Jak uspávám desfluranem? Michael Stern

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Jak uspávám desfluranem? Michael Stern"

Jiří Veselý
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Jak uspávám desfluranem? Michael Stern

2 No conflict of interest

3 snadno a rád??? spektrum pacientů??? vozový park??? cena??? motivace

4 Spektrum pacientů Obézní Staří Dlouhé výkony Mnoho výkonů za den Laparoskopie Rychlá kontrola neurologického stavu

5 Kdy NE Pacient se nebude budit (těžký stav, KCH ) Inhalační úvod (děti) Je třeba měřit ev. potenciály (TIVA) Velké úniky směsi (maska, plicní) Netěsné anesteziologické přístroje Nedokonalá monitorace plynů???mladí, zdraví, hubení, laryngeální maska

6 Vozový park???

7 Cena??? Průměrná cena 250ml: Isoflurane Kč Desflurane Kč Sevoflurane Kč Nyní 20% trhu, běžně 30%-40%

8 Cena??? Desfluran 2 min 2l/min - 12% - 20 Kč 58 min - 0,5 l/min - 6% - 72 Kč celkem 92 Kč/hod Iso při průtoku 1 l/min 15 Kč/hod Sevo při průtoku 1 l/min 80 Kč/hod

9 Vlastnosti desfluranu Nízká rozpustnost v tucích (vhodné pro obézní pacienty) Nízký koeficient krev/plyn a tím rychlé uvolňování z krve (řiditelnost jako TIVA, rychlé probuzení) Žádné nežádoucí účinky při max. exp. koncentraci 6% (tachykardie, iritace dýchacích cest) Rychlejší zotavení, udržení dýchacích cest, respiračních funkcí, orientace pacienta, plné kvalita života Větší bezpečnost Dráždivější než ostatní anestetika Tachykardie s mydriazou nemusí u desfluranu nutně znamenat mělkou anestezii

10 Chemické složení isofluranu a desfluranu Isofluran 1-chlor-2,2,2-trifluorethyl difluoromethyléter Desfluran Fluorizovaný methyl-ethyléter

11 Metabolismus Halotan 10-20% Sevofluran 3-5% Enfluran 2-3% Isofluran 0,2% Desfluran - 0,02%

12 Rozpustnost v různých prostředích Krev/plyn CNS/krev Tuk/krev Svaly/krev N Desfluran Sevofluran Isofluran Eger EI. Inhaled Anesthetics: Uptake and Distribution. In: Miller RD, ed. Miller s Anesthesia. 7th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone, 2010: Yasuda N et al. Anesth Analg. 1989; 69[3]: Sevoflurane, Summary of Product Characteristics. Baxter Healthcare Ltd, Thetford, Norfolk, United Kingdom. Revised November AErrane (isoflurane), Summary of Product Characteristics. Baxter Healthcare Ltd, Thetford, Norfolk, United Kingdom. Revised January SUPRANE (desflurane), Summary of Product Characteristics. Baxter Healthcare Ltd, Thetford, Norfolk, United Kingdom. Revised June Trevor AJ et al. General Anesthetics. In: Katzung BG, ed. Basic & Clinical Pharmacology. 6th ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange,1995:

13 Konečné zotavení probíhá pomaleji u rozpustnějších anestetik, uvolňují se z pomalého kompartmentu 75 Isoflurane 50 Sevoflurane 25 Desflurane Eger EI et al. Anesth Analg. 2005;101: Doba anestezie (min)

14 Jak uspávám desfluranem? SPC??? U dospělých je doporučena počáteční koncentrace 3 %, zvýšena o 0,5-1 % stupně každé 2-3 vdechy. Vdechované koncentrace desfluranu v rozmezí 4-11 % navodí chirurgické stádium anestezie během 2-4 minut. Mohou být použity vyšší koncentrace, až do 15 %. Takové koncentrace desfluranu úměrně snižují koncentraci kyslíku a zahájení podání kyslíku by mělo být 30 % nebo výše

15 Pravidlo 24??? Jednoduchý návod k rychlému, efektivnímu a bezpečnému nasycení pacienta desfluranem Mnemotechnicky jednoduché nastavení odpařovače a anestetického přístroje Omezení výskytu nebezpečných hladin desfluranu Maximální důraz na farmakoekonomiku Nefunguje absolutně (Friedrich K. Pühringer)

16 Pravidlo 24 nasycení pacienta až do dosažení efektivní koncentrace v expirační frakci 4,5-5%, při použití balancované anestezie s opiody Za cca - 2 minuty - pak stáhnout příkon čerstvé směsi (metabolic flow) a ponechat odpařovač Během anestezie ponechat co nejnižší průtok čerstvé směsi plynů (dle možností anesteziologického přístroje) a snižovat množství odpařovaného anestetika na odpařovači dle % v expirační frakci Při nízkém průtoku nutné použití % O2 (v kombinaci se vzduchem)

17 Postup 24 Průtok čerstvých plynů v litrech % desfluranu na odpařovači Snížení průtoku po 2 minutách nasycení (ml/min)

18 Metbolic flow

19 Podmínky Moderní anesteziologický přístroj Sofistikovaná monitorace Důraz na bezpečnost pacientů Ochota (motivace) anesteziologů

21 Metabolic flow??? Nízké náklady Nízké odpady Bezpečné Efektivní Přátelské k životnímu prostředí Nevysušuje dýchací cesty Otepluje pacienta

22 Rizika Hypoxie, hypoventilace v CA 3ml O 2 /kg/min Dostatečné FiO 2-0,6 1,0 (??? N 2 O) Nedostatečná hloubka anestezie Nedostatečný objem dýchací směsi Hypermatabolický stav (sepse, MH, hyperpyrexie, těhotenství, stres) Vyšší spotřeba kyslíku (kardiální selhání, katecholaminy) Intoxikace CO, alkoholem, dekompenzovaný DM Hyperkapnie (mrtvý prostor děti), vyšší spotřeba absorbentu CO 2, MH

24 Nízké náklady Efektivní u volatilních anestetik, které mají nízký metabolismus a vyžadují vyšší MAC Cena medicinálního kyslíku (N 2 O)? Závislé na ochotě každého anesteziologa

25 Ukončení anestezie Nepoužíváme systém rozdýchání pacienta v celkové anestezii (velká spotřeba plynů) Opatrně zvolíme moment ukončení podávání desfluranu (při minimal-flow) rychlejší pokles Vysoký příkon (vymytí) až v okamžiku bezpečného konce chirurgického výkonu, následně až spontánní ventilace Pacienti se budí již při koncentraci v expirační frakci 1,5%!!!

26 Ale není zotavení jako zotavení Částečné zotavení Otevře oči Spontánně ventiluje Udrží oxygenaci Vyhoví jednoduchým výzvám Známky přítomnosti ochranných reflexů DC Úplné zotavení Je trvale bdělý Normální artikulace, živá mimika Aktivní držení těla Normokapnie, normální tonus bránice Plné zotavení ochranných reflexů DC

27 Obnovení pharyngeálních funkcí v 30 závislosti na BMI Čas do schopnosti polknout bez zakašlání (min) Desflurane Sevoflurane 5 0 n=20 n= BMI (kg m -2 ) McKay RE et al. Br J Anaesth. 2010;104:

28 Populace pacientů je stále starší a obéznější Průměrný věk dožití se stále prodlužuje Starší pacienti mají zvyšující se procento tělesného tuku Starší pacienti vyžadují častěji chirurgické zákroky Starší pacienti mají nízké orgánové rezervy a riziko anestezie je u nich vyšší Day JC, U.S. Bureau of the Census, Current Population Reports, P , U.S. Government Printing Office, Washington, DC, Prentice AM, et al. Obesity Rev. 2001;2: Leung JM. Elderly patients. In: Stoelting RK, Miller RD, ed. Basics of Anesthesia. 5th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone;2007:

29 Stoupající procento tukové tkáně s věkem u mužů Váha Procenta tukové tkáně Tuková tkáň 50 Váha (kg) Věk (roky) 0 Prentice AM, et al. Obesity Rev. 2001;2:

30 Kdy uspávám desfluranem??? Používám u 60 % anestezií -Obézní, staří, dlouhé výkony, laparo, rychlá kontrola, jednodenní chirurgie Kdy NE? Nutnost inhalačního úvodu (děti) Při výkonech, kdy se pacient s koncem nebudí (KCH) Krátké výkony s vysokým průtokem plynů (malý gynekologický výkon) Výkony u pacientů s nitrolební hypertenzí Nutné měření evokovaných potenciálů během výkonu (CNS,TAAA) - TIVA

31 Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

Inhalační anestetika (isofluran, sevofluran, desfluran, N 2 O) Milada Halačová

Inhalační anestetika (isofluran, sevofluran, desfluran, N 2 O) Milada Halačová Metabolismus inhalačních anestetik Sevofluran: anorganický F (30% vyloučeno moči, zbytek zabudován do kostí), CO2, hexafluroisopropanol