ŽÁDOST O POBYT Otisk podacího razítka: v domově pro seniory v domově se zvláštním režimem v odlehčovací službě Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz www.vilavancurova.cz Jméno, příjmení a titul žadatele:.. Rodné příjmení:... Datum nar.:.. Věk.. Místo narození:. Státní příslušnost: Stav.. Adresa trvalého bydliště:. PSČ:. Adresa současného pobytu:.. PSČ:. Telefonní kontakt:... Důchod: starobní vdovský vdovecký invalidní Pojišťovna... Poštou nebo na účet žadatele Stupeň příspěvku na péči: Jiný příjem žadatele: ANO NE Žádost o příspěvek na péči /zvýšení podána dne. Druh přijmu:... k žádosti přiložte Rozhodnutí o výši příspěvku, doklad o výši příjmu *v případě nedoložení výše příjmu nebude poskytovatelem garantováno 15% zůstatku příjmu Způsobilost k právním úkonům: ANO s kým jednat o umístění... Udělena plná moc k zastupování: ANO komu Omezení ve svéprávnosti: ANO Opatrovník ustanovený soudem... Adresa:... Tel... Preferovaný typ ubytování - i více variant: (nejsme schopni garantovat) jednolůžkový pokoj s vlastním soc. zařízením dvojlůžkový pokoj se společným soc. zařízením Požadovaný termín přijetí: ihned (naléhavé) do budoucna měsíc a rok:... 1
Nejbližší příbuzný kontaktní osoba: ** Při uvedení kontaktních údajů je vyžadován její podpis na str. 6 Jméno, příjmení a titul:. Příbuzenský poměr: E-mail:. Adresa trvalého bydliště:.. PSČ:. Mobilní tel.: Tel. Domů:.Tel. do zaměstnání:. Další kontaktní osoba: ** Při uvedení kontaktních údajů je vyžadován její podpis na str. 6 Jméno, příjmení a titul: Telefon Adresa trvalého bydliště:.. PSČ:... Vztah k žadateli: E-mail. Jména, adresy a kontakt na děti ** Při uvedení kontaktních údajů je vyžadován jejich podpis na str. 6:...... Uveďte jak bydlíte: s manželem/manželkou s rodinou v domácnosti sám, rodina žije jinde sám, bezdětný v pobytovém zařízení Uveďte typ a název:.. Kdo Vám doma zajišťuje potřebnou péči? zatím nepotřebuji péči rodina osobní asistence pečovatelská služba denní stacionář LDN domov pro seniory odlehčovací /přechodný pobyt jiné: Využíval/a jste již dříve pobytovou sociální službu? NE ANO Jakou a jak dlouho?... Jste-li při podání žádosti ve zdravotnickém zařízení uveďte kde/název, město, pavilón:. 2
POSUDEK registrovaného PRAKTICKÉHO LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele pro umístění: v domově pro seniory, v odlehčovací službě Vila Vančurova o.p.s. v domově se zvláštním režimem Vila Vančurova o.p.s. 1. Žadatel (osoba, které má být služba poskytována): Jméno, příjmení a titul: Adresa trvalého pobytu: Rodné číslo: 2. Anamnéza (rodinná, pracovní, osobní): 3. Objektivní nález 4. Duševní stav (Demence mírná, střední, těžká, popř. projevy narušující kolektivní soužití, psychiatrické ataky v minulosti): 5. Diagnóza (česky, hlavní, vedlejší + označení klasifikace MKN 10) 3
6. Přílohy: 1) Rozpis léků včetně dávkování (nutné) 2) popis RTG snímku plic (v případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a TBC) 3) podle potřeby výsledky vyšetření neurologického, ortopedického, chirurgického, interního, popř. laboratorních vyšetření 4) Vyjádření ošetřujícího psychiatra (nutné k umístění do Domova se zvláštním režimem) 7. Soběstačnost žadatele a jiné: Je schopen chůze bez cizí pomoci? ANO NE Je upoután na lůžko? NE ANO - trvale převážně Je schopen sám sebe obsloužit? ANO NE Je orientován? - osobou ANO NE - místem ANO NE - časem ANO NE Trpí inkontinencí? moči stolice SKP stupeň inkontinence. - trvalou ANO NE - občasnou ANO NE - noční ANO NE Předepisované inkontinenční pomůcky: denní typ. noční typ.. Dieta:... DM PEG SIPPING Kožní defekty: NE ANO - dekubity bércové vředy jiné: Potřeba RHB: ANO NE Alergie: NE ANO Jaké?.. Je pod dohledem odborné ambulance? NE ANO Jaké?.. Potřebuje zvláštní péči? NE ANO Jakou? Doporučuji žadatele k využívání sociálních služeb Vila Vančurova o.p.s., v případě potřeby budu konzultovat zdravotní stav pacienta s personálem Vila Vančurova o.p.s.. Dne: Razítko ZZ podpis lékaře se jmenovkou 4
Soběstačnost: Chůze: bez omezení samostatně s oporou hůl berle chodítko vozík s pomocí druhé osoby potřebuji polohovat jsem/ je trvale upoután/a na lůžko pomoc s přesunem z lůžka/a na lůžko vydržím ve stoji (jak dlouho). vydržím v sedě (jak dlouho).. Uveďte všechny kompenzační pomůcky, které používáte k vyrovnávání potíží Přijímání stravy : najím se sám/sama s podporou nezvládá/m Užívání a příprava léků: samostatně s podporou nezvládá/m Denní osobní hygiena: samostatně s podporou nezvládá/m Sprchování: samostatně s podporou nezvládá/m Inkontinence moči: NE občas trvale v noci Inkontinence stolice: NE občas trvale v noci Používané inkontinenční pomůcky:.. Oblékání: samostatně s podporou nezvládá/m Sluch: normální nedoslýchá/m zbytky sluchu neslyší/m Zrak: normální zhoršené vidění zbytky zraku je/jsem nevidomý/má Uveďte všechny kompenzační pomůcky k vyrovnání poškození sluchu či zraku: Komunikace verbální/slovní: ANO s obtížemi NE Komunikace neverbální /mimoslovní: ANO NE znaková řeč Komunikace písemná: ANO s obtížemi NE Orientace v přirozeném prostředí: plně s podporou neorientuji/je se Orientace v čase: plně s podporou neorientuji/je se Orientace v osobách: plně s podporou neorientuji/je se Spánek: bez obtíží občas potíže se spánkem nespavost Obvyklý čas spánku: Noční neklid: ANO NE Zhoršená orientace v noci: ANO NE Z jakého důvodu žádáte o dlouhodobý pobyt ve Vile Vančurova o.p.s. a co od něj očekáváte? 5
Prohlášení žadatele (příp. soudně ustanoveného opatrovníka): Prohlašuji, že všechny údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by mohly mít za následek požadování náhrady vzniklého nedoplatku, popřípadě i ukončení poskytování soc. služby. Dávám svým podpisem souhlas poskytovateli služby k zjišťování, zpracovávání, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých údajů (podkladů ke zpracování smlouvy) a evidenci v rozsahu potřebném pro poskytování soc. služby a to až do okamžiku jejich skartace. DATUM.. PODPIS ŽADATELE ** Dávám svým podpisem souhlas poskytovateli služby ke zjišťování, zpracovávání, shromažďování a uchovávání osobních, citlivých údajů a evidenci v rozsahu potřebném pro poskytování soc. služby a to až do okamžiku jejich skartace...... datum podpis zástupce na základě plné moci/přiložte podpis nejbližšího příbuzného..... datum podpis nejbližšího příbuzného podpis nejbližšího příbuzného Ostatní údaje: 1. Kdo má být zpraven o vážném onemocnění nebo úmrtí žadatele, bude-li do zařízení přijat? (jméno, adresa, telefon, příbuzenský vztah) 2. Jméno, adresa, telefon osoby /instituce, která má vypravit pohřeb: Kontraindikace přijetí: a) psychózy a psychiatrické poruchy znemožňující soužití v kolektivu b) TBC, pohlavní choroby, infekční a parazitární choroby c) chronický alkoholismus, toxikománie Žadatel má v době evidence žádosti povinnost oznámit poskytovateli služby jakékoli změny výše uvedených údajů. 6