Důležitá je znalost. Václav Zvoníček FN usv. Anny

Transkript

1 Důležitá je znalost transpulmonálního tlaku(?) Václav Zvoníček FN usv. Anny

2 transpulmonální tlak je rozdíl tlaku alveolárního a pleurálního v praxi měřený jako rozdíl tlaku v dýchacích cestách a ezofageálního tlaku Ptranspulmonální = Palveolární - Ppleurální Ptranspulmonální = Pairway- Pesophageal Pair = P L + P cw = Ptrans +Pes představuje tlak, kterým se rozepíná plíce kvantitativně je roven stresu ( stress ) Distribuce alveolárního tlaku tuhá hrudní stěna: Pair = P L + P cw = Ptrans +Pes tuhá plíce Pair= P L + Pcw = Ptrans +Pes transpulmonální tlak nelze adekvátně odhadnout podle plateau tlaku bezpečný limit Ptrans<25 cm H 2 O (?)

3

4 Záporný transpulmonální tlak? 9 dobrovolníků Ptrans záporný u 7 z 10 Vysvětlení záporného Ptrans Pleurální tlak je skutečně lokálně pozitivní- gradient pleurálního tlaku Pokles objemu plic v poloze na zádech Artefakt?- Pes je falešně zvýšen tíhou mediastinálních struktur Ppleur = Pes cm H 2 O (Ppleur = Pes - 5 cm H 2 O?) Washko GR, O'Donnell CR, Loring SH. Volume-related and volume-independent effects of posture on esophageal and transpulmonary pressures in healthy subjects. J Appl Physiol 2006; 100( 3): 753-8

5 negativní transpulmonální tlak na konci výdechu alveolární tlak je roven lokálnímu pleurálnímu tlaku uzavření dýchacích cest nebo tekutina brání vyrovnání alveolárního tlaku s tlakem v dýchacích cestách Paw=Palv Palv=Ppl Ptrans = Paw-Pes Ptrans =16-22 = -6 po korekci Ptrans= 16-(22-5) = -1 uraveno podle: Loring SH, Talmor D. Esophageal pressures in acute lung injury: do they represent artifact or useful information about transpulmonary pressure, chest wall mechanics, and lung stress? J Appl Physiol 2010; 108( 3):

6 Talmor Talmor D et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. N Engl J Med 2008; 359 ( 20): intervencí+31pacientů kontrola podle ARDS NET v léčebné skupině PEEP dle transpulmonálního tlaku na konci výdechu cíl kombinace Ptrans >0 cm H 2 O- podle FiO 2 VÝSLEDKY Zlepšení oxygenace Vzestup poddajnosti repiračního systému Transpulmonální tlak inspir. <24 cm H 2 O bez barotraumat

7 Case 1- pacient z intervenční skupiny, žena, 90 let, peritonitis při perforaci a nádoru colon CMV, dechový objem 400 ml, FiO 2 = 0.6 a PEEP 12 cm H 2 O Ptrans = +3 Pair = 24 cm 2 O Ptrans = -6 PEEP zvýšen z 12 na 24 cm H 2 O k dosažení transpulmonálního tlaku +4 na konci výdechu. Dechový objem byl snížen na 320 ml (6 ml/kg IBW), proveden recruitment maneuver Ptrans = +12 Pair = 38 cm 2 O Ptrans = +4

8 Case 5- pacient z intervenční skupiny, 31 let, peritonitis při perforaci colon CMV, dechový objem 400 ml, FiO 2 = 0.7 a PEEP 24 cm H 2 O Pair = 39 cm H 2 O PEEP = 24 cm H 2 O Ptrans = +10 Ptrans = +1 PEEP zvýšen z 24 na 32 cm H 2 O k dosažení transpulmonální tlaku +4 na konci výdechu. Pair = 50 cm H 2 O Ptrans = +15 Ptrans = +15 Ptrans = +4

9 Dosažené tlaky -Talmor Talmor D, Sarge T, Malhotra A, O'Donnell CR, Ritz R, Lisbon A, Novack V, Loring SH. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. N Engl J Med 2008; 359( 20):

10 Transpulmonální tlak během titrace snižováním PEEP u plicního ARDS během snižujícího PEEP byl u všech negativní Ptrans plateau 30 cm H 2 O nepředpovědělo nebezpečný Ptrans oxygenace odpovídala Ptrans Pablo O Rodriguez MD.Transpulmonary Pressure and Gas Exchange During decremental PEEP Titration in Pulmonary ARDS Patients Respir Care 2013;58(5):

11 The EPVent2 Trial is a multi-national phase II study comparing two modes of mechanical ventilation to manage patients with ARDS. Patients in this study are randomized 1:1 to either of the two study arms: patients in the EPVent group have their ventilator settings managed according to their esophageal pressure; patients in the control group are managed according to an alternative high PEEP strategy modeled after the control group of the OSCILLATE trial. This trial will accrue a total of 200 patients at approximately 10 centers, and is running from National Heart, Lung, And Blood Institute of the National Institutes of Health supports this research under Award Number UM 1 HL10872 Israel, USA

12 Kontraverze měření ezofageálního tlaku KOREKCE tlaku bez korekce (Rodriguez) 5 cm H 2 O (Talmor- údajně!) 2,9 (±2,1) cm H 2 O = -1 až 7 cm H 2 O (Washko) nepřímé měření pomocí elastancí (Grasso) Technické problémy: délka zavedení ezofageální sondy okluzní test nelze u relaxovaných kardiální artefakty těsnost a poddajnost balonku, objem balonku.

13 Artefakty při měření ezofageálního tlaku Pair Pes přenos srdeční činnosti do ezofageálního tlaku artefakty 54% deltapes 1,8 cm 3,3 cm delta Pes Zvoníček V. Měření funkcí autonomního systému u pacientů na umělé plícní ventilaci. grant IGA MZ ČR. NS/

14 Kardiální artefakty na Pes křivce Ke standardizaci měřeny tlaky během PR intervalu na EKG Pablo O Rodriguez MD.Transpulmonary Pressure and Gas Exchange During decremental PEEP Titration in Pulmonary ARDS Patients Respir Care 2013;58(5):

15 Ptrans a intrabdominální tlak inraabdominální tlak koreluje pozitivně s Pes na konci výdechu vysoký Pes na konci výdechu nekoreluje s poddajností hrudníku Loring SH, Talmor D. J Appl Physiol 2010; 108( 3): Při konstantním objemu a PEEP vzestup IAP působí malé změny Ptrans (a Pes) na konci výdechu Pes neodráží pleurální tlak? při vzestupu PEEP 10 pozitivní Ptrans Gustavo A. Cortes-Puentes. Value and Limitations of Transpulmonary Pressure Calculations During Intra-Abdominal Hypertension. Crit Care Med 2013; 41:

16 Transpulmonální tlak odvozený elastancí obchází problém měření absolutního Ptrans ( P PL / V) / ( P AO / V) = E CW / E RS P PL / P AO =E CW /E RS předpoklad P PL a P AO je 0 na úrovni FRC P PL = P AO x E CW /E RS P L,PLAT = P AO,PLAT - P PL (P L,EXP = Total PEEP - P PL ) Ecw= elastance hrudníku E RS = elastance respir. systému P PL =pleurální tlak P AO =tlak v dýchacích cestách P L = transpulmonální tlak PLAT = plateau Staffieri F,.. Grasso S. Physiological effects of an open lung ventilatory strategy titrated on elastance-derived end-inspiratory transpulmonary pressure: study in a pig model*. Crit Care Med. 2012

17 transpulmonální tlak odvozený elastancí u 7 pacientů odvráceno ECMO ventilací s cílem: transpulmonální tlak plateau=25 cm H 2 O Grasso S, Terragni P, Birocco A, Urbino R, Del Sorbo L, Filippini C, Mascia L, Pesenti A, Zangrillo A, Gattinoni L, Ranieri VM. ECMO criteria for influenza A (H1N1)-associated ARDS: role of transpulmonary pressure. Intensive Care Med Mar;38(3):

18 Použití Ptrans v ČR- kazuistika, extrémně obézní pacient, sek. ARDS Avea CareFusion) PEEP 22 cm H 2 O a stále nízký Ptrans nastaveni ventilátoru po měření Ptrans: Vt 600ml, f 22/min., PEEP 24 cm H 2 O, FiO2 0,6 Pplat 35 cm H 2 O Ptpplat 14 cm H 2 OPa PtpPEEP 0 cm H 2 O zlepšení oxygenace J. Zatloukal, J.Beneš, A. Židková,: VENTILACE S VYUŽITÍM MĚŘENÍ TRANSPULMONÁLNÍHO TLAKU U MONSTROZNĚ OBÉZNÍHO PACIENTA poster ČSIM Anesteziologicko-resuscitační klinika FN Plzeň

19 Závěr transpulmonální tlak rozšiřuje znalosti o plicní mechanice existují pozitivní výsledky jeho použití při titraci PEEP u pacientů s ARDS ALE má konceptuální a technické problémy - negativní Ptrans? - plateau nebo tlak na konci výdechu k titraci PEEP? - absolutní vs nepřímé měření Ptrans - korekce Pes? - chyby při měření ezofageálního tlaku