Optimalizace dodávky. šoku. a septického. MUDr. Jan Stašek KARIM FN Brno

Transkript

1 Optimalizace dodávky kyslíku ku u těžt ěžké sepse a septického šoku MUDr. Jan Stašek KARIM FN Brno

2 Vybrané aspekty 1. Fyziologické principy dodávky a spotřeby kyslíku ku 2. Koncepce kritické dodávky kyslíku ku u šokových stavů 3. Tekutinová optimalizace tkáňov ové perfuse u sepse a septického šoku 4. Koncept cytopatické hypoxie u sepse

3 Surviving Sepsis Campaign 2008

4 Transport O 2 - fyziologie Obsah kyslíku ku v arteriáln lní krvi: CaO 2 = Hb x SaO 2 x 1,39 + 0,03 x PaO 2 Dodávka (transport) kyslíku: ku: DO 2 = TO 2 = CO x CaO 2 DO 2 I = CI x CaO 2 CI x Hb x SaO 2 x 1,39

5 Spotřeba kyslíku ku VO 2 = CI x (CaO 2 CvO 2 ) VO 2 I CI x Hb x 1,39 x (SaO 2 SvO 2 ) Extrakce kyslíku ku O 2 ER O 2 ER = VO 2 /DO 2 = (CaO 2 CvO 2 )/ CaO 2 O 2 ER (SaO 2 SvO 2 ) / SaO 2

6 Měření DO 2 a VO 2 Pomocí Fickova principu PA katetr Výhody komplexní hemodynamický profil (CO, SV, RVEDV, RVEF, SvO 2 ) Nevýhody 1. komplikace zavedení PAC 2. podcenění spotřeby kyslíku ku plicní tkání

7 Přímé měření VO 2 Nepřímá kalorimetrie (Deltatrac II) Metabolické monitorování (Evita 4, Physio-flex flex,, M-M COVX) Výhody: možnost měřm ěření u pacientů na UPV i spont. ventilujících ch Nevýhody: : 1. při p i 30' měření nutná variace HR, BP a SpO 2 do 20% 2. přesnp esná při i FiO 2 0,65 3. nutnost eliminace všech v netěsnost sností 4. KI pacienti s hrudní drenáží 5. kalibrace před p každým měřm ěřením

8 Koncept kritické DO 2 VO 2 dependentní na DO 2 nepoměr r DO 2 a VO 2 dysoxie JL Vincent / Int Care Med 30 (2004)1990-6

9 Detekce kritické DO 2 Globáln lní markery orgánov nové hypoperfuse (laktát, t, ph, BE) korelace s orgánovou dysfunkcí a outcomem J. Bakker et al.. / Am J Surg 171 (1996) regionální DO 2crit měř Detekce region ěření hepatáln lní SvO 2, gastrická tonometrie D. De Backer et al. / Am J Resp CCM 157 (1998)

10 Kritika critical DO 2 U umíraj rajících ch pacientů podstupujících ch odnětí terapie DO 2crit pouze v extrémn mních hodnotách J.J. Ronco et al.. / JAMA 270 (1993) Pokud provedena korekce mat. párovp rování patologická dependence VO2 nebyla nalezena T.P. Phang et al.. / Am J Respir Crit Care Med 150 (1994) Termogenní efekt katecholaminů + matematické párování Limitace měřm ěření sérového laktátu tu - více možných příčin p hyperlaktacidemie

11 Existuje kritická DO 2? Ne u stabilizovaných pacientů (ARDS, sepse) Ano u těžt ěžkého hypodynamického ho šoku Možná globáln lně u pacientů v septickém šoku a pravděpodobn podobně regionáln lně u pacientů v těžt ěžké sepsi JL Vincent / Int Care Med 30 (2004)1990-6

12 Fyziologické principy Optimalizace oxygenace Optimalizace nosiče e kyslíku ku Optimalizace perfuse

13 Optimalizace ventilace DO 2 I CI x Hb x SaO 2 x 1,39 Oxygenoterapie,, umělá plicní ventilace Lung-protective ventilation The Acute Respiratory Distress Syndrome Network / NEJM 342 (2000)

14 Optimalizace nosiče DO 2 I CI x Hb x SaO 2 x 1,39 Iniciáln lní vs. pozdní fáze septického šoku Hemoglobin g/l vs g/l P.C. Hébert et al / NEJM 340 (1999) Iniciáln lní (< 6h) resuscitace Htk > 0,30 E. Rivers et al.. / NEJM 345 (2001) Transfuse erytrocytů nezvýší VO 2 C.J. Fernandes et al.. / Crit Care 5 (2001) Transfuse starých erytrocytů (> 15 dnů) zhoršuje mikrocirkulaci P.E. Marik et al.. / JAMA 269 (1993)

15 Optimalizace perfuse DO 2 I CI x Hb x SaO 2 x 1,39 Cíle tekutinové resuscitace : Jak optimalizovat preload? Jaký zvolit cílový MAP? Kdy invazivně monitorovat CO? Lze použít SvO 2 a ScvO 2? Kdy monitorovat mikrocirkulaci? Co nám n řekne vysoký laktát? Má smysl koncepce supranormáln lní DO 2 i u sepse?

16 Cíle hemodynamické podpory Adekvátn tní odpověď organismu není synonymem normáln lních hodnot (!!!) JL Vincent / Crit Care Med 26 (2008) Epub.

17 Šok definice život ohrožuj ující, generalizovaná maldistribuce krevního toku resultující v selhání dodávky a / nebo spotřeby dostatečného množstv ství kyslíku, ku, jež vede k buněč ěčné dysoxii Hypotenze (SBP < 90 mmhg,, pokles SBP o 40 mmhg,, nebo MAP < 65 mmhg) nemusí být přítomnap

18 Makrohemodynamika srdeční výdej Determinanty srdečního výdeje Frank-Starlingova křivka edwards.com edwards.com

19 Statické ukazatele preloadu Tlakové : CVP, RAP, PAOP Dle SSC : CVP 8-12, 8 PAOP Špatná predikce odpovědi di na tekutiny D. Osman et al.. / Crit Care Med 35 (2007) Objemové :GEDV, ITBV (PiCCO( PiCCO) ) RVEDV (PAC), LVEDV (TTE,TEE) Nejednoznačné výsledky predikce odpovědi di na tekutiny K. Bendjelid,, J.A. Romand / Int Care Med 29 (2003) ) 360)

20 Dynamické ukazatele a fluid responsiveness Spontánn nně ventilující vs. mechanicky ventilovaní pacienti dppv, SVV, SPV (PiCCO...), VTIao (TEE) Dobrá korelace (dppv > 13%, SPV > 10 Torr, SVV + VTIao >10%) s fluid responsiveness Fluid responsiveness preload D. De Backer / Int Care Med 33 (2007)

21 Objemová výzva Různé techniky doba trvání min, použity různr zné tekutiny Dle SSC : 1000 ml krystaloidu nebo ml koloidu během 30 min Použit ití objemové výzvy k posouzení fluid responsiveness doporučeno 250 ml koloidu / krystaloidu nebo straight-leg raise : pozitivita = zlepšen ení známek orgánov nové perfuse M. Antonelli et al.. / Int Care Med 33 (2007)

22 Afterload - středn ední arteriáln lní tlak Modifikovaná GDT: MAP > 65 mmhg (+ CVP 8-12 mmhg, diuresa > 0,5 ml/kg/h) Shu-Min Lin et al. / Shock 26 (2006) cílové MAP : > 65 mmhg u většiny v šokových stavů; > 40 mmhg u traumatu s nekontrolovaných krvácen cením, > 90 mmhg u těžkého TBI Tkáňov ová hypoperfuse může e být přítomna p i při p normáln lním m TK M. Antonelli et al.. / Int Care Med 33 (2007)

23 Monitorace srdečního výdeje Měření pomocí termodiluce (pulmonární, transpulmonárn rní, semikontinuáln lní), diluce barviva, analýza tepové křivky Neexistuje doporučen ená cílová hodnota nutno brát t v kontextu s ostatními ukazateli tkáňov ové perfuse Indikováni ni pacienti s trvajícími známkami orgánov nové hypoperfuse a/nebo se známkami srdečního selhávání M. Antonelli et al.. / Int Care Med 33 (2007)

24 Venosní oxymetrie F. Bloos,, K. Reinhart / Int Care Med 31 (2003)

25 SvO 2 versus ScvO 2 Za normáln lních okolností ScvO 2 < SvO 2 o cca % U šoku (hypodynamickéhoho i hyperdynamického ho) ScvO 2 > SvO 2 o cca 5% Trend ScvO 2 trend SvO 2 T.C. Jansen,, J. Bakker in R.Kuhlen et al / Controversies in Intensive Care Medicine,, MWV (2008),

26 ScvO 2 Early goal-directed therapy : CVP mm Hg,, MAP nad 65 mm Hg, diuresa nad 0,5 ml/kg/hod, ScvO 2 nad 70% (Htk( nad 30%, dobutamin) během prvních 6 hodin Snížen ení nemocniční mortality o 16% E. Rivers et al.. / NEJM 345 (2001) Surviving Sepsis Campaign guidelines RP Dellinger et al.. / Crit Care Med 36 (2008)

27 SvO2 a supranormáln lní DO 2 Žádný rozdíl l v mortalitě a morbiditě při elevaci CO (CI( >4,5) a SvO 2 >70% hodnot u obecné populace kriticky nemocných (randomizace během b 48 hodin od přijetp ijetí na ICU, terapeutický protokol po 5 dní) pouze 44,9% pacientů dosáhlo cílovc lového CI a 66,7% cílovc lového SvO 2 L. Gattinoni et al. / NEJM 333 (1995)

28 Supranormáln lní DO 2 - ANO Perioperačně u vysoce rizikových chirurgických pacientů (DO 2 I > 600) pomocí dopexaminu O. Boyd et al.. / JAMA 270 (1993) U septických pacientů randomizovaných během 4 hodin od přijetp ijetí na ICU (ø( 49 let) J. Tuchschmidt et al.. / Chest 102 (1992)

29 Supranormáln lní DO 2 - NE Zvýšen ená mortalita při p i snaze o supranormáln lní DO 2 (CI >4,5; DO 2 I > 600; VO 2 I > 170) ) pomocí dobutaminu v obecné populaci kriticky nemocných (randomizace během 24 po přijetp ijetí na ICU) MA Hayes et al.. / NEJM 330 (1994) Podskupina septických pacientů MA Hayes et al./ Crit Care Med 25 (1997)

30 Laktát Tvorba za anaerobních i aerobních podmínek Čas,, po který je sérový s laktát > 2 mmol/l, koreluje s mortalitou (normalizace do 24 hodin signalizuje lepší outcome) J. Bakker et al.. / Am J Surg 171 (1996) Pouze 1 studie s cílem c normalizovat laktát t (a SvO 2 ) u kardiochir.. pacientů P. Polonen et al. / Anesth Analg 90 (2000)

31 DO 2 a regionáln lní cirkulace Gastrická tonometrie, sublingváln lní kapnometrie,, ICG clearance Parametry gastrické tonometrie a ICG clearance lepší šími prediktory mortality po oběhov hové stabilizaci (cca 12 hod) M. Poeze et al.. / Crit Care Med 33 ( 2005) Terapeutický protokol zacílený na změnu phi (> 7,35) snížen ení mortality u pacientů s normáln lními hodnotami u přijetp ijetí G. Gutierrez et al.. / Lancet 339 (1992)

32 Mikrocirkulace OPS,, SDF, NIRS Změny v mikrocirkulaci korelují s tížít stavu a outcomem u pac.. se septickým šokem Y. Sakr et al.. / Crit Care Med 32 (2004)

33 Optimalizace terapie dle mikrocirkulace? Zlepšen ení parametrů mikrocirkulace měřené pomocí OPS po podání nitroglycerinu 0,5 mg/h P.E. Spronk et al.. / Lancet 360 (2002) Stejně tak po inf. dobutaminu 5 μg/kg.min -1 D. De Backer et al.. / Crit Care Med 34 (2006) Rutinní monitorace mikrocirkulace a regionáln lní cirkulace není doporučena! M. Antonelli et al.. / Int Care Med 33 (2007)

34 Makro vs. mikrocirkulační cíle Identifikace cirkulačního selhání (MAP < 65 mmhg, laktát > 2 mmol/l) Makrocirkulační cíle - MAP > 65 mmhg - SvO 2 > 65 % nebo ScvO 2 > 70% Mikrocirkulační cíle - MFI > 2 - proporce perfundovaných cév > 80% - PCO2 gap < 20 mm Hg - NIRS ascending slope > 2,5% / sek. - laktát < 2 mmol/l D. De Backer et al.. in R.Kuhlen et al / Controversies in Intensive Care Medicine, MWV (2008),

35 Metabolismus O 2 Mitochondrie - hlavní místo spotřeby O 2 >90% O 2 je využito na tvorbu ATP v oxidativní fosforylaci Menší množstv ství O 2 kyslíkov kové radikály (ROS) ( O.-, 2 ONOO -, OH., H 2 O 2...) únikem elektronů v mitochondriích ch,, dále d např.. NADPH oxidasa fagocytů (respiratory burst) ) atd. Oxidativní fosforylace na vnitřní membráně 95% generovaného ATP

36 Koncept cytopatické hypoxie u sepse Rozsah apoptosy a nekrosy neodpovídá tíži multiorgánov nové dysfunkce R.S. Hotchkiss et al.. / Crit Care Med 27 (1999) Prokázána výrazná korelace mezi snížen ením m aktivity komplexu I a tížít sepse (+ koncentrací NO) a dále d mezi hladinou ATP a mortalitou D. Brealey et al.. / Lancet 360 (2002) Aktivita mitochondrií u animáln lních modelů sepse - iniciáln lní vzestup (6 hod) následovaný poklesem aktivity (po hod) - v játrech, j svalu M. Singer / Crit Care Med 35 (2007) S441 S448

37 Laboratorní modely mitochondriáln lní dysfunkce sledování aktivity mitochondrií u krátkodobých modelů sepse (~<( 6 hod) různr zné hodnoty mitochondriáln lní aktivity u déledobějších modelů (~> 16 hod) - většinou snížen ená aktivita, prokázan zaná v ledvinách, mozku, střevu, játrech j (nekonstantně), příčněp pruhovaném m svalu iniciáln lní vzestup (6 hod) následovaný poklesem aktivity (po hod) - v játrech, j svalu M. Singer / Crit Care Med 35 (2007) S441 S448

38 Metabolic shut-down M. Singer / Crit Care Med 35 (2007) S441 S448

39 Individualizovaný přístupp Opakované klinické vyšet etření + zhodnocení CO, SvO 2, (event( event.. ScvO 2 ), laktát, t, ph, BE a možná i regionáln lní pco 2 a mikrocirkulace Žádný z jednotlivých ukazatelů tkáňov ové hypoperfuse není ideáln lní,, pokud je hodnocen bez ohledu na celkový klinický stav JL Vincent / Int Care Med 30 (2004)1990-6

40 Závěrem Hypotenze šok Iniciáln lní fáze septického šoku (cca 6 hod) optimalizace makrohemodynamických ukazatelů Refrakterní šok invazivní hemodynamické monitorování Absence hypotenze markery tkáňov ové hypoperfuse,, monitorace mikrocirkulace Existence mitochondriáln lní dysfunkce u septického šoku

41 Děkuji za pozornost!