MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY R O Z H O D N U T Í

MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY Vyvěšeno dne: 27. 8. 2013 V Praze dne 27. 8. 2013 č. j.: MZDR2821/2013 sp. zn. FAR: L11/2013 k sp. zn.: SUKLS113811/2009 R O Z H O D N U T Í Ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále jen odvolací orgán nebo Ministerstvo ) jako příslušný správní orgán dle ustanovení 89 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ), a dále ve spojení s ustanovením 13 odst. 1 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o léčivech ), v řízení, jehož účastníky jsou: Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, se sídlem Jeremenkova 11, 703 00 Ostrava, IČ: 47672234 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, se sídlem Roškotova 1225/1, 140 00 Praha 4, IČ: 47114321 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, se sídlem Michálkovická 967/108, 710 00 Slezská Ostrava, IČ: 47673036 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, IČ: 47114975 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, se sídlem Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav, IČ: 46354182 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, se sídlem Kodaňská 1441/46, 101 00 Praha 10, IČ: 47114304 všichni společně zastoupeni MUDr. Jarmilou Bohumínskou, datum narození: 3. 6. 1971, bytem: Kloboukova 2227/30, 148 00 Praha 4 Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, 130 00 Praha 3, IČ: 41197518 Ministerstvo zdravotnictví 1

Zentiva, k.s., se sídlem U kabelovny 130, 102 37 Praha 10, IČ: 49240030 zastoupena: sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6, Vokovice, IČ: 44848200 Amdipharm plc, se sídlem Regency House Miles Gray Road, SS14 3AF Basildon - Essex, Velká Británie Zentiva a.s., se sídlem Nitrianská 100, 920 27 Hlohovec, Slovenská republika zastoupena: sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6, Vokovice, IČ: 44848200 ratiopharm GmbH, se sídlem Graf-Arco Strasse 3, 89079 Ulm, Německo zastoupena: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Radlická 3185/1c, 150 00 Praha 5, IČ: 25629646 Novartis s.r.o., se sídlem Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4, IČ: 64575977 N. V. Organon, se sídlem Kloosterstraat 6, 5349 AB Oss, Nizozemsko zastoupena: Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, IČ: 28462564 H. Lundbeck A/S, se sídlem Ottiliavej 9, DK-2500 Valby, Dánsko zastoupena: Luncbeck Česká republika s.r.o., Bozděchova 7/1840, 150 00 Praha 5, IČ: 25662180 EGIS PHARMACEUTICALS PLC, se sídlem Keresztúri út. 30-38, H 1106 Budapest, Maďarsko zastoupena: MUDr. Jiřina Hrubá CSc., narozena 30. 5. 1949, bytem Francouzská 2, 120 00 Praha 2 rozhodlo o odvolání účastníků řízení Zentiva, k.s., se sídlem U kabelovny 130, 102 37 Praha 10, IČ: 49240030, zastoupena: sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6, Vokovice, IČ: 44848200, (dále jen odvolatel Zentiva, k.s. ) Ministerstvo zdravotnictví 2

Zentiva a.s., se sídlem Nitrianská 100, 920 27 Hlohovec, Slovenská republika, zastoupena: sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6, Vokovice, IČ: 44848200, (dále jen odvolatel Zentiva, a.s. ) ratiopharm GmbH, se sídlem Graf-Arco Strasse 3, 89079 Ulm, Německo, zastoupena: Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o., Radlická 3185/1c, 150 00 Praha 5, IČ: 25629646, (dále jen odvolatel ratiopharm ) proti rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ze dne 12. 12. 2012, sp. zn.: SUKLS113811/2009, ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky náležejícími do referenční skupiny č. 86/1 antidepresiva neselektivně působící inhibitory reuptake monoaminů; per os (dále jen referenční skupina č. 86/1 ) dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále také vyhláška o seznamu referenčních skupin ), tj. 0087167 AMITRIPTYLIN-SLOVAKOFARMA POR TBL FLM 50X28.3MG 0016028 ANAFRANIL SR 75 POR TBL RET 20X75MG 0016029 ANAFRANIL 25 POR TBL OBD 30X25MG 0085809 LERIVON 10 MG POR TBL FLM 30X10MG 0085810 LERIVON 30 MG POR TBL FLM 20X30MG 0085811 LERIVON 60 MG POR TBL FLM 30X60MG 0163411 LUDIOMIL 25 POR TBL FLM 30X25MG 0163410 LUDIOMIL 75 POR TBL FLM 20X75MG 0000200 MELIPRAMIN POR TBL OBD 50X25MG 0045769 MIABENE 10 MG POR TBL FLM 20X10MG 0045771 MIABENE 30 MG POR TBL FLM 20X30MG 0012343 NORTRILEN POR TBL FLM 50X25MG I PP 0016313 NOVERIL 240 POR TBL PRO 20X240MG 0004207 PROTHIADEN 25 POR TBL OBD 30X25MG 0077047 PROTHIADEN 75 POR TBL FLM 30X75MG (dále také předmětné léčivé přípravky ) podle ustanovení 90 odst. 5 správního řádu t a k t o: odvolání se zamítá a napadené rozhodnutí se potvrzuje. Ministerstvo zdravotnictví 3

Odůvodnění: Ústav dne 13. 5. 2010 zahájil správní řízení podle ustanovení 39i odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), o změně výše a podmínek úhrady předmětných přípravků v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústav vydal dne 12. 12. 2012 rozhodnutí sp. zn.: SUKLS113811/2009, kde ve výroku: 1. Stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění pro referenční skupinu č. 86/1 antidepresiva neselektivně působící inhibitory reuptake monoaminů; per os, základní úhradu ve výši 4,2640 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD ). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. 2. 87167 AMITRIPTYLIN-SLOVAKOFARMA POR TBL FLM 50X28.3MG do referenční skupiny č. 86/1 antidepresiva neselektivně působící inhibitory reuptake monoaminů; per os dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin, a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 53,30 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku nemění 3. 16028 ANAFRANIL SR 75 POR TBL RET 20X75MG Ministerstvo zdravotnictví 4

do referenční skupiny č. 86/1 antidepresiva neselektivně působící inhibitory reuptake monoaminů; per os dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 51,17 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku nemění 4. 16029 ANAFRANIL 25 POR TBL OBD 30X25MG do referenční skupiny č. 86/1 antidepresiva neselektivně působící inhibitory reuptake monoaminů; per os dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 25,58 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku nemění 5. 85809 LERIVON 10 MG POR TBL FLM 30X10MG do referenční skupiny č. 86/1 antidepresiva neselektivně působící inhibitory reuptake monoaminů; per os dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 54,06 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku nemění Ministerstvo zdravotnictví 5

6. 85810 LERIVON 30 MG POR TBL FLM 20X30MG do referenční skupiny č. 86/1 antidepresiva neselektivně působící inhibitory reuptake monoaminů; per os dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 56,85 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku nemění 7. 85811 LERIVON 60 MG POR TBL FLM 30X60MG do referenční skupiny č. 86/1 antidepresiva neselektivně působící inhibitory reuptake monoaminů; per os dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 170,56 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku nemění 8. 163411 LUDIOMIL 25 POR TBL FLM 30X25MG do referenční skupiny č. 86/1 antidepresiva neselektivně působící inhibitory reuptake monoaminů; per os dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 31,98 Kč Ministerstvo zdravotnictví 6

a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku nemění To platí i pro léčivý přípravek LUDIOMIL 25, POR TBL FLM 30X25MG, kód Ústavu: 0016311. 9. 163410 LUDIOMIL 75 POR TBL FLM 20X75MG do referenční skupiny č. 86/1 antidepresiva neselektivně působící inhibitory reuptake monoaminů; per os dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 63,96 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku nemění To platí i pro léčivý přípravek LUDIOMIL 75, POR TBL FLM 20X75MG, kód Ústavu: 0016312. 10. 200 MELIPRAMIN POR TBL OBD 50X25MG do referenční skupiny č. 86/1 antidepresiva neselektivně působící inhibitory reuptake monoaminů; per os dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 53,30 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku nemění To platí i pro léčivý přípravek MELIPRAMIN 75, POR TBL FLM 50X25MG, kód Ústavu: 176807. Ministerstvo zdravotnictví 7

11. 45769 MIABENE 10 MG POR TBL FLM 20X10MG do referenční skupiny č. 86/1 antidepresiva neselektivně působící inhibitory reuptake monoaminů; per os dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě s ustanovením 39i odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 36,04 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku nemění 12. 45771 MIABENE 30 MG POR TBL FLM 20X30MG do referenční skupiny č. 86/1 antidepresiva neselektivně působící inhibitory reuptake monoaminů; per os dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě s ustanovením 39i odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 56,85 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku nemění 13. 12343 NORTRILEN POR TBL FLM 50X25MG I PP do referenční skupiny č. 86/1 antidepresiva neselektivně působící inhibitory reuptake monoaminů; per os dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 53,30 Kč Ministerstvo zdravotnictví 8

a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku nemění 14. 16313 NOVERIL 240 POR TBL PRO 20X240MG do referenční skupiny č. 86/1 antidepresiva neselektivně působící inhibitory reuptake monoaminů; per os dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 42,64 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku nemění 15. 4207 PROTHIADEN 25 POR TBL OBD 30X25MG do referenční skupiny č. 86/1 antidepresiva neselektivně působící inhibitory reuptake monoaminů; per os dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 25,58 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku nemění 16. 77047 PROTHIADEN 75 POR TBL FLM 30X75MG do referenční skupiny č. 86/1 antidepresiva neselektivně působící inhibitory reuptake monoaminů; per os dle vyhlášky o seznamu referenčních skupin Ministerstvo zdravotnictví 9

a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku na základě s ustanovením 39i odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 76,75 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku nemění Odvolatel Zentiva, k.s. podal dne 2. 1. 2013 elektronicky se zaručeným elektronickým podpisem odvolání proti rozhodnutí Ústavu. Odvolání bylo podáno včas. Odvolatel napadá rozhodnutí Ústavu v rozsahu výroků 1, 15 a 16 a uvádí následující námitky: 1. Odvolatel namítá, že posouzení vlastností jednotlivých léčivých látek, resp. jednotlivých léčivých přípravků je zcela nesprávné a v rozporu s ustanovením 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění. V důsledku toho byla špatně stanovena základní úhrada dle referenčního léčivého přípravku. 2. Odvolatel dále namítá, že Ústav v napadeném rozhodnutí stanovil výši ODTD některých léčivých látek nesprávně. Rozhodnutí v tomto ohledu vychází z nesprávně zjištěného skutkového stavu, když stanovené ODTD nejen nezohledňují důkazy o ekvipotenci, ale ani údaje o dávkování v platných souhrnech údajů o přípravku (dále jen SPC ) jednotlivých léčivých přípravků. 3. Odvolatel také namítá, že se Ústav v napadeném rozhodnutí vůbec nezabýval bonifikací s ohledem na porovnání terapeutické účinnosti a bezpečnosti stanovených ODTD. Napadené rozhodnutí je v tomto ohledu vydáno v rozporu s právním názorem ministerstva, vychází z nedostatečně zjištěného skutkového stavu a je rovněž v rozporu s ustanovením 39b odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. 4. Odvolatel dále namítá, že Ústav zcela bez řádného odůvodnění postupoval v rozporu s ustanovením 17 odst. 1 vyhlášky č. 92/2007 Sb., o stanovení zemí seznamu referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady (dále jen vyhláška o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady ). Ministerstvo zdravotnictví 10

5. Na závěr odvolatel namítá, že Ústav v napadeném, rozhodnutí nejen neupravil výši úhrady jednotlivých léčivých přípravků oproti základní úhradě, a to na základě posouzení vlastností uvedených v ustanovení 39b odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, ale dokonce ani nestanovil u jednotlivých léčivých přípravků jednu další zvýšenou úhradu podle ustanovení 39b odst. 6 zákona pro další indikace těchto přípravků, ve kterých nejsou terapeuticky zaměnitelné. Odvolatel se domáhá, aby odvolací orgán napadené rozhodnutí zrušil a věc vrátil Ústavu k novému projednání. Odvolatel Zentiva, a.s. podal dne 2. 1. 2013 elektronicky se zaručeným elektronickým podpisem odvolání proti rozhodnutí Ústavu. Odvolání bylo podáno včas. Odvolatel napadá rozhodnutí Ústavu v rozsahu výroků 1 a 2 a uvádí totožné námitky, jako odvolatel Zentiva k.s. pod body 1. až 4. Odvolatel se domáhá, aby odvolací orgán napadené rozhodnutí zrušil a věc vrátil Ústavu k novému projednání. Odvolatel ratiopharm podal osobně odvolání dne 20. 12. 2012 proti rozhodnutí Ústavu. Odvolání bylo podáno včas. Odvolatel napadá rozhodnutí Ústavu v rozsahu výroků 1, 11 a 12 a uvádí následující námitky. 1. Odvolatel i nadále nesouhlasí se způsobem, jakým Ústav posuzoval zařazení přípravků do skupiny č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění ve znění účinném po 1. 4. 2012. Odvolatel nesouhlasí s argumentací ohledně hmotněprávní povahy znění přílohy č. 2 zákona, přičemž odkazuje na ustanovení čl. II bod 5 přechodných ustanovení zákona č. 298/20011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony (dále jen zákon č. 298/2011 Sb. ). 2. Odvolatel dále namítá, že ve spise není založený jediný dokument, který by prokazoval, že ceny zjištěné Ústavem jsou skutečně takové, jaké jsou uvedeny v tabulce. Odvolatel se domnívá, že není možné, aby ve spise nebyly založeny původní podklady, ze kterých výše zmiňované tabulky vychází. Za stávajících okolností je postup Ústavu při zjišťování cen nepřezkoumatelný. Odvolatel si je vědom skutečnosti, že napadené rozhodnutí bylo vydáno v období platnosti nové právní úpravy, kdy se zjištěné cenové reference považují za správné, Ministerstvo zdravotnictví 11

dokud není prokázán opak, i přesto by však podklady ve spise měly dostatečným a přezkoumatelným způsobem vypovídat o zjištěné ceně. 3. Odvolatel na závěr namítá, že v rozhodnutí nejsou uvedeny všechny dokumenty, ze kterých Ústav při posuzování věci vycházel. Z textu rozhodnutí vyplývá, že Ústav evidentně vycházel ze stanovisek odborných společností, avšak v podkladech pro rozhodnutí je neuvedl. Uvedení všech podkladů pro rozhodnutí je přitom dle ustanovení 68 odst. 3 správního řádu nezbytnou součástí odůvodnění každého správního rozhodnutí. Odvolatel se domáhá, aby odvolací orgán napadené rozhodnutí zrušil a věc vrátil Ústavu k novému projednání. Po přezkoumání předcházejícího správního řízení a vydaného rozhodnutí v souladu s ustanovením 89 odst. 2 správního řádu dospěl odvolací orgán k následujícím skutkovým zjištěním a právním závěrům. I. Odvolací orgán na základě příslušné spisové dokumentace primárně zkoumal, zda napadené rozhodnutí splňuje požadavky vyplývající z ustanovení 89 odst. 2 správního řádu, tedy soulad rozhodnutí včetně řízení, které mu předcházelo, s právními předpisy. Při svém postupu se odvolací orgán především zaměřoval na postup Ústavu a posuzoval, jestli se Ústav nedopustil takových pochybení, která by následně zapříčinila nezákonné rozhodnutí ve věci samé. Odvolací orgán však na rozdíl od přezkoumávání správnosti napadeného rozhodnutí, kdy se řídí rozsahem daným námitkami odvolatele, zkoumá soulad předmětného rozhodnutí s právními předpisy a se základními zásadami činnosti správních orgánů v celém rozsahu bez ohledu na skutečnost, zda byla nezákonnost rozhodnutí účastníky správního řízení namítána či nikoliv. Zároveň je odvolací orgán povinen rozšířit přezkum zákonnosti i na správní řízení, které vedlo k vydání předmětného rozhodnutí. V tomto případě však již není povinen přihlížet k těm vadám řízení, o nichž nelze mít důvodně za to, že mohly mít vliv na soulad napadeného rozhodnutí s právními předpisy. Tato zásada vychází z ustanovení 6 odst. 1 správního řádu, která vyjadřuje zásadu procesní ekonomie. Odvolací orgán v této souvislosti konstatuje, že při zkoumání, zda-li je napadené rozhodnutí a jemu předcházející správní řízení v souladu s právními předpisy a se zásadami zákonně vedeného řízení, dodržel všechny výše popsané zásady, a shledává, že se Ústav v předmětném správním řízení nedopustil žádných pochybení, která by způsobila nezákonnost napadeného rozhodnutí. Ministerstvo zdravotnictví 12

II. Předmětné správní řízení změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do referenční skupiny č. 86/1 bylo zahájeno z moci úřední dne 13. 5. 2010. Ústav vydal dne 30. 9. 2011 rozhodnutí ve věci č. j. SUKLS113811/2009. Toto rozhodnutí napadli svými odvoláními účastníci řízení EGIS PHARMACEUTICALS PLC, Zentiva a.s., Zentiva k.s. a ratiopharm. Odvolací orgán dne 30. 1. 2012 vydal ve věci rozhodnutí č. j. MZDR77316/2011, sp. zn. FAR: L293/2011, jímž rozhodnutí Ústavu ze dne 30. 9. 2011 zrušil a věc vrátil Ústavu k novému projednání, a to z důvodu nepřezkoumatelně stanovené ODTD a nezákonně stanovené jedné další zvýšené úhrady pro léčivé přípravky s obsahem léčivé látky klomipramin. Předmětné léčivé přípravky z referenční skupiny č. 86/1 nemají v současné době stanoveny žádné podmínky úhrady. Ani v napadeném rozhodnutí nejsou předmětným léčivým přípravkům žádné podmínky úhrady stanoveny. Základní úhrada byla předmětným léčivým přípravkům stanovena ve výroku č. 1 napadeného rozhodnutí. Při stanovení základní úhrady referenční skupiny postupoval Ústav v souladu s ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Na základě provedené cenové reference byl vybrán přípravek s nejnižší cenou připadající na ODTD, tedy referenční přípravek. Referenčním léčivým přípravkem je AMITRIPTYLIN-SLOVAKOFARMA 50X28.3 MG obchodovaný v České republice, který obsahuje 25 mg účinné látky amitriptylin v jednotce lékové formy. K výrobní ceně tohoto přípravku (34,13 Kč) byla napočtena platná maximální obchodní přirážka a 14 % DPH. Výsledná cena pro konečného spotřebitele je rovna 53,30 Kč. Základní úhrada vypočtená z nejnižší ceny/odtd v EU je 4,2640 Kč/ODTD. Základní úhrada za jednotku lékové formy amitriptylin (ODTD 100 mg) Frekvence dávkování: 1 x denně 100 mg (ODTD) 4,2640 Kč (53,30/12,5000) - ODTD, fiktivní 25 mg 1,0660 Kč (4,2640/100*25) Základní úhrada za jednotku lékové formy imipramin (ODTD 100 mg) Frekvence dávkování: 2 x denně 100 mg (ODTD) 4,2640 Kč 50 mg 2,1320 Kč (4,2640/2) - výchozí síla pro ODTD, fiktivní 25 mg 1,0660 Kč (2,1320/50*25) Ministerstvo zdravotnictví 13

Základní úhrada za jednotku lékové formy klomipramin (ODTD 125 mg) Frekvence dávkování: 2 x denně 125 mg (ODTD) 4,2640 Kč 62,5 mg 2,1320 Kč (4,2640/2) - výchozí síla pro ODTD, fiktivní 75 mg 2,5584 Kč (2,1320/62,5*75) 25 mg 0,8528 Kč (2,1320/62,5*25) Základní úhrada za jednotku lékové formy dibenzepin (ODTD 480 mg) Frekvence dávkování: 2 x denně 480 mg (ODTD) 4,2640 Kč 240 mg 2,1320 Kč (4,2640/2) Základní úhrada za jednotku lékové formy nortriptylin (ODTD 100 mg) Frekvence dávkování: 2 x denně 100 mg (ODTD) 4,2640 Kč 50 mg 2,1320 Kč (4,2640/2) - výchozí síla pro ODTD, fiktivní 25 mg 1,0660 Kč (2,1320/50*25) Základní úhrada za jednotku lékové formy dosulepin (ODTD 125 mg) Frekvence dávkování: 2 x denně 125 mg (ODTD) 4,2640 Kč 62,5 mg 2,1320 Kč (4,2640/2) - výchozí síla pro ODTD, fiktivní 75 mg 2,5584 Kč (2,1320/62,5*75) 25 mg 0,8528 Kč (2,1320/62,5*25) Základní úhrada za jednotku lékové formy maprotilin (ODTD 100 mg) Frekvence dávkování: 2 x denně 100 mg (ODTD) 4,2640 Kč 50 mg 2,1320 Kč (4,2640/2) - výchozí síla pro ODTD, fiktivní 75 mg 3,1980 Kč (2,1320/50*75) 25 mg 1,0660 Kč (2,1320/50*25) Základní úhrada za jednotku lékové formy mianserin (ODTD 45 mg) Frekvence dávkování: 1 x denně; koeficient dle vyhlášky = (aktuální síla/výchozí síla) 0,415 45 mg (ODTD) 4,2640 Kč - ODTD, fiktivní 60 mg 5,6853 Kč (4,2640/45*60) 30 mg 2,8427 Kč (4,2640/45*30) 10 mg 1,8019 Kč (2,8427*0,634 - koeficient dle vyhlášky = (10/30) 0,415 ) Ústav posoudil možnost navýšení základní úhrady ve veřejném zájmu a shledal, že zákonné podmínky pro navýšení úhrady s ohledem na veřejný zájem dle ustanovení 13 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady nejsou splněny. Ministerstvo zdravotnictví 14

Léčivé látky referenční skupiny č. 86/1 jsou zařazeny do skupiny č. 158 přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (antidepresiva neselektivně inhibující zpětné vychytávání monoaminů, perorální podání). Při stanovení úhrady výše uvedeným postupem podle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění byl zajištěn alespoň jeden plně hrazený léčivý přípravek náležející do této skupiny, a to léčivý přípravek AMITRIPTYLIN-SLOVAKOFARMA, POR TBL FLM 50X28.3MG, kód Ústavu: 0087167. Ústav při stanovení základní úhrady neuplatnil postup dle ustanovení 39c odstavce 2 písm. b) téhož zákona, protože nebyla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie, ani postup dle ustanovení 39c odstavce 2 písm. c) téhož zákona, protože nebyla vypsána soutěž o nejnižší cenu přípravku náležejícího do posuzované skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků a ani postup dle ustanovení 39c odstavce 2 písm. d) zákona, protože dohodnutá nejvyšší cena je vyšší než cena referenčního přípravku. III. Námitku odvolatelů Zentiva k.s. a Zentiva a.s., že posouzení vlastností jednotlivých léčivých látek, resp. jednotlivých léčivých přípravků je zcela nesprávné a v rozporu s ustanovením 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění a v důsledku toho byla špatně stanovena základní úhrada dle referenčního léčivého přípravku, shledává odvolací orgán nedůvodnou. Podle vyhlášky o seznamu referenčních skupin platné k datu vydání napadeného rozhodnutí jsou do referenční skupiny č. 86/1 zařazeny léčivé přípravky obsahující léčivé látky imipramin, klomipramin, dibenzepin, amitriptylin, nortriptylin, dosulepin, maprotilin a mianserin v perorální lékové formě. Odvolací orgán konstatuje, že zařazení předmětných léčivých přípravků odpovídá vyhlášce o seznamu referenčních skupin. Ohledně postupu zařazování léčivých přípravků do referenčních skupin odvolací orgán zastává konstantní stanovisko, že pokud léčivý přípravek obsahuje léčivou látku, která je zařazena do některé z referenčních skupin obsažených ve vyhlášce o seznamu referenčních skupin, pak Ústav apriori daný léčivý přípravek do příslušné referenční skupiny zařadí. Ústav poté může vyřadit konkrétní léčivý přípravek z referenční skupiny, je-li daná skutečnost řádně odůvodněna a prokázána. Pravidla zařazování léčivých přípravků do referenčních skupin je třeba vykládat tak, že podle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje Ústav léčivý přípravek v rámci řízení o stanovení výše a podmínek úhrady do referenční skupiny, a to i s ohledem na jejich terapeutickou zaměnitelnost, účinnost, bezpečnost a klinické využití. Seznam těchto referenčních skupin je stanoven vyhláškou o seznamu referenčních skupin, která obsahuje výčet referenčních skupin spolu s indikativním výčtem léčivých látek Ministerstvo zdravotnictví 15

k jednotlivým referenčním skupinám přiřazeným, u nichž je obecně dána na základě současného vědeckého poznání blízká terapeutická účinnost, bezpečnost a obdobné klinické využití. Zákon o veřejném zdravotním pojištění pak definuje v ustanovení 39c odst. 1 věta čtvrtá referenční skupiny jako skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Základní rámec pro individuální posuzování léčivých přípravků pro stanovení výše a podmínek úhrady je dán ustanovením 39b odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění, které v této věci odkazuje na prováděcí právní předpis, jímž je vyhláška o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady. Z dikce těchto ustanovení je zřejmé, že je-li shledán předmětný přípravek v zásadě terapeuticky zaměnitelným s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím jako léčivé přípravky do referenční skupiny zařazené, je rovněž zařazen do příslušné referenční skupiny. Z pohledu společných indikací léčivých přípravků zařazených do téže referenční skupiny, pak zcela postačuje, jestliže existuje alespoň jedna indikace, která je společná všem těmto léčivým přípravkům. Takováto indikace se pak nazývá indikací referenční a slouží pro účely posuzování jednotlivých zákonných kritérií, jež jsou charakterizována výše. Z ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění vyplývá, že za v zásadě terapeuticky zaměnitelné léčivé přípravky se považují nejen léčivé přípravky s naprosto totožnou účinností a bezpečností. Případné rozdíly v účinnosti a bezpečnosti v zásadě terapeuticky zaměnitelných léčivých přípravků mohou být zohledněny a výše základní úhrady následně upravena v souladu s ustanoveními 8 a 9 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady. Odvolatelé v odvoláních uvedli, že léčivé přípravky, které Ústav napadeným rozhodnutím zařadil do referenční skupiny č. 86/1 se liší zásadně v bezpečnosti, zejména v intenzitě anticholinergního působení a ve schopnosti prodlužovat interval QT. Odvolatelé uvedli tabulku s výčtem jednotlivých léčivých látek s posouzením intenzity nežádoucích účinků anticholinergního, sedativního a hypotenzního účinku. Odvolatelé zároveň uvedli, že léčivé přípravky se silným anticholinergním účinkem jsou naprosto nevhodné pro pacienty starší 60 let vzhledem k riziku zhoršení jejich kognitivních funkcí a současně léčivé přípravky se silným anticholinergním účinkem mohou prodlužovat interval QT. V napadeném rozhodnutí Ústav mimo jiné k charakteristice předmětných léčivých přípravků uvedl, že mechanismus účinku tricyklických antidepresiv (TCA) spočívá v inhibici zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (v různém poměru) s následným zvýšením jejich koncentrace v synaptické štěrbině. TCA blokují také muskarinové M1 receptory, adrenalinové α1 a histaminové H1 receptory, což vede k jejich nežádoucím účinkům: suchost sliznic, zácpa, poruchy močení, zrychlený pulz, ospalost, snížení krevního tlaku a závratě. Ke skupině TCA jsou běžně v literatuře přiřazována i antidepresiva se strukturou Ministerstvo zdravotnictví 16

tetracyklickou (maprotilin a mianserin), a to pro obdobné farmakologické vlastnosti (účinnost a bezpečnost). Ústav rovněž odkázal na vyjádření odvolacího orgánu uvedené v rozhodnutí odvolacího orgánu ze dne dne 30. 1. 2012, č. j. MZDR77316/2011, sp. zn. FAR: L293/2011, kde byla obdobná námitka shledána nedůvodnou. Odvolací orgán k výše uvedenému opakuje, že námitku ohledně vzájemné terapeutické zaměnitelnosti uplatnili oba odvolatelé již v předchozím odvolání a odvolací orgán se touto námitkou zabýval, přičemž ji shledal jako nedůvodnou. Odvolací orgán zároveň konstatuje, že žádný z odvolatelů nedodal v řízení po navrácení spisu Ústavu nové důkazy, které by odůvodňovaly jejich stanovisko o nesprávném posouzení vzájemné terapeutické zaměnitelnosti předmětných léčivých přípravků. Odvolací orgán konkrétně k tabulce uvádějící výčet nežádoucích účinků s uvedením jejich intenzity konstatuje, že z odvolání není zřejmé, z jakých podkladů odvolatelé při sestavení této tabulky vycházeli, což je v rozporu s ustanovením 52 správního řádu, na jehož základě jsou účastníci řízení povinni označit důkazy na podporu svých tvrzení. Zároveň odvolací orgán opakuje, že ačkoli u některých léčivých látek odvolatelé uvádějí slabý anticholinergní účinek (např. nortriptylin nebo dibenzepin) je v jejich příslušných SPC taktéž uvedeno kardiovaskulární riziko prodloužení QT intervalu, a zároveň jsou uváděny nižší úvodní dávky pro starší pacienty a je uváděna opatrnost při podávání starším pacientům, stejně jako tomu je u ostatních společně posuzovaných léčivých přípravků, u kterých je odvolateli uváděn anticholinergní účinek střední nebo silný. Odvolací orgán dále odkazuje i na další podklady shromážděné v předmětné spisové dokumentaci. Konkrétně na podklad č. 12 Raboch, J., Laňková, J., Doporučené postupy pro praktické lékaře DEPRESE, 2008. Jedná se o doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře v terapii deprese garantovaný Společností všeobecného lékařství, který pro všechna tricyklická antidepresiva uvádí shodně, že jsou nevhodná v ambulantní péči u seniorů a kardiaků. Odvolací orgán tak konstatuje, že v podkladech shromážděných v předmětné spisové dokumentaci nebyly nalezeny dostatečné důkazy, které by odůvodňovaly stanovisko odvolatelů, že předmětné léčivé přípravky nesplňují podmínku vzájemné terapeutické zaměnitelnosti z důvodu odlišné bezpečnosti. Závěrem odvolací orgán připomíná, že odvolatel Zentiva a.s. je držitelem rozhodnutí o registraci předmětného léčivého přípravku AMITRIPTYLIN-SLOVAKOFARMA, který obsahuje léčivou látku amitriptylin, která dle odvolatelů vykazuje silný anticholinergní účinek. Tento léčivý přípravek byl v napadeném rozhodnutí zvolen jako referenční léčivý přípravek a základní úhrada referenční skupiny č. 86/1 byla stanovena na základě ceny léčivého přípravku AMITRIPTYLIN-SLOVAKOFARMA 50X28.3 MG obchodovaného v České republice. Odvolací orgán tedy konstatuje, že případné vyloučení některých léčivých přípravků Ministerstvo zdravotnictví 17

z referenční skupiny (např. na základě významně odlišné intenzity nežádoucích účinků, pokud by bylo prokázáno) by nikterak neovlivnilo stanovenou výši úhrady tohoto léčivého přípravku. Obdobně odvolací orgán uvádí, že odvolatel Zentiva k.s. je držitelem rozhodnutí o registraci předmětného léčivého přípravku PROTHIADEN obsahujícího léčivou látku dosulepin, u které je v odvolání uveden středně silný anticholinergní efekt. Odvolací orgán jednak připomíná, že při určení míry intenzity nežádoucích účinků odvolatelé neodkazují na žádné konkrétní podklady a dále odvolací orgán uvádí, že odvolatel Zentiva k.s. nepodal dostatečné důkazy, že by míra intenzity anticholinergního účinku léčivého přípravku PROTHIADEN (dosulepin) byla zásadně odlišná od referenčního léčivého přípravku obsahujícího léčivou látku amitriptylin. IV. Námitku odvolatelů Zentiva k.s. a Zentiva a.s., že Ústav v napadeném rozhodnutí stanovil výši ODTD některých léčivých látek nesprávně a vycházel z nesprávně zjištěného skutkového stavu, když stanovené ODTD nezohledňují důkazy o ekvipotenci ani údaje o dávkování v platných SPC jednotlivých léčivých přípravků, shledává odvolací orgán nedůvodnou. Odvolatelé dále namítají, že u léčivé látky amitriptylin bylo napadeným rozhodnutím stanoveno ODTD 100 mg, zatímco u léčivé látky dosulepin 125 mg, ale platné SPC v obou případech (u léčivé látky amitriptylin a u léčivé látky dosulepin) uvádějí jako doporučené udržovací dávky 75 100 mg. V napadeném rozhodnutí stanovil Ústav ODTD pro léčivé přípravky s léčivou látkou amitriptylin ve výši 100 mg. Pro léčivé přípravky s obsahem léčivé látky dosulepin bylo ODTD stanoveno ve výši 125 mg. Jako referenční indikací Ústav zvolil profylaktickou léčbu depresivní poruchy u dospělých nehospitalizovaných pacientů. Při stanovení výše ODTD Ústav v napadeném rozhodnutí uvedl, že ODTD je stanovena pro udržovací fázi léčby a vychází z definované denní dávky (dále jen DDD ) stanovené Světovou zdravotnickou organizací (dále jen WHO ), přičemž hodnoty ODTD byly oproti hodnotám DDD upraveny tak, aby odpovídaly dávkování v běžné klinické praxi. Za tímto účelem požádal Ústav o odborné stanovisko Psychiatrickou společnost ČLS JEP. Odborná společnost ve svém stanovisku uvádí, že v ČR nebyla provedena naturalistická explorativní studie zaměřená na údaje o obvyklých terapeutických dávkách a uvedené hodnoty dávkování vychází jak z literárních zdrojů, tak z klinické praxe ambulancí. Souhrnné údaje o dávkování uvedených léčivých látek založené na klinické studii Ústav vlastní činností ve veřejně dostupných zdrojích nedohledal a ani žádný z účastníků řízení Ústavu neposkytl takové důkazy, které by mohly stanovení ODTD jednotlivých léčivých látek ovlivnit. Ústav při posuzování podkladů zjistil, že dávkování jednotlivých léčivých látek z předmětné referenční skupiny je uváděno v odlišné výši v SPC, doporučených postupech a zároveň se liší od DDD stanovených WHO. Ústav proto při stanovení výše ODTD vycházel výhradně Ministerstvo zdravotnictví 18

z vyjádření Psychiatrické společnosti ČLS JEP, jelikož toto stanovisko ze všech dostupných zdrojů nejlépe popisuje dávkování v klinické praxi ČR. Ústav k této problematice doplňuje, že dávkování v terapii deprese je přísně individuální. Ve farmakologické léčbě rozlišujeme několik fázi. Jedná se o a) fázi akutní léčby období do dosažení remise (odeznění akutních příznaků), trvá několik týdnů až měsíců; b) pokračovací léčba jelikož předčasné ukončení léčby vede k riziku relapsu, doporučuje se v léčbě stejnou dávkou jako v akutní fázi pokračovat ještě dalších minimálně 4 6 měsíců, obecně se však doporučuje jeden rok; c) udržovací léčba redukuje riziko rekurence 2 3x, ukončení profylaxe se doporučuje nejdříve po 5 letech plné remise, často je však léčba doživotní. Ústav doplňuje, že dávky jsou ve všech případech léčby pečlivě titrovány, přičemž pokaždé nedochází k vytitrování dávky až na samotnou horní hranici uvedenou v SPC, je proto nutné tyto intervaly chápat spíše orientačně než jako striktní uvedení nastavení cílové dávky. Tento fakt je potvrzen i tím, že intervaly se liší i v rámci hodnot uvedených v jednotlivých doporučeních a SPC předmětných léčivých přípravků. Po prostudování předložené spisové dokumentace odvolací orgán konstatuje, že odůvodnění stanovené výše ODTD v napadeném rozhodnutí odpovídá podkladům shromážděným ve spisové dokumentaci. V příslušných SPC předmětných léčivých přípravků je uvedeno odlišné dávkování pro úvodní a udržovací terapii deprese a je zpravidla uvedeno jako rozmezí dávek, přičemž optimální dávka je postupně titrována. Dále je vždy kladen důraz na individualizaci dávkování. Odvolací orgán konstatuje, že ve shromážděných podkladech (např. SPC a doporučené postupy) jsou uváděna různá rozmezí dávek, jak ostatně uvedl i Ústav, a zároveň se tato doporučení v některých případech liší i od stanovené DDD. Jelikož ze shromážděných podkladů nebylo možné vyvodit jednoznačné závěry o výši ODTD, požádal Ústav o spolupráci odbornou společnost. Tento postup ostatně navrhovali odvolatelé Zentiva a.s. a Zentiva k.s. ve svých vyjádřeních ze dne 20. 3. 2012, kde výslovně uvedli: Dále účastník řízení navrhuje Ústavu, aby v rámci správního řízení oslovil Psychiatrickou společnost ČSL JEP, aby byly zodpovězeny především otázky týkající se složení příslušné referenční skupiny či obvyklého dávkování. Postup Ústavu, který oslovil Psychiatrickou společnost ČLS JEP s žádostí o odborné stanovisko ohledně uvedení obvyklých dávek předmětných léčivých přípravků a následné stanovení ODTD přesně ve výši dávek doporučených odbornou společností chápe odvolací orgán jako vyhovění požadavku odvolatelů. Odvolací orgán rovněž připomíná, že žádný z účastníků řízení nepředložil vlastní návrh na stanovení odlišných výší ODTD s uvedením podkladů, které by takové stanovisko dostatečně podporovaly. Ministerstvo zdravotnictví 19

Stanovené výše ODTD odvolací orgán shledává jako dostatečně odůvodněné a plně v souladu se shromážděnou spisovou dokumentací. Konkrétně ke stanovené výši ODTD léčivých přípravků s obsahem léčivé látky amitriptilyn odvolací orgán konstatuje, že v SPC léčivého přípravku AMITRIPTYLIN-SLOVAKOFARMA je v části Dávkování a způsob podávání uvedeno, že dávkování určí individuálně lékař. Léčba začíná zpravidla dávkou 25 50 mg na noc a potom podle snášenlivosti je postupně zvyšována v průběhu 5 6 dní na 150 200 mg denně, přičemž maximum denní dávky je podáno na noc. Pokud nenastane ani v průběhu 2. týdne zlepšení, zvyšuje se dávka dále až na 300 mg denně, tato dávka je potom postupně snižována až do vymizení příznaků deprese na 50 100 mg denně. V napadeném rozhodnutí Ústav stanovil pro léčivé přípravky s obsahem léčivé látky amitriptylin ODTD ve výši 100 mg. Tato dávka odpovídá dávkování v příslušném SPC i návrhu ODTD uvedeném v odborném stanovisku. Odvolací orgán dále konstatuje, že v SPC léčivého přípravku PROTHIADEN obsahujícího léčivou látku dosulepin je uvedeno, že dávkování je individuální podle závažnosti onemocnění, terapeutické odpovědi a snášenlivosti přípravku. U dospělých pacientů je doporučeno u depresivních stavů začít obvykle s dávkou 25 50 mg na noc a tato dávka se postupně zvyšuje na 150 300 mg denně rozdělených do 2 3 dávek tak, že maximum se podá před spaním; vyšší dávky (až 450 mg) se většinou podávají hospitalizovaným nemocným; u dávek kolem 400 mg a vyšších je nutno počítat s větší frekvencí výskytu nežádoucích účinků. U mnoha nemocných lze vystačit s jedinou denní dávkou podanou večer. U depresí lze očekávat antidepresivní účinek až po 10 20 dnech podávání, maxima terapeutického účinku se dosahuje zpravidla do 4 týdnů, pak se dávky pomalu snižují na 75 100 mg denně; v udržovací léčbě se pokračuje tak, aby celkové trvání kúry bylo alespoň 3 6 měsíců a pak u periodických průběhů se přechází na lithium. U lehčích depresivních stavů a anxiozity stačí obvykle 25 75 mg dosulepinu na noc a jen při nedostatečném účinku se přidá ještě 25 mg ráno nebo i v poledne. V napadeném rozhodnutí Ústav stanovil pro léčivé přípravky s obsahem léčivé látky dosulepin ODTD ve výši 125 mg. Tato dávka přesně odpovídá návrhu dávky podle vyjádření odborné společnosti, které pro léčivou látku dosulepin navrhla ODTD ve výši 125 mg (blíže viz bod X. odůvodnění tohoto rozhodnutí). Z výše uvedených informací také vyplývá, že tato dávka je v rozmezí dávek uvedených v příslušném SPC. Odvolací orgán dále odkazuje na vypořádání Ústavu v dokumentu Předložení odvolání, kde je uvedeno, že v případě léčivé látky amitriptylin bylo ODTD stanoveno na úrovni horní hranice udržovací dávky uvedené v SPC, zatímco u léčivé látky dosulepin bylo ODTD stanoveno mírně nad touto hranicí. Ústav k tomuto uvádí, že z SPC přípravků je patrné, že i dolní hranice dávkování dosulepinu je v udržovací fázi vyšší než u amitriptylinu 75 100 mg vs. 50 100 mg. Dále také DDD dosulepinu je oproti DDD amitriptylinu dvojnásobná 150 mg vs. 75 mg. Z dalších zdrojů rovněž vyplývá, že dávkování dosulepinu je vyšší než u amitriptylinu, např. v publikaci Seifertová, D., Praško, J., Horáček, J., Höschl, C., Postupy Ministerstvo zdravotnictví 20

v léčbě psychických poruch, Academia Medica Pragensis, 2008, 5, str. 103-129, která je v napadeném rozhodnutí identifikována pod číslem 10, je uvedeno dávkování pro dosulepin 100 400 mg, pro amitriptylin 75 250 mg. Na základě výše uvedeného odvolací orgán konstatuje, že se Ústav při stanovení výše ODTD rovněž zabýval dávkováním dle příslušných SPC předmětných léčivých přípravků a že stanovené výše ODTD nejsou v rozporu s tímto dávkováním. K části námitky že stanovené výše ODTD nezohledňují ekvipotenci jednotlivých léčivých látek odvolací orgán předně konstatuje, že stanovení výše ODTD na základě ekvipotentního dávkování není ve správním řízení nezbytné, což je např. evidentní z toho, že pokud by bylo v každém správním řízení nutno stanovovat výše ODTD na základě ekvipotentního dávkování, tedy dávkování od kterého lze očekávat stejnou účinnost (je-li to vůbec pokaždé proveditelné), potom by zcela zanikl institut přiznávání bonifikace za účinnost. Odvolací orgán dále konstatuje, že ve spisové dokumentaci nenalezl žádný podklad, který by náležitě dokládal ekvipotentní poměr dávkování všech předmětných léčivých přípravků, a proto ani takovou ekvipotentní výši ODTD nebylo na základě spisové dokumentace možno stanovit, což však není překážkou stanovení výše ODTD ve správním řízení. V této souvislosti odvolací orgán uvádí, že v napadeném rozhodnutí bylo některým léčivým přípravkům stanoveno ODTD, které je nižší než je stanovená výše DDD. Již ve svých předchozích rozhodnutích odvolací orgán uvedl, že stanovení ODTD, které je nižší než stanovená výše DDD je možné, pokud je tento postup řádně odůvodněn. Jako příklad je možné uvést právě ekvipotentní dávkování (které ale není jedinou možností); případ, kdy dávkování dle DDD překračuje maximální doporučené dávkování v posuzované indikaci nebo v případě, kdy je v klinické praxi v referenční indikaci prokazatelně podávána nižší dávka, než je stanovená DDD. V této souvislosti odvolací orgán uvádí, že DDD pro posuzované léčivé látky bylo stanoveno pro indikaci středně závažných depresí bez uvedení, pro jakou fázi (úvodní či udržovací) je stanoveno. Jak již výše odvolací orgán uvedl, stanovení ODTD je v napadeném rozhodnutí řádně odůvodněno. Výše ODTD pro udržovací terapii depresivní poruchy u dospělých nehospitalizovaných pacientů byly stanoveny na základě vyjádření odborné společnosti, přičemž uvedené hodnoty dávkování vychází jak z literárních zdrojů, tak z klinické praxe ambulancí. Odvolací orgán k tomu dodává, že DDD představuje pouze určitou (do značné míry technickou) jednotku stanovenou WHO. Jakékoli poznatky reflektující reálnou klinickou praxi v České republice je pak nutné považovat za nejlepší možné upřesnění této historicky stanovené hodnoty. Část námitky, že stanovené výše ODTD nezohledňují ekvipotenci jednotlivých léčivých látek, shledává odvolací orgán jako nedůvodnou. Ministerstvo zdravotnictví 21

V. Námitku odvolatelů Zentiva k.s. a Zentiva a.s., že se Ústav v napadeném rozhodnutí vůbec nezabýval bonifikací s ohledem na porovnání terapeutické účinnosti a bezpečnosti stanovených ODTD a napadené rozhodnutí je v tomto ohledu vydáno v rozporu s právním názorem ministerstva, neboť vychází z nedostatečně zjištěného skutkového stavu a je rovněž v rozporu s ustanovením 39b odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění, shledává odvolací orgán nedůvodnou. Odvolací orgán k tomu uvádí, že přiznat požadovanou bonifikaci lze na základě náležitého zohlednění odborného a zároveň farmakoekonomického hlediska. Bez náležité farmakoekonomické analýzy nelze požadovanou bonifikaci přiznat, byť by všechny odborné podklady svědčily v její prospěch, což je zřejmé např. i z ustanovení 12 odst. 2 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady. Odvolatelé žádnou náležitou farmakoekonomickou analýzu Ústavu během správního řízení v prvním stupni nepředložili a žádná taková ani není součástí spisové dokumentace. Pakliže odvolatelé všemi náležitými podklady prokazujícími možnost přiznání požadované bonifikace během správního řízení disponovali, potom je měli v souladu s ustanovením 52 správního řádu Ústavu předložit. Odvolací orgán potvrzuje své dlouhodobé stanovisko, prezentované například v rozhodnutí č. j. MZDR46629/2010, sp. zn. FAR: L145/2010 ze dne 4. 1. 2011 v rámci řízení č. j. SUKLS71170/2009, že pokud je stanoveno ODTD jako ekvipotentní, pak bonifikovat za vyšší účinnost nelze. Odvolací orgán k tomu uvádí, že z hlediska účinnosti a bezpečnosti lze srovnávat pouze terapie v zásadě terapeuticky zaměnitelné. Rozdíly v účinnosti jednotlivých účinných látek je možné pak zohlednit buď při stanovení ODTD, tj. zohlednění tzv. ekvipotence mezi jednotlivými účinnými látkami zařazenými do referenční skupiny, nebo případným zvýšením úhrady léčivým přípravkům s obsahem předmětných účinných látek oproti základní úhradě v souladu s ustanovením 7 a 8 odst. 1 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady za účinnost, tj. pokud při stanovených ODTD je prokazatelný rozdíl v účinnosti mezi jednotlivými účinnými látkami. Odvolací orgán se však nemůže ztotožnit s argumentací odvolatelů stojící na převráceném výkladu tohoto stanoviska. Odvolací orgán je přesvědčen, že vyvozovat z výše uvedeného, že pokud ODTD jako ekvipotentní stanoveno není, musí Ústav přistoupit k bonifikaci, je zcela zavádějící, neboť žádnou takovouto povinnost Ústavu zákon rozhodně neukládá. Vzhledem ke skutečnosti, že Ústav v zákonem stanovených lhůtách od účastníků řízení neobdržel návrh na úpravu úhrady oproti základní úhradě jednotlivých účinných látek/léčivých přípravků podpořený důkazním materiálem a analýzou nákladové efektivity, a ani sám pro úpravu výše úhrady neshledal důvody, k úpravě úhrady nepřistoupil. Ministerstvo zdravotnictví 22

VI. Námitku odvolatelů Zentiva k.s. a Zentiva a.s., že Ústav zcela bez řádného odůvodnění postupoval v rozporu s ustanovením 17 odst. 1 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady, shledává odvolací orgán nedůvodnou. Odvolací orgán konstatuje, že stejnou námitku uplatnili odvolatelé již v průběhu předmětného správního řízení a Ústav se s touto námitkou vypořádal na straně 34 napadeného rozhodnutí. Ústav zde uvádí, že snížení úhrady dle ustanovení 17 odst. 1 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady se neprovede, jestliže je předmětný léčivý přípravek podáván i v jiných indikacích než je indikace referenční, stejně tak pokud je podáván jiným věkovým skupinám pacientů, tedy v jiném dávkování než je stanovena ODTD. Dle SPC se léčivý přípravek AMITRIPTYLIN-SLOVAKOFARMA používá k léčbě depresivní fáze maniodepresivní psychózy a všech ostatních typů endogenních depresí, v terapii involučních depresí, depresivního syndromu při schizofrenních psychózách (i při pokračující léčbě neuroleptiky), depresí při organickém poškození mozku, depresí při léčbě reserpinem, reaktivních depresí, neurotických depresí, enureze a dráždivého tlustého střeva. Dále se přípravek používá k léčbě následujících depresí dětského věku: emoční poruchy specifické pro dětský věk spojené s úzkostí, bojácností, přecitlivělostí, plachostí a straněním se společnosti, smíšené emoční poruchy a poruchy chování, kde je v popředí úzkost, pocity méněcennosti a nutkavé projevy, dětská enureze (hlavně primární) s výjimkou dětí s hypotonickým měchýřem, enkoprese, mentální anorexie. Z výše uvedeného je dle Ústavu zřejmé, že léčivý přípravek AMITRIPTYLIN-SLOVAKOFARMA nesplňuje podmínky pro aplikaci ustanovení 17 citované vyhlášky. Podle ustanovení 17 odst. 1 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady se u léčivých přípravků, které jsou ve většině případů podávány déle než 2 měsíce, úhrada balení obsahujících méně než 15 denních terapeutických dávek snižuje o 15 %. Odvolací orgán opakuje, že podle konstantní rozhodovací praxe Ústavu i odvolacího orgánu se u léčivých přípravků, které lze v klinické praxi využít i pro jiné skupiny pacientů a pro odlišné indikace, než jakou je stanovená referenční indikace, ve kterých je doporučeno nižší dávkování než v referenční indikaci, snížení úhrady dle ustanovení 17 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady se s ohledem na veřejný zájem neprovádí. Podle SPC léčivého přípravku AMITRIPTYLIN-SLOVAKOFARMA je např. dávkování při enuresis nocturna u dětí zpravidla 12,5 25 mg amitriptylinu jednorázově na noc. V pedopsychiatrické praxi se obvykle od školního věku podává 1 3x denně 12,5 25 mg amitriptylinu. Dle názoru odvolacího orgánu Ústav nesnížení úhrady léčivého přípravku AMITRIPTYLIN- SLOVAKOFARMA dle ustanovení 17 vyhlášky o způsobu hodnocení výše a podmínek úhrady dostatečně odůvodnil. Ministerstvo zdravotnictví 23