QT interval v anestezii má smysl sledovat ho?

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "QT interval v anestezii má smysl sledovat ho?"

Bohumil Mareš
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 QT interval v anestezii má smysl sledovat ho? Michal Horáček KARIM 2. LF UK ve FN v Motole, Praha Praha,

2 Konflikt zájmů

3 0,32-0,42 s Helfenbein ED et al: An algorithm for continuous real-time QT interval monitoring. J Electrocardiol Oct;39(4 Suppl):S

4 QT interval většinou 460 ms! QTc 680 ms při HR 64/min 4

5.1.2016: muž, 67 let, aorto-bifemorální bypass kombinovaná anestezie:

5 : muž, 67 let, aorto-bifemorální bypass kombinovaná anestezie: isofluran + SFNT + epi (0,5% Marcaine + SFNT) 150 min po začátku anestezie 5

6 : muž, 67 let, aorto-bifemorální bypass kombinovaná anestezie: isofluran + SFNT + epi (0,5% Marcaine + SFNT) 150 min po začátku anestezie 6

7 Základní informace QT interval se považuje za ukazatel repolarizace (není-li rozšířen QRS) normální hodnoty 0,32-0,42 s abnormální QT interval (krátký, dlouhý) arytmie prodloužení QRS intervalu je nejčastější příčina stažení již zavedených léků z trhu (např. droperidol) dlouhý QT interval může být spojen s polymorfní komorovou tachykardií typu torsade de pointes, případně náhlou srdeční smrtí 7

Další základní informace QT záleží na frekvenci, proto korekce i www.thecalculator.co/health/qtc-calculator-385.

8 Další základní informace QT záleží na frekvenci, proto korekce i hodnoty: norma: 400 ms, 410 ms, 420 ms, 440 ms hraniční: muži: ms, ženy: ms nebezpečné: 500 ms při prodloužení QRS: JTc interval = QTc - QRS

9 Jak rychle poznat prodloužený QT interval? QT je normálně < ½ RR Jan Štros

korekce na srdeční frekvenci prodlužuje QTc Spevak Ch et al.

10 Problémy s měřením QT intervalu ručně (50 mm/s, citlivost 1 mv = 20 mm) automaticky použitý algoritmus? detekce konce vlny T? korekce na srdeční frekvenci prodlužuje QTc Spevak Ch et al.: The Clinical Significance of QT Interval Prolongation in Anesthesia and Pain Management: What You Should and Should Not Worry About? 10 Pain Medicine 2012; 13:

11 Příčiny dlouhého QT intervalu vrozené ženy mají QT interval delší než muži genetické sy dlouhého QT (c-lqts) 0,1% populace získané až 70 % nosičů LQTS může mít normální QT interval! vyšší věk iontové poruchy (hypo-k, Mg, Ca) onemocnění srdce onemocnění ostatní hospitalizace (větší poruchy vnitřního prostředí, léky i.v.) léky (drug-induced = di-lqts) 11

12 Co prodlužuje QT interval? prodloužení ST prodloužení T 12

13 Co prodlužuje QT interval? prodloužení ST hypokalcémie hypotermie prodloužení T ženy, vyšší věk hypo-k, Mg srdce: ischemie, hypertrofie, arytmie další nemoci: hypothyreóza DM 1 i DM 2 (ale i hyperglykemie) revmatoidní arthritis ( zánět) zvýšený ICP (SAK, iktus) renální a jaterní dysfunkce léky (vlivem na srdce, mtb, Sy a Psy) genetika (SNP, LQT sy 13 typů) 13

14 Buněčné mechanismy prodloužení QT intervalu a torsade de pointes anestetika, hl. inhalační antiemetika setrony droperidol antibiotika makrolidy chinolony metadon 14

Je prodloužení QT v AIM běžné? QTc > 440 ms u 10-20 % populace Nagele et al.: prodloužení QT 30 min.

15 Je prodloužení QT v AIM běžné? QTc > 440 ms u % populace Nagele et al.: prodloužení QT 30 min. po operaci vstupně 440 ms u 17 %, vzestup u 80 % pacientů, o 23 ± 26 ms, takže 51 % 440 ms, 4 % 500 ms, 1 TdP 418 ± 27 ms Anesthesiology 2012;117:321-8

16 Je prodloužení QT v AIM běžné? Duma et al.: periop. prodl. QT (-30 min +60 min) 427 ms ( ) a zajištění DC 445 ms ( ) 438 ms ( ) 439 ms ( ) 450 ms ( ) Anesth Analg 2016;122:439-48

17 Je prodloužení QT v AIM běžné? 1537 pacientů 17

18 Prodloužení QT intervalu je běžné. Jaké je riziko torsade de pointes? Nagele et al perioperační období: 1 TdP u 429 pacientů Pickham et al intenzivní péče: 1 TdP z 16 zástav (6 %!) u 1537 pacientů Nagele et al systematický přehled publikovaných případů : 46 za 33 let na celém světě! 18

19 Prodloužení QT je běžné, Riziko TdP je velmi malé. (stoupá?) Proč je výskyt TdP tak nízký? 19

20 Systematický přehled publikovaných torsade de pointes 46 případů, 2/3 ženy, Ø věk 56 (6 týdnů = 80) let, 5 clqt (Ø věk 11 (8-32) let) vstupní QT 457 ( ) ms QT před vznikem TdP 575 ( ) ms prodloužení QT o 118 (70-166) ms vznik během operace 49 %, po operaci 42 % výkony: kardio 27 %, kraniotomie 13 %, tx jater 7 %, adrenalektomie 7 %, resekce tlustého střeva 4 %, ostatní 42 % Nagele P et al.: Perioperative torsade de pointes: A systematic review of published case reports. Anesth Analg 2013;117:559-64

Systematický přehled publikovaných torsade de pointes léčba: Mg 40 %, lidokain 31 %, defi 25 %, K + 11 % 2 TdP z 46 fatální torsade de pointes je obvykle důsledkem více současných faktorů!

21 Systematický přehled publikovaných torsade de pointes léčba: Mg 40 %, lidokain 31 %, defi 25 %, K + 11 % 2 TdP z 46 fatální torsade de pointes je obvykle důsledkem více současných faktorů! prodloužení QT hypokalemie bradykardie vyvolávající lék(y) (trigger) Nagele P et al.: Perioperative torsade de pointes: A systematic review of published case reports. Anesth Analg 2013;117:559-64

22 Sevofluran a TdP sevofluran prodlužuje QT v závislosti na dávce, průměrně o 46 ms Han DW, Park K, Jang SB, Kern SE. Modeling the effect of sevoflurane on corrected QT prolongation: a pharmacodynamic analysis. Anesthesiology 2010; 113: ale prodloužení QT o 5-10 ms vedlo ke stažení léků z trhu kvůli populačnímu riziku Scuderi PE: Sevoflurane and QTc Prolongation: An Interesting Observation, or a Clinically Significant Finding? Anesthesiology ; 113:

23 Proč je výskyt TdP tak malý? spontánní ukončení nedostatečné hlášení prodloužení QT nestačí k predikci TdP důležitá je nehomogenita repolarizace re-entry repolarizační rezerva x spouštějící a modulující ff. 23

24 Riziko TdP je velmi malé. Jsou i další ukazatele rizika? prodloužení QT c z výchozí hodnoty > 20, 30, 60 ms QT disperze QT d = QT max QT min prostorová nehomogenita repolarizace v srdci norma: < 50 (10-71) ms, práh arytmogenicity 100 ms index variability QT, tj. QTVI = časová variabilita repolarizace norma: 0,1 ms transmurální disperze repolarizace TDR = doba T peak T end norma: ms, riziko 117 ms Staikou C et al.: Impact of anaesthetic drugs and adjuvants on ECG markers of torsadogenicity. Br J Anaesth Feb;112(2):

25 Prostorová disperze repolarizace QT d, TDR multifokální re-excitace a/nebo re-entry 25

26 Jednoduché ukazatele rizika TdP QT/QT c 500 ms proloužení QT/QT c 60 ms QT d = disperze QT 100 ms tvar komplexu T-U sklon a trvání T peak -T end rozštěpená T bifázická T alternans vlny T vlna U 26

27 27

28 Léky s vysokým rizikem antiarytmika III třídy a IA a IC anestetika (sevofluran, droperidol, propofol?) antibiotika (makrolidy, chinolony) antimykotika (flukonazol) antidepresiva (citalopram, escitalopram) antiemetika (ondansetron, domperidon) antipsychotika (haloperidol, chlorpromazin) metadon červeně označené jsou pro anesteziologa/intenzivistu běžné léky 28

29 Jak léčit prodloužení QT/TdP monitorace ukončit podávání léků prodlužujících QT úprava vnitřního prostředí (O 2, K, Ca, Mg) kalémie 4,5-5,0 mmol/l Mg 2 g (8 mmol) i.v., případně opakovaně urychlení srdeční frekvence na /min (atropin?, isoprenalin?, kardiostimulace, cílové hodnoty 70 až do 140/min) dexmedetomidin Thomas SHL, Behr EL: Pharmacological treatment of acquired QT prolongation and torsades de pointes. Br J Clin Pharmacol Mar;81(3):

30 Závěr prodloužení QT/QTc v AIM je v 80 %, koreluje s prognózou, ale samo nestačí k predikci TdP riziko TdP ovlivňuje genetika, autonomní vyladění a vnitřní prostředí řada léků prodlužuje QT/QTc a někdy spouští TdP anestetika prodlužují QT/QTc, ale nezvyšují disperzi monitorování QT je neinvazivní a bezpečnost, zvl. u pacientů s arytmiemi! 30

Scientific Statement from the American Heart Association (AHA) recommends that hospital patients should receive QT interval monitoring if certain conditions

31 Scientific Statement from the American Heart Association (AHA) recommends that hospital patients should receive QT interval monitoring if certain conditions are present: QT-prolonging drug administration or admission for drug overdose electrolyte disturbances (K, Mg) and bradycardia. Circulation. 2010;121:

Podobné dokumenty

Účinek noční směny/služby na repolarizaci srdce podle QT intervalu a indexu kardio- -elektrofyziologické rovnováhy (iceb) u sester a lékařů

Účinek noční směny/služby na repolarizaci srdce podle QT intervalu a indexu kardio- -elektrofyziologické rovnováhy (iceb) u sester a lékařů Michal Horáček, Jan Beroušek, Tomáš Vymazal KARIM 2. LF UK ve