Mechanická intrakraniální trombektomie

Transkript

1 Boudný Jaroslav Radiologická klinika LF Masarykovy univerzity a FN Brno

2 Základní informace I Mechanical clot retrieval has the potential to minimise brain damage in many patients who currently respond poorly to standard treatment with thrombolytic drugs. Professor Keith Muir, SINAPSE Chair of Clinical Imaging, University of Glasgow

3 Základní informace II CMP jsou nejčastější příčinou dlouhodobé invalidity ( 85% ischemie, 15% hemoragie) Ischemické mozkové příhody jsou třetí nejčastější příčinou smrti v rozvinutých státech Četnost výskytu onemocnění je závislá na věku ( do 40 let věku 5-10/100tis /100tis nad 75 let) Etiolgie ischemické CMP je dominantně embolie, dále trombóza, disekce tepen, event. vasospasmy Embolie ve více jak 80% případů postihuje povodí ACM ( dáno anatomickým utvářením, ACM je mohutnější než ACA a je přímým pokračováním ACI) Na základě literárních údajů víme, že v posledních 15 letech se 30 denní mortalita po ischemické CMP snížila přibližně o 15% Podstatně méně optimistický je však pohled na revitalizaci postižené mozkové tkáně

4 Základní informace III Uzávěr mozkové tepny vede k sekvenci dějů, které končí ireverzibilní ischemickou nekrózou mozkové tkáně, ta se šíří od centra ischemie k jejímu okraji Vzhledem k tomu, že neurony nezanikají ihned, může včasná rekanalizace zachránit oblast s hraničně uchovanou metabolickou aktivitou ( perfuzí) oblast polostínu (penumbra) Na rozvoj ischemie mozku má totiž, vedle lokalizace a charakteru uzávěru, významný vliv kolaterální oběh na úrovni jak Willisova okruhu tak leptomeningeálních kolaterál Stěžejní je určení přesného času počátku příznaků onemocnění Včasná diagnostika Základním pravidlem pak je, že čím dříve je provedena léčba, tím můžeme očekávat menší neurologický deficit po léčbě

5 Základní informace IV Prognóza dle lokalizace uzávěru: 1. Uzávěr M1 nejčastější ideálně distální porce ( lentikulostriátní tepny) 2. Uzávěr ACI + A1 + M1 (T uzávěr) velmi špatná prognóza 3. Uzávěr ACI při uzavřeném Willisově okruhu i bez příznaků 4. Vícečetné uzávěry v periferii ACA i ACM špatná prognóza 5. Izolovaný uzávěr v periferii ACM indikace k intervenci dle neurol. def.

6 Diagnostika CMP I Nativní CT - je základem diagnostiky, hraje primární roli v rozlišení mezi ischemickou a hemoragickou CMP Perfúzní CT je založeno na předpokladu, že zachránitelná tkáň (penubra) se projevuje zvýšeným MTT ( mean transit time), snížením CBF (cerebral blood flow) pod 60% a zachováním CBV (cerebral blood volume) Dokonanná ischemie = prodloužení MTT, CBF pod 30% a CBV pod 40% (nevýhodou tohoto vyšetření je relativně vysoká dávka záření) CTAG cca 10 min po perfúzi, od oblouku aorty po vertex MR porovnání MR difúze a perfúze Jádro ischemie abnormalita na obou těchto vyšetřeních Penumbra abnormalita na perfúzním vyšetření

7 Diagnostika CMP II Nativní a perfúzní CT, CTAG

8 Možnosti léčby i.v. trombolýza - v současnosti prováděna v Evropě u méně jak 10% pacientů - terapeutické okno (od 2008) do 4,5 hodiny - i.v. aplikace rt-pa (tkáňový plazminový aktivátor) 0,9mg/kg - max. 90mg, 10mg bolus, zbytek do jedné hodiny i.a. trombolýza - terapeutické okno do 6 hodin (přední povodí) - aplikace rt-pa mikrokatétrem přímo do uzávěru - mechanická fragmentace = lepší infiltrace okluze trombolytikem - 1mg rt-pa na 1ml roztoku, aplikace 1mg 5-10min - maximální dávka do 10mg ( 2 hodiny) - kontrolní DSA po 10-20min. mechanická trombolýza - může být použitá jako primární či nadstavbová metoda

9 Mechanická trombolýza I Mechanická trombolýza je preferovaná: 1. v případě uzávěru velkých mozkových tepen, kde se předpokládá malý efekt i.v. trombolýzy (ACI, M1 ACM) 2. v případě, že i.v. trombolýza nevedla ke zlepšení (charakter trombu!!! z AS léze cholesterolový, kalcifikovaný 3. v případě, kde je i.v. trombolýza kontraindikovaná (stav po operaci, abnormální hemokoagulační parametry - INR >1.3) Terapeutické okno přední povodí 8 hod., zadní povodí 12 hod. Počátky endovaskulární léčby souvisí s miniaturizací neuroinstrumentaria a jsou datovány do přelomu tisíciletí V roce 2004 FDA schválila první systém pro mechanickou trombolýzu - Merci

10 Mechanická trombolýza II Retrográdní technika odstranění okluze 1. Merci 2. Catch 3. Solitaire - stent 4. Trevo: cévy > 1.5mm 5. Phenox, Bonet

11 Solitaire stent Mechanická intrakraniální trombektomie Mechanická trombolýza III

12 Mechanická trombolýza IV Polapení (uvěznění) trombu (Thrombus Entrapment) Využíváme v situacích, kdy není možné odstranění uzávěru fragmentací a odsátím či jeho vytažení 1. Balonexpadibilní stent 2. Samoexpadibilní stent - flexibilnější - menší riziko poškození stěny (Enterprise, Neuroform, Solitaire, Leo a Wingspan) Proti dlouhodobá průchodnost - akutní retrombóza - uzávěr perforátorů

13 Farmakologická intrakraniální trombektomie Kazuistika I Žena, 74 let, uzávěr v povodí ACM l.sin. ( i.a. trombolýza ) 8 mg Actilyse i.a.

14 Kazuistika II Žena, 49 let, CMP, kritická stenóza ACI l.dx., uzávěr ACM l.dx.

15 Kazuistika III Muž, 39 let, SAK-coiling, embolus ACM l.dx.

16 Kazuistika IV Žena, 64 let, uzávěr ACM l.dx.

17 Kazuistika V Muž, 64 let, uzávěr ACM l.sin.

18 Mechanická intrakraniální trombektomie Kazuistika VI Muž, 45 let, uzávěr v povodí ACI l. sin

19 Závěr a limitace MIT - je dnes jednou z metod léčby ischemické CMP - indikace se vyvíjí (technický pokrok, zkušenosti, nová trombolytika, reperfúzní strategie) Limitace Informovanost laické i odborné veřejnosti = rychlost přijetí Dostupnost - personální obsazení kooperace klinik - stroke team!!! - přístrojové vybavení - instrumentarium ( až u 1/3 pacientů nezbytné použít 2-3 typy instrumentaria) Finance Anatomie - vinuté tepenné řečiště