Dlouhodobé důsledky celkové anestezie. Michal Horáček KAR FN v Motole Praha

Transkript

1 Dlouhodobé důsledky celkové anestezie Michal Horáček KAR FN v Motole Praha

2

3

4 Není rozdíl ve výsledku perioperačního období Autor Rok Operace Meta-analysis CORTRA 2000 Mix MASTER Anaesthesia trial 2002 Mix Cochrane database 2004 Kyčel Studie GALA 2008 Karotidy

5 Není rozdíl ve výsledku perioperačního období Autor Rok Operace Meta-analysis CORTRA 2000 Mix MASTER Anaesthesia trial 2002 Mix Cochrane database 2004 Kyčel Studie GALA 2008 Karotidy Rozdíl ve výsledku nelze prokázat PLoS One 2009;4(2):e4644. The results suggest that a large multicentre trial may not be a feasible design to study the perioperative effects of neuraxial blockade.

6

7 Celková anestezie je reverzibilní, léky navozené kóma. Brown EN et al.: General Anesthesia, Sleep, and Coma N Engl J Med 2010;363:

8 Anestezie - důsledek intoxikace an- = bez" + αἴσθησις (aisthēsis) vnímání farmakologicky navozený, přechodný stav amnezie a imobilizace s vymizením (či snížením) schopnosti reagovat na podněty, v němž se pacient může podrobit operaci bez distressu (tj. bolesti, strachu, utrpení, nesnází, tísně, tj. zátěže, na niž se nelze adaptovat) volně podle

9 Celková anestezie iatrogenní, řízená intoxikace Každá látka je jedovatá, záleží jen na dávce, aby látka jedovatá nebyla. Theophrastus Bombastus von Hohenheim - Paracelsus ( ) Anestezie musí být: hluboká, jak je třeba, mělká, jak jen lze, Michael D. Nosworthy ( ) dlouhá jen tak, jak je nezbytně nutné. Michal Horáček

10 Paracelsus Celková anestezie = iatrogenní, řízená, reverzibilní (?) a bezpečná (?) intoxikace M.D.Nosworthy 234 miliónů operací na světě ročně úmrtí v důsledku anestezie: 1 : : : = lidí/r. 1. Ann Surg 1954; 140: Anesthesiology 2002;97: riziko v perioperačním období: mortalita 0,4 %, morbidita 3-17 % = dlouhodobé přežití % u starších / rizikových pacientů 4 3. Anesth Analg 2011;112(4): Anesth Clin N Amer 2006;24:

11 Paracelsus Celková anestezie = iatrogenní, řízená, reverzibilní (?) a bezpečná (?) intoxikace M.D.Nosworthy 234 miliónů operací na světě ročně úmrtí v důsledku anestezie: 1 : : : = lidí/r. 1. Ann Surg 1954; 140: Anesthesiology 2002;97: riziko v perioperačním období: mortalita 0,4 %, morbidita 3-17 % = dlouhodobé přežití % u starších / rizikových pacientů 4 3. Anesth Analg 2011;112(4): Anesth Clin N Amer 2006;24:

12 Anesthesia Analgesia 2011;112(4):745-6

13 Dlouhodobé důsledky celkové anestezie Volba anestetik: farmakodynamika a farmakokinetika anestetik kognitivní poruchy rekurence a aktivace nádorů Další související úkony, např: betablokátory, transfuze aj. kvalita peroperační péče vzdělání anesteziologa

14 Celková anestezie amnezie analgezie imobilizace

15 Každé anestetikum má specifické spektrum účinků. B. Antkowiak Naturwissenschaften 2001; 88: Alkire MT: Science 322, 876 (2008)

16 Každé anestetikum má specifické spektrum účinků. B. Antkowiak Naturwissenschaften 2001; 88: Alkire MT: Science 322, 876 (2008)

17 Lze skutečně jedno anestetikum nahradit jiným? B. Antkowiak Naturwissenschaften 2001; 88: Alkire MT: Science 322, 876 (2008) 17 17

18 Anestezie propofolem mění proteom mozku jinak než sevofluran Tsuboko Y, Sakamoto A: Biomedical Research 2011;32(1):55-65 Počet změněných prot. Syntéza vyšší Syntéza nižší

19 Anestezie propofolem mění proteom mozku jinak než sevofluran Tsuboko Y, Sakamoto A: Biomedical Research 2011;32(1):55-65

20 Lze skutečně jedno anestetikum nahradit jiným? B. Antkowiak 1 studie sluch 2 studie kognitivních funkcí 4 studie kardioprotekce

21

22 40 pac k CABG, eto + panc + remifnt sevo 2-4% x iso 1-2 % troponin T, CK, CK-MB

23 Anestezie je přechodný stav, ale: po 4 hod anestezie tělo obsahuje: 28 g N 2 O, 26 g des,14 g sevo, 15 g iso doba do eliminace 99,9 % dávky z mozku: N 2 O 9 h, des 33 h, sevo 52 h, iso 71 hod v tuto dobu je těle ještě 4-13 % dávky Lockwood G: Theoretical context-sensitive elimination times for inhalation anaesthetics.brit J Anaesth 2010;104(5):

24 Anestezie je přechodný stav, ale: 99 % 99,9 % Lockwood G: Brit J Anaesth 2010;104(5):

25 Anestezie je přechodný stav, Propofol: ale rychlá distribuční fáze (T1/2 = 1,8-4,1 min) rychlá beta-eliminační fáze (T1/2 = min) pomalejší gama-eliminační fáze (T1/2 = min) počáteční distribuční objem (V) je asi l celkový distribuční objem (Vdbeta) je l celková clearance cca 2 l/min ale: 5 elimin. T1/2 = min = hod

26 Anestezie je sice přechodný stav, ale anestetika, hlavně inhalační, přetrvávají v organismu a působí na něj ještě dlouho po odeznění.

27 Dlouhodobé důsledky celkové anestezie Volba anestetik: farmakodynamika a farmakokinetika anestetik kognitivní poruchy rekurence a aktivace nádorů Další související úkony, např: betablokátory, transfuze aj. kvalita peroperační péče vzdělání anesteziologa

28 Pooperační kognitivní poruchy kognitivní dysfunkce zmatenost, delirium (= zhoršení intelektu pro poruchu paměti a koncentrace) příčiny nejasné, až 50 možných, např: anestetika a anestezie cholinergní signalizace (atropin), excitotoxicita NMDA hypoxie, hyperventilace, oxidativní zátěž (hyperoxie!) hypo-, hypertenze, anemie, operace: zánět, embolizace apod. pacient: demaskování již přítomného problému! předoper. screening? Short Portable Mental Status Questionnaire

29 % populace > 60 let účinek kognitivní dysfunkce stejný jako vliv chronických nemocí, např. DM Sachs GA et al.: Cognitive Impairment: An Independent Predictor of Excess Mortality: A Cohort Study. Ann Intern Med September 6, : ; Short Portable Mental Status Questionnaire

30 Pooperační kognitivní dysfunkce = zhoršení intelektu v důsledku poruchy paměti a koncentrace POCD je prekursorem ztráty nezávislosti stažení ze společnosti smrti (70 % do 5 let) prof. Terri Monk Rovenstinova přednáška ASA 2003

31 Patologické mechanismy POCD napodobují Alzheimerovu chorobu Alzheimerova ch. = nejčastější demence amyloidní plaky klubíčka neurofibril tau dysfunkce/ztráta cholinergních neuronů V. Fodale et al. 2010

32 Propofol, nebo sevofluran? inhalační anestetika zvyšují oligomerizaci a cytotoxicitu peptidů spojených s Alzheimerovou nemocí propofol a thiopental inhibují oligomerizaci a nezvyšují toxicitu peptidů spojených s Alzheimerovou nemocí Eckenhoff RG: Inhaled Anesthetic Enhancement of Amyloid-Oligomerization and Cytotoxicity. Anesthesiology 2004; 101:703 9

33 Měli bychom pamatovat, že anestetika nejsou úplně bezpečná! Prof. Vincenzo Fodale Alzheimer's disease and anaesthesia Brit J Anaesth 2007; 98 (5):

34 Anestezie, operace a nádory neutrofily makrofágy dendritické buňky (fagocytóza + prezentace Ag) NK buňky T- i B-lymfocyty Imunosuprese riziko infekce riziko meta a rekurence aktivace nádorů? Kurosawa S, Kato M: Anesthetics, immune cells, and immune responses J Anesth (2008) 22:

35 Anestezie, operace a nádory anestezií v ČR za rok nádory 2. nejčastější příčinou úmrtí ( v roce 2009) 70 % pacientů se solidními nádory operováno = anestezováno 1/3 operovaných má rekurenci

36 Anestezie, operace a nádory po neonkologických operacích vyšší riziko nádorů tonsilektomie: 1,5x zvýšení rizika Ca prsu hysterektomie (zvl. < 44 let): 2x zvýšení rizika Ca ledviny TEP kyčle: Ca prostaty, moč. měchýře, melanomu po 10 letech, Ca plic, nádorů GIT

37 Anestezie, operace a nádory Spící nádory: 39 % žen let v Dánsku okultníca prsu většina mužů> 60 let máokultníca prostaty 98 % lidíca štítné žlázy < 1 mm v průměru a nemá angiogenní aktivitu Naumov GN Tumor-vascular interactions and tumor dormancy APMIS Jul-Aug;116(7-8):

38 Anestezie, operace a nádory Spící nádory: katecholaminy β2 camp PKA VEGF (po operaci se zdvojnásobí) úloha betablokátorů? prostaglandiny: úloha inhibitorů COX2? NK buňky utlumeny až týden dle vel. stresu THP, ketamin tlumí x propofol, lokální anestezie vitamin D inhibuje VEGF: suplementace?

39 kurs Aktuální otázky perioperační medicíny 39 39

40 Dlouhodobé důsledky celkové anestezie Farmakokinetika a dynamika anestetik Volba anestetik: kognitivní poruchy rekurence a aktivace nádorů Další související úkony, např: betablokátory, transfuze aj. kvalita peroperační péče vzdělání anesteziologa

41 D.T. Mangano 1 minuta ischemie = 2x vyšší riziko mortality do 2 let 9x vyšší riziko ischemické příhody Mangano, D.T. et al. N Engl J Med Dec 27;323(26):

42 Kvalita peroperační péče

43 D. Poldermans esmolol vs. placebo s cílem udržet HR v období od úvodu do anestezie do 24 hodin po operaci u 260 pacientů cévní chirurgie doba, po níž HR mimo cílové hodnoty troponin T, IM, KV smrt do 30 dnů výskyt iktu, hypotenze

44 Krevní transfuze vhodně podaná zachraňuje život nevhodná zhoršuje výsledky

45 Vzdělání anesteziologa 1155 pacientů s cévními operacemi v UK cévní x nespecializovaný anesteziolog: 30denní mortalita OR 0,22 (95% CI 0,12-0,62) střednědobá mortalita OR 0,31 (95% CI 0,18-0,55) 2letá mortalita OR 0,29; 95% (CI 0,15-0,58) u elektivních

46 Učit se! Učit se! Učit se!

47 Napověda: Aneurysma břišní aorty

48 Význam anestezie Robert Liston ( ) amputuje nohu (28 sekund) Utrpení tak velké, jaké jsem prodělal, nelze vyjádřit slovy. Nikdy nezapomenu hrůzu z temnoty a pocit, že mne opustil Bůh i člověk, vířil mou myslí a drtil mé srdce.