Jak má vypadat protektivní ventilace v roce 2016?

Transkript

1 Jak má vypadat protektivní ventilace v roce 2016? Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Universita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 Co je to protektivní plicní ventilace? Způsob UPV, jehož cílem je minimalizovat poškození plic způsobené UPV - VI(A)LI Tradiční komponenty Limitovaná velikost dechového objemu (cca 6 ml/kg) Limitovaný endinspirační tlak (do cca 30 cm H 2 O) Použití vhodného PEEP Použití netoxických koncentrací FiO 2

3 Tradiční koncepce plicního poškození při UPV Manifestace Barotrauma, unresolving ARDS Příčiny Atelektrauma Volutrauma Mechanismy Strukturální disrupce Biotrauma

4 Alveolární mikromechanika Halter J, et al. Crit Care. 2007; 11(1): R20.

5 Stress and strain Stress (zatížení, tlak) Zatížení plicního parenchymu transpulmonálním tlakem Korelátem transpulmonální tlak P L Strain (rozepnutí, deformace) Deformace plicní struktury ve srovnání s výchozím tvarem (tvarem při FRC) strain = V/Vo, tj. dechový objem/frc

6 Maximální fyziologický strain Fyziologická hodnota FRC... Cca 2,5 l Fyziologická hodnota TLC... Cca 7 l Maximální dechový objem cca TLC-FRC.. 5 l Maximální fyziologický strain TLC-FRC/FRC = 5 l /2.5 l = 2 Při této změně plicního objemu jsou plicní struktury maximálně rozepnuty, další rozepnutí vede k rupturám

7

8 Maximální stress (zdravá plíce) Stress = K * strain K..specifická elastance K = 13 cm H 2 O (ARDS 13,5 cm H 2 O) Maximální fyziologický transpulmonální tlak K x 2 = 26 cm H 2 O

9 Celkový strain, dynamický a statický strain Celkový strain VT + EELV PEEP /FRC Statický strain EELV PEEP /FRC Dynamický strain VT/EELV PEEP Dynamický strain je dominantním mechanismem poškození plic Protti A, Votta E, Gattinoni L. Curr Opin Crit Care. 2014;20: Protti A, Andreis DT, Monti M, Santini A, Sparacino CC, Langer T, et al. Crit Care Med. 2013;41:

10 Vliv plicní nehomogenity Větší deformace nepostižených struktur Při rupturách jednotek dochází k dalšímu nárůstu zátěže okolních jednotek

11 Proč ale k poškození plic dochází? UPV dodává do plic mechanickou energii, která je v plicích částečně pohlcována energytrauma mechanical power Gattinoni L, 2016 Energie je spotřebována při deformaci elastických vláken a změny povrchového napětí v alveolech (teplo)

12 Proč k poškození plic dochází? Rozdíl mezi dodanou a odevzdanou energií/entropii lze zjistit z hystereze křivky tlak/objem a počtu dechových cyklů Oliveira CLN, Araújo AD, Bates JHT, Andrade JS Jr. and Suki B (2016) Entropy Production and the Pressure Volume Curve of the Lung. Front. Physiol. 7:73.

13 Faktory determinující velikost hystereze Dechový objem Transpulmonální tlak Interakce na rozhraní voda/vzduch funkce surfaktantu alveolární a bronchiální recruitment recruitabilita vysoké riziko VILI

14 Faktory determinující velikost hystereze Dechový objem Transpulmonální tlak Interakce na rozhraní voda/vzduch funkce surfaktantu alveolární a bronchiální recruitment recruitabilita vysoké riziko VILI

15 Typ plicní patologie Oliveira CLN, Araújo AD, Bates JHT, Andrade JS Jr. and Suki B (2016) Entropy Production and the Pressure Volume Curve of the Lung. Front. Physiol. 7:73.

16 Faktory determinující velikost hystereze Dechový objem Transpulmonální tlak Interakce na rozhraní voda/vzduch funkce surfaktantu alveolární a bronchiální recruitment recruitabilita vysoké riziko VILI

17

18 RR dechová frekvence Elrs elastance resp. systému Raw resistance resp. Systému V dechový objem I:E poměr inspíria a exspira PEEP endexspirační tlak

19 Pohlcená energie na 1 dech cca 0,7 až 0,8 J (ARDS) Množství dodané energie koreluje s plicním postižením Hranice v experimentu 12j/min Cressoni M, et al. Anesthesiology, 2016;124(5):1100-8

20 Význam jednotlivých faktorů Nastavení ventilátoru Nejvýznamnější TV, flow, driving pressure Méně dechová frekvence Nejméně PEEP Plicní patologie Více důležitá elastance Méně významná rezistance

21

22

23 Vliv inspiračního času

24 Rizikovost nastavení ventilátoru Vztah velikosti dechového objemu/eelv (compliance) Plicní nehomogenita, recruitabilita D. Masari et al. Determinants of energy dissipation in the respiratory system during mechanical ventilation. Crit Care. 2015; 19(Suppl 1): P247. Driving pressure Dechová frekvence I:E, vysoké inspirační flow?

25 Driving pressure Tlakový gradient mezi PEEP a Ppl P = Vt/compliance Compliance odráží objem vzdušné plicní tkáně (EELV) odráží stupeň hyperinflace (EILV) ovlivněna dechovým recruitmentem

26

27

28

29 K čemu je tedy dobrý PEEP? Brání ztrátě vzdušnosti v čase riziko derecrutimentu Eliminuje stress risers homogenita, snižuje hysterezi Umožňuje udržet Paw bez nutnosti použít velké objemy oxygenace, vzdušnosti, PVR

30 Kdy prakticky uvažovat o nutnosti protekce? Vždy, ale hlavně při: Dlouhodobé ventilaci (více než hodiny) Současné plicní patologie vedoucí k : Poklesu FRC Dysfunkci surfaktantu Tj. snížení plicní poddajnosti Přítomnosti rizikových faktorů pro ARDS

31 Kdy je problém VI(A)LI skutečně aktuální? Ppl nad 20 cm H 2 O PaO 2 /FiO 2 méně než 2(3)00 mmhg Driving pressure nad 15 cm H 2 O Nemocní s extrémním dechovým úsilím Vysoký transpulmonální tlak při prim. plicní patologie a i nízkých Ppl pod 20 cm H 2 O

32 Recruitment manouvers EXPRESS Minimal PEEP Open lung strategy NIH ARDS net strategy

33 Na co se zaměřit? Výchozí nastavení (PEEP 5 cm H 2 O, TV 6-8 ml/kg PBW), FiO 2 0,4, DF 15 d/min) Kontrola driving pressure (DP), oxygenace, ETCO 2 Co nejnižší (cca 10 cm H 2 O) Dekrementální titrace PEEP Dle driving pressure (+ RM)

34 Kde je limit inspiračního tlaku? Bezpečný inspirační transpulmonální tlak je cca 24 cm Při direktním plicním postižení vysoká variabilita, E L /E rs = 0,8-0,9 Max. Ppl = 24/0,8-0,9 cm H 2 O = cm H 2 O Při indirektním ARDS je E L /E rs až 0,5 Hodnoty i nad 40 cm H 2 O mohou být bezpečné Měření jícnového tlaku

35 Safety limit 15 cm H 2 O při PEEP 15 cm H 2 O

36 IAP cm H 2 O

37 Co dělat, když nelze dosáhnout stanovené cíle? Redukce dechového objemu (4-6 ml/kg) Testování recruitability - recruitment manévry Pronační poloha (recruitment manévr) Metody ke snížení produkce a zlepšení eliminace CO 2, permisivní hyperkapnie Akceptace permisivní hypoxémie Zvážení mimotělních metod

38 Duben

39 Témata Co je to protektivní plicní ventilace? Proč k poškození plic dochází? Kdy je problém poškození plic aktuální? Na co se zaměřit? Kde jsou limity UPV?