Bc. Markéta Zemanová,Dis. Oddělení léčebné výživy FNKV

Bc. Markéta Zemanová,Dis. Oddělení léčebné výživy FNKV

Termické úrazy nadlimitního rozsahu spojují intenzivní péči a chirurgickou z dlouhodobé perspektivy a jsou jedny z nejnáročnějších z hlediska výživy

Bundle Statements. Assess patients on admission to the intensive care unit (ICU) for nutrition risk, and calculate both energy and protein requirements to determine goals of nutrition therapy. Initiate enteral nutrition (EN) within 24 48 hours following the onset of critical illness and admission to the ICU, and increase to goals over the first week of ICU stay. Take steps as needed to reduce risk of aspiration or improve tolerance to gastric feeding (use prokinetic agent, continuous infusion, chlorhexidine mouthwash, elevate the head of bed, and divert level of feeding in the gastrointestinal tract). Implement enteral feeding protocols with institution-specific strategies to promote delivery of EN. Do not use gastric residual volumes as part of routine care to monitor ICU patients receiving EN. Start parenteral nutrition early when EN is not feasible or sufficient in highrisk or poorly nourished patients. (Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) 2016)

Výpočet potřeby energie: Toronto formule REE Kcal: 4343 + (10,5x %BSA) + (0,23x Kcals) + (0,84x BVE) + (114x T C) - (4,5x days post injury) BVE = Harris-Benedictova rovnice %BSA = %popálené plochy Kcals = energetický příjem/posledních 24 hodin 25-30 Kcal/kg/den Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient 2016 Harris- Benedictova rovnice Potřeba Energie = (BVE x FA x FO x FT) Muži: BVE = 66,5 + (13,8x Hmotnost) + (5,0x Výška) - (6,8x Věk) Ženy: BVE = 655,1 + (9,6x Hmotnost) + (1,8x Výška) - (4,7x Věk) Faktor aktivity (FA): 1,1-1,7 Faktor onemocnění(fo): 0,8-1,8 - u popáleného pacienta - 1,1-1,85 Faktor teploty (FT) Další možné výpočtové vzorce: Curreri,Shofield

Jména pacienta Datum úrazu 14.5.2016 Věk 25 let Váha 70 kg Výška 175 cm Pohlaví muž Trauma faktor ne TBSA 45 % kcals 2200 Teplota 37 C Počet dnů od úrazu 6 ITH 70,5 BMI 22,86 Výpočet energie kcal Harris Benedict 1736 Toronto formula 2285 Modified Harris Benedict 3108 Ireton-Jones non ventilated 2104 Ireton-Jones ventilated 2907 Curreri formula 3550 aktuální datum: 20.5.2016 Výpočet jednotlivých živin Procentuální zastoupení Bílkoviny Tuky Sacharidy podle 15 30 55 Harris Benedict kcal 260 521 955 g 65 58 239 Toronto formula kcal 343 685 1257 g 86 76 314 Modified Harris Benedict kca 466 933 1710 g 117 104 427 Ireton-Jones non ventilated 316 631 1157 g 79 70 289 Ireton-Jones ventilated kca 436 872 1599 g 109 97 400 Curreri formula kca 533 1065 1953 g 133 118 488

Nutriční plán dospělého pacienta se stanovuje na základě: Výpočtů aktuální energetické potřeby pacienta Potřeby bílkovin ve vztahu k rozsahu poranění Rozsahu chirurgických výkonů Schopnosti příjmu per os Dle dietních omezení pacienta Stravovacích zvyklostí pacienta - pokud je to možné

Základní vzorce Hmotnost 70 Výška 175 Věk 25 REE 1736 Výpočet doporučený příjem energie Toronto formule Kcal KJ 2285 9597 Výpočet doporučený příjem jednotlivých živin Procentuální zastoupení Energie Gramy/ den Gramy/ kg ITH Bílkoviny 20 448 112 1,6 Tuky 25 571 63 Sacharidy 55 1259 315

Intenzivně živit všechny pacienty s 25% TBSA II.a III. st (u pacientů starších 70 let zvážit i nižší rozsah TBSA) Bílkoviny 25-40% TBSA 1,5-2g bílkovin/den 40% a výše 2 g bílkovin/kg/den Nepodkročitelná hranice příjmu bílkovin 1,5g/ kg/den u pacientů bez restrikcí příjmu bílkovin v akutní fázi Glukóza nepřekročit Tuky nepřekročit dávku doporučení 5mg/kg/min 35 energ.% 15-20 energ.%

The nutritional requirements for vitamin C have been shown to remain elevated during the entire acute phase (0.5-1 g/day). Among trace elements, three have been shown to be particularly important in immunity and wound healing of both adult and pediatric burn casualties. Copper (Cu),selenium (Se) and zinc (Zn) The duration for elevated substitution requirements is therefore determined by the burned surface: 7-8 days for burns 20-40%, 2 weeks with burns 40-60% and 30 days for burns > 60% TBSA. (ESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in major burns 2013 )

Vitamíny a stopové prvky U pacientů příjímajících per os: Multivitaminy + stopové prvky v tabletách 1x denně/1 tableta po dobu nejméně 10 dní U pacientů na plné PV a kombinované PV a EV: přídavek multivitamínu a stopových prvků do vaků dle potřeby Vláknina v případě průjmů podávat rozpustnou vlákninu Optifibre, pokud se jedná o dysmikrobii přidat probiotika, dle aktuální nabídky lékárny

Enterální výživa formule bez vlákniny v prvních dnech dále použití přípravků s rozpustnou vlákninou případně výrobky s kombinací rozpustné a nerozpustné vlákniny Volba formule: hyperkalorické, vysokobílkovinné dle aktuální nabídky lékárny

Parenterální výživa: CŽK dvoukomorový vak+ případně tuková emulze s omega 3 NMK PŽK periferní vak Pokud nejde pacienta živit per os případně plně enterálně vždy přidat podporu PV alespoň pro dobu pobytu na JIP nebo do stabilizace nutričních parametrů

Sipping Dorovnání nutričních potřeb u pacientů schopných per os příjmu (tekuté formy střídat s pudinky) Pacienti před chirurgickými výkony v celkové anestezii imunonutrice denně po dobu 5 dní!vyjmuti jsou pacientů v sepsi! Pacienti v rekonvalescenci při intenzivní rehabilitaci přípravek s B- hydroxymetyl butyrátem a vit. D 1x denně

Strava: Při stravě per os přednostně volit dietu POP- popáleninová,pop Dia nebo dietu IND Průměrné nutriční hodnoty v třítýdenním cyklu diety POP: Energie: 2600 Kcal Bílkoviny: 121 g Tuky: 75 g Sacharidy: 350 g Energetický trojpoměr živin: 18,5% bílkovin,26% tuků,55,5% sacharidů Všichni pacienti s touto dietou mají přídavek bílkovinnou kávu1xdenně

Fortifikace stravy mléčnou bílkovinou v prášku Výhody: Minimální změna chuťových vlastností zvláště v mléčných pokrmech kaše, pudinky Nižší finanční náklady oproti využití sippingu Zvýšená nutriční hodnota pokrmů Snadná stravitelnost a jasně definované množství přidané bílkoviny Káva s přídavkem bílkoviny Součástí dietního režimu u pacientů s dietou POP a POP dia je podávání bílé kávy obohacené o mléčnou bílkovinou- 5 g/200ml

Odběry vstupní: CB, ALB, Prealb,CRP Přehodnocení 1x týdně Propočty nutrice JIP denně u všech pacientů Stanovení nutričních potřeb- JIP do 24 hodin Přednostně se používá Toronto formule v akutní fázi-prvních 7-14 dní. Přehodnocení 1x týdně nebo dle potřeby

Řešit individuálně dle aktuální nutriční potřeby Vypracovat individuální nutriční plán a přepracování dle potřeby Monitoring nutričních parametrů dle potřeby

Propočet nutriční potřeby: Schofield formula - doporučeno ESPEN Potřeba bílkovin až 3g/kg/den Multivitamíny a stopové prvky denně

Parenterální výživa Multi bottle systém x připravené All in one vaky z lékárny Enterální výživa+sipping Dětské formule- volba záleží na věku dítěte

Strava Nejčastější varianta IND dieta dle hesla: Dítě nesní nic, co mu nechutná nebo co se mu nelíbí Nutno vždy přihlédnout k chuťovým preferencím dítěte Možné diety: č. PLKOJ - plná kojenecká č.12 pro menší děti 1-3 roky č.13 - pro větší děti č. 3D pro adolescenty

Pacienta intenzivně živit doplňkovou enterální výživou a parenterální výživou do doby dosažení laboratorních hodnot: Albumin 30g/l Prealbumin 0,2g/l Nepodkročitelná hranice u příjmu bílkovin je 1,5g/kg v akutní fázi

Jaké štěstí mít chuť k jídlu, máme-li naději na dobrý oběd! Anthelme Brillat-Savarin Děkuji za pozornost a přeji hezký zbytek dne.