Využití P/V tools k hodnocení závažnosti plicního poškození v dětské resuscitační péči

Transkript

1 Využití P/V tools k hodnocení závažnosti plicního poškození v dětské resuscitační péči Havelková Š., Blažek D., Pavlíček P., Dlask K., Mixová D. Klinika anestezie a resuscitace 2. LF UK a IPVZ FN v Motole, Praha

2 Umělá plicní ventilace UPV je denním chlebem v intenzivní medicíně Dnes neexistuje omluva pro nepoužívání lung protective strategií při UPV Ale optimální nastavení PEEPu, dechového objemu je složité, obzvláště pokud by mělo být nastavení měněno v závislosti na vývoji plicního poškození Monitorace těchto změn a následná úprava nastavení může přinést klinický benefit

3 Co je P/V křivka Klasická, fyziologická metoda používaná od počátku 20. století Popisuje mechanické chování plic a hrudníku během nádechu a výdechu Využití pro monitoraci různých plicních onemocnění, především ale ALI/ARDS nejvíce klinických studií

4 Historie, klinické studie Fritz Rohrer, 1916: Rahn H a spol., 1940: The pressure- volum diagram of thorax and the lungs Suter PM, 1978: Effect of tidal volume and positive endexpiratory pressure on compliance during mechanical ventilation I: vestoje; II: vleže S- tvar křivky Redukce FRC vestoje

5 Klinické studie open lung approach Volume Amato et al., 1995: Benefical effects of the open lung approach with low distennding pressures in ARDS Vt < 6ml/kg LIP+2 = PEEP Amato MBP et.al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998, 338: Pressure

6 Klinické studie Lu Q et al., 2006: Measurment of alveolar derecruitment in patients with acute lung injury: CT versus P/V curve Ranieri et al.,1999: Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patient with ARDS (nastavení ventilátoru na základě P/V křivky, měření hladin zánětlivých cytokinů, biotrauma, sepse a MODS při UPV)

7 K čemu P/V křivka Analýza plicní mechaniky Stanovení závažnosti plicního postižení Monitorace vývoje plicního onemocnění Optimalizace ventilace protektivní plicní ventilace (recruitment, PEEP, Vt)

8 Principy protektivní plicní ventilace Snížený endexpirační plicní objem může vést k cyklickému recruitmentu a de-recruitmentu Vysoký endinspirační plicní objem vede k overdistensi Ventilace v mezích bezpečnosti s optimalizací PEEP a Vt vede k zlepšení přežití

9 Nové pohledy na P/V křivku Křivka recruitmentu Tvar závisí na morfologii plicního poškození Homogenní a difúzní poškození LIP, PEEPu = recruitment Nehomogenní postižení chybí LIP, PEEPu vede k overdistenzi Inflační část P/V křivky nedostatek informací pro nastavení ventilátoru Open lung PEEP výdechová část P/V křivky?

10 Získání P/V křivky Technika superstříkačky (super syringe) Inflační i deflační část křivky, kalibrovaná stříkačka, nutné odpojení pacienta, 60 90s Technika tzv. mnohočetných okluzí (multiple occlusion technique) Obtížné stanovení deflační části křivky, měření P/V na konci inspirační pauzy u různě velkých dechových objemů (změna doby inspiria) s konstantním inspiračním průtokem Technika tzv. nízkého průtoku (low-flow technique) Kvazistatická P/V křivka, pomalou inflací při nízkém inspiračním průtoku (do 5 l/min), za předpokladu, že tlak potřebný na překonání rezistence RS je při nízkém respirační průtoku malý

11 Limitace metod Probíhající výměna plynů vede k chybám v měření (je třeba krátký manévr) Manévry jsou složité k provedení Rozdílné metody a lokální odchylky vedou k výsledkům, které nejsou reproduktovatelné Manévry zvyšují riziko pro pacienta (rozpojení, barotrauma)

12 Linear pressure ramp (LPR) method HAMILTON MEDICAL s Galileo Gold Technika konstantního nárůstu tlaku (2 5 cm H2O/s) Krátký, nastavitelný čas měření, jednoduché použití, standardizace metody, není nutné rozpojení systému, nastavení maximálního tlaku, možnost nouzového zastavení měření

13 Kontraindikace metody Spontánně ventilující pacient Kardiovaskulárně nestabilní pacient Pacient s intrakraniální hypertenzí Pacient netolerující vysoký intrapulmonální tlak z jiných důvodů např. st.p. plicní operaci Pacient náchylný k volumo -, barotraumatu

14 Nástroj P/V tool 2 inflační i deflační část křivky možnost zahájit manévr ze ZEEPu i aktuálního PEEPu Možné nastavení vyšších hodnot P top - až 60 cm H2O nastavení T pause - až 30 s (optimalizace recruitment manévru) možnost nastavení end PEEPu

15 Nastavení parametrů Five controls Current settings Open the setting window Actual Settings P-start cmh2o P-top cmh2o P-end cmh2o Rampspeed cmh2o/s T-pause s T-total s Settings V 2000-/ :33:34 0 cmh2o P start 2 cm H20 Ramp speed P/-V Tool P/V Tool 2 settings Xxxxxxxxx erttrert 45 cmh2o 492 Xxxxxxxxx erttrert P top Xxxxxxxxx erttrert 3.0 s T pause 48 0 cmh2o End PEEP T-total s Setting window Setting window Start/Stop Cursor 1 Cursor 2 Plot History! End PEEP defines new PEEP after the next maneuver. You need re-confirm by pressing M knob if - P top is greater than 40, - T pause is greater than 5 Important messages Close Confirm / Close To confirm the settings & close the window

16 P/V Tool 2 Date & time P/-V Tool 2 Stored curves Current settings Total time To open setting window Start/Stop button Cursor buttons To open Plot window To select and view stored curves Actual Settings P-start 5 cmh2o 35 P-top cmh2o end PEEP 10 cmh2o Ramp speed 3 cmh2o/s T-pause 1 s T-total 23 s Settings Start/Stop Cursor 1 Cursor 2 Plot History V 2000-/ :33: / 5 Xxxxxxxxx Close Xxxxxxxxx erttrert Xxxxxxxxx erttrert erttrert 492 Cursor 1 Cursor 2 C cursor Insp. limb 100 / / Exp. limb 155 / / P Assist lines Inspiratory limb (green) Expiratory limb (yellow) Data of insp. limb Data of Exp. limb Cursor 1 for both limbs Cursor 2 for both limbs Compliances for both red lines

17 P/V křivky u dětských pacientů V součastné době není stanovení P/V křivky rutinní záležitostí v klinické praxi u dospělých pacientů, zvláště ne u dětí David G, 2005: The deflation limb of the pressurevolume relationship in infants during HFOV Možnosti využití P/V křivky k hodnocení závažnosti plicního postižení jsou v nižším věku limitované

18 Naše zkušenosti s P/V Tool 2 u dětí Vytvoření prospektivního souboru pacientů s akutním plicním poškozením, stanovení P/V křivky, individuální optimalizace ventilace, sledování efektu recruitment manévru Prozatím krátkodobé a na malém počtu pacientů (nehomogenní skupina, i pacienti bez plicního poškození získání zkušeností s nástrojem P/V tool 2)

19 Naše zkušenosti s P/V Tool 2 u dětí Při vytváření vstupních charakteristik a protokolu k využití P/V tool 2 jsme narazili na několik limitací Malý počet pacientů s ALI/ARDS Kontraindikace provedení manévru kardiovaskulárně nestabilních pacientů, pacientů s intrakraniální hypertenzí Selhání konvenčního typu ventilace Limitace typem ventilátoru

20 Závěr Krátkodobá zkušenost, u malého počtu pacientů Vytvoření protokolu pro použití nástroje P/V tools 2 Stanovení P/V křivky u dětí automatickou technikou linear pressure ramp pomocí ventilátoru Galileo Gold je možné Metoda má četné limitace

21 Děkuji za pozornost