Neinvazivní ventilace

Transkript

1 Neinvazivní ventilace Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové 1

2 Historické poznámky 2

3 Ventilace podtlakem 3

4 Přetlaková ventilace 4

5 Teoretické přednosti NPPV eliminace komplikací spojených se zajištěním dýchacích tracheální intubací, zlepšení komfortu nemocného, zachování obranných mechanismů dýchacích cest, polykání a řeči Antonelli M, Pennisi MA, Conti G.: New advances in the use of noninvasive ventilation for acute hypoxemic respiratory failure. Eur Respir J, Suppl., 2003, 42: 65s-71s. (1). 5

6 Přehled indikací v intenzivní péči Akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci Akutní respirační insuficience u nemocných bez CHOPN Kardiogenní plicní edém ALI/ARDS Pneumonie Pooperační respirační insuficience Ukončování ventilační podpory 6

7 Další potenciální indikace pro dlouhodobé použití Restriktivní plicní poruchy Amyotrofická laterální skleróza a další neuromyopatie Kyfoskolióza Syndrom obezita-hypoventilace Korekce noční hypoventilace Zlepšení kvality života a u vybraných skupin prodloužení života Chronická obstrukční plicní nemoc Zlepšení kvality života a trend k nižšímu počtu hospitalizací 7

8 Akutní exacerbace CHOPN základní indikace NIV v klinických studiích ke zlepšení výměny plynů, stupně dyspnoe, snížení počtu intubací v metaanalýze snížení délky umělé plicní ventilace, pobytu v intenzivní péči mortality Keenan, S.P.: Effect of noninvasive positive pressure ventilation in patients admitted with acute respiratory failure. Crit Care Med, 1997, 25, s Peter, J.V., Moran, J.L., Phillips-Hughes, J., Warn, D.: Noninvasive ventilation in acute respiratory failure a meta-analysis update. Crit Care Med, 2002, 30, s

9 Akutní hypoxemická respirační insuficience I ARDS/ALI časné fáze a lehčí formy selhání jednoho orgánu selhání v cca 50 % Rocker, G., MacKenzie, M.G., Williams, B., et al.: Noninvasive positive pressure ventilation: succesful outcome in patients with acute lung injruy/ards. Chest, 1999, 115, s

10 Akutní hypoxemická respirační insuficience II Komunitní pneumonie 50 % selhání NIV snížení doby hospitalizace v intenzivní péči snížení nutnosti intubace Confalonieri, M., Potena, A., Carbone, G., et al.: Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia. A prospective randomized evaluation. Am J Respir Crit CareMed, 1999, 160, s

11 Akutní hypoxemická respirační insuficience III Imunosuprimovaní a transplantovaní nemocní snížením počtu intubací, plicních komplikací a mortality v IP vliv na nemocniční mortalitu nebyl ale prokázán Hilbert, G., Gruson, D., Vargas, F, et al.: Noninvasive ventilation in immunosupressed patients with pulmonary infiltrates, fever and acute respiratory failure. N Engl J Med, 2001, 344, s Antonelli, M., Conti, G. Rocco, M., et al.: Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation. JAMA, 2000, 283, s

12 Akutní hypoxemická respirační insuficience IV Plicní kontuze nejnižší procento intubace u nemocných s plicní kontuzí (18%) Antonelli, M., Conti, G., Moro, M.L., et al.: Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study. Intensive Care Med, 2001, 27, s

13 Akutní hypoxemická respirační insuficience V Plicní edém zlepšení výměny plynů, stability oběhu a snížení procenta nemocných vyžadujících intubaci (10%) nejistota ve skupině nemocných s akutním infarktem myokardu Hoffman, N., Welte, T.: The use of noninvasive pressure support ventilation for severe respiratory insufficienci due to pulmonary oedema. Intensive Care Med, 1999, 25, s Masip, J., Betbese, A.J., Paez, J., et al.: Noninvasive pressure support versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary oedema. Lancet, 2000, 356, s Mehta, S., Jay, G.D., Woolard.R.H., et al.: Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema. Crit Care Med, 1997, 25, s

14 Profylaxe a terapie pooperační respirační insuficience u nemocných s chronickým plicním onemocněním hrudních a kardiochirugických výkonech výkonech v nadbřišku u morbidně obézních vliv na klinický výsledek není dosud jasně stanoven Evans, T.W.: International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Intensive Care Med, 2001, 27, s

15 Faktory ovlivňující úspěšnost NPPV pacientské faktory technické faktory zkušenost a výcvik klinického týmu 15

16 Dopad selhání NPPV na klinický výsledek procento selhání %, 40% v rozsáhlé epidemiologické studii selhání NPPV vede k delší době umělé plicní ventilace a prodlužuje pobyt v intenzivní péči Carlucci, A., Richard, J.-Ch., Wysocki, M., et al.: Noninvasive versus conventional mechanical ventilation. An epidemiologic survey. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 163, s

17 Předpoklad úspěchu NIV N. Hill 17

18 Specifické rizikové faktory hyperkapnické selhání riziko selhání koreluje s výchozí hodnotou ph a PaCO 2 a velikostí její změny za 1-4 hodiny Ambrosino, N., Foglio, K., Rubini, F., et al.: Non-invasive mechanical ventilation in acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease: correlates for success. Thorax, 1995, 50, s Meduri, G.U., Turner, R.E., Abou-Shala, N., et al.: Noninvasive positive pressure ventilation via face mask: first-line intervention in patients with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure. Chest, 1996, 109, s Plant, P.K., Owen, J.L., Eliott, M.W.: Non-invasive ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: long term survival and predictors of in-hospital outcome. Thorax, 2001, 56, s komorbidita skóre APACHE II, SAPS další faktory stupeň encefalopatie, přítomnost netěsnosti, schopnost expektorace a vybavením, příprava a zkušenost týmu Nava, S., Ceriana, P.: Causes of failure of noninvasive mechanical ventilation. Respir Care, 2004, 49, s

19 Specifické rizikové factory hypoxemické selhání příčina stavu procento selhání u ALI/ARDS 50 % plicní kontuze 18% plicní edém 10% Antonelli, M., Conti, G., Moro, M.L., et al.: Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study. Intensive Care Med, 2001, 27, s další faktory věk > 40 SAPS II skóre (nad 34 bodů), PaO2/FiO2 146 mm Hg po 1 h NPPV Nava, S., Ceriana, P.: Causes of failure of noninvasive mechanical ventilation. Respir Care, 2004, 49, s

20 Kardiogenní plicní edém - CPE NPPV vede k rychlejší korekci poruchy výměny plynů, dušnosti and tachypnoe NPPV může být lepší než standardní kyslíková terapie nebo CPAP u nemocných s hypoxémií a hyperkapnií, Nebyl prokázán dlouhodobý přínos NPPV (snížení dlouhodobé smrtnosti) nebo přínos u lehčích forem L'Her E.: Noninvasive mechanical ventilation in acute cardiogenic pulmonary oedema. Cur Opin Crit Care, 2003, 9: Nava S., Carbone G., DiBattista N., et al.: Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter randomized trial. Am J Respir Crit Care Med, 2003, 168:

21 CPE predikce rizika selhání MAP < 95 mm Hg diagnóza CHOPN Giacomini M., Iapichino G., Cigada M., et al.: Short-term noninvasive pressure support ventilation prevents ICU admittance in patients with acute cardiogenic pulmonary edema. Chest, 2003, 123: akutní infarkt myokardu ph pod 7.25 nízká ejekční frakce (<30%) hyperkapnie, systolický tlak pod 140 mmhg Masip J., Paez J., Merino M., et al.: Risk factors for intubation as a guide for noninvasive ventilation in patients with severe acute cardiogenic pulmonary edema. Intensive Care Med, 2003, 29:

22 Technické faktory volba ventilatoru volba masky zvlhčování volba ventilačního režimu a jeho vlastní nastavení 22

23 Ventilatory Bi-level pro domácí použití Leak tolerant Navržené pouze pro NPPV Domácí i nemocniční použití Jednocestný systém Obvykle jednocestný systém bez exspirační chlopně s exspiračním otvorem v masce Bez možnosti nastavení FiO 2 23

24 24

25 25

26 Ventilátory intermediální Kompletní možnost nastavení včetně nastavení expirační senzitivity a FiO 2 Komplexní interface s grafikou Alarmy Vyvinuty pro nemocniční použití 26

27 Ventilátory pro intenzivní péči 27

28 Ventilátory pro intenzivní péči 28

29 Kritické oblasti inspirační asynchronie závislá na stupni netěsnosti selhání spouštění nadměrná prodleva ( ms) u některých přístrojů exspirační asynchronie set inspiratory time expiratory sensitivity Stell, I.M., Paul, G., Lee, K.C. et al.: Noninvasive ventilator triggering in chronic obstructive pulmonary disease. A test lung comparison. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164: inspirační a exspirační rezistance 29

30 Masky 30

31 31

32 32

33 33

34 Helma - limity Menší snížení práce dýchacích svalů Zpoždění Opožděné tlakování Hluk, nízká nebo vysoká vlhkost Riziko zpětného vdechování CO 2 Vyšší riziko asynchronie 34

35 35

36 36

37 37

38 Výcvik a zkušenost personálu 38

39 Příprava personálu dlouhodobý program motivace learning curve sestra/lékař vs respirační technici v některých situaci náročnější než invazivní ventilace 39

40 Volba zvlhčování Délka NIV Okruh vs jednocestný systém HME vs HH Sliznice, vazký sekret Diskomfort Rezistance Mrtvý prostor 40

41 Volba ventilačního režimu 1. Volba - PSV + CPAP 2. Volba BIPAP (A/C PCV) (cyklování) Vs BiPAP Další dle přístrojového vybavení PAV, ASV, PPS, VS Vždy důležitá titrace tlaků dle odpovědi/tolerance/komfortu nemocného 41

42 Způsob nastavení PEEP 2 cm H 2 O, podpora 2 cm H 2 O Postupná titrace dle cílů a etiologie Nadměrné hodnoty ztěžují cyklování! Při netěsnosti, interferenci (cyklování) úprava kritérií cyklování ( exp. trigger ) nebo cyklování časem Limitní inspirační tlaky cm H 2 O, nad 10 cm H 2 O tolerance klesá 42

43 Příprava nemocného Vysvětlení techniky Motivace Zvážení sedace/anxiolýzy Cave: nemocní s hyperkapnií Volba masky dát možnost nemocnému zvolit Aktivní účast nemocného při zahájení Domluvení komunikace Přestávky strava, jídlo Spánek 43

44 Závěr obecně přijatá metoda ventilační podpory vhodná selekce nemocných kriticky významná důležitost časné detekce selhání dlouhodobý program přípravy a zkušenost týmu příznivě ovlivňuje výsledky o výsledku rozhodují detaily 44

45 Děkuji za pozornost. 45