,5) Randomizované (36) 36,2% (CI95 32,1-40,5) Věk pacienta OR 1,36/per additional 10 years (CI 1,07-1,5) ih09hk 5

6 BAROTRAUMA, VOLUMOTRAUMA, BIOTRAUMA Consensus conference on mechanical ventilation, 1993 omezení plato tlaku do cm H20 Webb, Tierney 1974 Dreyfuss, ARDD,1985 Hickling, ICM, 1990 Slutsky, AmJRCC, 1994 ih09hk 6

7 Top Ten List In Mechanical Ventilation LUNG PROTECTIVE VENTILATION & NON-INVASIVE & WEANING B.Krieger, Chest 2002, 122, LUNG PROTECTIVE VENTILATION Lower tidal volumes vs traditional tidal volumes for ALI and the ARDS. NEJM 2000; 342: Influence of tidal volume on alveolar recruitment: respective role of PEEP and a RM. AJRCM2001; 163: Influence of tidal volume Recruitment and derecruitment during ARF AJRCCM 2001; 164: Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. NEJM 2001, 345, NEINVASIVE VENTILATION Physiologic response to PSV delivered before and after extubation in patients not capable of totally spontaneous autonomous breathing. AJRCCM 2001; 164: WEANING Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing MV. NEJM 2000; 342: Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing VS: Chest 2001; 120(suppl):375S-395S Comparison of two methods for weaning patients with COPD requiring MV for more than 15 days. AJRCCMed 2001; 164: Outcomes in post-icu mechanical ventilation: a therapist-implemented weaning protocol. ih09hk Chest 2001; 119:

8 Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for ALI and ARDS. (NHBLI) - ARMA TRIAL ARDSnetwork NEJM ih09hk 8

9 ARMA protokol ventilace nízkými objemy: : ARDSnet 2000 OBJEM (4)-6-(8) ml kg/ predikované-ideální t.hm TLAK < 30 (28??) cm H2O (PLAT nebo TRANSPULM?) (FREKVENCE) 6-35(??) d/min FiO2/PEEP (???) HYPERKAPNIE [PERMISIVNÍ] only innocent bystander? Nepoužívat ARMA protokol je jako objevit kolo a nejezdit na něm. M.Ranieri ih09hk 9

10 Mikkelsen ME Potential reasons why physicians uderuse LPV (<VT 7,5ml/PBW) : retrospective cohort study using physician documentation. Respiratory Care 2008, 53, (n=75) LPV po 48h LPV do 48h Rozpaky nad dg Nevysvětleno Selhání implentace Změna klinického stavu Relativní KI (Mac) 32% 16% 18,7% 16% 8% 6,7% 1% ih09hk 10

11 1. Heterogenita sledované populace 2. Absence popisu morfologie (mortalita difusní 70% vs fokální 40 % ztráty aerace) 3. Absence standardizace ventilačních parametrů (vliv FiO2, PEEP na P/F index) MORTALIRA ARDS Fergusson, CCM Gattinoni, NEJM 2006 Kalet, CCM 2005 Lu, ICM 2004 Bauer, Chest , Fergusson Toronto SAPS II 47 Gattinoni Italie ALI+ARDS, SAPS II 37 Kallet San Francisco ALI + ARDS, 45 let Lu Shanghai 60let Bauer 2 různá ARDS kriteria, >48h ih09hk 11

12 An Early PEEP/FIO2 Trial Identifies Different Degrees of Lung Injury in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome J.Villard, B.Kaczmarek, 2008 ih09hk 12

Biomedicínské inovace diagnostika 30 % 20 % EVLW Accurate characterization of EVLW in ARDS CCM 2008, 36,1803-1809 FluoroDeoxyGlucose

Ultrasound 2008,6,16 Electric Impedance Tomography Future Xmas Wwish list of intensivist?

13 Biomedicínské inovace diagnostika 30 % 20 % EVLW Accurate characterization of EVLW in ARDS CCM 2008, 36, FluoroDeoxyGlucose (FDG PET) In patients at risk of ARDS ICM 2008, 34, 2273 Plicní ultrazvuk Useful tool to differentiate ACPE from ARDS Cardiovascular Ultrasound 2008,6,16 Electric Impedance Tomography Future Xmas Wwish list of intensivist? ICM, 2008, 4,2, Akustická hrudní monitorace Tejman-Yarden : Anesth ANalg 2006,103,5,1489 Optoelektronická pletysmografie Dellaca: CCM 2001,29 (9), % 15 % ih09hk 13

14 ih09hk 14

15 Nízký VT nezabrání hyperiflaci ih09hk 15

pp 160 166, 2007 PROTECTED HYPERINFLATED 30% pacientů Prot

16 Tidal Hyperinflation during Low Tidal Volume Ventilation in ARDS Terragni P et al Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp , 2007 PROTECTED HYPERINFLATED 30% pacientů Prot hyper p VFD 7±8 1 ±2 0,01 Pplat ,006 ih09hk 16

17 Is there a safe plateau pressure in ARDS: the right heart only knows F.Jardin, A.Vieillard-Baron, Int Care Med 2007,3, ih09hk OD bez Cor pulm 1,05 vs s cor pulm 3,32 p <0.034) 17

18 Protokoly RCT, které nesnížily mortalitu, ale... Meade MO et al: Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvres and High PEEP (LOVSstudy) for ALI. ( RCT) JAMA 2008,299, Kontrola LOVS P PEEP 9,8 14,6 <0.001 Mortalita 40,9 36,4 0,19 Barotrauma 9,1 11,2 0,33 Refrakterní hypoxemie 10,2 4,6 0,03 Smrt na refrakterní hypoxemii 8,9 4, Rescue postupy 9,3 5, ih09hk 18

19 Protokoly RCT, které nesnížily mortalitu, ale... Mercat A: PEEP setting in adults with ALI and ARDS. (RCT- Express study) JAMA 2008, 299, Minimální distense Zvýšený recruitment P PEEP D1 7,1 14,6 <0.001 Mortalita 28d 31,2 27,8 0,31 Mortalita nemocniční 39 35,4 0,3 Ventilator Free Days (mean) 3 7 0,04 Organ Failure Free Days 2 6 0,04 Fluid challenge během 72h 66,8 75,3 0,01 Adjunvantní terapie 34,6 18,7 <0,001 ih09hk 19

20 Mechanical Ventilation Guided by Esophageal Pressure in ALI Daniel Talmor et al NEJM, 2008, 359: mm Hg It is transpulmonary pressure that really matters... ih09hk 20

21 SURV VS NON-SURV ih09hk 21

OR p Vysoký VT > 6 ml/kg PBW <.001 Acidosa ph < 7.35 2.0.032 Restriktivní plicní on. 3.6.044 Transfuse 3.11 (1.73 5.86) p<.001 3.11 (1.73 5.86) p <.

22 OR p Vysoký VT > 6 ml/kg PBW <.001 Acidosa ph < Restriktivní plicní on Transfuse 3.11 ( ) p< ( ) p <.001 Gajic O, Dara S, Mendez J, et al: Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation. Crit Care Med 2004; 32: ih09hk 22

23 Pontes Arruda A et al: Effects of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock. CCM 2006, 34,9, ih09hk 23

24 EARLY TREATMENT WITH METHYLPREDNISOLON SURVIVAL 38% VS 52,5%, P = 0,02 l ih09hk 24

1998* 2004** P LungProtStrat d/1000 ARDSd 206 548 <0,001 Dny (%) splnění kriterií ARDS 27±40 54 ±43 <0,001 Délka intubace 8(5-15) 10(5-16) 0,27 Délka ICU pobytu

25 1998* 2004** P LungProtStrat d/1000 ARDSd <0,001 Dny (%) splnění kriterií ARDS 27±40 54 ±43 <0,001 Délka intubace 8(5-15) 10(5-16) 0,27 Délka ICU pobytu 12(7-23) 14(7-21) 0,54 Icu MORTALITY N ( %) 82(61) 111(56) 0,39 Hospital mortality % ,29 * ESTEBAN, JAMA,2002, ih09hk 25 ** ESTEBAN,AJRCCM,177,2008,

26 Změna praktického způsobu provádění UPV (1998 vs 2004) Neinvazivní ventilace 11,1% vs 4,4% p< 0,001 Zvýšené využití v léčbě CHOPN Zvýšené využití v léčbě AHRF ARDS Snížení VT (7,4 vs 9,1 ml/kg) Minimální změny použití PEEP (8,7 vs 7,7cm H2O, p=0,02) Odvykání Častější využítí SBT testu k hodnocení kriterií pro extubaci Častější využití PSV vs T k SBT Častější využití PSV vs SIMV při postupném odvykání Načasování TS??? ih09hk 26

27 BRITISH MEDICAL JOURNAL 2008, 337, 1841 ČASNĚJŠÍ ODPOJENÍ /DIMISE NIŽŠI MORTALITA ( po 1 roce ) ČASTÉJŠÍ SELF-EXTUBACE BEZ REINTUBACE ih09hk 27

28 Italská multicentrická studie, Ranieri et al, ESICM 2009 (600 pacientů, 419 randomizováno) EARLY=D3-5 (209) LATE > (210) VAP% 14 21* MechVen(days) 16±1 19 ±18* ICU(days) 21±1 23 ±1* p < 0,05 Mortality 28D p = 0,08 Total Cost (EUROS) 31,7 37,7 Sedativa * ATB ih09hk 28

230 ICU v UK 911 pts 499 hodnocených 6,2% non SAE Early (D4) Late (D10) 451 448 muzi 263 264 věk 63,6 64,2 APS 19,6

29 230 ICU v UK 911 pts 499 hodnocených 6,2% non SAE Early (D4) Late (D10) muzi věk 63,6 64,2 APS 19,6 20,1 INT CHIR rok follow up rok follow up DEAD on D30 30,8 31,5 TS (%) 93,1 45,5 ih09hk 29

30 Rošiřující se indikace, různá rozhraní, nové přístroje ih09hk 30

31 PaO2/ FiO2 200 or increased> % pts 48% pts Antonelli M Crit Care Med 2007,35, Avoid Intub P Improved oxygenation (1hr) % 195± ± 48 < Sustained improvement gas exchange <0.001 Duration of NPPV w/o discontinuation (hrs) ICU mortality (%)* 6 53 < 0.01 Hospital mortality <0.01 Severe sepsis, septic shock Ventilator associated pneumonia * 81% of ih09hk non-survivors developed sepsis, septic shock and MOF after intubation 31

32 Není indikovaná pro rutinní použití u ALI Lze ji použít jako rescue postup Experimentální data ukazují na její použitelnost jako prevence VILI Krátkodobé použití? Krátké několikahodinové cykly zlepší oxygenaci, ale neovlivní outcome ih09hk 32

33 CCM,2008,36, MORTALITA PF INDEX ih09hk 33

34 Umělá plicní ventilace u kriticky nemocných Co vše se změnilo během posledních 10 let Lépe chápeme patogenezi ( APOPTOSA, REMODELACE, TLR-4, FAS,METALOPROTERINÁZY ) Genetika jako nový faktor Známe outcome studií a jsme proto skeptičtější mortalita jako endpoint?? Intuitivně víme, co u konkrétního pacienta bude (může) fungovat (pronace), ale kvůli statistickým zákonitostem (low recruitment) to nejsme schopni prokázat Dodržování doporučených limitů nechrání před poškozením plic Nerespiračně orientované postupy ovlivňují outcome ventilovaných pacientů Nastává dekáda diagnostických zobrazovacích bedside testů Inovace ventilačních technologií umožní doplnit narůstající deficit vzdělaných a zkušených lékařů Využívejme lépe to, co již máme!!!!! ih09hk 34

35 Changing Mortality in ARDS? Yes, We Can! Brochard, Rouby AJRCCM 2009 what matters lie in the details, God as well as the devil we can remain optimistic if we are more patient centred, pragmatic rather than dogmatic, less invasive, and concerned about safety ih09hk 35 BALTHUS, LA RUE,

Podobné dokumenty

6 ml/kg dechový objem Pravidlo pro každého ventilovaného pacienta? Ivan Herold ARO, Oblastní nemocnice Mladá Boleslav

6 ml/kg dechový objem Pravidlo pro každého ventilovaného pacienta? Ivan Herold ARO, Oblastní nemocnice Mladá Boleslav 1 Autor neuvádí střet zájmů s obsahem přednášky. 2 Univerzální aplikace pro všechny