Historie. Možnosti NIV. Neinvazivní ventilační podpora u CHOPN. 20. století 20. léta polio epidemie negativní ventilace (Drinker iron lungs)

Transkript

1 Neinvazivní ventilační podpora u CHOPN MUDr. Vratislav Sedlák Historie 20. století 20. léta polio epidemie negativní ventilace (Drinker iron lungs) 30. léta 19.století plicní edém face mask 60. léta invazivní ventilace UPV Renezance NIV od 80. let home NIV Možnosti NIV léčba pozitivní přetlakem léčba zevním negativním tlakem oscilace hrudníku chest wall oscilation brániční stimulace diafragmatic pacing

2 CHOPN oxygenační selhání ventilační selhání zvýšená zátěž respirační svalů snížená kapacita respiračních svalů oboje ventilační selhání vede k hyperkapnii metabolicky kompenzovaná respirační acidóza retence HCO3 nerovnováha respiračního drive Mechanismus účinku NIV snížení dechové práce a oddálení únavy unload respiratory muscle faktory dechové práce snížení plicní poddajnosti dynamická hyperinflace Efekty NIV zvýšení dechového objemu snížení dechové frekvence zlepšení alveolární ventilace snížení WoB (bránice)

3 Klinické cíle snížení dušnosti ( WoB) zvýšení DO ( paco2) zlepšení alveolární výměny plynů ( pao2) zvýšení komfortu nemocného oddálení nutnosti intubace Neinvazivní ventilační podpora u COPD několika randomizovaných studií - pozitivní výsledky s úspěšností 80-85% NIV zlepšuje respirační acidózu NIV zvyšuje snižuje PaCO2 NIV snižuje dechovou frekvenci NIV snižuje tíži dušnosti NIV zkracuje délku hospitalizace (důkaz A) NIV snižuje počet intubací (67..9% Kramer et al AJRCCM 1995) Mechanismus účinku NIV u COPD Prohlubuje alveolární ventilaci Snižuje náročnost dechové práce Ulevuje dechovým svalů Snižuje intrathorakální tlak a snižuje srdeční preload i afterload Snižuje mortalitu na AE CHOPN Snižuje riziko nozokomiálních infekcí Snižuje riziko poranění při intubaci Snižuje rizika rozvoje následků a komplikací sedace

4 COPD a NIV Řada studií redukce nutnosti OTI např. Conti et al. N=49, Mean ph 7.20 Similar length of ICU stay, number of days on mechanical ventilation, overall complications, ICU mortality, and hospital mortality. In the NPPV group, 48% patients avoided intubation, survived, and had a shorter duration of ICU stay than intubated patients (p=0.02). one year following hospital discharge, the NPPV group had fewer patients readmitted to the hospital (65% vs. 100%; p = 0.016) or requiring de novo permanent oxygen supplementation (0% vs. 36%; p < 0.01). Conti et al Intensive Care Med 2002; 28:1701 NIV COPD - Meta-analysis (n=8) NIV u COPD snižuje mortalitu (RR 0.41; 95% CI 0.26, 0.64), snižuje potřebu OTI (RR 0.42; 95%CI 0.31, 0.59) V první hodině NIV je největší zlepšení v: ph (WMD 0.03; 95%CI 0.02, 0.04), PaCO 2 (WMD kpa; 95%CI -0.78, -0.03), RR (WMD 3.08 bpm; 95%CI 4.26, -1.89). Komplikace asociované s léčbou NIV (RR 0.32; 95%CI 0.18, 0.56) Délka pobytu v nemocnici u NIV (WMD 3.24 days; 95%CI 4.42, -2.06) Lightowler, Elliott, Wedzicha & Ram BMJ 2003; 326:185 Chandra et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011;

5 Indikace NIV podpory u AE COPD Střední až těžká dušnost s užitím pomocných dýchacích svalů a paradoxní dýchací pohyby břicha Střední až těžká acidóza (ph 7,35) a/nebo hyperkapnie (PaCO2 6,0) Dechová frekvence >25/min ph a indikace NIV u AE COPD Je indikována u AE COPD s respirační acidózou (ph <7,35) přes maximální léčbu a kyslík Prognostické faktory Retrospective analysis 59 episodes of ARF in 47 COPD patients NIV success: 46 NIV failure: 13 Predictors for NIV failure: Higher PaCO 2 at admission Worse functional condition Reduced treatment compliance Pneumonia % NIV failure p=0.019 n=5 20 n=8 0 Other Pneumonia Ambrosino N. Thorax 1995;50:755-7

6 Jak na NIV? Faktory predikce úspěchu NIV mladší věk spolupracující pacient dobrý stav dentice (adherence masky) hyperkapnie 6-12 kpa (45-90 mmhg) respirační acidóza ph (window of opportunity) dosažení zlepšení KP do 2 hodin od zahájení Kontraindikace nespolupracující pacient oběhová nestabilita akutní ischémie myokardu riziko aspirace neschopnost aktivní expektorace nedávné operace horního GIT nedrénovaný pneumothorax nespolupracující pacient morbidní obezita > 200% IBW

7 Postup vysvětli stůj u lůžka vhodná poloha vyber vhodnou masku zklidni slovem a/nebo lékem DUŠNOST ANXIETA EXPLAIN MASK POSITION SEDATION Interface primární volba FULL FACE prvních 24 hodin switch na nasální masku po zlepšení

8 Nastavení NIV IPAP 8-10 cm H 2 O EPAP 4 cm H 2 O FiO 2 0,5 Back-up rate 12-15/min dle sdf Kontrola okruhu exhalation port!!! Pacient by měl s NIV souhlasit Nastavení jen trénovaným personálem Na JIP by mělo být k dispozici více masek různých typů a velikostí (nasální, oronasální, ) Vstupně nízká hodnota IPAP by měla být rychle upravena výše s cílem dosáhnout rychle terapeutický efekt Kyslík s cílem dosažení SatO % Bronchodilatační léky lze podávat i do okruhu mezi výdechový port a masku depozice je ovlivněna tlakem Pokud je nutná NG sonda pak tenká s cílem snížit leak Titrace inspiračního tlaku Airway pressure [cm H 2 O] 30 Větší odpočinek dechových svalů Kvalitnější alveolární ventilace Leak? Pomalý vzestup do cmh 2 O (většina studií) External PEEP, EPAP Vstupní nastavení IPAP 10cms H2O titrovat rychle po cm nárůstech n cca 5cm H2O každých 10 minut s obvyklou cílovou c hodnotou IPAP 20 cm H2O nebo tak, aby bylo při p i dobré toleranci léčby l pacientem dosaženo cílovc lového efektu, EPAP by měl m l být nastaven na cm H2O

9 Monitorace zvýšení IPAP až 15-25cmH 2 O dle DO a tolerance Zvýšení back-up rate dle konkrétní klinické situace oxygenaci zvýšit nejlépe pomocí zvýšení EPAP(PEEP) monitorace pacienta - Sat O2, RR, TK, EKG, diuréza monitorace ventilátoru - DO, MV, LEAK první krevní plyny za 1 hodinu = predikce úspěchu a KP za 1 hodinu po každé změně NIV pauzy na min á 1-2 hod (expektorace, d.ú.) zvlhčení okruhu NIV inhalace do okruhu NIV Relativní riziko selhání NIV po 2h Initial ph ph at 4 Hrs RR -8/min RR -4/min No change RR +4/min RR +8/min Plant et al Thorax 2001; 56: Změna ph po 2h NIV a GCS Pravděpodobnost selhání NIV a nutnost intubace Plant et al Thorax 2001; 56:

10 První minuty rozhodnou vdech odhad úspěchu NIV 1-10 minuta ukáže toleranci SLEDOVAT respiratory rate RR = ukazatel efektu typ dýchání mělké rychlé hluboké pomalé watch the patient listen to the ventilator asynchronie sledovat riziko dynamické hyperinflace snížení času nádechu, zvýšení PEEP čas nádechu 1/3 cyklu (např s vs 1.25 s) zvýšení IPAP prodlouží efekt pozitivního přetlaku změna masky, dotažení popruhů (leak>60 lpm) NIV Sledování odezvy do 1-2 hodin Edukace Prevence dekubitů Ponechat příjem tekutin Psychologická podpora Komplikace NIV klaustrofóbie diskomfort z tlaku masky dekubity nosu a obličeje po tlaku masky suchost sliznic nosu a d.ústní únik vzduchu kolem masky Vzácně: aspirace PNO hypotenze

11 NIV indikace CHOPN hyperkapnické respirační selhávání s acidózou Plicní edém s hypoxií i přes farmakologickou léčbu Neuromuskulární nemocnění / deformity hrudní stěny Hyperkapnie Snížení VC s normálním CO2 Weaning po UPV Maximální terapie u do not intubate NIV trial před intubací (pneumonie u COPD, ICHP, BE, CF) Kdy konvertovat NIV na UPV Selhání NIV (progrese acidózy a hyperkapnie) Zástava dechu Somnolence, nespolupráce Kardiovaskulární komplikace (hypotenze, šok, srdeční selhání) Jiné komplikace (metabolické abnormality, pneumonie, plicní embolie, barotrauma, masivní pleurální výpotek)

12 Kritéria pro invazivní plicní ventilaci Těžká dušnost, zapojení akcesorních dechových svalů a paradoxní dechové pohyby Tachypnoe nad 35/minutu Život ohrožující hypoxie (PaO2 < 5.3 kpa, or PaO2/FiO2 < 200 mm Hg). Těžká acidóza (ph < 7.25) a hyperkapnie (PaCO2 > 8.0 kpa) Léčbě chronického respiračního selhávání u CHOPN pomocí NIV Chronické respirační selhání u CHOPN oxygenační selhání patologie plicního parenchymu ventilační selhání zvýšená zátěž respirační svalů snížená kapacita respiračních svalů oboje ventilační selhání vede k hyperkapnii metabolicky kompenzovaná respirační acidóza retence HCO3 nerovnováha respiračního drive

13 Léčba chronického respiračního selhání u CHOPN chronické plicní selhání dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT) QoL, mortalita chronické ventilační selhání dlouhodobá domácí oxygenoterapie a/nebo domácí neinvazivní ventilační podpora - intermitentní domácí invazivní ventilace trvalá / intermitentní tracheostomie, home-care servis, náklady,. 2003

14 IPAP (cmh 2 0) EPAP (cmh 2 0) Gay et al Strumpf et al Meecham Jones et al Casanova et al IPAP = inspiratory positive airway pressure EPAP = expiratory positive airway pressure Wijkstra PJ. et al. Chest 2003; 124: Příčiny selhání NIV cílový parametr hyperkapnického respiračního selhávání paco2 nebyl NIV ovlivněn při použití nízkých tlaků Wijkstra PJ. et al. Chest 2003; 124:

15 mmhg NPPV (asspcv) - mean IPAP 30 ±4 mbar - mean DF 23 ±2 /min Days Windisch W. et al. Respir Med 2002; 96: mean adherence to NIV: 4.5 ± 3.2 hours McEvoy RD. et al. Thorax 2009; 64: NPPV (asspcv) - mean IPAP 28 ±6 mbar - mean bf 21 ±3 /min N = 34 2-year survival: 86% Windisch W. et al. Chest 2005; 128:657-6

16 N = 141 NPPV (asspcv) - mean IPAP 20 ±4 mbar - mean bf 20 ±4 /min BMI <20 kg/m 2 = 21% Budweiser S. et al. Respir Care 2006; 51: Primary outcome:nocturnal PaCO 2 Mean treatment effect: -9.2 mmhg 95%CI [-13.7, -4.6 mmhg]; P<0.001 No period effect: P=0.96 No carry over effect: P=0.87 Compliance (daily use): Mean treatment effect: %CI [0.6, 6.7 hours]; P= hours Low- intensity Dyspnea (BDS) QoL (SRI-SS) SS) FEV 1 (L) High- intensity Dreher M. et al. Thorax 2010, 65: min-walking distance after 3 months 20/5 cmh 2 O N = 13 N = 13 Funk GC. et al. Respir Med 2011; 1; 105:

17 Wolfram Windisch Windisch W. Breathe 2011; 8: Wolfram Windisch Windisch W. Breathe 2011; 8: Wolfram Windisch High-intensity intensity NPPV Windisch W. Breathe 2011; 8:

18 Indikace a cíl Hi-NIV u COPD INDIKACE Hyperkapnické respirační selhání u CHOPN více než 1 exacerbace s nutnostní NIV podpory / 12 měsíců snížení kvality života schopnost compliance s NIV sociální zázemí CÍL normalizace PaCO2 dosažením adekvátní alveolární ventilace vysokými tlaky a dechovou frekvencí NIV Děkuji za pozornost Děkuji za pozornost