Sledování transpulmonálních tlaků a plicních objemů. MUDr. Václav Zvoníček ARK, FN u sv. Anny

Transkript

1 Sledování transpulmonálních tlaků a plicních objemů MUDr. Václav Zvoníček ARK, FN u sv. Anny

2 Teorie

3 Driving pressure Driving pressure je ARDS zvýšený jako výsledek velkého dechového objemu a nízké compliance Compliance je přímo ve vztahu k objemu vzdušné plíce k ventilaci ARDS Objem představuje strain dp driving pressure = plateau pressure PEEP, Crs compliance respiračního systému

4 Prediktor mortality ΔP=VT /CRS Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa EL, Schoenfeld DA, Stewart TE, Briel M, Talmor D, Mercat A, Richard JC, Carvalho CR, Brower RG. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med Feb 19;372(8):747-55

5

6 Guérin C,et al investigators of the Acurasys and Proseva trials.. Effect of driving pressure on mortality in ARDS patients during lung protective mechanical ventilation in two randomized controlled trials. Crit Care Nov 29;20(1):384.

7 TRANSPULMONÁLNÍ TLAK JE ROZDÍL TLAKU ALVEOLÁRNÍHO A PLEURÁLNÍHO P L = Palv Ppl v praxi měřený jako rozdíl tlaku v dýchacích cestách a ezofageálního tlaku P L P L = Pair Pes představuje tlak, kterým se rozepíná plíce, recoil pressure, kvantitativně je roven stresu ( stress ) Ppl Aplikovaný tlak v dýchacích cestách je rozdělen na tlak transpulmonální a ezofageální Pair = P L + Pes TRANSPULMONÁLNÍ TLAK NELZE ADEKVÁTNĚ ODHADNOUT PODLE TLAKU V DÝCHACÍCH CESTÁCH, TVOŘÍ 30-70% INSPIRAČNÍHO TLAKU BEZPEČNÝ LIMIT PTRANS<25 CM H2O (?)

8 2016

9 Jak měřit transalveolární tlak

10 Ezofageální tlak+ Měří se pomocí ezofageálního balónku naplněného vzduchem K měření okluzní test: změna Pes = změně Pair Test původně validován u spontánně ventilujících Nově i relaxovaných pacientů, provedeno stlačením hrudníku (Davide Chiumello 2016) Možnost měření dalšího tlaku je dostupná na nových ventilátorech Artefakty- ovlivnění tlakem mediastinálních struktur, zejména v poloze na zádech objem kolem 0,5-1 ml vzduchu, vyšší objemy nadhodnocují ezofageální tlak kontrakce ezofagu intraabdominální tlak, nelineárně ovlivňuje Pes během kašle, či nesoulad pacienta s ventilátorem.

11 Ezofageální tlak může být na konci expiria a inspiria vyšší než tlak v dýchacích cestách. Transpulmonální tlak je tak někdy negativní Pes Pair Zvoníček V., Suk P., Šrámek V., Pavlík M. Měření transalveolárního tlaku pomocí Anest. Intenziv. Med., 20, 2009, č. 4, s plícnicového katétru, Zvonicek V., Sramek V. Pleural pressure estimation by using vascular pressures.wien Klin Wochenschr. 2008, Suppl 3, S43-S44

12 Záporný transpulmonální tlak? 9 dobrovolníků Ptrans záporný u 7 z 10 Vysvětlení záporného Ptrans pozitivní- gradient pleurálního tlaku Pokles objemu plic v poloze na zádech Artefakt?- Pes je falešně zvýšen tíhou mediastinálních struktur Ppleur = Pes cm H2O (Ppleur = Pes - 5 cm H2O?) Chiumello D,, Gattinoni L. The assessment of transpulmonary pressure in mechanically ventilated ARDS patients. Intensive Care Med Nov;40(11): Washko GR, O'Donnell CR, Loring SH. Volume-related and volume-independent effects of posture on esophageal and transpulmonary pressures in healthy subjects. J Appl Physiol 2006; 100( 3): 753-8

13 Traspulmonální tlak se měří někdy nepřímo nebo koriguje : 1. Přičtením 3-5 cm H 2 O (odečtení od Pes) 2. Pomocí elastancí ( elastance derived) 3. Odhadem nadbytečného tlaku vypuštěním na PEEP O (release derived) 4. Odhad pomocí dpeep/deelv (Stenquist) 5. Odhad pomocí přenosu respiračních tlakových změn do křivky CVP, PAOP

14 Pes negativní- vysvětlení (Loring)

15 P PL CM H 2 O Ppl = Pao ( ECW/ERS ) Odhad pleurálního tlaku pomocí elastancí měřený odhadovaný ,3 4,4 expirační 24 7,8 inspirační

16 Technika měření, ezofageální katétr v kombinaci s gastrickou sondou

17 Technika-princip Přednos tlaků působících na nafouknutý balonek vzduchem

18 Klinická aplikace transpulmonálního tlaku Talmor Grasso Pirrone ARDS 30 pacientů 7 pacientů 11 obézních pacientů

19 Talmor Talmor D et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. N Engl J Med 2008; 359 ( 20): intervencí+31pacientů kontrola podle ARDS NET v léčebné skupině PEEP dle transpulmonálního tlaku na konci výdechu cíl kombinace Ptrans >0 cm H 2 O- podle FiO 2 VÝSLEDKY Zlepšení oxygenace Vzestup poddajnosti repiračního systému Transpulmonální tlak inspir. <24 cm H 2 O bez barotraumat

20 Case 1- pacient z intervenční skupiny, žena, 90 let, peritonitis při perforaci a nádoru colon CMV, dechový objem 400 ml, FiO 2 = 0.6 a PEEP 12 cm H 2 O Ptrans = +3 Pair = 24 cm 2 O Ptrans = -6 PEEP zvýšen z 12 na 24 cm H 2 O k dosažení transpulmonálního tlaku +4 na konci výdechu. Dechový objem byl snížen na 320 ml (6 ml/kg IBW), proveden recruitment maneuver Ptrans = +12 Pair = 38 cm 2 O Ptrans = +4

21 Case 5- pacient z intervenční skupiny, 31 let, peritonitis při perforaci colon Pair = 39 cm H 2 O CMV, dechový objem 400 ml, FiO 2 = 0.7 a PEEP 24 cm H 2 O PEEP = 24 cm H 2 O Ptrans = +10 Ptrans = +1 PEEP zvýšen z 24 na 32 cm H 2 O k dosažení transpulmonální tlaku +4 na konci výdechu. Pair = 50 cm H 2 O Ptrans = +15 Ptrans = +15 Ptrans = +4

22 Dosažené tlaky -Talmor Talmor D, Sarge T, Malhotra A, O'Donnell CR, Ritz R, Lisbon A, Novack V, Loring SH. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. N Engl J Med 2008; 359( 20):

23 transpulmonální tlak odvozený elastancí odvráceno ECMO u 7 pacientů (Grasso) transpulmonální tlak plateau=25 cm H 2 O Grasso S, Terragni P, Birocco A, Urbino R, Del Sorbo L, Filippini C, Mascia L, Pesenti A, Zangrillo A, Gattinoni L, Ranieri VM. ECMO criteria for influenza A (H1N1)-associated ARDS: role of transpulmonary pressure. Intensive Care Med Mar;38(3):

24 Plateu tlak cm H 2 0 bezpečný při kontrole transalveolárního tlaku Grasso S, Terragni P, Birocco A, Urbino R, Del Sorbo L, Filippini C, Mascia L, Pesenti A, Zangrillo A, Gattinoni L, Ranieri VM. ECMO criteria for influenza A (H1N1)-associated ARDS: role of transpulmonary pressure. Intensive Care Med Mar;38(3):

25 Transpulmonální tlak během titrace snižováním PEEP u plicního ARDS během snižujícího PEEP byl u všech negativní Ptrans plateau 30 cm H 2 O nepředpovědělo nebezpečný Ptrans oxygenace odpovídala Ptrans Pablo O Rodriguez MD.Transpulmonary Pressure and Gas Exchange During decremental PEEP Titration in Pulmonary ARDS Patients Respir Care 2013;58(5):

26 Recruitment podle Ptrans u obezních pacientů, 2016, 11 pacient, BMI >50,7 Titrace PEEP podle driving P (best compliance) vs podle Ptpe vedla ke stejným výsledkům Pirrone M, Fisher D, Chipman D, Imber DA, Corona J, Mietto C, Kacmarek RM, Berra L. Recruitment Maneuvers and Positive End- Expiratory Pressure Titration in Morbidly Obese ICU Patients. Crit Care Med Feb;44(2):300-7

27 Závěr Davide Chiumello Transpulmonary pressure is an essential measurement in order to tailor mechanical ventilation In ARDS patients it can help to optimize PEEP and driving pressure, while avoiding further lung injury (VILI). However more clinical studies are needed to establish the definite role of Peso, IAP and PTP at the bedside. Davide Chiumello transpulmonální tlak rozšiřuje znalosti o plicní mechanice existují pozitivní výsledky jeho použití při titraci PEEP u pacientů s ARDS ALE má konceptuální a technické problémy o Palv Pair o negativní Ptrans? o absolutní vs nepřímé měření PL o korekce Pes? o Technické při měření ezofageálního tlaku o P Lexp >0? Jako cíl?